Tag Archives: Онкология


Болезни желудка, Онкология

Постановка диагноза рака желудка

Диагноз в первом периоде заболевания представляет большие трудности. Различные биологические пробы (реакции Ботело, Дэвиса, Роффо и др.), предложенные для раннего распознавания рака, не оправдали себя. Имеет значение определение митогенетического излучения (лучи Гурвича) крови: оно отсутствует у раковых больных. Ранняя диагностика, обеспечивающая своевременное хирургическое вмешательство, возможна в настоящее время лишь при синтетической оценке всей клинической картины. Систематическое исследование секреции желудка, многократные пробы на скрытые кровотечения в кале, повторные рентгеноскопии; тщательное наблюдение за общим состоянием больного и кроветворением могут обеспечить раннюю диагностику рака желудка. Особенно важно сопоставление прогрессивного угасания секреции, упадка сил и кроветворения с «необоснованными» диспептическими явлениями и положительной реакцией на кровь в кале (конечно, с соблюдением правила: двухдневное воздержание от мяса и рыбы). Что касается рентгенологических данных, то известны случаи нахождения дефекта наполнения (с последующим обнаружением рака на операции) у субъектов, не предъявлявших никаких жалоб — ни общих, ни диспептических — и подвергшихся обследованию лишь в интересах научно-исследовательской работы в контрольной группе здоровых (в отношении желудка). С другой стороны, при наличии многочисленных метастазов рентгенологическое исследование иногда давало отрицательный результат, а на секции находили рак желудка.

Рентгенокимография облегчает раннее распознавание рака. В подозрительных случаях необходима пробная лапаротомия (laparotomia provisoria). Топическая диагностика (местоположения) рака желудка, помимо рентгенологических данных, облегчается следующими признаками. Раки, располагающиеся в области кардии, протекают с.самого начала при явлениях угасания секреции желудка, сопровождаются часто слюнотечением (пищеводно-слюнный рефлекс) и дисфагией (затруднение Глотания). Рано появляется гнилостный запах изо рта. Опухоли кардии прощупываются (в левом подреберье) только тогда, когда они достигают очень большой величины. Раки выходной части желудка сравнительно легко прощупываются, узнаются по значительной подвижности их (при дыхании и активном смещении ощупыванием), кислотность и секреция долго сохраняют нормальную высоту. При сужении пилорического канала развиваются явления расширения желудка и застоя в нем пищевых масс. Раки малой кривизны не имеют особых, характерных для них признаков.

При дифференциальном диагнозе нужно иметь в виду некоторые нижеперечисленные болезни.

На мысль о раке желудка может навести любое хроническое заболевание, протекающее с общими явлениями истощения и упадка сил: злокачественное (бирмеровское) малокровие, лейкемия, даже легочный туберкулез. Туберкулез исключается на основании объективных данных со стороны легких. Лейкемия дает в огромном большинстве случаев количественные и качественные изменения в составе белой крови. Что касается бирмеровской анемии, то злокачественность течения и почти постоянно сопровождающая ее ахилия могут представить известные трудности для дифференциального распознавания. Исследование крови также не всегда решает диагноз. Правда, почти во всех случаях при раке имеется гипохромная анемия, а при бирмеровском малокровии наблюдается гиперхромия (цветной показатель выше единицы или около единицы при большой убыли красных кровяных телец), а также и другие гематологические признаки: мегалобластоз, мегалоцитоз и пр. Однако это правилео имеет исключения. Описаны случаи рака с гематологической картиной бирмеровского малокровия. В свою очередь злокачественное малокровие при существующей ахилии может некоторое время протекать при невысоком цветном показателе (не ниже 0,7 — 0,6). Повторное гематологическое исследование обычно все же решает вопрос. В некоторых случаях только ясный лечебный эффект от сырой печени (и соответствующих препаратов) склоняет диагноз в пользу бирмеровского малокровия (diagnosis eх juvantibus).

Злокачественный характер опухоли устанавливается на основании общего состояния больного и данных рентгенологического и лабораторного исследования. Доброкачественные опухоли и туберкулез желудка встречаются в общем очень редко и почти не имеют практического значения. Необходимо помнить о возможности гуммы, тем более что гуммозный сифилис желудка чаще протекает при низкой кислотности желудочного сока и даже при ахилии. Сифилис в анамнезе, соответствующие реакции в крови (реакции Вассермана, Кана, Закс-Георги), спинномозговой жидкости и сифилитические поражения других органов (сердечно-сосудистого аппарата, нервной системы) в общем решают вопрос. Конечно, сифилитик может заболеть и раком. Точкой опоры для диагноза в пользу сифилитической опухоли может служить расхождение между общим сравнительно благополучным состоянием больного и степенью развития новообразования. Иногда приходится прибегнуть к специфической терапии (ртуть, висмут, миарсенол, йод), которая при сифилитической природе опухоли (при гумме) приведет к ее исчезновению и нередко также к восстановлению секреторной функции желудка (diagnosis ex juvantibus).

