Category Archives: Болезни желудка


Болезни желудка

Острое паралитическое расширение желудка (gastropara lysis)

Хроническое понижение тонуса желудка без сужения привратника не ведет к расширению желудка. Наоборот, остро наступающий паралич мускулатуры желудка сопровождается огромным его растяжением, быстро приводящим к смерти больного.

Этиология и патогенез. Очень редко острый паралич мышечной стенки желудка наблюдается после питья огромного количества газированной жидкости; обычно он возникает в качестве грозного осложнения после операции на брюшных органах (особенно на желчных путях). Ввиду того, что это заболевание обычно возникает при общем (хлороформном или эфирном) наркозе, предполагается влияние этих ядов. Возможен и шоковый механизм паралича. Щелочную реакцию жидкости объясняют перевозбуждением симпатического нерва.
Патологическая анатомия. При вскрытии обнаруживается, что желудок занимает почти всю брюшную полость, наполнен огромным количеством жидкости щелочной реакции, стенки его истончены. У корня брыжейки двенадцатиперстной кишки, там, где проходит a. mesenterica, часто обнаруживается перегиб (occlusio arterio-mesenterica).

Клиника вполне совпадает с симптоматологией высоко расположенной острой паралитической непроходимости кишок. Рвота большими количествами быстро приводит к обезвоживанию организма, к анурии (прекращению мочеотделения) и к коллапсу. Черты лица заостряются (facies hippocratica), пульс падает, и больной может погибнуть в течение 2 – 3 суток. В части случаев наступает поворот к улучшению, и больной постепенно поправляется.

Лечение состоит в удалении содержимого желудка, введении жидкости (капельные клизмы из 5% раствора глюкозы), применении сердечно-сосудистых средств (камфора, кофеин). Питуитрин Р (1 – 2 см3) впрыскивается в расчете поднять мышечный тонус. Иногда отмечали благоприятные результаты от коленно-локтевого положения больного.


Болезни желудка

Хроническая гипотония и атония желудка (atonia ventriculi chronica)

Атония часто комбинируется с опущением желудка, так как конституциональная или приобретенная астения служит причиной и опущения желудка, и его атонии или гипотонии. Лишь в крайне редких случаях у сильного и крепкого индивидуума может возникнуть атония желудка. Нарушение тонуса желудка развивается под влиянием факторов, действующих подавляюще на все функции желудка. Это прежде всего истощающие острые и особенно хронические инфекционные болезни (грипп, тифы, малярия, туберкулез и др.). Длительное переедание и обильное питье, нередко встречающиеся после только что указанных изнурительных заболеваний, особенно легко могут вызвать гипотонию желудка. Психическая депрессия – общее торможение психики и ассоциированных с ней вегетативно-нервных аппаратов (по-видимому, преимущественно симпатическогр нерва), висцеро-висцеральные рефлексы, исходящие от патологически измененных брюшных органов (печень, червеобразный отросток слепой кишки и др.), в известной фазе заболевания этих органов (большая острота или, наоборот, истощающая длительность) иногда могут снизить тонус мышечного слоя желудка. Здесь же следует подчеркнуть, что у крепких субъектов, трудно истощающихся и, наоборот, дающих реакции раздражения, при сходных условиях чаще может наступить повышение всех функций желудка, в частности, и тоничности. В связи с опущением желудка и нарушением его тонуса обычно возникают известные затруднения в передвижении пищи. Эвакуация пищевой массы из желудка несколько задерживается. Это создает условия для брожения пищи. Расширения желудка на почве хронической атонии не бывает.

Клиника. В отношении желудка она складывается из симптомов так называемой малой диспепсии, которая развивается постепенно, то появляясь, то исчезая. Больной жалуется на изменчивость, неустойчивость аппетита, ощущение полноты или тяжести в подложечной области, редко доходящее до настоящей боли. Эти ощущения беспокоят главным образом после обильной еды и питья и приблизительно через 3 – 5 часов затихают. Часто наблюдаются запоры (также обычно атонического характера). Объективно обнаруживается астеническая конституция (habitus enteroptoticus) или приобретенная отвислость живота (venter propendens). После еды, особенно после питья, желудок иногда вырисовывается через дряблые покровы, главным образом в месте расхождения прямых мышц живота. При встряхивании больного или при пальпаторной перкуссии ниже пупка легко получается шум плеска. Рентгенологическое исследование дает вполне характерную картину. В первые же моменты проникновения бариевой каши в желудок обнаруживается ненормальная реакция. Вместо нормального «развертывания» желудка, когда перистола (проявление тоничности) охватывает контрастную массу и, так сказать, следует за ней к нижнему полюсу желудка, каша как бы падает на дно и быстро скапливается там, как в чаше. Желудок в целом вытянут, опущен и в средней своей части (в «теле», corpus) образует ясное сужение – талию. Тонус привратника ослаблен; через привратник легко можно протолкнуть бариевую кашу. Несмотря на это, эвакуация задержана: даже по прошествии 6 часов и больше в желудке находят еще значительное количество контрастной массы. Пища с некоторым опозданием, но покидает желудок. Утром желудок пуст. Желудочное содержимое после пробного завтрака не представляет ничего характерного.

