Ревматический эндокардит (Endocarditis rheumatica). Ревматический эндо-миокарид (Endo-myocarditis rheumatica)



Ревматический эндокардит является одним из синдромов истинного ревматизма, а потоку имеет и этиологию, и патогенез, свойственные этой болезни.

Как и при других проявлениях истинного ревматизма, при поражении клапанного аппарата сердца характерной патологоанатомической находкой нужно считать ашофскую гранулому в различных стадиях ее развития (стадия экссудативно-дегенеративная, стадия формирования грануломы и стадия рубцевания). Этот процесс в клапане (ревматический вальвулит) в стадии рубцевания (сморщивания) приводит к обезображиванию клапана. Встречающиеся одновременно бородавчатые разрастания на эндокарде (endocarditis verrucosa) не являются характерными для ревматизма, так как они наблюдаются и при клапанных поражениях. Неревматическим ревматизмом поражается двустворчатый клапан, значительно реже страдают клапаны аорты и еще реже трехстворчатый клапан. Нередко ревматический процесс захватывает несколько клапанов. При рубцевании ревматических гранулом происходит сначала только обезображивание клапана, который становится недостаточным для того, чтобы закрыть соответствующее отверстие (недостаточность клапана). В дальнейшем наступает по той же причине и сужение (стеноз) отверстия. Это сочетание недостаточности клапана и стеноза отверстия почти всегда имеет место при поражении двустворчатого клапана. К недостаточности клапана ведет и укорочение сухожильных нитей, которые также могут поражаться ревматическим процессом. Сужение отверстия часто возникает вследствие сращения отдельных клапанов или створок.

В настоящее время нужно считать установленным, что ревматический эндокардит всегда сопровождается ревматическим миокардитом, который является даже более частой находкой, чем клапанное поражение сердца. В одной трети случаев имеется и воспаление перикарда. Таким образом, и патологоанатому, и в особенности клиницисту приходится почти всегда иметь дело с эндомиокардитом (кардитом) или даже с эндомиоперикардитом (панкардитом). О других локализациях истинного ревматизма см. соответствующую главу.
Клиника. Клиническая картина ревматического эндокардита чрезвычайно бедна симптомами. При благоприятно текущей форме, свойственной главным образом взрослым больным, эндокардит обычно оказывается совершенно незамеченным; возникший на его почве порок сердца в таких случаях открывается впоследствии совершенно случайно.

Это относится главным образом к так называемой кардиальной (сердечной) форме ревматизма, при которой поражения суставов (ревматического полиартрита) или вовсе не бывает, или оно выражено так слабо, что не фиксирует на себе внимания больного и врача. Заболевание в таких случаях проходит под диагнозом «грипп», который, однако, может затянуться на более длительный срок, чем это свойственно данной инфекции, и который не сопровождается катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей. Этот «грипп» может повториться через некоторое время и потом о нем забывают. Бывает и так: сначала больной переносит фолликулярную жабу, от которой через несколько дней «выздоравливает»; это выздоровление, однако, оказывается мнимым. Под влиянием стрептококковой (чаще!) инфекции, вызвавшей ангину, наступает перестройка (аллергизация) организма. Появившаяся через 2 — 3 недели новая вспышка температуры (без ангины) и на этот раз нередко опять приписывается «гриппу». Однако при внимательном наблюдении в это время можно было бы отметить некоторые изменения со стороны сердца, но чаще они просматриваются. О них говорится ниже. Кардиальная, бессуставная форма ревматизма встречается несколько реже, чем другая форма, при которой заболевание суставов, как правило, выступает на передний план.

При этой второй форме, в противоположность тому, что сказано выше, эндокардит диагностируется чаще, чем он имеется в действительности. Классическая последовательность явлений при этой форме сводится к следующему. Сначала появляется ангина. По ее миновании больной может приступить к работе. Через 2 — 3 недели (иногда после сильного перенапряжения или простуды) вспыхивает острый приступ ревматического полиартрита, имеющий свою резко очерченную клиническую картину (блуждающие, «летучие» боли в суставах и прочие признаки; см. ревматизм). Под влиянием больших доз салицилового натрия ревматический полиартрит может в течение нескольких дней совершенно исчезнуть или принять более длительное течение. И в том, и в другом случае, особенно у более взрослых людей, может наступить полное излечение от ревматизма без какого-либо поражения клапанного аппарата сердца (примерно в 25%). Однако у большей части больных через несколько дней после установления нормальной температуры и прекращения суставных болей или же при затяжном течении полиартрита температура вновь достигает более высоких цифр и наступает ряд субъективных ощущений со стороны сердца, которым соответствуют и объективные находки.

Больной жалуется на сердцебиение, неприятные ощущения в области сердца, слабость. Сердце несколько расширено. У верхушки сердца или в так называемой пятой точке (у места прикрепления III или IV ребра к грудине) слышен нежный, дующий систолический шум. Пульс может быть учащенным или замедленным. Наблюдаются различные виды расстройства ритма (экстрасистолы, выпадения на почве атриовентрикулярной блокады первой: степени). Иногда удается услышать нежный шум трения перикарда, быстро (обычно в течение нескольких часов) исчезающий. Температура приобретает волнообразный характер, то держась на низких цифрах (37,3 — 37,4°), то достигая большей высоты (37,9 — 38,6° и выше). В крови отмечается умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево и ускоренное оседание эритроцитов.

Течение зависит от тяжести случая. Иногда уже по истечении 2 — 3 недель от повторной вспышки температура возвращается к норме. Количество лейкоцитов снижается. Реакция оседания эритроцитов дольше держится на высоких цифрах. Пульс также еще остается неустойчивым (возбудимость сердца). Систолический шум ослабевает или даже может исчезнуть. Иногда же он колеблется в интенсивности и постепенно приобретает более грубый оттенок. По прошествии 1,5 — 2 месяцев может быть обнаружен диастолический шум у левого края грудины, сначала более короткий (мезодиастолический), затем более длинный, раскатистый, постепенно угасающий к середине диастолы. Этот диастолический шум также может колебаться в интенсивности нередко в полном соответствии со вспышками температуры, с увеличением числа лейкоцитов и реакцией оседания эритроцитов. Протодиастолический шум у левого края грудины (который может прослушиваться иногда и справа от нее) указывает на развитие вальвулита в клапанах аорты. Он может присоединиться к систолическому шуму, обнаруженному в самом начале заболевания, или же заменить его. Обострения ревматического процесса в сердце могут сопровождаться и возвратом не очень сильных суставных болей или же протекать и без явлений со стороны суставов. В случаях средней тяжести в течение 4 — 5 месяцев ревматический эндокардит заканчивается, оставляя после себя более или менее выраженный порок или одного, или нескольких клапанов (о симптоматологии пороков см. соответствующую главу). В связи с тем, что рубцовое сужение левого предсердно-желудочкового отверстия развивается значительно медленнее, чем изменение митрального клапана, диастолический (мезодиастолический) шум на верхушке появляется лишь спустя 1 или 2 года от начала заболевания. Еще позже обнаруживается предсистолический шум, первый хлопающий тон, акцент и раздвоение второго тона на легочной артерии.

В наиболее тяжелых случаях (главным образом у детей) возвраты (атаки) ревматического процесса происходят очень часто и могут приковывать больного к кровати в течение целого года и даже больше. Иногда течение приобретает особо неблагоприятный характер и постепенно развиваются признаки подострого, затяжного септического эндокардита.



Метки: , , ,