Наибольшее практическое значение имеет дифференциальный диагноз в отношении хронического гастрита и язвы желудка. Что касается простой (неосложненной) язвы, то она сравнительно легко дифференцируется от рака на основании повышенной или нормальной кислотности желудочного сока, симптоматики и периодичности, волнообразного течения болезни. Наоборот, раковое перерождение язвы представляет большие трудности для диагноза. Еще труднее определить, когда хронический антацидный гастрит переходит в рак. Точкой опоры для дифференциального диагноза могут служить следующие данные. Для хронического гастрита характерна длительность течения, прерываемого вспышками обострения, относительно сохраненный аппетит, удовлетворительный общий вид, нерезкий упадок веса и сравнительно неплохая активность больного. При раке угасание аппетита, даже отвращение к еде (особенно мясной), исхудание и утрата активности наступают довольно быстро и как бы совершенно необоснованно. Рентгенокимография иногда укрепляет диагноз. При таком симптомокомплексе нужно смело идти на пробную лапаротомию, если отвергнута другая локализация рака – в предстательной железе, прямой кишке, женских половых органах и пр.).


Болезни желудка, Онкология

Клиническая картина при раке желудка

К сожалению, в распоряжении клиники нет достаточного количества признаков, на основании которых можно было бы предположить начало формирования раковой опухоли в желудке. Только общее состояние организма (слабость, легкая утомляемость, непонятное снижение трудоспособности) иногда является первым, единственным и притом довольно неопределенным симптомом развивающегся злокачественного заболевания. Эта непонятность, необычность для данного субъекта болезненных проявлений присуща и дальнейшему развитию рака желудка. Больной теряет аппетит, причем нередко развивается отвращение к мясу. Появляющиеся диспептические расстройства также часто не находят своего объяснения в каком-либо нарушении правил питания. Отрыжка порой носит противный, гнилостный привкус. Тошнота обычно заканчивается рвотой, которая также иногда пахнет падалью и имеет вид кофейной гущи от примеси измененной крови. Кровавая рвота и черный стул наблюдаются, но сравнительно не часто. Боль в подложечной области появляется поздно (примерно через полгода после появления подозрительных признаков заболевания) и редко достигает большой степени. Только при множественных метастазах она становится мучительной.

При осмотре рано обнаруживается бледность кожи с желтоватым оттенком. Язык вначале совершенно чист. Позже, при развитии гастрита, язык покрывается серым налетом. Развитие опухоли иногда можно увидеть в положении больного стоя, если при этом больному предложить глубоко дышать: опухоль вместе с желудком совершает дыхательные экскурсии. Легче обнаружить опухоль при пальпации. Ощупывание производится как в положении больного стоя, так и в лежачем положении. Легче прощупываются плотные раки (скирр), иногда в виде продолговатого, круглого или бугристого тяжа.

Стражеско приводит ряд признаков, позволяющих при пальпации отличить рак желудка от опухоли прилежащих органов. Для опухоли желудка характерно, что она обычно подвижна при дыхании (если она не сращена с окружающими органами), смещается и при ощупывании уходит из-под пальцев при раздувании желудка и наполнении его водой. Желудок определяется по шуму плеска. Опухоль левой доли печени при раздуваний желудка поднимается вместе с печенью кверху. Опухоль поджелудочной железы неподвижна, часто очень болезненна. Опухоли поперечной ободочной кишки имеют цилиндрическую форму. Кишка часто урчит при ощупывании.

Очень важно произвести тщательное ощупывание области пупочного кольца и надключичного пространства слева, главным образом треугольника между ножками грудино-ключично-сосковой мышцы (где располагается так называемая вирховская железа). Нахождение в указанных местах плотных образований говорит в пользу метастазов раковой опухоли. Местастазы в брюшину и перипортальные железы приводят к появлению асцита, который лучше всего определяется тихой перкуссией в различных положениях больного. Ясная флюктуация при поколачивании по боковым поверхностям живота в положении стоя указывает на значительное скопление жидкости в полости брюшины.

Исследование желудочного содержимого. При выкачивании натощак иногда добывается жидкость шоколадного цвета (кровь) с гнилостным запахом, в которой при микроскопировании находят гной, изредка обрывки опухоли, эритроциты, довольно часто палочки Опплер-Боаса. При химическом исследовании нередко обнаруживается молочная кислота, которая, по Богомольцу, является не молочной кислотой брожения, а мясо-молочной кислотой. При стенозе привратника желудочное содержимое богато остатками пищи. Отсутствует не только свободная соляная кислота, но часто также пепсин и сычужный фермент (achylia gastriса). В этих случаях нередко даже после инъекции гистамина секреция не обнаруживается (органическая ахилия). Однако в части случаев рака желудка (приблизительно в 3/4 случаев) кислотность желудочного содержимого оказывается сохраненной, изредка даже повышенной (глав-ным образом при раках, возникших на почве пептической язвы желудка).

