Диагноз желчнокаменной болезни нетруден, если после приступа печеночной колики развилась механическая желтуха, указывающая на закупорку камнем общего желчного протока, или наступило стойкое увеличение желчного пузыря, указывающее на закупорку пузырного протока; в этих случаях приходится уже говорить об осложненной желчнокаменной болезни.
Диагноз неосложненной желчнокаменной болезни часто представляет значительные трудности. Он основывается на повторение приступов печеночной колики, особенно если они развиваются у гиперстеников с гиперхолестеринемией и сопровождаются хотя бы кратковременной желтухой.
Диагноз труден, если болезнь протекает без приступов печеночной колики. В этих случаях нужно помнить, что упорные и обостряющиеся холециститы с холангитами или без таковых должны всегда вызывать подозрение на желчнокаменную болезнь; при этом опять-таки гиперстеническая конституция с гиперхолестеринемией увеличивает вероятность диагноза желчнокаменной болезни. Диагнозу может помочь контрастная холецистография, т. е. рентгенограмма пузыря после введения в организм внутривенно или через рот контрастной жидкости (раствора натриевой соли тетраиодфенолфталеина или тетрабромфенолфталеина).
Прогноз. Прогноз благоприятен в неусложненных случаях. Однако вследствие чрезвычайного разнообразия клинических проявлений и изменчивости течения болезни прогноз на более длительный срок затруднителен. Нужно принять во внимание воспалительные изменения со стороны желчного пузыря и желчных путей, а также и то, насколько они поддаются лечению; упорный и часто обостряющийся воспалительный процесс ухудшает прогноз.
Прогноз ухудшается при стойкой закупорке общего желчного протока камнем и становится безнадежным, если упущен момент для хирургического вмешательства.
Лечение и профилактика. Необходимо: 1) заботиться о хороших условиях оттока желчи и тем самым предупредить воспалительный процесс, 2) воздействовать на воспаление желчного, пузыря и желчных путей, если таковое развилось, и 3) противодействовать нарастанию холестеринемии.
Рекомендуются частые, но небольшие приемы пищи, достаточное теплое и горячее питье. Следует бороться с запорами. Нужно носить одежду, не стесняющую верхнюю область живота.
Легкий спорт и гимнастика имеют большое профилактическое значение.
Профилактика желудочно-кишечных катаров регулярным и не чрезмерным питанием, забота о правильной функции кишечника являются в то же время профилактикой инфицирования желчных путей, потому что инфекция в желчные пути попадает главным образом из неправильно функционирующего кишечника.
Что касается холестеринового диатеза, то с ним бороться трудно; однако значительным ограничением пищи, богатой холестерином, можно добиться ненаступления алиментарной гиперхолестеринемии, которая наблюдается у гиперстеников (артритиков) с пониженным липоидным обменом. Поэтому нужно (особенно гиперстеникам с высоким уровнем холестеринемии) запретить пищу, богатую холестерином, а именно яичные желтки, мозги, баранину, печенку, жирные сорта рыбы и мяса, а из овощей–горошек и цветную капусту; это относится как к профилактике, так и к лечению желчнокаменной болезни.
В стадиях обострения при холециститах и холангитах должна быть назначена преимущественно жидкая и протертая пища, состоящая из вегетарианских протертых супов, протертых каш, протертых овощей и фруктов в вареном виде, киселей, мяса и рыбы в виде фрикаделек, паровых котлет и небольшого количества масла; очень важно предписать частую еду (через каждые 3 часа), обильное питье.
Вне периода обострений также необходимы частые приемы пищи дробными дозами, обильное теплое и горячее питье, если нет противопоказания со стороны сердечно-сосудистой системы. Рекомендуется на ночь выпить стакан молока (лучше пополам с чаем). Все это должно противодействовать застою желчи. Белковая пища разрешается в пределах нормы. Животные белки не должны исключаться; разрешается мясо и рыба, но нежирные сорта, притом лучше в вареном виде, в виде паровых котлет, фрикаделек; необходима пища, богатая витаминами, тем более что экспериментальные исследования показали, что пища, бедная витаминами А и С, способствует образованию желчных камней. Наконец, очень важно исключить из диеты пищу, раздражающую желудочно-кишечный тракт, а именно алкогольные напитки, мясные и рыбные супы, колбасы, консервы, копчености, мясные соуса и приправы–уксус, перец, горчицу, хрен.
Во время острого приступа печеночной колики предписывается постельный режим. Из лекарств назначают морфин, лучше всего с атропином:
Rp. Morphini hydrochlorici 0,1
Atropini sulfuric 0,01
Aq. destillatae 10,0 Sterilis!
