Диагноз экссудативных плевритов в типичных случаях нетруден, но всегда должен быть подтвержден пробной пункцией. Констатирование выпота – лишь первая и наиболее легкая часть диагноза. Вслед за ним встает вопрос о характере выпота и, самое главное, об этиологии плеврита. Вопрос о характере выпота (т. е. имеет ли он характер экссудата или транссудата, а если экссудата, то какого – серозного, геморрагического, гнойного, гнилостного, хилезного) может быть окончательно решен лишь с помощью пробной пункции. Дифференциальный диагноз экссудативных плевритов имеет некоторое значение лишь в отношении крупозной пневмонии, так как при последней могут наблюдаться ослабленное голосовое дрожание и ослабленные дыхательные шумы. Дифференциально-диагностическое значение в этих случаях имеет граница тупости, которая при крупозной пневмонии соответствует часто границе доли легкого, при плеврите же имеет характер линии Эллис-Дамуазо; имеет также значение выраженная треугольная тупость Раухфуса-Грокко и наличие смещения других органов. Труднее бывает решить вопрос, нет ли наряду с пневмонией экссудативного плеврита. В этих случаях подозрение на наличие экссудата возникает при очень интенсивной, нарастающей книзу тупости; окончательно этот вопрос решается лишь пробной пункцией.
Прогноз. Прогноз при экссудативном плеврите определяется его этиологией. Если в основе плеврита не лежит какое-нибудь тяжелое, неизлечимое заболевание, то прогноз, как правило, благоприятен. Большинство экссудативных плевритов, в том числе и туберкулезных, заканчивается выздоровлением. Лишь в исключительно редких случаях при очень больших экссудатах может наступить внезапно смерть, связанная, по-видимому, с параличом межреберных дыхательных мышц (Штегелин) или с эмболией легочной артерии. Затяжные плевриты сопровождаются медленным восстановлением трудоспособности, иногда через 2 – 3 месяца после начала заболевания. Обширные плевральные сращения могут привести к стойкому снижению трудоспособности.
Лечение. Лечение при экссудативных плевритах сводится прежде всего к покою. В начальном остром периоде, когда воспалительный процесс еще распространяется по плевре и обусловливает накопление экссудата, необходим абсолютный покой. Покой приводит к уменьшению болей и затиханию воспалительного процесса. Раннее нарушение покоя, раннее вставание и переход к движениям часто ведут к возврату лихорадочного состояния и к новому накоплению экссудата. Опасения, что покой будет содействовать ателектазу и большому образованию шварт, необоснованны, так как в первый острый период основным является прогрессирование воспалительного процесса в области пораженной плевры.
Питание больных должно производиться чаще, маленькими порциями, пища должна быть богатой витаминами и высококалорийной; нужно помнить, что истощение больных благоприятствует развитию туберкулеза легких. Необходимо назначить рыбий жир, кальций, глицерофосфаты. Банки и горчичники оказывают только болеутоляющее действие.
Из медикаментозной терапии надо прежде всего указать на салицилаты, назначаемые в дозе 6 – 10 г в день до падения температуры. Большинство усматривает в салицилатах лишь симптоматическое средство, понижающее температуру, уменьшающее боли и создающее иногда временную эйфорию. Возможно, однако, что салицилаты являются не только симптоматическим средством, но что они, уменьшая проницаемость капилляров, оказывают и противовоспалительное действие. Не исключено также и десенсибилизирующее влияние их на организм. При ревматических плевритах салицилаты особенно эффективны. Хорошее действие при плевритах оказывает пирамидон (4 – 6 раз в день по 0,5 г).
Некоторые авторы рекомендуют аутосеротерапию (метод Жильбера). Делая прокол плевры, набирают в шприц экссудат и, извлекая иглу из плевральной полости, проводят ее в подкожную клетчатку и впрыскивают 1 см3 экссудата. Для получения хорошего эффекта Жильбер считал достаточным сделать в течение 2 – 3 дней два впрыскивания по 1 см3. Глинчиков указывает на необходимость 3 – 5 инъекций (с постепенным увеличением дозы до 3 см3). Не все врачи разделяют мнение об эффективности аутосеротерапии.