Рентгенологическое исследование почти всегда приводит к правильному диагнозу в случаях достаточно развитой опухоли. Патогномоничным (определяющим диагноз) симптомом является дефект наполнения. Опухоль, растущая внутрь желудка, при наполнении его контрастной массой оказывается участком, не заполненным бариевой кашей. Следовательно, на рентгеновском экране опухоль представляется в виде светлых вырезок различной конфигурации, вдающихся в основное темное поле от контрастной массы. Таким образом, можно говорить о приросте ткани и убыли (дефекте) тени. При язве, проникающей в подслизистую оболочку, имеются обратные отношения. В отличие от воспалительных новообразований и доброкачественных опухолей, дающих дефект наполнения с ровными, гладкими краями, раки, склонные к распаду, имеют зазубренный, изрезанный край. Нахождение опухоли, особенно в стадии ее распада, указывает на далеко зашедший процесс. Гораздо важнее было бы уловить начальные фазы роста опухоли. Этой цели могут служить наблюдения над ходом перистальтической волны, которая угасает в том участке желудка, где формируется опухоль, еще не выросшая в просвет желудка и не дающая поэтому дефекта наполнения. Рентгенокимография в этом отношении представляет более четкие и объективные данные. Гастроскопия (при всей сложности этой методики) не обеспечивает раннего диагноза рака желудка.

Течение болезни не всегда одинаково, но чаще сводится к следующему. Со стороны кишечника вначале бывают запоры, которые позже могут перейти в поносы (ахилические поносы). Силы больного продолжают падать. Кожа приобретает восковой оттенок. Тонус мышц крайне понижен. Больной худеет. Развивается картина раковой кахексии. Понижение биотонуса иногда довольно рано сказывается на особом потускнении, утрате звучности голоса (vox cancrosa). Больной становится малоподвижным, понемногу утрачивает интерес ко всему окружающему, целиком будучи поглощен своими ощущениями, которые он высказывает стереотипно, без эмоций. У некоторых больных появляются преходящие отеки на ногах (oedema fugax). Нарушение терморегуляции сказывается в появлении лихорадки неопределенного типа, которая может улавливаться задолго до прочно установленного диагноза рака (fievre precancereuse французских авторов). Наличие лихорадки указывает на распад опухоли и поступление продуктов распада в общую циркуляцию. Кроветворение нарушено почти всегда и притом нередко уже задолго до обнаружения объективных симптомов со стороны желудка. Обычно развивается гипохромная анемия (со значительной убылью гемоглобина, с нейтрофильным лейкоцитозом и ускорением реакции оседания эритроцитов); в очень редких случаях наблюдалась и гиперхромная анемия.
Некоторые авторы (Лурия) делят все заболевание на три периода: 1) скрытый период, 2) период обнаруженной опухоли и 3) период развития метастазов. Это деление, конечно, условно, так как в значительной степени зависит от диагностической техники, локализации первичной опухоли и ее метастазов, а также от индивидуальной оценки всей симптоматологии болезненного состояния больного. Некоторым ракам свойственно более длительное и доброкачественное течение; это относится главным образом к скиррам. Рак кардиальной части обычно долго не распознается и медленно развивается. У молодых субъектов раковый процесс нередко развивается довольна остро с многочисленными метастазами. Почти всегда отмечаются периоды некоторого улучшения, возбуждающего обманчивые, надежды. Эти ремиссии прежде всего связаны с рациональной диетой, вследствие которой у больного может действительно улучшиться кроветворение, он может прибавиться в весе и окрепнуть. В том же направлении иногда действуют и общеукрепляющие мероприятия, а также антиспастические средства, облегчающие прохождение пищи через желудочные жомы (кардию, привратник). Иногда видимое улучшение, т. е. уменьшение стеноза указанных отверстой, происходит вследствие распада опухоли, следовательно, прогрессирования процесса. Неоперированные раки в дальнейшем приводят к кахексии, вследствие которой больной и погибает, иногда в коматозном состоянии. Метастазы в различные жизненно важные органы накладывают свой отпечаток на общую клиническую картину. Наибольшие страдания больным причиняют боли (при метастазировании рака в поджелудочную железу, брюшину, позвоночник, нервную систему).


Болезни желудка, Онкология

Рак желудка (Cancer S. Carcinoma ventriculi)

Рак желудка является частой болезнью. Для характеристики его распространения достаточно указать на то, что около половины всех раковых заболеваний падает на желудок. Смертность же от всех видов рака равна 7-10% общей смертности.

Этиология и патогенез. Этиология рака (где бы он ни возник) неизвестна. Тем не менее следует отметить некоторые моменты, которым приписывается известное влияние на развитие ракового процесса.

Возраст. Если и сравнительно молодые субъекты (20 — 30 лет) могут заболеть раком, то все же это заболевание гораздо чаще встречается в возрасте после 40 лет. Наследственность не играет существенной роли, так как лишь в 10% всех наблюдений отмечается раковое заболевание среди родственников больного. Другие авторы приводят большие цифры. Вопрос остается еще не вполне выясненным. Длительное раздражение (механическое, термическое, химическое), которое иногда обвиняют в развитии кожной формы рака, при раке желудка не поддается достаточно точному учету. И хотя излюбленные места расположения раковых разрастаний в общем соответствуют «желудочной дорожке», по которой движется пища, все же этот фактор нельзя признать решающим. Конечный придает большое значение хроническому диффузному атрофическому гастриту, считая его предпосылкой к раковой метаморфозе («предболезнь»). Такого же мнения придерживается Херет, считая, что антацидный гастрит предшествует развитию рака. По исследованиям А. Е. Левина, большинству раков желудка предшествует период ахилии, сначала, по-видимому, функциональной, а позже и органической. Однако секреция сохраняется (а иногда и повышена) и при раковом перерождении пептической язвы. В данном случае, до представлению Конечного, рак является как бы третьей болезнью (очаговый гастрит — пептическая язва — рак). Пока вполне очевидно, что почти все случаи раков сопровождаются гастритом большей или меньшей тяжести и что гастрит в значительной мере служит причиной диспептических явлений, свойственных раку желудка. Впрочем, при развитии раковой опухоли где-нибудь в другом месте желудочная секреция также нередко угасает. Таким образом, необходимо допустить, что раковая интоксикация может первично повести к угасанию желудочной секреции и к гастриту.
Накопилось достаточное количество наблюдений, говорящих в пользу того, что полипоз желудка (gastritis polyposa) нередко заканчивается раком.

