Желчнокаменная болезнь. Клиническая картина



Начальные признаки болезни сводятся к малохарактерным диспептическим жалобам на тошноту, неприятный, иногда горький вкус во рту, нерегулярную функцию кишечника, чувство тяжести в правом подреберье, особенно после плотной и жирной еды. У женщин все это довольно закономерно появляется или усиливается в предменструальные периоды. Психические травмы, физическое переутомление, нерегулярное питание (питание всухомятку, большие перерывы в приеме пищи) ухудшают состояние больных. Объективные данные в это время также малохарактерны. Пальпация печени иногда обнаруживает небольшое увеличение и небольшую болезненность в области, соответствующей желчному пузырю, но эти изменения настолько часто встречаются при самых различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта, что их трудно использовать для диагноза желчнокаменной болезни.

Через несколько месяцев, а иногда только через несколько лет может наступить приступ печеночной колики. Приступ наступает либо среди полного здоровья, либо ему предшествуют диспептические явления и небольшие боли в правом подреберье; он развивается часто после обильной еды, особенно жирной, после тряской езды, после каких-нибудь тяжелых переживаний или значительного переутомления, но все эти провоцирующие приступ моменты могут и отсутствовать. Самым характерным признаком является боль, начинающаяся в правом подреберье и распространяющаяся вскоре по всему животу. Боль быстро нарастает в интенсивности, носит режущий или колющий характер и причиняет больным невыносимые страдания. Больные во время приступа беспокойны, безуспешно ищут позу, которая хотя сколько-нибудь облегчила бы болевые ощущения. Боли имеют характерную иррадиацию в межлопаточное пространство, в правую лопатку; иногда они отдают в область правой грудной железы; реже отмечается иррадиация в поясницу, в подвздошную область; наконец, в отдельных случаях больные указывают на отдачу болей в левую лопатку и в область сердца. Кроме болей, часто отмечается тошнота, иногда чрезвычайно упорная, горький вкус во рту (вкус желчи); нередко бывает рвота желчью, мало или совсем не облегчающая состояния больного; в некоторых случаях отмечается упорная икота.

Нередко болевой приступ сопровождается повышением температуры до 38—39° и выше; повышению температуры может предшествовать потрясающий озноб.

Обследовать больного во время приступа представляет значительные трудности. Пульс замедлен, иногда с отдельными экстрасистолами. Мышцы живота напряжены, иногда преимущественно в правой половине. Больной не дает дотронуться до области правого подреберья, указывая, что даже прикосновение руки резко усиливает боли.

Боли длятся обычно несколько часов и в ряде случаев прекращаются внезапно, иногда же после небольшой паузы они возобновляются с еще большей интенсивностью; повторений может быть несколько в течение 1—2 суток. Бывают и кратковременные приступы, длящиеся 10—15 минут, которые наступают внезапно и тут же обрываются. Основным симптомом приступа являются боли.

Боли обусловлены спадом гладкой мускулатуры желчного пузыря, пузырного и общего желчного протока. Спазм может возникнуть под влиянием раздражения слизистой камнем, продвигающимся, через шейку пузыря или через протоки (пузырный, общий желчный). Большое значение имеет наличие местного воспалительного процесса. При воспаленной слизистой спазм и приступ колики могут возникнуть и без передвижения камня. Многие даже считают, что при отсутствии местных воспалительных изменений приступ печеночной колики не развивается. Развитие приступа свидетельствует обычно о наличии воспалительного процесса в стенке пузыря.

Механизм приступа печеночной колики нужно себе представить следующим образом. Спазм гладкой, мускулатуры желчного пузыря, пузырного и общего желчного протоков вызывает раздражение нервных элементов, заложенных в стенке пузыря и общего желчного протока и составляющих первое звено "болевой системы", — ее рецепторный аппарат. Отсюда раздражение проводится по симпатической системе через чревные нервы, солнечное сплетение, симпатические ганглии боковых столбов, задние корешки. Раздражение передается, наконец, в центральную нервную систему и вызывает то нейродинамическое изменение их состояния, психическим коррелятом которого является чувство боли (Ферстер). Для понимания коликообразного симптомокомплекса большое значение имеет то, что в районе спинальных сегментов D6, D7 и D10 внутри спинальных узлов и задних рогов спинного мозга в тесном соприкосновении находятся афферентные симпатические волокна, идущие от печени и желчного пузыря, и чувствительные волокна от соответствующих кожных зон. Поэтому приступ печеночной колики характеризуется типичной иррадиацией болей в область правой лопатки, правой груди; в этих же районах может быть обнаружена поэтому кожная гипералгезия.