MDS. По 0,5–1 см3 под кожу
При легком приступе можно обойтись инъекцией одного атропина. На область правого подреберья назначают горячую грелку или припарку. Предписывают горячее питье. При рвотах больному дают Aq. Chloroformi по 1 чайной ложке. При упорной и мучительной рвоте прибегают к промыванию желудка. По окончании приступа назначают слабительное (Ol.Ricini или Magnesium sulfuricum). Вне приступа лечение должно быть направлено против местных инфекционно-воспалительных изменений и против застоя желчи.
При значительном обострении воспалительного процесса в желчном пузыре или желчных путях, особенно если обострение сопровождается лихорадкой и лейкоцитозом, обязательно проводят курс лечения (10–15 дней) уротропином внутрь или внутривенно:
Rp. Sol. Urotropini 40% 5,0
D. t. d. N. 10 in amp. Для внутривенного введения
Rp. Urotropini 0,5
D. t. d. N. 12
S. По 1 порошку 3–4 раза в день
Целесообразно систематически назначать (на 2–3 недели) атропин и карлсбадскую соль; атропин назначается как противоспазматическое, а карлсбадская соль как средство, способствующее лучшему оттоку желчи и регулирующее функцию кишечника:
Rp. Sol. Atropini sulfurici l°/00 5,0
DS. По 4–6 капель 3 раза в день
Rp. Salis Carolini factitii 50,0
OS. По 1 чайной ложке на стакан горячей воды (пить глотками натощак)
Местно на область правого подреберья назначают припарки 2 раза в день по 2–3 часа или грелки. Во время обострения больной должен соблюдать постельный режим, но нельзя давать залеживаться в постели и при первой возможности (спадение температуры, уменьшение болей) нужно настаивать сначала на ходьбе в палате, в помещении, а вскоре и на небольших прогулках на воздухе; длительный постельный режим располагает к запорам, к плохому оттоку желчи.
После того как обострение воспалительного процесса в жёлчном пузыре и желчных путях затихло, очень хорошо назначить диатермию или местное грязелечение.
Диатермия оказывает болеутоляющее, антиспастическое и противовоспалительное действие. Один электрод накладывают на область, соответствующую желчному пузырю, другой на спину; продолжительность сеанса 20 минут, сила тока 1–1,5 А; сеансы (всего 15–20) проводятся каждый день или через день. Грязевое лечение назначается в виде лепешки, накладываемой на область печени; начинают с температуры лепешки 47° и постепенно доходят до 51–52°; продолжительность сеанса 20 минут; всего проводится 15–20 сеансов.
В затихающей или затихшей стадии воспалительных изменений хороший эффект дает дуоденальное зондирование. Наконец, при лечении необходимо обратить внимание на состояние нервной системы; в этом отношении хорошее действие оказывают общие ванны (соляные, хвойные, пресные) в 35–37° в течение 10–15 минут; по мере надобности назначаются бромиды, валериана.
Большое значение имеет курортное лечение желчнокаменной болезни.
Показаны Ессентуки, Железноводск или Боржоми; в Ессентуки наиболее показано направление больных с выраженным расстройством обмена (тучные, со значительной гиперхолестеринемией), с большой давностью заболевания, в Железноводск–с меньшей давностью заболевания и сопутствующей возбудимостью нервной системы.
Минеральные воды не растворяют, конечно, желчных камней и не изгоняют их из желчного пузыря, но под влиянием этих вод желчь разжижается, а также усиливается сокращение желчного пузыря; в итоге минеральные воды содействуют лучшему оттоку желчи. Они, кроме того, благоприятно действуют на катар желудочно-кишечного тракта. На курортах применяется также грязевое лечение и назначаются общие ванны из минеральных вод, благоприятно действующие на нервную систему. Наконец, климатические условия и рациональный пищевой режим улучшают общий обмен веществ и нормализируют состояние нервной системы. На курортное лечение не следует посылать тяжелых больных с закупоркой общего желчного протока, с очень частыми припадками печеночной колики, с выраженной инфекцией желчных путей.
Что касается хирургического лечения, то к нему следует прибегать лишь при определенных показаниях. Операция несомненно показана при обтурационной желтухе. Абсолютными показаниями к операции являются также эмпиема желчного пузыря и такие осложнения, как перитонит, образование свищей. Об остальных случаях правильно говорил известный хирург Мартынов: "Предлагать операцию можно главным образом в случаях часто повторяющихся приступов, мешающих работать, когда внутренняя терапия остается безрезультатной".