Раки, располагающиеся у отверстий желудка, ведут к их сужению, органическому стенозированию, к которому всегда присоединяется и функциональный спазм. При раке привратника так же, как и при рубцовом стенозе на почве язвы, желудок отвечает усилением перистальтики, гипертрофией мышечного слоя. При нарастании препятствия и истощении мышечной силы наступает расширение желудка с задержкой в нем пищевых масс. Застой ведет к брожению и гниению желудочного содержимого. Присутствие бацилл молочнокислого брожения Опплер-Боаса и молочной кислоты чаще встречается в содержимом желудка, добытом натощак, именно при раковом стенозе и даже при раке без стеноза привратника. Присутствие молочной кислоты без бродильных процессов объясняется тем, что она развивается в результате специфического обмена раковой клетки (Варбург). При стенозе кардиального отверстия наступают задержка пищи в пищеводе и явления дисфагии (затруднение глотания).

Прогрессирующее малокровие и истощение, так называемая раковая кахексия, являются последствием отравления организма продуктами жизнедеятельности раковой клетки.
Патологическая анатомия. Раковая опухоль вырастает из железистого эпителия желудка и располагается главным образом в области привратника и малой кривизны, значительно реже в кардиальной части. В двенадцатиперстной кишке встречаются раки фатерова сосочка, слизистая же оболочка с ее железами не подвержена раковой метаплазии.

Раковое новообразование имеет различную структуру и вырастает то сравнительно ограниченно на каком-нибудь небольшом участке, то, наоборот, захватывает большую часть желудка, совершенно его обезображивая. Одни опухоли сравнительно долго не поддаются распаду, другие, наоборот, легко размягчаются, изъязвляются и служат источником кровотечений. Различают следующие формы карцином желудка: 1)бородавчато-полипозный рак, располагающийся обычно в пилорической части и на малой кривизне; он значительно выступает в полость желудка; 2)мозговик, или мягкий рак, легко распадающийся, гнездящийся обычно на небольшом участке; 3) коллоидный рак, также мягкой консистенции, но захватывающий большие пространства и склонный к сморщиванию в связи с обратным развитием очагов размягчения; 4) скирр — плотная, богатая соединительной тканью опухоль с малым количеством раковых клеток внутри соединительнотканной основы; растет медленно, почти не подвергаясь распаду.

В зависимости от места локализации и распространенности рака, а также от консистенции и склонности к изъязвлению секционные; находки довольно разнообразны. На месте опухоли обнаруживается гангренозный распад, среди желудочного содержимого находят некоторое количество гноя, измененную или свежую кровь. При локализации рака в привратнике желудок умеренно расширен, атоничен. При прободении раковой язвы развивается гнойно-ихорозный перитонит. Раковые метастазы захватывают мезентериальные железы, железы шеи, брюшину, печень, сальник, поджелудочную железу, легкое, кости. Имеют диагностическое значение раково измененная железа, располагающаяся над ключицей между ножками левой грудино-ключично-сосковой мышцы (железа Вирхова), и метастаз в области пупка.


Болезни желудка, Язвы

Осложнения развития язвы

Перигастрит, перидуоденит (perigastritis, periduodenitis). Язвенный процесс, распространяясь вглубь, может вызвать воспаление брюшинного покрова желудка и двенадцатиперстной кишки — местный перитонит (peritonitis circumscripta). Образующиеся при этом спайки или ведут к сращению с соседними органами (желчным пузырем, поджелудочной железой и др.), или обезображивают желудок и кишку. Пилорическая часть иногда оказывается загнутой к задней поверхности желудка, давая картину так называемой «улитки». Двенадцатиперстная кишка также нередко деформируется. Часты сращения ее с желчным пузырем. Иногда, как уже упоминалось выше, многочисленные спайки образуют плотное тело.

О вовлечении в болезненный процесс брюшинного покрова можно предполагать в том случае, когда боли теряют прямую связь с приемом пищи и легко возникают при движении и глубокой пальпации. Может присоединиться и симптом Блюмберга (болезненность, испытываемая больным при быстром отнятии пальпирующего пальца). Симптом Менделя (боль при поколачивании) также резко выражен. Температура нередко субфебрильна. При наличии больших сращений прощупывается опухолевидное образование. На рентгеновском экране обнаруживается или смещение желудка, чаще подтянутого вправо и вверх, или желудок в виде улитки, или различные степени деформации двенадцатиперстной кишки. Если образовавшиеся таким образом сращения затрудняют нормальное передвижение пищи, появляются симптомы сужения выходной части желудка. Небольшие перигастриты и перидуодениты могут полностью ликвидироваться, не оставив после себя никаких клинических проявлений, исчезая вместе с благополучно рубцующейся язвой. В других случаях воспалительный процесс заканчивается, как уже упоминалось, обезображиванием органа, присоединяющимся к тем деформациям, которые может произвести рубцующаяся язва (сужение).

