Клиническая картина пневмоторакса



Пневмоторакс может образоваться постепенно или внезапно. В первом случае субъективные явления мало выражены, особенно при прорыве в старые обширные сращения и образовании осумкованного пневмоторакса. Во втором случае, т. е. при внезапном образовании пневмоторакса и при отсутствии плевральных сращений, воздух поступает в плевральную полость в большом количестве и быстро развивается грозная картина. Больной испытывает острую боль, у него появляется чрезвычайно резкая одышка; иногда присоединяется состояние тяжелого коллапса: цианотическая бледность, учащенный и нитевидный пульс до 140 ударов в минуту и больше, холодный пот и падение температуры ниже нормы; Состояние это прежде всего вызывает предположение о пневмотораксе, особенно если анамнестически установлено, что больной страдал туберкулезом, абсцессом или гангреной легких.

Острая боль в груди и приступ тяжелой одышки наиболее характерны для внезапно наступившего пневмоторакса. Боль является результатом перфораций плевры, а также результатом резкого раздражения париетальной плевры поступившим воздухом; одышка связана с рефлекторной возбудимостью дыхательного центра, с внезапным выключением из дыхания иногда целого легкого и резким смещением сердца и средостения.

Больной занимает вынужденное положение, большей частью полусидячее, с наклоном в больную сторону, или он лежит на больном боку.

Осмотром устанавливается увеличение размеров всей грудной клетки и большее выбухание больной половины, особенно при выдохе. На больной половине отсутствует феномен Литтена, межреберья на ней сглажены, иногда выбухают, при дыхании она неподвижна, в то время как здоровая сторона дышит усиленно. Верхушечный толчок смешен. Шейные вены расширены.

Не следует думать, что грудная клетка увеличивается в размерах под давлением воздуха, накопившегося в плевральной полости; увеличение это происходит под влиянием рефлекторного повышения тонуса грудной мускулатуры, что приводит всю грудную клетку в инспираторное положение. Поэтому выбухает не только больная, но и здоровая половина грудной клетки, и во время вдоха разница между степенью выбухания больной и здоровой половины почти не заметна. Во время выдоха большее выбухание больной половины грудной клетки становится хорошо заметным, потому что с выдохом та половина, где легкое не дышит, вовсе или почти не изменяется в размерах; в то же время здоровая половина ясно уменьшена по сравнению с больной стороной. Пальпация выявляет ослабление голосового дрожания (важнейший признак пневмоторакса).

При перкуссии в области пневмоторакса прослушивается громкий, ясный звук различного характера в зависимости от напряжения воздуха в плевральной полости. При открытом, а иногда и при закрытом пневмотораксе давление в плевральной полости равно атмосферному, и перкуторный звук оказывается низким, тимпаническим. Над открытым пневмотораксом часто определяется симптом Винтриха. При клапанном пневмотораксе (иногда и при закрытом) давление в плевральной полости может оказаться более высоким и тогда перкуторный звук теряет характер тимпанита. Напряжение грудной мускулатуры также мешает выявить тимпанит. Поэтому характер звука на стороне пневмоторакса нередко мало отличается от звука на здоровой стороне, тем более что здоровое легкое находится в состоянии викарной эмфиземы. Необходимо отметить, что перкуторный звук на больной стороне ясный, громкий, причем область этого звука выходит за пределы нормальных границ: справа спереди она сдвигается до VII — VIII ребра, слева до VI — VII ребра, иногда до самого края реберной дуги; нижняя граница при дыхании не смещается.

На больной половине грудной клетки в нижней части определяется часто притупление, имеющее горизонтальный уровень. Расположение этого притупления резко меняется при перемене положения больного, но горизонтальный уровень его сохраняется при любом положении. Все это указывает на наличие жидкости в плевральной полости, которая легко перемещается благодаря скоплению воздуха там же. Констатирование жидкости при пневмотораксе заставляет в первую очередь предположить пиопневмоторакс; в отдельных
случаях может оказаться серопневмоторакс.