Диагноз. При наличии рентгенологических данных диагноз гастроптоза и атонии желудка не представляет затруднений. Отсутствие рентгенологического исследования заставляет отнестись с большим вниманием к физическим находкам – шуму плеска, пальпации опущенной ободочной кишки. Наличие ясно выраженной астенической конструкции и отвислого живота укрепляет диагноз.

Прогноз в отношении исчезновения большинства болезненных явлений при правильном лечении благоприятен. Они труднее поддаются терапевтическим мероприятиям, если основное заболевание, вызвавшее атонию желудка, не уступает соответствующему лечению. Хроническая атония может сочетаться с расширением желудка, если имеет место недостаточная проходимость привратника (спазм, стеноз). Умеренный висцероптоз при лечении усиленным питанием (если удается достигнуть значительных жировых отложений в полости живота) может совершенно исчезнуть. Восстановлению нормального положения органов при значительном птозе способствуют ортопедические мероприятия.

Лечение. Пища назначается компактная (без супа и жидких приправ), но высококалорийная (масло, сладкое, мясо), малыми порциями, но часто (4 раза в день). Предлагается есть не торопясь, хорошо пережевывая и не отвлекаясь посторонними занятиями, которые мешают психической фазе пищеварения. Количество жидкости резко ограничивается. Лекарства имеют второстепенное значение (мышьяк, железо при малокровии и истощении; стрихнин, поднимающий тонус нервно-мышечных аппаратов). При большом упадке сил иногда проводится лечение откармливанием с постельным содержанием (10 – 15 дней; лучше лежать на свежем воздухе) и назначением малых доз инсулина (по 5 единиц 2 раза перед едой). Гидротерапия (прохладные процедуры) многими переносится очень хорошо, вызывая чувство бодрости. Необходимо следить за стулом: при атонических запорах рекомендуется более грубая, раздражающая диета. При значительном развитии висцероптоза желателен бандаж на живот. Бандаж совершенно необходим при отвислом животе, особенно с расхождением прямых мышц. При ношении бандажа (его нужно надевать в лежачем положении) иногда все неприятные ощущения покидают больного с необычайной быстротой, если речь идет о приобретенном опущении желудка. Атония поддается общеукрепляющему лечению и режиму. Постепенно следует перейти к лечебной физкультуре. Климатические курорты также могут принести большую пользу. Следует, однако, всегда иметь в виду ограничение количества вводимой пищи и питья. Наилучшие результаты получаются от сочетания пребывания на берегу реки или озера с купаньем и умеренным спортом.

Rp. Ferri hydrogenio reducti 0,5 – 1,0 D. t. d. N. 60
S. По 1 порошку 2 – 3 раза в день
Rp. Natrii arsenicici 0,3 Strychnini nitrici 0,03 Aq. destillatae 30,0 Sterilis!
MDS. Подкожно от 0,1 до 1 см3. Всего 15 – 30 инъекций
 

Профилактика диктуется этиологией и патогенезом. При астенической конституции физкультура и нормальный пищевой и общий режим, способствуя укреплению организма, защищают его от висцероптоза и атонии желудочно-кишечного тракта. Развитие отвислого живота предупреждается настойчивым лечением истощающих болезней; у женщин – правильным проведением послеродового периода.


Болезни желудка

Изменение положения желудка

Положение желудка у нормального, здорового человека изучено главным образом рентгенологически, хотя методом пальпации или раздуванием и наполнением желудка водой можно также составить некоторое представление о его расположении.

Рентгенологически различают форму желудка в виде рыболовного крючка у большинства здоровых людей с нормальным общим тонусом и нормальным тонусом желудка; у лиц с гиперстенической конституцией (у пикников) желудок имеет форму бычьего рога.