Проникающая вглубь соседнего органа (чаще поджелудочной железы) язва (ulcus penetrans) характеризуется тяжелыми, постоянными болями в подложечной области, обычно распространяющимися на спину и в левое подреберье. Рентгеновская картина может обнаружить язву на задней стенке желудка (нишу). Иррадиация болей в правое подреберье заставляет думать о сращении с желчным пузырем. Глубоко проникающая язва (чаще на передней поверхности желудка) может вызвать прободение желудка.

Прободение язвы (ulcus perforatum — прободная язва). Нередко перфорации предшествуют описанные выше симптомы местного перитонита (перигастрита, перидуоденита): постоянные боли, усиливающиеся при движении и пальпации, защитное напряжение прямой мышцы живота, повышенная температура, лейкоцитоз, сдвиг влево, ускоренная реакция оседания эритроцитов. Прободение в орган, с которым предварительно произошли плотные сращения («прикрытое» прободение), имеет менее грозную картину, чем свободное прободение в брюшную полость. В последнем случае симптоматология имеет характер «брюшной катастрофы»: больной внезапно испытывает резкую «кинжальную» боль в животе, которая сразу делает его беспомощным; брюшной пресс отвердевает, как доска; печеночная тупость уменьшается или исчезает; пульс, вначале уреженный или нормальной частоты, в дальнейшем учащается. Стул и отхождение газов задержаны. Температура обычно нормальна. Через несколько часов живот начинает вздуваться, очень болезнен. Через 12 — 20 часов развивается полная картина перитонита: вздутый живот, частый, малый пульс при нормальной или несколько повышенной температуре, лицо бледнеет, дыхание учащается, губы синеют. Явления перитонита нарастают и ведут к смерти больного, если не произведено спешно оперативное вмешательство. Реже образуется осумкованный нарыв вблизи прободения или же абсцесс в более отдаленном месте (поддиафрагмальный нарыв).

Статистика прободений противоречива; она колеблется, по различным данным от 1,2 до 21,8% всех язв. Нет единодушия и в том, где чаще происходит прободение — в желудке или в двенадцатиперстной кишке; по-видимому, в последней прободения встречаются чаще.

Сужение привратника (pylorostenosis) возникает вследствие рубцующейся язвы области привратника. На возникшее в выходной части желудка сужение, препятствующее продвижению пищи, желудок, как и всякий полый орган, отвечает усилением сокращений: мышечный слой гипертрофируется. Более мощная перистальтика гипертрофированной мускулатуры желудка компенсирует образовавшееся препятствие: пища своевременно переходит в кишку (компенсированный стеноз привратника). При дальнейшем нарастании стеноза (органического), к которому всегда присоединяется и функциональный спазм, мускулатура желудка не может преодолеть препятствия: желудок растягивается, пища в нем застаивается (декомпенсированный стеноз привратника). В кишечник не поступает в достаточном количестве ни пищи, ни жидкости; развивается общее истощение и обезвоживание организма и сдвиг кислотно-щелочного равновесия в сторону алкалоза (вследствие потери организмом кислых валентностей с желудочным соком). От задержки пищи возникает гиперсекреторная форма гастрита с брожением желудочного содержимого. Потеря хлоридов ведет к нарушению обмена кальция (уменьшению в крови ионизированного кальция).

В стадии компенсированного стеноза привратника у больного может не быть никаких болезненных ощущений, если язвенные явления к этому времени уже прекратились. Лишь при рентгеновском просвечивании можно тогда обнаружить более мощную, чем в норме, перистальтику.

При наступлении декомпенсации стеноза картина болезненных явлений развертывается в некоторой последовательности. Вначале больной при сохранившемся аппетите жалуется на изжогу, кислую отрыжку и болезненное напряжение в области желудка. Исследование желудочного содержимого натощак обнаруживает большое количество очень кислой жидкости и небольшой остаток пищи. Затем присоединяется тошнота, рвота большими количествами кислых масс, оставляющими во рту оскомину; нередко появляется отрыжка с запахом тухлого яйца (гниение белковых продуктов), аппетит теряется, больной страдает от жажды. Количество мочи резко падает. Развиваются запоры. Объективное исследование в это время обнаруживает значительное истощение больного. Живот выпячен: сквозь дряблые стенки при толчкообразном поколачивании можно наблюдать оживленную перистальтику и антиперистальтику; при этом слышен плеск почти у самой лобковой кости. Желудок при зондировании натощак оказывается переполненным (если незадолго перед тем не было обильной рвоты) кислыми массами с остатками давно съеденной пищи. Под микроскопом находят грибки и сарцины. Рентгенологическое исследование позволяет установить довольно ранние фазы сужения выходной части желудка. Большое количество жидкости, располагающееся в виде толстого (так называемого интермедиарного) слоя над контрастной (бариевой) массой, соответствует большому количеству кислого сока, который выделяется почти непрерывно под влиянием постоянного раздражения слизистой оболочки желудка остатками пищи. Несмотря на бурную перистальтику, контрастная масса с трудом и в малом количестве заполняет луковицу двенадцатиперстной кишки. В некоторых случаях видны антиперистальтические волны. При повторном просвечивании бариевая каша обнаруживается в желудке через ненормально длительный срок (через 24 часа и больше). При далеко зашедшем, расширении и атонии желудка контрастная масса без охвата ее желудком (перистолой) падает на дно, скопляясь там в виде чаши. В запущенных случаях к изложенной весьма тягостной клинической картине присоединяются нервные явления: головокружение, общая раздражительность и приступы тетании (тонические судороги рук и ног и пр.).