Назначение мочегонных, в частности, диуретина (4 – 5 раз в день по 0,5 г), если и имеет некоторый смысл, то лишь в стадии начавшегося всасывания экссудата. В этой же стадии мочегонным эффектом можно оправдать и назначение хлористого кальция в концентрированном растворе (20 – 30%) по чайной ложке 7 – 10 раз в день в течение 5 – 7 дней.
При резких болях и мучительном, сухом кашле назначают наркотики – кодеин, дикодид, дионин и др. Не следует назначать больших доз наркотиков, угнетающих дыхание, так как учащенным дыханием компенсируется в известной степени нарушение кровообращения. Большие дозы их могут, кроме того, ослабить наблюдающееся (особенно при значительных экссудатах) рефлекторное повышение тонуса грудной мускулатуры, а паралич этой мускулатуры может оказаться очень опасным для больных.
При явлениях сердечной слабости применяют камфору, коразол, кофеин, симпатол; если экссудативный плеврит развился у больных с органическими поражениями сердца, полезно раннее назначение наперстянки.
Нередко приходится прибегать к откачиванию экссудата. Показания для выкачивания: 1) чрезмерное накопление экссудата и 2) замедленное всасывание. Очень большой экссудат может явиться даже жизненным показанием (indicatio vitalis) для выкачивания, когда наступают угрожающие признаки в виде резкой одышки, цианоза, плохого пульса. Не следует, конечно, медлить с откачиванием до тех пор, пока разовьется это тяжелое состояние. Нужно придерживаться следующего правила: если тупость доходит до первого межреберья (показание Труссо), экссудат следует выпустить. Что касается второго показания, то оно относится не к первому, наиболее острому периоду плеврита, а к более позднему, когда температура нормальная или субфебрильная, когда воспалительный процесс уже затих и новый экссудат еще не накапливается, а накопившийся плохо всасывается. Необходимость выпускания экссудата диктуется в этом случае тем, что длительная задержка экссудата способствует образованию спаек, которые впоследствии могут препятствовать расправлению легкого. Некоторые практикуют раннее откачивание экссудата в острый период плеврита у каждого больного, независимо от размеров выпота; такое раннее откачивание ускоряет якобы рассасывание выпота. Большинство клиницистов этого взгляда не разделяет.
Техника выпускания экссудата проста. Лучше всего пользоваться аппаратом Потэна. Предварительно делают пробную пункцию, после чего, убедившись в наличии экссудата, вводят иглу большого калибра, соединенную с аппаратом Потэна. Обыкновенно удаемся выпустить без труда 1 – 1,5 л жидкости; делать это следует медленно (в течение получаса). Опасности, связанные с выпусканием экссудата, в общем незначительны. Иногда к выкачиваемой жидкости примешивается кровь, что может быть обусловлено гиперемией вследствие быстрого опорожнения плевральной полости (гиперемия ex vacuo) или разрывом спаек, или незначительным ранением легочной ткани; незначительная примесь крови не представляет опасности, но значительная требует прекращения откачивания. У некоторых больных приходится наблюдать внезапное учащение пульса, даже коллапс. Может наступить быстро проходящее головокружение, даже потеря сознания, вызванные воздушной эмболией. Наиболее опасным является приступ кашля с отделением пенистой «белковой», «сывороточной» мокроты, что стоит в связи с отеком легких; при этом осложнении пункцию необходимо прекратить. Для предупреждения всех этих осложнений очень важно медленное выпускание экссудата.
Нужно указать, наконец, на то, что образовавшиеся в результате плеврита сращения также требуют лечения. Это лечение сводится главным образом к дыхательной гимнастике. Нельзя применять такую гимнастику преждевременно, пока еще не закончился воспалительный процесс в плевре. Это нужно особенно помнить в отношении туберкулезных плевритов, ибо ранняя гимнастика может обострить плеврит так же, как и туберкулез легких. Когда экссудат полностью всосался, нужно рекомендовать больному движения, вызывающие углубленное дыхание – повторные, в течение дня, глубокие дыхательные движения. Усиления дыхательных движений больной стороны можно добиться, если больной эту гимнастику проделывает лежа на здоровом боку или стоя, наклонившись несколько в здоровую сторону и придерживая в это время рукой здоровый бок. Под влиянием систематической дыхательной гимнастики плевральные спайки уменьшаются и могут даже рассосаться.