Инфильтрирования и инфильтраты при туберкулезе легких



Просвечивающая электронная микрофотография Mycobacterium tuberculosis

В основе этих форм лежит перифокальное воспаление. Различают несколько форм инфильтрирования: 1) легочное, 2) легочно-корневое и 3) прикорневое. В практике чаще приходится иметь дело с третьей формой, при которой центром воспалительного образования являются пораженные туберкулезом лимфатические железы области легочного корня. Эти инфильтрирования могут возникнуть, как было сказано выше, в рамках первичного периода по Ранке, но также спустя более или менее длительный срок после затихания и даже заживления первичного железисто-легочного комплекса.

Существенным признаком этих форм является сравнительно частая их обратимость. В отличие от ниже описываемых туберкулезных инфильтратов инфильтрирования легко рассасываются. Течение заболевания различно. Чаще рассасывание происходит в течение нескольких недель или месяцев, а иногда процесс длится год и больше. Быстрое возникновение прикорневой тени и столь же быстрое исчезновение в течение 1 — 3 недель заставляют думать в некоторых случаях об ателектазе, хотя встречаются и так называемые «летучие инфильтраты».

В отличие от инфильтрирования, которое встречается чаще в детском возрасте, инфильтраты возникают чаще в юношеском возрасте и у взрослых, Обычно инфильтрат возникает в аллергизированном организме в результате экзогенной или эндогенной реинфекции, иногда на фоне остаточных изменений, связанных с периодом первичного комплекса. Различают следующие типы инфильтратов: 1) ограниченный, часто круглый инфильтрат, который является классическим примером раннего инфильтрата; 2) более распространенное полилобулярное поражение, похожее на кучевые облака  —  облако-видный инфильтрат; 3) инфильтрат, занимающий целую долю  —  так называемый туберкулезный лобит.

Отличаясь друг от друга степенью распространения и силой репаративных процессов (инкапсуляция, фиброзное превращение), они представляют собой экссудативно-пневмонические очаги и нередко являются критической фазой развития туберкулеза, ибо инфильтраты часто склонны к распаду и образованию каверн. В ряде случаев наблюдается как рассасывание, так и фиброзная трансформация инфильтратов; последнее особенно относится к лобитам. Очень часто образование инфильтрата сопровождается «гриппозным» синдромом (псевдогрипп). Но в ряде случаев при опросе больных начала заболевания установить не удается, оно прошло незамеченным и в таких случаях обнаружение очага и даже процессов распада является полной неожиданностью для больного.

В некоторых случаях первым сигналом заболевания нередко бывает кровохаркание. В этом периоде еще нет истощения; нередко встречаются случаи, когда заболевание обнаруживается у внешне цветущих людей.

Ранний круглый инфильтрат. В ряде случаев больные не помнят начала заболевания, но указывают на наличие открытого туберкулеза легких в семье (контакт). Иногда он обнаруживается совершенно случайно, как это было в одном случае: тяжелая болезнь старшей сестры, умершей от творожистой туберкулезной пневмонии, и наличие начальных изменений у второй сестры заставили подвергнуть рентгенологическому обследованию и третью сестру; при этом был обнаружен круглый очаг величиной с абрикос в левом легком, между вторым и третьим ребром. Больная находится под наблюдением свыше полутора лет, причем за это время никаких изменений в легких не наблюдалось, за исключением короткого периода, когда отмечался шум трения плевры на ограниченном участке и краткие периоды субфебрильных колебаний температуры. Реакция оседания эритроцитов оставалась в пределах нормы. Коховских палочек в мокроте никогда не было, но в дальнейшем очаг подвергся распаду, появились коховские палочки и обызвествленные эластические волокна в мокроте В других случаях отмечается острое начало с «гриппозным» синдромом. В области обнаруживаемого (главным образом рентгенологически) инфильтрата выслушиваются в небольшой зоне сухие хрипы, но иногда не слышно ничего; иногда наблюдается небольшое кровохаркание. Рядом с такими ограниченными ранними инфильтратами встречаются более значительные по распространению нечетко ограниченные облаковидные экссудативно-пневмонические очаги, которые располагаются в различных участках легкого, преимущественно в краниальных отделах; такие инфильтраты протекают более бурно, дают нередко более длительное повышение температуры и хотя вначале течение напоминает таковое при воспалении легких, но часто сравнительно скоро при выслушивании отмечается наличие разнообразных влажных хрипов вплоть до крупнопузырчатых (центр распада); иногда такие инфильтраты занимают целые доли и отграничиваются резкой линией междолевой борозды (туберкулезный лобит). Необходимо отметить чрезвычайную склонность инфильтративных поражений к образованию распада и каверн наряду с выраженным фиброзом.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Распознавание туберкулезных инфильтратов представляет значительные трудности, но имеет огромное значение в практике ранней диагностики туберкулеза. Необходимо строго учитывать анамнез. Обычный грипп, как известно, вызывает нередко образование бронхопневмонических очагов, которые обнаруживаются только при рентгенологическом исследовании. Перкуссия и аускультация в таких случаях редко помогают и только при подплевральном расположении очага иногда выслушивается шум трения плевры и скудные мелкопузырчатые хрипы. Особенно тщательно следует выслушивать в области легочных корней и в подмышечных впадинах. Нередко лишь последующее наблюдение, при котором устанавливается полное рассасывание очагов в течение короткого времени (4 — 6 недель), очагов, напоминающих проецирующиеся в подключичной зоне ранние округлые инфильтраты, описанные Ассманом, вносит ясность в положение больного. Следует отметить, что иногда такие картины наблюдаются у больных, в семье которых были и другие заболевания гриппом. В таких случаях вопрос решает только тщательное врачебное наблюдение, ибо ни картина крови (небольшой ядерный сдвиг влево с моноцитозом, иногда небольшая эозинофилия, ускоренная РОЭ), ни другие объективные данные не дают в руки врача возможностей, при которых однократное наблюдение больного было бы достаточным для диагностики.