Этиология и патогенез
при опущении желудка (gastroptosis). Опущение желудка является частью общего опущения внутренностей (висцероптоза), которое бывает конституциональным и приобретенным. Общее опущение внутренностей существует при астенической конституции (asthenia universalis congenita), особенно подробно описанной Штиллером: маленькое (висячее) сердце, длинная грудная клетка с острым надчревным углом, блуждающая почка, X свободное ребро. Приобретенный висцероптоз (а следовательно, и гастроптоз) бывает при отвислом животе (venter propendens), главным образом у много рожавших женщин с недостаточно хорошим послеродовым уходом за животом, или при многоводии и многоплодии, а также у лиц, которые быстро и сильно исхудали.

Резкое физическое перенапряжение (подъем больших тяжестей) может способствовать развитию висцероптоза. Оно иногда сопровождается болями от растяжения связочного аппарата. Опущение желудка (гастроптоз) развивается главным образом вследствие одновременного опущения кишечника, на котором покоится желудок, как на подкладке. При умеренном смещении желудка его эвакуаторная (двигательная) функция не нарушена. При опущении желудка, когда он нижним своим полюсом оказывается глубоко в тазу, для опорожнения его могут наступить некоторые затруднения. Это в особенности наблюдается в тех случаях, когда к опущению желудка присоединяется нарушение его тонуса.

Клиника. Обычно больной не предъявляет никаких жалоб, и гастроптоз обнаруживается случайно при рентгеноскопии. Желудок имеет вид удлиненного крючка. Нижний полюс опущен, привратник смещен влево, так что весь желудок оказывается расположенным влево от средней линии. Перистола (охват контрастной массы) и перистальтика (волнообразное движение) нормальны. Патологические явления возникают при присоединении атонии, которая часто развивается при тех же условиях, что и гастроптоз. Следует лишь упомянуть, что при конституциональном гастроптозе брюшной пресс сохраняет нормальное напряжение и больной не испытывает значительных болезненных ощущений в животе; наоборот, при приобретенном опущении внутренностей боли, особенно при движении и тряской езде (в связи с отвислым и дряблым животом), бывают порой очень мучительными. Здесь мы считаем нужным отметить только своеобразную профилактику, против которой, к сожалению, нередко грешат врачи. Мы говорим об ятрогении, т. е. о заболевании, внушенном врачом. Если врач-рентгенолог, найдя на экране опущение желудка, это грубо подчеркнет, а терапевт не разъяснит больному, что опущение желудка еще не является болезнью, то у больного может появиться представление о тяжелом поражении желудка.

Следствием нанесенной врачом психической травмы могут наступить желудочные расстройства (ятрогенная диспепсия).


Болезни желудка

Болезни желудка (общие сведения)

Для понимания клинической картины болезней желудка необходимо твердо усвоить некоторые патофизиологические положения, которые имеют значение и в других отделах практической медицины, но особенно важны при изучении патологии желудка. Любое болезненное состояние желудка обычно сопровождается расстройством его функций. Правда, известны случаи, когда в желудке гнездится весьма тяжелая болезнь (язва, рак), а функциональных расстройств, по крайней мере достаточно очевидных, грубых, не имеется. Это бывает чаще всего тогда, когда местный процесс возникает в желудке человека с полноценной конституцией: с крепким сложением и устойчивой нервной системой. Играет большую роль и локализация процесса. Иногда отмечается и обратное положение: при значительных расстройствах функций желудка анатомическая основа страдания или совершенно не обнаруживается, или представлена самыми поверхностными и незначительными изменениями. Эти преимущественно функциональные расстройства могут возникать или в порядке висцеро-висцерального рефлекса (т. е. по рефлексу со стороны других заболевших органов брюшной полости), или психогенно (т. е. вследствие импульсов, возникающих в коре головного мозга и через вегетативную нервную систему достигающих желудка), или, наконец, в качестве ответа на общее болезненное состояние всего организма (инфекции, интоксикации, малокровие, болезни обмена, нарушения циркуляции крови, эндокринные расстройства и пр.). В огромном большинстве случаев имеется сочетание некоторых или даже всех указанных факторов: и местного процесса в желудке, и поражения других органов, и конституциональной неустойчивости, облегчающей воздействие на функции желудка со стороны психики. Различают двигательную и секреторную функции желудка. Для удобства изучения они излагаются отдельно, но в действительности их сочетание и взаимодействие обнаруживаются почти в каждой из описываемых здесь клинических картин. Всасывательная и выделительная функции играют сравнительно малую роль: о них будет упомянуто попутно при изложении различных заболеваний желудка. Нужно еще отметить, что некоторые болезни желудка (главным образом рак) оказывают глубокое воздействие на состояние всего организма и могут быть распознаны сравнительно рано только при тщательной оценке именно состояния всего организма.


