Гнойный плеврит (Эмпиема плевры) [Pleuritis purulenta (Empyema pleurae)]



Гнойный плеврит связан чаще всего с пневмониями. Он может быть обусловлен также абсцессом легкого, бронхоэктазами и нагноениями, связанными с такими заболеваниями легких, как актиномикоз, рак, эхинококк. Гнойный плеврит наблюдается и при туберкулезе (при кавернозной форме), но в развитии этой эмпиемы играет роль не столько туберкулезная, сколько вторичная, обычно стрептококковая, инфекция. Он может развиться в результате распространения на плевру гнойного процесса с соседних органов и тканей, например, с поддиафрагмального абсцесса, с распадающегося рака желудка, с гнойного паранефрита и др. Наконец, развитие эмпиемы может быть вызвано гнойными метастазами из любого септически пораженного органа (например, червеобразного отростка, женских половых органов, сердечных клапанов). В этих случаях обычно находят метастатические гнойники в легких и уже отсюда обычно процесс распространяется на плевру. В посевах гнойного экссудата обнаруживаются чаще стрептококки или пневмококки, реже стафилококки; в отдельных случаях экссудат оказывается стерильным.

Клиника. Гнойный плеврит в отличие от серозного характеризуется более тяжелым общим состоянием больного, познабливаниями, ознобами, большими колебаниями температуры, более частым пульсом, значительным лейкоцитозом. Сравнительно быстро развиваются бледность и похудание. Кожа грудной клетки над экссудатом блестит и несколько отечна. Изредка наблюдается пульсация верхних межреберий над экссудатом (empyema pulsans); это, по-видимому, стоит в связи с пульсацией сердца, передающейся через сжатое легкое. Данные перкуссии и аускультации ничем не отличают эмпиему от серозного плеврита. Эмпиема обнаруживает большую склонность к осумкованию, при котором образуются пристеночные, междолевые, медиастинальные и диафрагмальные гнойные плевриты, ведущие к тем же местным симптомам, что и осумкованные серозные плевриты, но отличающиеся от последних обыкновенно более тяжелыми общими проявлениями.

Если в плевральной полости обнаружен гной, он должен быть обязательно выпущен. При длительной задержке гноя в организме больному угрожает истощение при затяжной ремиттирующей лихорадке, пиемия с гнойными метастазами в другие органы, амилоидоз.

Иногда гной из плевральной полости прорывается в бронх и тогда больной начинает с кашлем выделять огромное количество гнойной жидкости. Таким путем может выделиться сразу до 1 л или больше гноя, и если это происходит внезапно, то может наступить смерть от асфиксии, но такой исход наблюдается чрезвычайно редко. Прорыв эмпиемы в бронх имеет скорее благоприятное значение, ибо в ряде случаев он приводит к излечению. Таким путем может излечиться мета- или парапневмоническая эмпиема, эмпиема, связанная с нагноившимся эхинококком. Туберкулезные эмпиемы редко прорываются в легкие, но и в тех случаях, где прорыв этот наступает, он не приводит к излечению, так как из легких продолжается инфицирование плевры.

Реже наблюдается прорыв гноя наружу через грудную стенку; в мягких тканях грудной клетки образуется тогда гнойник (empyema necessitatis), который быстро увеличивается в размерах, приводит к истончению кожи и, в конце концов, к образованию свища. Через свищ происходит отделение гноя, но большей частью оно недостаточно. Больные продолжают лихорадить, они истощаются и, в конце концов, погибают иногда при наличии картины амилоидоза.

В отдельных случаях эмпиема может проложить дорогу в заднее средостение, в пищевод, трахею, перикард; такие случаи всегда заканчиваются смертью.

Диагноз. Предположение о гнойном плеврите возникает в тех случаях, когда налицо, с одной стороны, физические признаки выпота в плевре, с другой — тяжелые общие явления, высокая ремиттирующая или интермиттирующая температура и большой лейкоцитоз. Окончательно диагноз может быть поставлен лишь после пробной пункции.

Прогноз. Прогноз зависит главным образом от основного заболевания. Метапневмонические, особенно парапневмонические эмпиемы, своевременно распознанные и подвергнутые правильному лечению, дают часто неплохой прогноз, причем более благоприятный прогноз дают пневмококковые, чем стрептококковые эмпиемы. Туберкулезные эмпиемы дают плохой прогноз.

Лечение. Гнойные плевриты, связанные с пневмонией, часто излечиваются после повторных откачиваний гноя с помощью аппарата Потэна; хорошие результаты дает постоянный сифонный дренаж. Однако иногда нельзя обойтись без операции; медлить с ней не следует в том случае, если откачивание или сифонный дренаж не приносит заметного улучшения. При туберкулезных эмпиемах оперативное лечение не приносит пользы, поэтому приходится ограничиваться консервативной терапией. Методы лечения гнойных плевритов излагаются подробно в учебниках по хирургии.



Метки: , , , ,