Воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Острый аппендицит



Червеобразный отросток является лишь придатком (Appendix) слепой кишки, тем не менее его заболевание имеет настолько своеобразную клиническую картину, что оно описывается в виде самостоятельной болезненной формы. Различают острый и хронический аппендицит.

Острый аппендицит (Appendicitis acuta)

Этиология и патогенез. Предрасполагающим моментом для возникновения воспаления в червеобразном отростке слепой кишки является его относительная длина при узости внутреннего канала, что облегчает застой содержимого (стаз) и его разложение. Аномалии величины, формы и положения отростка (удлинение, перегибы, расположение сзади слепой кишки, сращение с другими органами) еще больше способствуют стазу его содержимого и воспалению. Задержка каловых масс в слепой кишке также вредно влияет на опорожнение придатка. Находимые в нем изредка копролиты (камни) или животные паразиты могут его совершенно закупорить и вызвать или воспаление, или кистозное расширение. Нормальная опорожняемость отростка иногда расстраивается под влиянием нервной системы: и гипертония (спазм), и атония (слабость мышечного слоя) нарушают эвакуацию содержимого из отростка. Основная роль принадлежит инфекции. Гематогенно (при ангине, гриппе, гнойных очагах, например, фурункулезе и др.) инфекция может проникнуть в червеобразный отросток, главным образом, по-видимому, вместе с инфицированным эмболом. Чаще имеет место энтерогенная инфекция, особенно при наличии кишечного стаза (хронические запоры). Из многочисленной микробной флоры возникновение воспаления обусловливают дипло-, стафило- и стрептококки. В. coli commune и анаэробы, по-видимому, присоединяются позже. Инфекция может переходить также и с соседних органов (при тифлите, перитифлите, воспалении правых придатков матки и др.). Заболевают аппендицитом чаще в самом цветущем возрасте (20—30 лет).

Патологическая анатомия. Острые аппендициты делятся на две большие группы. В первую группу входят доброкачественные формы: это острый катаральный, поверхностный, или простой, аппендицит (appendicitis catarrhalis simplex). Ко второй группе флегмонозных аппендицитов относится гнойный и (более тяжелый) гангренозный аппендицит. В последней группе часты прободения отростка и ряд патологоанатомических находок, указывающих на осложнения со стороны других органов: перитонит, паратифлит, поддиафрагмальный абсцесс, воспаление воротной вены с гнойниками в печени и др.

Клиника. В соответствии с патологоанатомическими данными можно нарисовать две клинические картины: одну, развертывающуюся на почве катарального аппендицита, и другую—на почве флегмонозного аппендицита.

Первая представляет более легкую, а вторая—более тяжелую форму.

Простой (катаральный) аппендицит (Appendicitis simplex) возникает обычно внезапно. Первый симптом — сильная боль сначала около пупка, потом распространяющаяся на правую сторону живота и отдающая в подложечную область. Больного тошнит, иногда рвет. Стул задержан, газы не отходят. Язык сух, несколько обложен. Область слепой кишки болезненна при ощупывании, иногда больше при быстром отдергивании пальпирующих пальцев (симптом Блюмберга). При ощупывании сигмовидной кишки боль ощущается в области отростка (симптом Ровзинга). Нижняя часть правой прямой мышцы напряжена (мышечная защита). Температура повышается (до 38° и больше). Пульс учащен. В крови умеренный лейкоцитоз. Кривые температуры, пульса и лейкоцитоза обычно сохраняют параллельность (признак Куршмана).

Иногда уже в течение первых двух суток все явления стихают: боль прекращается, отходят газы, температура падает. В более легких случаях, когда нет ли повышения температуры, ни лейкоцитоза, можно говорить о нервном спазме придатка, об аппендикулярной колике (Colica appendicuiaris).

Гнойный аппендицит (Appendicitis purulenta). Вначале картина может ничем не отличаться от той, которая охарактеризована выше (при простом аппендиците). Однако в отличие от предыдущей она принимает более тяжелый характер. Общее состояние ухудшается, температура не только не надает, по нередко повышается и принимает ремиттирующий тип; пульс еще более учащен, рвота появляется повторно. В илеоцекальной области имеется приглушение перкуторного звука и прощупывается инфильтрат. Симптом Блюмберга, мышечная защита со стороны брюшного пресса резко выражены. Лейкоцитоз становится больше, процент нейтрофилов очень велик; появляются юные формы. Подобная симптоматология говорит в пользу приближающейся перфорации, которая вскоре и может возникнуть. Развитие осумкованного абсцесса может не вызывать особого ухудшения клинической картины. Свободное прободение в брюшную полость ведет к развитию общего гнойного (перфоративного) перитонита и грозной картины так называемого «острого живота».

