Клиническое течение и патологическая анатомия экстрасистолии



Иногда обнаруживаются тяжелые поражения миокарда (инфаркт, миокардит) или коронарных сосудов (коронаросклероз), «митральная болезнь» и другие пороки сердца (аортальные). Иногда же патологоанатомические находки или отсутствуют, или не дают ключа к объяснению имевшейся экстрасистолии.

Нередко больные не знают об имеющейся у них аритмии сердца, так как не, испытывают никаких неприятных ощущений. Наученные врачом определять перебои по пульсу, больные обычно начинают их чувствовать, благодаря чему у них возникает тревога за сердце. Таким образом, врач превращает объективную находку в источник субъективных страданий (ятрогения). Очень часто больные ощущают перебои то в виде толчка в грудную клетку во время экстрасистолы, то в виде замирания в области сердца или даже легкого головокружения, совпадающего с удлиненной остановкой сердца после перебоя (компенсаторной паузой). Головокружение может иметь тягостный характер у лиц, страдающих атеросклерозом сосудов мозга и плохо переносящих вследствие этого колебания в кровенаполнении мозговых сосудов. Головокружения встречаются также у больных с недостаточностью клапанов аорты, так как при этом пороке, чем длиннее диастола, тем больше крови возвращается обратно в сердце, т. е. тем больше разница между систолическим и диастолическим наполнением артерий.

Изредка к описанным ощущениям присоединяется болезненное чувство сжатия в области сердца (вследствие диастолической ишемии миокарда). В периоды более частого возникновения экстрасистол больные иногда испытывают неопределенную душевную тревогу и теряют сон.

У одних больных экетрасистолы возникают главным образом в лежачем положении — экстрасистолы покоя (парасимпатические), у других преимущественно при движении — экстрасистолы напряжения (симпатические).

Приступ пароксизмальной тахикардии обычно настолько своеобразен, что легко распознается на основании описания его больным. Больной внезапно испытывает толчок в области сердца, после чего развивается сильнейшее сердцебиение (бешеная «скачка сердца»). Это субъективное ощущение вполне соответствует и объективной находке. Пульс почти невозможно сосчитать: он достигает 180 ударов в минуту и больше, становится малого наполнения, оставаясь обычно вполне ритмичным. Легче определить количество сердечных сокращений при выслушивании сердца. Тоны громки, носят характер тикания часов или эмбриокардии (тонов плода). Кожа и слизистые оболочки бледны, при затянувшемся приступе они приобретают синюшный оттенок. Дыхание затруднено (нет полного, глубокого вдоха), но лишь изредка учащено. Оканчивается приступ обычно так же внезапно, как и начинается, нередко новым сильным толчком в грудь, вслед за которым наступает продолжительная остановка сердца — компенсаторная пауза (равная приблизительно двум циклам); больной испытывает в это время чувство замирания, а иногда и головокружение.

Кроме изложенных выше симптомов, нередко появляется отрыжка, тошнота и даже рвота, позывы на испражнение, учащенное или, наоборот, задержанное мочеиспускание, которое по окончании приступа разрешается полиурией (urina spastica).

Все описанные явления зависят от потрясения различных отделов вегетативной нервной системы. Продолжительность приступов бывает весьма разнообразной — от нескольких секунд (pulsus polygeminus) или минут до многих часов, дней и даже (в редких случаях) недель. Часто приступу предшествуют одиночные или групповые экстрасистолы. Иногда экстрасистолы так и не переходят в настоящий припадок длительного непрерывного ритмичного потока, и весь приступ ограничивается более или менее длительной полосой аритмии (рассеянных экстрасистол).

Расстройство кровообращения обычно не отмечается даже во время продолжительного припадка (в течение 2 — 3 дней), если в основе экстрасистолии и пароксизмальной тахикардии (как это часто бывает) лежит психо-вегетативный фактор. При пороках сердца и органических поражениях миокарда может развиться сердечно-сосудистая недостаточность: расширение сердца, припухание печени, периферические отеки. Крайне показательно, что эти расстройства кровообращения исключительно быстро исчезают, как только прекращается припадок сердцебиения. Во время припадка, особенно в начале болезни, чрезвычайно встревоженные больные ложатся в постель. В дальнейшем, убедившись в сравнительной невинности страдания, они переносят короткие приступы на ногах, не прерывая работы. Часто не удается установить, что послужило поводом, толчком к возникновению пароксизма тахикардии. Однако нередко такие поводы, вызывающие приступ или предрасполагающие к его возникновению, можно обнаружить. Иногда приступ развивается после сотрясения тела (от езды на велосипеде или даже если больной споткнется, оступится); иногда — после испуга, болей в животе, желудочно-кишечного расстройства, особенно сопровождающегося метеоризмом; иногда — после приема пищи, к которой имеется идиосинкразия (аллергическая реакция). В последнем случае перед приступом сердцебиения часто на коже выступает крапивница (urticaria). У женщин припадки чаще возникают в те дни, которые предшествуют менструальному циклу, а также в периоды формирования и климакса, когда эндокринно-вегетативная система выходит из состояния нормальной устойчивости, что обусловливает повышенную реактивность сердечно-сосудистого аппарата.