Двуполостный желудок (ventriculus bilocularis). В редких случаях при циркулярно расположенной язве рубцовое сужение разделяет желудок на дне полости в виде «песочных часов». Чаще феномен двуполостного желудка имеет преходящий характер (спазм), сопровождая цветущую язву; тогда он открывается при одном рентгенологическом исследовании и исчезает при другом, особенно после предварительных приемов атропина (по 0,001 г 2 раза в день) и папаверина (0,05 2 раза в день). При значительном органическом стенозе развивается клиническая картина, приближающаяся к вышеизложенной (при сужении привратника).

Стеноз двенадцатиперстной кишки (stenosis duodeni). Непроходимость двенадцатиперстной кишки сравнительно редко бывает следствием бывшей здесь пептической язвы. Стеноз, развившийся после язвы, расположенной вблизи привратника (ulcus parapyloricum), сопровождается явлениями, сходными со стенозом привратника. Лишь рентгенологическое исследование (расширение прилегающего участка duodeni) позволяет поставить дифференциальный диагноз. Сужение в более удаленных участках может быть заподозрено и без рентгенологического исследования по примеси желчи к рвотным массам. Острые случаи дуоденальной непроходимости обычно не связаны с язвенным процессом.

Гастрит (gastritis). Воспаление слизистой оболочки желудка большей или меньшей степени почти всегда сопровождает пептическую язву. Гастрит всегда имеется при расширении желудка и притом в довольно развитой степени, являясь, так сказать, второй или, вернее, третьей болезнью (язва — стеноз привратника с расширением желудка —гастрит). Гастрит, сопровождающий цветущую язву или исход ее в сужение привратника, чаще бывает гиперсекреторным и гиперацидным. Он значительно улучшается или совершенно проходит при лечении основного заболевания (язвы, сужения привратника).

Раковое перерождение является грозным осложнением. Не всегда даже на секции можно с уверенностью сказать, имеется ли раковое перерождение пептической язвы или язвенный распад раковой опухоли. Отсюда и расхождения статистических данных различных авторов. В то время как одни считают раковое перерождение пептической язвы исключительно редким явлением, другие (преимущественно хирурги) чуть ли не в 70% случаев видели раковую дегенерацию язвы. По-видимому, действительный процент раковых перерождений равняется 7 — 10% (Абрикосов).

В рак чаще дегенерируют язвы пилорической части желудка (как уже упоминалось раньше, язва двенадцатиперстной кишки почти никогда не подвергается раковому перерождению). Клиническая картина не всегда дает достаточно опорных точек для ранней диагностики ракового перерождения пептической язвы. Отсюда — стремление найти в биологических реакциях организма признаки, облегчающие распознавание рака. Нужно считать подозрительными следующие изменения в клинической картине язвенной болезни. Боли теряют периодичность и приобретают более постоянный характер. В испражнениях все чаще и чаще открывается кровь. Высокие цифры секреции и кислотности желудочного сока начинают систематически снижаться. Кроветворение падает. Общее состояние несмотря на настойчивое противоязвенное лечение, все ухудшается. При рентгенологическом исследовании перерождающийся участок иногда обнаруживается по затухающей здесь


Онкология

Рак пищевода (Carcinoma oesophagi)

Рак пищевода в отличие от других его опухолей, имеющих только казуистическое значение (саркомы, фибромы, папилломы), является заболеванием большого социального значения: около 25000 человек ежегодно умирает от него только в Европе. Среди заболеваний пищевода он стоит на первом месте и на третьем месте среди всех раковых заболеваний.

Этиология патогенез. Этиология рака вообще и рака пищевода в частности неизвестна. Исходя из представлений о том, что хронические раздражения якобы предрасполагают к развитию рака (теория Вирхова), возникновение рака пищевода ставили в связь с травмами, воспалениями, язвами и т. д., но доказать это трудно. Рак пищевода встречается у мужчин значительно чаще, чем у женщин.

Патологическая анатомия. Рак пищевода носит плоскоэпителиальный характер (является канкроидом). Чаще встречаются скиррозные формы, чем медуллярные. Обычно возникает в пищеводе первично, реже переходит с соседних органов. Располагается обычно в местах двух нижних физиологических сужений пищевода (у бифуркации – на расстоянии 25 см от края зубов и у пищеводного отверстия диафрагмы – на расстоянии 40 см). Опухоль может располагаться пристеночно (на короткий срок), затем охватывает пищевод кольцеобразно, вызывая его сужение, прорастает в соседние органы (бронхи, легкие и т. д.) и дает метастазы в желудок, печень, поджелудочную железу и др. Диагностически важны раковые метастазы в лимфатические железы шеи (железа Вирхова, чаще слева над ключицей между ножками m. sterno-cleido-mastoidei). Для понимания клинической картины важно знать, что опухоль склонна к распаду, вследствие чего может на время восстановиться прохождение пищи.

