Клиническая картина ожирения



Можно говорить о двух типах ожирения; о плеторическом и анемическом.

Первый тип представлен больными, имеющими цветущий внешний вид; они румяны, полнокровны и долго сохраняют бодрость и жизнерадостность. Ко второму типу относятся больные, отличающиеся бледностью, малокровием; эти больные начинают рано жаловаться на утомляемость, слабость, пониженную работоспособность и сонливость.

Главным объективным симптомом является увеличение веса, тела за счет избыточного отложения жира. Ожирение считается легким, если вес больного превышает норму на 25%, средним, если он превышает норму на 50%, и тяжелым, если он превышает норму больше чем на 50%.

Жир может быть равномерно распределен по всему телу, чаще, однако, он распределяется неравномерно. В тех случаях, где ожирение имеет в своей основе эндокринный патогенез, нередко удается отметить определенную закономерность в распределении жировых отложений.

Так, при наиболее часто встречающемся у женщин гипоовариальном ожирении жир откладывается преимущественно в области живота, бедер, ягодиц, грудей и плеч. Отложение жира в области бедер напоминает рейтузы. Особенно характерной считается складка жира у внутренней поверхности бедер. Характерным является и живот, свисающий в виде передника. При гипофизарном ожирении в возрасте от 8 до 15 жир распределен более или менее равномерно по всему телу. У взрослых гипофизарное ожирение ведет обычно к неравномерному распределению жира, к преимущественному отложению на груди, животе, лобке и бедрах; иногда верхняя часть туловища совершенно свободна от жира, а последний откладывается равномерно в области нижней части туловища, особенно в области ног до самых лодыжек. Это относится также к диэнцефалическому ожирению, развившемуся на почве поражения вегетативных центров в межуточном мозгу.

При наиболее редко встречающемся тиреогенном ожирении жир распределен более или менее равномерно но всему телу.

Нужно выделить еще один тип ожирения, при котором трудно установить определенную связь с тем или иным органом внутренней секреции. В этих случаях говорят просто о конституциональном ожирении, именно при этой форме центральное звено патогенеза нужно, по-видимому, усматривать в липофилии подкожной клетчатки. Эта форма встречается чаще у мужчин, причем жир откладывается главным образом в области затылка и живота.

Наконец, надо указать еще на редко встречающееся регионарное ожирение в виде ограниченных скоплений жира, расположенных большей частью симметрично на нижних конечностях. Регионарное ожирение наблюдается чаще у женщин; оно относится скорее к невролипоматозам (липодистрофиям). Одной из разновидностей регионарного типа ожирения является заболевание, описанное Деркумом; при этом заболевании жировые отложения болезненны как при надавливании, так и самопроизвольно (adipositas dolorosa).

Со стороны кожи часто отмечаются экзематозные изменения, пиодермии, угри, фурункулы; усиленная потливость предрасполагает к мокнущей экземе, зуду. Нужно особенно подчеркнуть, что важная тепло-регуляторная функция кожи нарушена. Кожа, благодаря обильной жировой подкладке, очень плохо отдает тепло (больного ожирением можно уподобить, как образно писал Крауз, человеку, который постоянно носит меховую шубу и никогда ее не снимает). К тому же циркуляция крови в коже также уменьшена.

Больные ожирением отдают тепло главным образом путем потения, поэтому они потеют гораздо больше, чем в норме. При малейшем физическом напряжении больные часто обливаются потом. В течение нескольких часов они выводят иногда потом 2—4 л жидкости, что приводит к сгущению крови и лимфы и значительному ухудшению самочувствия. Больные плохо переносят жару; в очень жаркие дни, когда даже чрезмерная потливость может оказаться недостаточной для поддержания нормальной регуляции температуры тела, у больных, страдающих ожирением, легко наступает гипертермия и увеличивается склонность к тепловому удару. Сухое тепло больные переносят легче, но они очень чувствительны к влажному теплу, так как в этих условиях затрудняется испарение пота.

Нужно особенно обратить внимание на сердечно-сосудистую систему. При ожирении больной вынужден постоянно носить груз своего тела; во время дыхательных движений приходится также совершать большую работу, чем в норме, гак как приводится в движение массивная грудная клетка с богатой жиром подкожной клетчаткой при увеличенном сопротивлении со стороны брюшной полости. Все это составляет постоянную перегрузку для деятельности сердца.

Масса жировой ткани, богатой кровеносными сосудами, вызывает резкое увеличение сосудистого русла, что представляет также добавочную нагрузку для сердца.