Болезни желудка

Повышение секреции и кислотности желудочного сока (hypersecreticа, hyperaciditas)

Повышение секреции и кислотности желудочного сока (hypersecreticа, hyperaciditas)

Повышение секреции желудочного сока нe всегда идет параллельно повышению его кислотности. Однако довольно часто они совпадают. Так как психика имеет существеннейшее значение в акте пищеварения, вызывая так называемый «запальный» желудочный сок (психическая фаза по Павлову), то не удивительно, что иногда длительное психическое возбуждение может отразиться на тонусе вегетативной нервной системы (п. vagi) и привести к удлинению секреторного процесса. Вегетативная нервная система не только играет роль проводника импульсов, исходящих от коры головного мозга, но принимает участие в осуществлении висцеро-висцеральных рефлексов. При заболевании органов живота и таза (печени, кишечника, мочеполовой сферы и др.) может развиться рефлекторная гиперсекреция. Нарушение моторики желудка (пилороспазм), вызывая задержку пищевых масс, ведет к перераздражению железистого аппарата. По той же причине неправильное, избыточное питание, употребление острых (соленых, кислых, копченых, пряных) блюд и вообще продуктов, обладающих высокой сокогонностью, вызывает отделение большого количества кислого сока. Некоторые вегетативные (ваготропные) яды (никотин, морфин) должны быть также упомянуты: очень распространенное курение табака безусловно недооценивается в качестве причины гиперсекреции. Существует, по-видимому, известная конституциональная особенность, обусловливающая повышенную реактивность желудочной клетки. Нарушения в эндокринном аппарате, столь близко ассоциированном с вегетативной нервной системой и различными видами обмена веществ (углеводным, белковым, хлоридным), также играют определенную роль. Органические заболевания желудка (язвенная болезнь, гастрит) сопровождаются повышением секреции и кислотности желудочного сока только при условии конституциональной возбудимости желудочных клеток и при локализации язвы и воспалительных участков вблизи привратника. Аллергические состояния также могут найти свое выражение в приступообразно наступающей гиперсекреции.

Клиника. Значительные повышения секреции и кислотности могут проходить совершенно бессимптомно и открываются случайно при обследовании больного. Различают несколько клинических типов гиперсекреции с высокой кислотностью. Большинство из них сопровождается и двигательными, и чувствительными расстройствами.

Изжога и отрыжка кислым являются основными симптомами секреторных расстройств. Им нередко сопутствует тяжесть под ложечкой, чувство полноты, изредка несильная боль. Все эти явления проходят после приема соды. При этом развиваются газы (углекислота), которые и отрыгиваются, как после «шипучих» вод. До рвоты кислыми массами дело доходит очень редко. Изжога иногда ощущается при нормальной и даже пониженной кислотности и тогда является выражением чувствительного невроза пищевода. Важно знать описываемые клинические синдромы: они имеют различные этиологию и патогенез и требуют различной терапии.

Пищевая гиперсекреция (gastrosuccorhoea alimentaris). Боас и Штраус выделяют в особую форму гиперсекрецию, возникающую лишь в связи с пищеварением. Следовательно, в данном случае на нормальный пищевой раздражитель желудок отвечает избыточной секреторной деятельностью. Она может ничем не проявляться, но иногда больные чувствуют небольшую изжогу и тяжесть подложечкой.

Постоянное истечение желудочного сока (gastrosuccorhoea continua, «болезнь Райхмана»), Райхман (1882) описал симптомокомплекс, который долго считался особой болезнью. Он заключается в следующем. Больной среди ночи испытывает жестокую изжогу, сопровождающуюся часто жаждой. Затем появляется боль. Все эти явления к утру постепенно нарастают и заканчиваются рвотой кислыми массами, после чего все неприятные ощущения стихают или даже вовсе исчезают до вечера. Болезнь обычно прогрессирует, и раньше или позже обнаруживается язва в двенадцатиперстной кишке или органическое сужение привратника (рубцами после язвы или ожогов). В настоящее время симптомокомплекс Райхмана как самостоятельное заболевание отрицается. Он считается спутником указанных выше болезней.

Пароксизмальное истечение желудочного сока (gastrosuccorhoea paroxismalis. Gastroxynsis). Россбах первый указал на периодически возникающие припадки рвоты с обильным выведением жидких кислых масс. При этом больной обычно испытывает спастические боли в животе или мучительную изжогу. Приступы могут начаться с мигрени и привести в период многократной рвоты к упадку сердечной деятельности. Припадки или возникают сравнительно часто, но быстро проходят, или же появляются редко, но длятся днями и даже неделями, сильно истощая больных и причиняя им огромные страдания.