При печеночной колике боль может распространяться не только по симпатическим нервам, но и по диафрагмальному нерву, так как ветвь последнего анастомозирует с солнечным сплетением. Распространение боли по диафрагмальному нерву может быть, кроме того, связано с сопутствующим раздражением поддиафрагмальной брюшины. Участием в печеночной колике диафрагмального нерва объясняется икота, иррадиация болей в правую половину шеи, головы и появление кожной гипералгезии в области третьей, четвертой, иногда пятой шейных дерматом, обеспечиваемых теми спинальными сегментами, куда входит n. phrenicus.

Если во время колики наступает раздражение париетальной брюшины, то боль может распространяться и по снабжающим последнюю межреберным нервам.

Наконец, болевые раздражения распространяются и по блуждающему нерву—отсюда наступающие со стороны желудка двигательные расстройства в виде тошноты, рвоты, отсюда и брадикардия. Нужно думать, что температурная реакция, которая появляется во время приступа и вместе с ним исчезает, также может быть связана с изменениями со стороны нервной системы, а не с всасыванием инфекционного материала.

Таким образом, приступ печеночной колики представляет криз нервной, прежде всего вегетативной системы. Понятно поэтому, что состоянием нервной системы, ее реактивностью будут определяться интенсивность всего приступа, различные его проявления и даже наступление приступа. Поэтому у одних больных даже легкий спазм гладкой мускулатуры желчного пузыря может вызвать тяжелейший приступ печеночной колики, в то время как у других и более длительный спазм останется без общей или даже и без местной реакции. В некоторых случаях камень плотно ущемляется в пузырном протоке или в общем желчном протоке без того, чтобы это сопровождалось малейшими болями. Не всякий приступ печеночной колики указывает на продвижение или ущемление камня; он может развиться и при спокойно лежащих на дне пузыря камнях. Дальнейшее течение желчнокаменной болезни после приступа колики очень разнообразно. Самый приступ, хотя бы и тяжело протекавший, заканчивается большей частью благополучно. Некоторые больные чуть ли не через несколько часов после приступу чувствуют себя настолько хорошо, что покидают постель и приступают к своим обычным занятиям. Другие проводят в постели несколько дней. Иногда на следующий день после приступа появляется небольшая желтушность склер или общая желтушность кожных покровов, которая через несколько дней ликвидируется. Такая легкая, скоро проходящая желтуха указывает на обострение холецистита и сопутствующего гепатита или на обострение холангита.

У некоторых больных наблюдаются лишь один, два или несколько приступов, после чего болезнь на всю жизнь переходит в скрытое состояние, т. е. больные превращаются в носителей "безобидных" камней. Другие, наоборот, никак не могут избавиться от частых приступов, которые доводят их до отчаяния.

Иногда приступы повторяются через большие интервалы. Между этими интервалами больные чувствуют себя хорошо и лишь изредка жалуются на чувство тяжести в правом подреберье. Другие и в межприступном периоде "чувствуют" свою печень, жалуются на тупые боли в правом подреберье, на вздутие, отрыжку и тошноту. Временами отмечается субфебрильное повышение температуры. Печень увеличена, чувствительна, особенно в области, соответствующей желчному пузырю. Исследование желудочного содержимого часто дает много слизи, пониженную кислотность. Если при дуоденальном зондировании удается получить порцию В, в ней обнаруживается много лейкоцитов, иногда и много кристаллов холестерина; иногда порция С также представляет собой мутную желчь со значительной примесью лейкоцитов и эпителиальных клеток желчных ходов. Все это указывает, что желчнокаменная болезнь, осложнилась у больного хроническим холециститом, гепатитом, иногда и холангитом. На фоне такого хронического калькулезного холецистита, периодически обостряющегося, могут повторяться тяжелейшие приступы печеночной колики.