Клиника. Одним из ранних симптомов является слюнотечение (вследствие пищеводно-слюнного рефлекса). Присоединившаяся дисфагия, если она не имеет явно нервного (крайне нестойкого) характера, всегда подозрительна в отношении ракового новообразования (особенно у человека за 40 лет). Сначала затруднено глотание только твердой пищи, затем и мягкая, протертая пища перестает проходить; в дальнейшем и жидкости также задерживаются. Нужно иметь в виду, что нервный спазм всегда присоединяется к органическому сужению пищевода и что, следовательно, улучшение в прохождении пищи зависит не только от распада опухоли, но и от нервного состояния больного. При большом стенозе, препятствующем прохождению даже мягкой пищи, наступает быстрое истощение. Землистый цвет лица появляется то раньше, то позже исхудания. При затруднении в прохождении жидкости развивается высыхание организма; беспокоит мучительная жажда, запоры; имеется олигурия. Пищеводная рвота (иногда разложившимися массами) указывает на значительное сужение. В это время иногда появляются напоминающие стенокардию боли в области грудины с отдачей в позвоночник и руки. Если опухоль расположена высоко – у верхнего физиологического сужения пищевода (на уровне перстневидного хряща – в 15 см от края зубов), то боль испытывается при вытягивании языка, высовывании языка или надавливании на его корень.

При прорастании рака в бронх присоединяются приступы судорожного кашля и вскоре развивается гангрена легкого. Разрушая на своем пути крупный сосуд, рак может повести к смертельному кровотечению. При метастазировании рака в различные органы присоединяются клинические картины поражения этих органов (печени, почек, костного скелета и др.).

Диагноз. Диагноз нередко ставится на основании данных анамнеза. Прежде чем произвести зондирование (для этого необходимо исключить аневризму аорты), следует сделать рентгеноскопию, дающую вполне убедительную картину: контрастная масса, остановившаяся у места сужения, протекает дальше зазубренной лентой (а не гладкой, как это бывает при доброкачественном стенозе). «Дефект наполнения» особенно отчетлив на рентгенограмме. Применение дробных доз контрастной массы для изучения рельефа слизистой оболочки обеспечивает более раннее распознавание опухоли.

Зондирование обнаруживает или затруднение в проходимости пищевода в определенном месте (на известном расстоянии от края зубов), или же полную непроходимость. При небольшом пристеночном раке зонд может пройти беспрепятственно. Эзофагоскопия необходима в ранних стадиях развития опухоли, когда можно определить появление в этом месте как бы мертвого участка. Наличие крови в рвотных массах или испражнениях (при безмясной пище) заставляет подозревать изъязвление, распад опухоли.

Пищеводная рвота отличается от желудочной отсутствием соляной кислоты, присутствием сахара и очень плохой химификацией пищевой массы.

Дифференциальному диагнозу подлежат все заболевания, ведущие к дисфагии: уже упомянутая аневризма аорты, стриктуры воспалительного происхождения, нервный спазм, идиопатическое расширение пищевода.

Прогноз. Средняя продолжительность жизни 2 года.

Лечение и профилактика. Радикальное хирургическое лечение удавалось лишь в единичных случаях. Введение в пищевод солей радия ведет в ряде случаев к улучшению.

Рентгенотерапия пока себя не оправдала. Выбор диеты определяется степенью проходимости пищевода. При полной непроходимости необходимо прибегнуть к гастростомии и кормить через желудочную фистулу. При большой жажде и олигурии рекомендуются капельные клизмы из 0,85% раствора поваренной соли, 4,5% раствора глюкозы.

 

Rp. Morphini hydrochlorici

Cocaini hydrochlorici 0,003

Sacchari albi 0,15

M, f. puiv. D. t. d. N. 10

S. По 1 порошку 2 – 3 раза в день

 

При язвенном распаде успокаивает боли ляпис:

Rp. Argenti nitrici 0,05 Aq. destillatae 50,0

MDS. По 1 столовой ложке натощак

Rp. Atropini sulfati 0,00025

Papaverini hydrochlorici 0,03

Sacchari albi 0,2

M. f. pulv. D. t. d. 10

S. По 1 – 2 порошка 2 – 3 раза в день

Профилактика рака неизвестна.


Онкология

Кистозные опухоли почек

Кистозные опухоли почек могут быть врожденными и приобретенными. К врожденным относятся солитарные кисты (простые) и кистозная дегенерация почек. К приобретенным относится эхинококковая киста.

Солитарная (простая) киста (также и эхинококковая) может не давать клинических проявлений до тех пор, пока она не достигнет больших размеров или не подвергнется вторичному нагноению. Если киста имеет большие размеры, могут быть жалобы на небольшие долевые ощущения, в отдельных случаях даже на резкие боли. В случае нагноения появляются признаки инфекции – повышенная температура, иногда слабость и т. д. Солитарные кисты больших размеров пальпируются в виде опухолей с гладкой поверхностью и значительной эластичностью.