Течение весьма индивидуально. Устранение некоторых из перечисленных выше поводов может надолго прекратить приступы тахикардии. Иногда приступ обрывается от тех же причин, от которых начинается, — от психического потрясения, толчка и др.

Диагноз. Диагноз отдельных перебоев не представляет трудности, особенно если пользоваться аускультацией. При ощупывании пульса не всегда вполне отчетливо воспринимается преждевременно наступившая малая волна, за которой следует удлиненная (компенсаторная) пауза. Иногда (при слабом наполнении желудочков вследствие рано наступившей желудочковой экстрасистолы) пульсовая волна экстрасистолы не доходит до периферии, выпадает. При аускультации экстрасистола распознается по двум достаточно громким, преждевременно наступившим тонам, за которыми следует компенсаторная пауза. Если добавочное сокращение сердца настолько слабо, что оно не в состоянии открыть полулунных клапанов (бесплодное сокращение), слышится один (первый) тон. При сино-аурикулярной и неполной атриовентрикулярной блокаде также может наблюдаться выпадение единичных пульсовых волн. При блокаде оба тона всегда отсутствуют, так как желудочки не сокращаются, а сокращаются только предсердия.

Pulsus trigeminus (парный, близнецовый пульс), состоящий из группы в два удара (систолы и экстрасистолы), при ощупывании может быть принят за альтернирующий и даже дикротический пульс. Pulsus alternans характеризуется тем, что вторая (малая) волна не только не нacтупает преждевременно, но, наоборот, несколько запаздывает, так что пауза после нее отнюдь не удлинена, а скорее укорочена. Если вторая (экстраеистолическая) волна при pulsus trigeminus не доходит до периферии, то при ощупывании определяется редкий пульс, в то время как обычно имеется тахикардия. Например, если сердце делает 100 сокращений в 1 минуту, то по пульсу можно определить только 50 ударов (псевдобрадикардия). При выслушивании ошибка устраняется. При альтернирующем пульсе имеется две пары тонов, причем вторая пара тонов отделена от первой пары нормальных тонов более длинной паузой. При псевдобрадикардии на почве скрытого альтернирующего пульса, когда вследствие слабости второй систолы полулунные клапаны не открываются, при аускультации слышны два нормальных, громких тона и после более короткой паузы слышен один (первый) глухой тон. Экстрасистолические тоны сопровождаются длинной (компенсаторной) паузой. Дикротическому, двухволновому, пульсу при выслушивании соответствует лишь одно нормальное сокращение сердца, одна пара тонов. При pulsus alternans обычно обе систолы имеют совершенно нормальную электрокардиограмму. В интересах более точного топического диагноза (т. е. установления места патологического очага возбуждения), а также отчасти и прогноза важно разделение экстрасистол на предсердные, атриовентрикулярные и желудочковые, что достигается с полной точностью только электрокардиографически. При аускультации также можно иногда, отличить предсердные и желудочковые экстрасистолы: тоны, соответствующие предсердной экстрасистоле, обычно громче основных тонов; наоборот, тоны, соответствующие желудочковой экстрасистоле, глуше основных тонов.

Приступ пароксизмальной тахикардии легко диагностируется даже на основании анамнеза: по внезапности начала, часто по такой же внезапности окончания приступа и по очень большой частоте сердечных сокращений. Такой частоты никогда не бывает при синусовой тахикардии, возникающей на почве возбуждения симпатического или паралича блуждающего нервов или вследствие недостаточности миокарда. Электрокардиограмма, снятая во время пароксизма тахикардии, позволяет установить очаг экстравозбуждения (предсердие, желудочки и пр.). Электрокардиографически легко дифференцируются очень часто возникающие экстрасистолы, вызывающие полную беспорядочность пульса (pulsus irregularis extrasystolicus), от мерцательной аритмии.



Метки: , ,