Между тем сердцу, несмотря на увеличенные запросы, приходится работать в неблагоприятных условиях. Обильное отложение жира в верхней половине живота и в области сальника вызывает высокое стояние диафрагмы и ограниченную экскурсию последней; отсюда—ограничение движений, сердца и недостаточный приток крови из печени к правому предсердию. У некоторых больных довольно рано наступает вялость мускулатуры тела, они мало двигаются, вследствие недостаточных мышечных сокращений у них ухудшается приток крови к сердцу и, следовательно, нарушается питание миокарда. Наконец, деятельность сердца затрудняется тем, что перикард обрастает жиром, причем жир, проникая и в толщу миокарда, разъединяет мышечные пучки и вызывает даже иногда атрофию мышечных волокон (атрофия от давления). Наконец, ожирение почти всегда сопровождается атероматозом сосудов, в частности, атероматозом коронарных сосудов, что также ухудшает питание миокарда.

Поэтому ожирелые раньше или позже начинают предъявлять жалобы на сердцебиение, чувство сжатия в области сердца и одышку. Довольно ранними признаками ослабления сердечной деятельности могут явиться головные боли, головокружение, сонливость; больные засыпают иногда сидя, в редких случаях—даже среди оживленного разговора; все это указывает на плохое кровоснабжение головного мозга вследствие ослабленной деятельности левого желудочка. Позже присоединяются и другие признаки недостаточности сердца — застойный бронхит, вызывающий постоянный кашель, и а при аускультации сказывающийся разлитыми сухими хрипами и гипостатическими влажными хрипами в нижних частях легких; наступает застой в печени, что вызывает болевые ощущения в правом подреберье; наступает застой в почках, в связи с чем появляется альбуминурия и временами небольшая гематурия; наконец, развиваются отеки.

Объективное обследование сердца выявляет малохарактерные изменения, иногда отмечается ослабление или отсутствие сердечного толчка, а также значительное ослабление тонов; эти данные не дают, однако, возможности оценить функцию сердца, ибо они обусловлены внесердечным ожирением эпикарда и подкожной клетчатки в области грудной стенки; ожирение подкожной клетчатки затрудняет перкуторное определение границ сердца. Рентгенологически сердце определяется как поперечно расположенное. Гипертрофия сердца развивается большей частью в тех случаях ожирения, когда сохраняется достаточно крепкая общая мускулатура.

При ожирении увеличена наклонность к заболеваниям артериальной системы, гипертонии, атероматозу сосудов, артерио- и артериолосклерозу, склерозу коронарных сосудов; все это, помимо ожирения, вызывает изменения со стороны сердца в виде гипертрофии и расширения, аритмий и др., а склероз коронарных сосудов создает благоприятные условия для стенокардии. Таким образом, в том или ином конкретном случае ожирения сердечно-сосудистые изменения могут быть обусловлены не только ожирением.

Кроме отмеченного застойного бронхита, надо указать на увеличенную склонность к очаговым пневмониям; больные предрасположены также к крупозной пневмонии, которая протекает у них обычно очень тяжело.

Аппетит у одних (у плеториков) усилен, у других (анемичных) большей частью понижен. Часто отмечаются грыжи, особенно пупочные, склонные к ущемлению. Функция желудка мало страдает, пока нет значительного застоя в органах брюшной полости. Больные почти всегда страдают от метеоризма; часто отмечаются запоры, геморрой. Печень увеличена вследствие жировой инфильтрации, позже она увеличивается и в связи с застоем. Больные предрасположены к желчнокаменной болезни. Увеличено предрасположение и к панкреатитам, а острый некроз поджелудочной железы наступает, как известно, почти исключительно у тучных людей. Сдавление лангергансовых островков жировой инфильтрацией, а также склероз сосудов поджелудочной железы могут привести к недостаточности инсулярного аппарата, в связи с чем может развиться сахарный диабет или только глюкозурия; впрочем, глюкозурия может стоять в связи и с нарушением функции печени. В ряде случаев тучность ассоциируется с диабетом как с самостоятельным заболеванием. Наблюдается также ассоциация тучности с подагрой. Нередко наступает ослабление половой функции, что приходится наблюдать не только при гипофизарном и гипогенитальном, но и при конституциональном ожирении; понижается половое чувство и половая способность; у женщин расстраивается менструальный цикл и наступает преждевременный климактерий.

Наконец, со стороны нервной системы, помимо упоминавшихся выше головокружений, головных болей, сонливости, у некоторых ожирелых приходится наблюдать упорные и рецидивирующие невралгии и невриты.



Метки: , , ,