При пио- или серопневмотораксе можно выявить еще два характерных симптома, именно симптом Бирмера и «шум плеска» (succusio Hippocrati). Симптом Бирмера сводится к отчетливому изменению перкуторного звука в зависимости от перемены положения больного (в сидячем положении звук выше, в лежачем — ниже); объясняется он в первую очередь изменением столба воздуха над жидкостью в связи с переменой положения больного, а также изменением напряжения стенок воздушной полости и всей мускулатуры грудной клетки. Второй симптом («шум плеска») отчетливо выявляется при
встряхивании больного и объясняется движением жидкости в воздушной плевральной полости. Чтобы не принять ошибочно плеск, исходящий из желудка, за succusio Hippocrati, надо при выявлении этого симптома приложить плашмя руку к больной половине грудной клетки и тогда рука во время встряхивания больного воспринимает плеск переливающейся жидкости в грудной клетке.

Перкуссия выявляет также смещение средостения, сердца, желудка и печени. В верхней части грудины перкуторный звук ясный, а притупление получается на здоровой стороне у края грудины; это объясняется смещением в здоровую сторону крупных сосудов. При левостороннем пневмотораксе сердечная тупость на своем нормальном месте вовсе отсутствует и определяется справа от грудины; левая доля печени и желудок оттесняются книзу; в полулунном пространстве Траубе вместо обычного тимпанита определяется перкуторный звук такого же характера, как и в верхних отделах грудной клетки. При правостороннем пневмотораксе левая граница сердечной тупости смещается нередко до передней подмышечной линии. Очень демонстративно значительное опущение печени, нижняя граница которой доходит нередко до уровня пупка.

Не следует думать, что смещение сердца и средостения обязано непосредственному давлению воздуха, накопившегося в плевральной полости. На самом деле смещение это стоит в связи с разницей внутригрудного давления на здоровой стороне и на стороне пневмоторакса. Сердце и средостение смещаются в здоровую сторону потому, что здесь внутригрудное давление оказывается гораздо меньшим, чем на больной стороне. Наиболее резкое смещение сердца и средостения наблюдается при клапанном и менее резкое — при открытом пневмотораксе, потому что при первом внутригрудное давление на больной стороне становится положительным, т. е. выше атмосферного, а при втором оно равно атмосферному. Что касается закрытого пневмоторакса, то смещение сердца и сосудов зависит от размеров пневмоторакса; при небольших его размерах смещение может вовсе отсутствовать. Присоединение выпота увеличивает внутригрудное давление и содействует большему смещению сердца и средостения при всех формах пневмоторакса.

Аускультация выявляет ослабление или полное отсутствие дыхательных шумов при закрытом и клапанном пневмотораксе и амфорическое дыхание при открытом пневмотораксе; последнее иногда имеет металлический отзвук. При наличии выпота удается иногда выслушать звуки падающей капли (gutta cadens), имеющие металлический тембр. Эти звуки особенно хорошо прослушиваются непосредственно после встряхивания больного. Металлический звук хорошо также выявляется так называемым симптомом монеты (signe du sou), который состоит в том, что если над пневмотораксом тихо постукивать рукояткой молоточка по плессиметру, то при аускультации постукивание воспринимается как металлический звук. Симптом монеты, как и указанный выше металлический тембр дыхательных шумов, объясняется резонансом гладкостенной воздушной плевральной полости.

Рентгенологически определяется яркое просветление легочного поля и отсутствие легочного рисунка в области просветления. При серо- или пиопневмотораксе определяется, кроме того, гомогенное интенсивное затемнение в нижних отделах с резко контурированной верхней горизонтальной границей. Уровень жидкости резко меняется с переменой положения больного, оставаясь горизонтальным. Малейшие движения больного вызывают волнообразные колебания верхней границы затемнения.

Мы уже указывали, что при перфорации плевры может образоваться осумкованный пневмоторакс, развитие которого в некоторых случаях сопровождается болями, реже одышкой; часто, однако, первоначальный и последующий периоды осумкованного пневмоторакса не сопровождаются какими-либо характерными субъективными явлениями. Объективное исследование обнаруживает при осумкованном пневмотораксе те же изменения, которые описаны выше, но изменения эти часто локализуются на столь ограниченном участке, что могут остаться нераспознанными. Поэтому рентгеновское исследование в этих случаях имеет особенно большое значение.



Метки: , ,