Гангренозный аппендицит (Appendicitis gangraenosa). Клиническая картина складывается еще тяжелее, чем при гнойном аппендиците, быстро приводит к симптомокомнлексу «острого живота». После потрясающего озноба и сильного подъема температуры последняя падает. Пульс становится малым, частым; кровяное давление понижено. Живот, вначале вздутый, с тимпанитом на месте печеночной тупости становится плотным, как доска. Дыхание вследствие этого поверхностно и часто. На лине, синевато-серого цвета, с запавшими глазами и заострившимся носом (Fades hippocratica) выступает холодный, липкий пот. Голос слабый, тусклый. Иногда в правом нижнем квадранте живота заметна отечность кожи, распространяющаяся на поясницу. Печень и почки почти всегда реагируют на общую интоксикацию: в моче находят белок, цилиндры, микрогематурию, билирубин, уробилин. Прощупать печень обычно не удается.

Течение. Как уже указывалось, катарральный аппендицит, если он и не оперирован, может при правильном консервативном лечении затихнуть по прошествии 3—4 дней. Если в дальнейшем бороться с запором, то рецидива может не быть. Однако у некоторых больных приступы острого аппендицита возникают повторно (рецидивирующий аппендицит). Операция, сделанная или в «холодном» периоде (при полном затухании процесса и нормальной температуре), или при новом приступе (в первые 24—48 часов), избавляет больного от новых приступов.

Диагноз. Диагноз в типичных случаях нетруден. При необычном же расположении отростка, например, при сращении его с желчным пузырем, боли распространяются кверху, к правой лопатке и напоминают печеночные колики: при иррадиации боли вниз, в пах, в половые органы можно думать о камне в мочеточнике (почечной колике). При отсутствии большой токсемии уробилинурия и ясная реакция па билирубин указывают па печеночно-пузырное заболевание; значительная гематурия и болезненное мочеиспускание указывают на почечнокаменную болезнь. Если же имеется большая токсемия, то, как говорилось выше, и печень, и почки могут реагировать на гнойный, особенно гангренозный, аппендицит (токсический гепатит и нефрит). Очень тяжелые приступы аппендицита приходится также дифференцировать от кишечной непроходимости, острого панкреатита и прободных форм язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

Прогноз. Прогноз всегда нужно ставить крайне осторожно, так как при самом, казалось бы, легком начале процесс может быстро пойти вперед и закончиться прободением отростка. Нарушение правила Куршмана имеет плохое прогностическое значение. Boвремя сделанная операция—лучшая гарантии от осложнений.

Лечение и профилактика. Лечение должно быть хирургическим и неотложным. Дорог не только каждый день, но и каждый час, так как при операции в первые 24 часа смертность почти отсутствует, на вторые сутки уже отмечается небольшой процент смертности, который значительно вырастает по прошествии 48 часов, когда выгоднее придерживаться консервативного лечения и операцию отложить на так называемый «холодный» период. При консервативном лечении в первые 2 дни назначается голодная диета (небольшое количество чая без сахара). В это же время нужно положить лед на правую сторону живота (подвесить пузырь). Начиная с третьего-четвертого дня, больные лучше переносят тепло (согревающий компресс, негорячую грелку). Слабительные запрещаются. Лучше в первые 6 дней не ставить и клизм. Затем назначают теплую масляную клизму. Начиная с третьего дня рекомендуется очень легкая диета, которая весьма осторожно расширяется. Сначала даются слизистые супы с маслом и кисели, потом мясной бульон с сырым яйцом, яйцо всмятку, белые сухари, протертые каши; затем протертые овощи, рубленое мясо (при отсутствии повышенной температуры). Блюда раздражающие, т. е. богатые клетчаткой и кислотами (сырые фрукты, черный хлеб), а также грубые сорта мяса (колбасы и пр.) запрещаются надолго. Следует, однако, заботиться о том, чтобы не развились запоры. Для этого назначают мед, другие сахаристые вещества, прованское масло, простоквашу, двухдневный кефир, чернослив, винные ягоды. Иногда приходится прибегать к длительному (месяцами) назначению вазелинового масла (Ol. Vaselini purissimi по 1 столовой ложке 1—2 раза в день перед едой).

Профилактика основывается на данных этиологии и патогенеза заболевания. Особенно здесь нужно указать на борьбу с запорами. Следует также предложить воздерживаться от резких телодвижений тем больным, которые однажды перенесли приступ аппендицита, так как уже неоднократно наблюдались прободения отростка при скрыто текущих аппендицитах.



Метки: , , , , ,