Иногда приступы колики вовсе прекращаются, и болезнь весь последующий период протекает под видом хронического инфекционно-воспалительного процесса в желчном пузыре, иногда и в желчных путях.

Наконец, имеются и такие больные, у которых болезнь все время, с самого начала и до конца, протекает без приступов печеночной колики под видом той же местной инфекции. Мы видим, таким образом, что инфекция очень часто преобладает во всей клинической картине желчнокаменной болезни.

При миграции камня может наступить закупорка камнем шейки желчного пузыря, пузырного или общего желчного протока, или выделение камня наружу с калом. В последнем случае камень через сутки или через 2—5 суток после приступа может обнаружиться в испражнениях, Для чего, однако, требуются очень тщательные поиски (обязательное промывание кала и пропускание его через сито). Проскочить в кишечник через ductus choledochus и фатеров сосок может только маленький камешек.

Закупорка камнем шейки желчного пузыря или пузырного протока вызывает увеличение желчного пузыря, который в этом случае будет легко прощупываться в виде грушевидного эластического тела, выходящего из-под печени; он особенно увеличивается, если камень закроет проток в виде клапана, который пропускает желчь внутрь пузыря, но не выпускает ее обратно. В таких случаях пузырь через несколько дней будет прощупываться в виде большого размера эластической опухоли, опустившейся в брюшную полость; при этом пальпация пузыря либо вызывает небольшие боли, либо остается безболезненной.

Дальнейшее наблюдение может установить различную эволюцию. В одних случаях пузырь через некоторое время перестает прощупываться; это указывает либо на то, что камень прошёл обратно и проходимость пузырного протока восстановилась, либо на то, что закупорка осталась, но желчь всосалась и пузырь сморщился. В других случаях желчный пузырь продолжает прощупываться в течение многих дней, что говорит за наличие закупорки и образование водянки желчного пузыря.

Водянка желчного пузыря указывает на то, что после всасывания желчи в закупоренном пузыре стенка его начала продуцировать слизистую жидкость. Пузырь растягивается иногда до больших размеров, так как в нем может накопиться несколько литров жидкости. Такой пузырь болей обычно не вызывает, обусловливая иногда лишь ощущение небольшой тяжести. Он прощупывается в виде безболезненной или мало болезненной грушевидной эластичной опухоли с гладкой поверхностью. Опухоль смещается вправо
от прямой мышцы и может быть ошибочно принята за блуждающую почку, за гидронефроз; она может опуститься довольно низко в брюшную полость и симулировать кисту яичника.

Опухоль хорошо смещается при пальпации; она подвижна при глубоком дыхании. Распознать водянку желчного пузыря нетрудно, если проследить, что пузырь увеличился вслед за приступом печеночной колики. Нужно, однако, помнить; что в некоторых случаях закупорка пузырного протока камнем может наступить и без болевого приступа. Возникающая при этом водянка желчного пузыря может через некоторое время ликвидироваться сама собой, но чаще она держится месяцами и даже годами.

Закупорка общего желчного протока дает более тяжелые последствия. Казалось бы, что и в этом случае должно наступить увеличение желчного пузыря, но в действительности оно наступает здесь нечасто; по-видимому, пузырь не может расшириться вследствие хронического воспаления, отразившегося на его эластичности.