Подозрительной является склонность больного к частым гриппозным вспышкам, рецидивирующим катаррам верхних дыхательных путей (десцендирующие бронхиты), особенно если речь идет о больном из семьи или из квартиры, где живет больной с открытым туберкулезом легких. Здесь показана крайняя осторожность даже тогда, когда наблюдавшийся инфильтрат быстро рассосался. Особенно последнее относится к инфильтрированиям детского возраста.

Обширные инфильтративные поражения, занимающие значительные участки или целые доли легкого, в начале заболевания мало отличаются от других форм воспаления легкого: то же острое начало, высокая температура, иногда колотье в той или другой половине грудной клетки (вовлечение плевры), но ожидаемый кризис или литическое падение температуры, как при крупозных пневмониях, не наступает, нет резко выраженного лейкоцитоза, нет характерной мокроты ржавого цвета. Часто температура спустя 1 — 3 недели постепенно падает, но иногда сохраняется в течение некоторого времени (субфебрильная остаточная температура).

При таких поражениях тщательное исследование мокроты часто устанавливает наличие коховских палочек, а иногда и эластических волокон при высокой реакции оседания эритроцитов. Интересно отметить, что в некоторых случаях в крови отмечается эозинофилия.

При оценке лобарных поражений следует помнить о возможном сходстве рентгеноизображений при туберкулезе и раке. Однако при раке поражение более отграничено; иногда встречаются очаговые изменения в соседней доле, что нередко имеет место при туберкулезе и является результатом заноса инфекционного материала в близлежащие здоровые участки легкого. Различают ранние и поздние инфильтраты. О первых уже было сказано; что касается вторых, то речь идет здесь об инфильтративных наслоениях на более старые изменения часто фиброзного или фиброзно-очагового характера. Их возникновение свидетельствует об обострении процесса и они нередко склонны к обратному развитию при рациональном гигиено-диетическом питании.

Прогноз и лечение. Мы уже указывали на склонность к распаду туберкулезных инфильтратов. На месте круглых инфильтратов могут возникнуть круглые ранние каверны; при более обширных изменениях очаги распада не всегда обнаруживаются на рентгенограмме и нередко лучше выслушиваются крупнопузырчатые (иногда звучные) влажные хрипы.
При хорошей общей сопротивляемости и отсутствии значительного распада происходит фиброзная трансформация очагов.

Образование инфильтрата или возникновение инфильтрирования свидетельствует о прогрессирующем процессе; и если при инфильтрированиях без выделения бацилл в мокроте успех может быть обеспечен правильно построенным гигиено-диетическим лечением и физическим воспитанием, то при наличии инфильтратов, особенно сопровождающихся периодическими обострениями, кровохарканием и выделением коховских палочек в мокроте, показано прежде всего наложение лечебного пневмоторакса, если нет к тому противопоказаний.



Метки: , , ,