По-видимому, симптомокомплекс Россбаха (gastroxynsis) имеет различное происхождение. Возможна и психогенная природа страдания. Чаще, по-видимому, перераздражение желудочных желез с обильным сокоистечением вызывается по рефлексу (висцеро – висцеральный рефлекс) со стороны других органов живота (печени, червеобразного отростка, половых органов и пр.).

Иногда так же, как и при симптомокомплексе Райхмана, gastroxynsis развивается на почве язвы двенадцатиперстной кишки и нераспознанного сужения привратника. Однако следующие две формы этого страдания имеют большее самостоятельное значение.

У лиц, страдающих мигренью, крапивницей, бронхиальной астмой, ангионевротическим отеком Квинке, т. е. заболеваниями, которые считаются аллергическими, приступ gastroxynsis может явиться эквивалентом аллергического (анафилактического) шока. Нахождение эозинофилии (в крови и рвотных массах) и улучшение после инъекции адреналина (помогающего и при припадках бронхиальной астмы) говорят в пользу аллергической (анафилактической) природы пароксизма сокоистечения.

При сифилитической сухотке спинного мозга (tabes dorsalis) наступают припадки неукротимой рвоты часто кислыми массами (иногда, впрочем, и без обильного выделения сока). Это так называемые гастрические кризы табетиков (crises gastriques tabetiques). Припадки рвоты внезапно начинаются, продолжаются обычно довольно долго (2 – 3 недели) и также неожиданно кончаются. Польза от применения адреналина (Гринштейн) указывает на вовлечение в болезненный процесс вегетативной нервной системы. При неукротимой рвоте табетики почти всегда испытывают болезненные ощущения в животе разной силы, связанные, по-видимому, со спазмом привратника, так что элемент расстройства чувствительности также входит в этот секреторный и двигательный криз. Бывают у табетиков гастрические кризы, при которых во всей картине заболевания явным образом преобладают боли – чувствительные (болевые) кризы. Таким образом, при этом страдании, как и при большинстве других, функции желудка поражаются в различных сочетаниях и лишь реже изолированно.

Диагноз нередко ставится на основании достаточно типичной картины, подтверждается выкачиванием желудочного содержимого натощак и после пробного завтрака. При рентгеноскопии повышенная секреция находит выражение в большом интермедиарном слое (между воздушным пузырем и основной массой каши).

Прогноз определяется основным страданием (успешностью его лечения).

Лечение и профилактика. Этиологическая терапия возможна при сифилитических заболеваниях нервной системы и при аллергической природе страдания (устранение обнаруженного аллергена, чаще пищевого). Патогенетическая терапия сводится к лечению основного заболевания, которое служит источником висцеро-висцерального рефлекса (болезни печени, половых органов и пр.), к назначению щадящей не раздражающей диеты, приближающейся к язвенной. Следует запретить все блюда и напитки, которые отличаются большим сокогонным действием: соленые и кислые продукты, пряности (горчица, перец, лук и др.), крепкие супы, очень сладкие чай и кофе. Нужно знать, что щелочные воды, будучи приняты перед едой и за едой, усиливают сокоотделение. Прием пищи должен совершаться в строго определенное время (в пределах 1 – 1,5 часов). Можно также применять противоспазматические средства, которые, устраняя спазм (привратника), действуют и противосекреторно (атропин, белладонна, папаверин). Симптоматически при изжоге хорошо действует сода. Однако нужно иметь в виду, что щелочи не только не уменьшают, но, наоборот, усиливают секрецию, в особенности если они принимаются вскоре после еды. Сода, щелочные минеральные воды (боржом в подогретом виде), лучше щелочно-глауберовы смеси, за 1 – 1,5 часа до еды действует благотворно, так как щелочь, проникнув в двенадцатиперстную кишку, ослабляет кислотный рефлекс, замыкающий привратник, и понижает секрецию желудка. Из курортов наиболее рекомендуется Железноводск, а также Боржоми.

Профилактика вытекает из этиологии. Своевременное распознавание и настойчивое лечение основных заболеваний предупреждает возникновение описанных симптомокомплексов. У лиц с нарушениями вегетативной системы (у вегетативно стигматизированных) правильность общего и в особенности пищевого режима предохраняет против указанных секреторных расстройств. Запрещается табак и наркотики морфинного ряда.