Диагноз эхинококковой кисты облегчается эозинофилией крови и положительной реакцией Каццони. Разрыв эхинококковой кисты ведет к тяжелым токсическим явлениям: болям, высокой температуре, поту, крапивному высыпанию, иногда коллапсу; при прорыве в лоханку или мочеточник в моче могут быть обнаружены крючья эхинококка.

Лечение хирургическое.

Множественная кистозная дегенерация почек наблюдается обычно в обеих почках и ведет к атрофии почечной паренхимы. Заболевание это может в течение более или менее длительного времени не давать клинических проявлений. К моменту появления жалоб обнаруживаются альбуминурия, гематурия, гипертензия и признаки недостаточности почек в виде низкого удельного веса мочи и азотемии. Клиническая картина напоминает, таким образом, картину хронического нефрита. Отличием от последнего является пальпация двусторонних бугристых опухолей почек, хорошо подвижных при дыхании.

Лечение проводится так же, как при хроническом нефрите.


Онкология

Опухоли почек

Из опухолей почек встречаются главным образом гипернефромы и карциномы, при этом чаще первые.

Гипернефрома представляет собой опухоль, исходящую из самой почки, из отдельных надпочечниковых клеток, которые остались в почке от эмбрионального периода. Морфологически эта опухоль имеет черты и саркомы, и карциномы. По темпу своего роста, по влиянию на организм гипернефрома имеет доброкачественное течение, что затрудняет ее раннее распознавание. Чаще она распознается случайно при обследовании больного по какому-нибудь другому поводу. Но иногда она с определенного момента начинает быстро расти, достигая огромной величины. Располагается гипернефрома, как правило, в верхнем полюсе почки, поэтому лишь при значительных размерах опухоль доступна пальпации, чаще же пальпируется лишь нижний полюс почки. Располагаясь в верхнем полюсе почки и давая рост преимущественно вверх, опухоль обусловливает высокое стояние диафрагмы благодаря оттеснению селезенки, если опухоль расположена слева, или печени, если она расположена справа. Имея тенденцию расти кверху, опухоль может вызвать реактивное воспаление плевры, дающее картину сухого, иногда экссудативного серозно-фибринозного плеврита. Даже большая по размерам опухоль не всегда вызывает у больного жалобы. Первые симптомы болезни могут быть вызваны только метастазами, излюбленными местами которых являются кости, позвоночник и, чаще всего, лёгкие.

Метастазы сказываются болями, иногда очень жестокими, в месте метастазов; при поражении позвоночника боли ощущаются в верхних или нижних конечностях. Метастазы в легких обычно сказываются болями в груди, кашлем и, наиболее часто, кровохарканиями. В области, соответствующей самой опухоли, т. е в пояснице, может не быть никаких болей или больной жалуется на неясные, тупые боли, которые только в редких случаях имеют характер настоящей почечной колики.

Особенно характерным симптомом для гипернефромы является гематурия, обусловленная прорастанием опухоли в венозные сосуды почки, причем гематурия не сопровождается ни дизурическими явлениями, ни выделением лейкоцитов. В ранних стадиях болезни эти явления наступают лишь периодически, а вне их моча совершенно свободна от эритроцитов. Больные нередко время от времени лихорадят.

Сходные клинические черты могут иметь и другие опухоли почек (карциномы, саркомы), отличающиеся, однако более быстрым развитием.

Дифференциальный диагноз проводится в ранних стадиях в отношении почечнокаменной болезни, туберкулеза почек, в более поздних стадиях – в отношении опухолей селезенки, печени. Кроме клинической картины, диагнозу может помочь специальное урологическое обследование (цистоскопия, пиелография), а также pneumoren, т. е. введение кислорода (воздуха) в область клетчатки вокруг почки с тем, чтобы на рентгенограмме получить изображение почки на фоне воздушного пузыря.

Лечение опухолей почек исключительно хирургическое; оно возможно только в ранней стадии, когда еще нет метастазов в другие органы.


Онкология

Опухоли средостения

Из болезней средостения наиболее существенное значение имеют опухоли. Встречаются они редко и исходят обычно из медиастинальных лимфатических: желез. При этом либо наблюдается, первичная опухоль средостения в виде лимфосаркомы, либо опухоль является частью системного заболевания желез – лимфосаркоматоза (болезни Кундрата), лимфогрануломатоза, лимфатической лейкемии (а также алейкемического лимфаденоза), либо в медиастинальных железах развиваются метастатические раковые опухоли, которые наиболее часто являются метастазами рака легкого (бронха). Из того же легкого, реже из пищевода, раковая опухоль может прорастать в средостение.


Онкология

Первичная злокачественная опухоль плевры (Tumor pleurae malignum primarium)

Первичная злокачественная опухоль плевры встречается крайне редко. Особенно редко наблюдаются саркомы, несколько чаще встречаются первичные карциномы (эндотелиомы).

Эндотелиома исходит из покровного эпителия плевры или из эндотелия лимфатических сосудов. Опухоль носит либо разлитой характер, либо характер полипозных разрастаний. Опухоль вдоль лимфатических сосудов распространяется на легочную ткань.