Самым характерным симптомом закупорки желчного протока является механическая (обтурационная) желтуха. Выше места закупорки желчные ходы расширяются, варикозно расширяются и желчные капилляры; слепые концы интерцеллюлярных желчных капилляров вытягиваются, вплотную подходят к лимфатическим щелям и в конце концов разрываются. Желчь изливается в лимфатические пути и оттуда попадает в ток крови. Количество билирубина крови быстро нарастает, он проникает в ткани организма и вызывает желтуху. В первые дни желтеют лишь склеры, но вскоре выявляется общая интенсивная желтуха кожных покровов. Под влиянием желтухи развивается брадикардия, зуд, общая вялость, раздражительность. Обследование крови, мочи, испражнений показывает все признаки механической желтухи. Количество билирубина крови увеличено (до 5—6 мг% и больше), увеличено и количество желчных кислот, особенно в первое время, нарастает холестеринемия (до 250—300 мг% и больше). В моче обнаруживается много желчных пигментов; уробилинурия отсутствует, что указывает на то, что желчь не попадает в кишечник. Наличие в моче уробилина указывает на просачивание желчи мимо камня в кишечник. При полной закупорке дуоденальное содержимое ахолично (не окрашено желчью), ахоличны и испражнения.

Каловые массы зловонны, имеют серый, глинистый вид; реакция на стеркобилин отрицательная; под микроскопом обнаруживаются капли нейтрального жира и иглы жирных кислот.
Отсутствие желчи в кишечнике приводит к нарушениям пищеварения. При отсутствии желчи нарушается как расщепление, так и всасывание жира в кишечнике: из принятого с пищей жира 60—80% остаются неусвоенными и выделяются с испражнениями. Большое количество жира в кишечном содержимом приводит к усилению гнилостных процессов, тем более что с отсутствием желчи выпадает один из факторов, стимулирующих перистальтику толстого кишечника.

Печень обычно лишь слегка увеличена, мало или вовсе не болезненна. Функция печеночной паренхимы первое время мало нарушается; по крайней мере проба с галактозой остается отрицательной. Если держится желтуха,через 2—3 недели начинает понижаться свертываемость крови и развиваются угрожающие явления геморрагического диатеза в виде подкожных кровоизлияние носовых, кишечных кровотечений. Закупорка общего желчного протока протекает неблагоприятно. В исключительно редких случаях камень проскакивает через фатерову ампулу в кишечник. Вообще же камень прочно ущемляется в протоке. Под влиянием стойкой механической желтухи общее состояние больного ухудшается, быстро нарастает истощение. В других случаях общее питание сохраняется довольно долго и первым угрожающим симптомом является развитие геморрагического диатеза.

Вскоре присоединяются новые явления в виде познабливания и лихорадки. Лихорадка имеет сначала субфебрильный характер, но вскоре становится более выраженной. Печень увеличивается и становится более чувствительной. Нарастает нейтрофильный лейкоцитоз. Все эти явления указывают на присоединение холангита.

Холангит может затянуться на несколько месяцев и привести к вторичному билиарному циррозу; в других случаях развивается гнойный холангит, в связи с чем могут образоваться и абсцессы в самой печени. Тогда лихорадка может приобрести ремиттирующий и даже интермиттирующий характер; учащаются ознобы, общее состояние больных резко ухудшается и смерть наступает при картине сепсиса.

Закупорка общего желчного протока может привести и к другим, более редким осложнениям, связанным с изъязвлением стенки протока, т. е. с появлением пролежня и некроза: к образованию свищей с соседними органами (двенадцатиперстной кишкой, поперечной ободочной кишкой, поджелудочной железой и др.), развитию перитонита местного или общего. В отдельных случаях свищи ведут к самоизлечению, например, камень может проникнуть в желудок и извергнуться рвотой; но чаще свищи вызывают новые осложнения (кишечную непроходимость, перитонит, панкреатит и др.).

Таким образом, закупорка камнем общего желчного протока является очень серьезным осложнением желчнокаменной болезни. Не менее тяжелые осложнения могут наступить в связи с калькулезным холециститом. Может развиться эмпиема и даже гангрена желчного пузыря. После предшествующего некроза слизистой пузыря иногда наступает перфорация в брюшную полость с образованием ограниченного или диффузного перитонита; если пузырь был сращениями спаян с соседними органами, то перфорация ведет к образованию свищей с этими органами (например, с желудком, поперечной ободочной кишкой и др.). Калькулезный холецистит почти всегда ведет к развитию панкреатита. Наконец, на базе хронического калькулезного холецистита в ряде случаев (в 10%) развивается рак желчного пузыря.



Метки: , ,