Постановка диагноза мерцательной аритмии



Диагноз тахикардической формы мерцательной аритмии не представляет большого труда, особенно если пользоваться аускультацией. Наиболее характерна различная звучность (полиморфизм) тонов и беспорядочная смена длинных и коротких пауз. В отличие от экстрасистолической компенсаторной паузы, всегда длинной и всегда сопровождающей преждевременное сокращение сердца (экстрасистолу), при мерцательной аритмии за преждевременной, ранней систолой или за их. группой может следовать короткая пауза, и, наоборот, длинная пауза может сопровождать позднее сокращение сердца. Труднее поддается распознаванию брадикардическая форма мерцательной аритмии, при которой неравномерность пульса и тонов менее выражена. Ее нередко смешивают с дыхательной (юношеской) аритмией. Независимость в смене длинных и коротких пауз от фаз дыхания говорит в пользу мерцательной аритмии. Электрокардиографический анализ делает распознавание безошибочным: зубцы предсердий отсутствуют при мерцательной аритмии и сохранены при дыхательной.

Приступ трепетания предсердий (тахиаритмии) нелегко отличить от пароксизмальной (экстрасистолической) тахикардии. Кроме переполнения вен (ундуляции), указывающего на очень частое сокращение предсердий (тахисистолию), для трепетания предсердий в отличие от мерцания характерно внезапное и притом значительное увеличение числа сокращений желудочков (артериального пульса) после физического напряжения: например, со 120 сразу до 180. Это зависит с того, что под влиянием физического напряжения проводимость по пучку Гиса увеличивается и желудочки чаще получают импульсы к сокращению. Кроме того, нужно иметь в виду, что при мерцании предсердий, не осложненном трепетанием, всегда исчезает пресистолический шум, характерный для стеноза левого предсердно-желудочкового отверстия. При трепетании предсердий пресистолический шум сохраняется (так как предсердия систолируют).

В интересах оценки тяжести гемодинамических нарушений необходимо знать, как велико количество тех сокращений сердца, которые не способны открыть полулунные клапаны, т. е. бесплодных систол, лишь истощающих сердце и не доставляющих крови к периферии. Для этого производится в течение минуты (не менее) подсчет пульса и в течение такого же времени подсчет сердечных сокращений при выслушивании. При этом нужно иметь в виду, что при бесплодных систолах часто слышится только один (первый) тон. Расхождение между количеством сердечных сокращений и количеством пульсовых волн — дефицит пульса — и является искомым показателем гемодинамического расстройства.

Прогноз. Возникновение трепетания сердца часто является тяжелым осложнением, сравнительно быстро ведущим к истощению сердца, к сердечной недостаточности. Это относится главным образом к тахикардической форме постоянного, хронического мерцания. Пароксизмально наступающие расстройства ритма, понятно, гораздо более доброкачественны (в зависимости от частоты возникновения и продолжительности приступов). Однако пароксизмы, в конце концов, заканчиваются постоянной аритмией. Степень серьезности мерцательной аритмии зависит от величины дефицита пульса: Поэтому брадикардическая форма, при которой почти не существует дефицита пульса, имеет наиболее благоприятный прогноз.

Даже длительно существующая мерцательная аритмия может исчезнуть под влиянием лечения, почему в настоящее время термин arhythmia perpetua (постоянная) оставлен. Однако восстановление ритма, как правило, непрочно. Повторное применение больших доз хинидина не рекомендуется, так как оно иногда больше расстраивает кровообращение, чем патологический ритм сердца. Мерцательная аритмия, возникающая вследствие тиреотоксикоза (при «токсической аденоме»), может совершенно исчезнуть после струмэктомии (удаления узла).

Лечение и профилактика. При лечении имеются в виду, с одной стороны, возможность устранения мерцания предсердий и перевод сердца на нормальный ритм, а с другой — уменьшение вредного влияния беспорядочной динамики предсердий на желудочки. В первом случае назначают хинидин, который подавляет функцию возбудимости, т. е. удлиняет рефрактерную фазу (фазу невозбудимости). Это может повести к тому, что возбуждение успевает охватить полностью оба предсердия раньше, чем появятся отдельные их «подергивания», — сердцу возвращается нормальный ритм. Во втором случае назначают наперстянку, которая, блокируя пучок Гиса, превращает неблагоприятную тахикардическую форму в благоприятную брадикардическую. Кроме того, влияние наперстянки на сократительность миокарда способствует более полноценной систоле желудочков. К сожалению, наперстянка может повысить также функцию возбудимости и в известных случаях вызвать мерцательную аритмию. Поэтому -то нужно считать оправданным сочетание препаратов наперстянки с хинином (хинидином).

При лечении хинидином, значительно более активном, чем хинин, нужно всегда помнить о его действии (как протоплазматического яда) на сократительность миокарда; поэтому его применение при значительной сердечно-сосудистой недостаточности противопоказано. Нужно сначала препаратами наперстянки (не в очень больших дозах) и камфорой наладить циркуляцию. Стрихнина и кофеина следует при этом избегать, так как эти вещества усиливают и возбудимость, и проводимость. Первые 2 — 3 дня дается лишь по 0,2 г хинидина. При хорошем самочувствии больного на третий — четвертый день назначается 0,6 г pro die; доза может быть увеличена до 0,8 г. Иногда ритм сердца сравнительно быстро возвращается к норме, но бывает, что после 15 и даже 20 г хинидина, обычно заметно ухудшающего состояние больных, мерцание не прекращается. Во время лечения хинидином продолжается применение камфоры. Не следует быть чересчур настойчивым. Во время хинидинового лечения важно обеспечить возможный психический покой больного общей обстановкой, а иногда и бромидами, валерианатами и пр.
Rp. Chinidini sulfurici 0,2
М. f. pulv. D. t. d. N. 20 in obl.
S. По 2 облатке после еды 3 раза в день
Rp. Pulv. fol. Digitalis 0,05
Camphorae tritae 0,15
Diuretini 0,35
M. f. pulv. D. t. d. N. 30 in obl.

S. По 1 облатке 3 раза в день
Rp. Inf. rad. Valerianae 10,0: 150,0
Natrii bromati 6,0
Codeini phosphorici 0,15
MDS. По 1 столовой ложке 3 раза в день
Rp. Ol. Camphorae 20% 1,0 D. t. d. N. 15 in amp.
S. 2—3 раза в день по 1 ампуле

Профилактика при органических поражениях сердца, а также при тиреотоксикозе сводится к правильному их лечению; выше упоминалось, что после струмэктомии часто исчезает мерцание предсердий. Психогигиена имеет существеннейшее значение. Важно выяснение и устранение некоторых рефлекторных влияний (например, метеоризма и пр.)



Метки: , , ,