Гематология

Болезнь Верльгофа (morbus werlhofii)

Болезнь Верльгофа (Симптомокомплекс верльгофа, гемогения, пятнистая болезнь, геморрагическая пурпура (morbus maculosus werlhofii)), впервые описанная в 1740 г. ганноверским врачом Верльгофом, является одной из наиболее часто встречающихся форм геморрагического диатеза.

Геморрагический диатез (diathesis haemorrhagica) — понятие собирательное. Сюда относятся болезнь Верльгофа, гемофилия, болезнь Шенлейн-Геноха. Кровоточивость является общим признаком указанных форм геморрагического диатеза, различных между собой по патогенезу.

Она характеризуется самопроизвольными кровоподтеками (синяками), кровоточивостью слизистых оболочек, а иногда и кожи, удлинением времени кровотечения по Дюке, более или менее выраженным симптомом Румпель-Леде (эндотелиальный симптом Стефана), тромбопенией.

Этиология и патогенез до сих пор не вполне выяснены. Болезнь чаще встречается у женщин и поражает молодой возраст (20—30 лет).

Предполагается, что имеет значение конституциональная неустойчивость капилляров и тех отделов костного мозга, которые заведуют выработкой мегакариоцитов, т. е. материнских клеток для тромбоцитов. В связи с уменьшением тромбоцитов крови и их качественной недостаточностью расстраивается механизм остановки кровотечения. Известно, что вырабатываемая тромбоцитами тромбокиназа является существенным элементом в процессе свертывания крови. Неустойчивость капилляров ведет к их легкой ранимости. Степанов придает большое значение вегетативной нервной системе, которая при помощи клеток Руже (перицитов) регулирует состояние стенки капилляров и ее проницаемость для крови. Состояние капилляров может отразиться и на функции костного мозга. Некоторые авторы объясняют находимую часто при описываемой болезни тромбопению усилением распада тромбоцитов или торможением их образования селезенкой. Наблюдение действительно обнаруживает, что в некоторых случаях симптомокомплекс Верльгофа после удаления селезенки или перевязки ее вен идет на убыль и может наступить значительное улучшение на сравнительно длительный период.

Толчком к развитию заболевания могут служить как инфекции (грипп, ангина и др.) и интоксикации (бензол), так и нарушения в области эндокринно-нервного аппарата (болезни желез внутренней секреции, психический шок).

Патологическая анатомия. Секционные находки скудны: помимо петехий на коже и наличия кровотечений, которые могут сопровождаться общим обескровливанием организма, иногда обнаруживается миелоидная метаплазия селезенки.

Клиника. Болезнь развивается незаметно, постепенно. Иногда в анамнезе отмечается головокружение, слабость и другие признаки малокровия. Они могут появиться после значительного кровотечения по поводу, казалось бы, очень маленькой сравнительно травмы, например, после удаления зуба.

Вслед за какой-нибудь инфекцией или психической травмой, а иногда, по-видимому, безо всякой причины возникают кровотечения в желудочно-кишечном тракте, кровохаркание, крайне обессиливающие больного. Источником кровотечения может быть и неповрежденная кожа; это так называемый «кровавый пот». Чаще, однако, кожное кровотечение появляется при небольших разрезах, уколах, царапинах. Интересно отметить, что более значительные оперативные вмешательства, наоборот, протекают при сравнительно малой кровопотере. При развитой атаке болезни всегда имеется и геморрагическая сыпь на коже, что и послужило поводом дать этому страданию название «пятнистая болезнь» (morbus maculosus).

Сыпь носит или мелкоточечный характер (петехий), или имеет тип пурпуры (более крупные пятна). Кровоизлияния в кожу в других случаях, бывают довольно обширными: то охватывающими поверхность величиной с ладонь, то вытягивающимися в длинные полосы (vibices). Весьма характерны для данной болезни непроизвольные синяки, т. е. кровоподтеки, возникающие безо всякой травмы. Геморрагические явления чаще всего обнаруживаются на конечностях и на груди.

Следующие симптомы. дополняют клиническую картину: симптом Дюке (удлинение времени кровотечения), тромбопения. Иногда обнаруживается гипохолестеринемия. Симптом Дюке состоит в том, что при уколе пальца капли крови выступают в течение длительного промежутка времени (норма — 2—4 минуты). Эндотелиальный симптом Стефана (симптом Румпель-Леде) выражается в появлении петехий в локтевом сгибе при наложении жгута на плечо. Со стороны нервной системы вольные часто обнаруживают так называемую вегетативную стигматизацию или лабильность вегетативной нервной системы.

Все указанные симптомы не всегда имеются налицо и обладают различной выраженностью в зависимости от клинической формы болезни. По течению заболевания различают две формы: 1) хроническую рецидивирующую и 2) подострую. Первая форма отличается длительными ремиссиями (практическим выздоровлением), на фоне которых время от времени возникают новые атаки, рецидивы. Это форма более легкая; она обычно не ведет к большому обескровливанию; больной сохраняет относительную работоспособность. Подострая форма является, в сущности говоря, сильно затянувшимся (на много недель) рецидивом и протекает тяжело, приводя к значительному малокровию и снижению трудоспособности. Обостряясь еще больше, она быстро приводит к смерти.
Нейрогенная форма симптомокомплекса Верльгофа отличается слабой выраженностью и значительной устойчивостью сосудистых симптомов (удлинение времени кровотечения, симптом Румпель-Леде); количество тромбоцитов изменяется незначительно, ретракция кровяного сгустка нормальна. Эта форма характеризуется эпизодически наступающими резкими кровотечениями, которые обычно возникают под влиянием различных психических переживаний больного. Иногда наблюдается «кровавый пот». У больных отмечается высокая эмоциональная лабильность (вспыльчивость, раздражительность, неустойчивость психики). Петехиальная сыпь выражена слабо, самопроизвольные синяки наблюдаются лишь изредка. Нейрогенная форма никогда не сопровождается большими кровоизлияниями на коже, как это наблюдается при описанных выше формах гемогении. Нередко кровотечение возникает только в одном органе (например, в форме кровавого стула) и носит характер ясно очерченных приступов.

Нейрогенная форма иногда сочетается с различными вегетосиндромами: пароксизмальиой тахикардией, стенокардией и др.


Гематология

Клинические проявления эритремии

Одним из ранних симптомов заболевания является желудочное кровотечение, позднее наблюдается кровотечение из матки, из носа, кровоизлияния в мозг и др. Больной обычно жалуется на общую слабость, приливы крови к голове, головокружения, ухудшение памяти.

У больных отмечается багрово-синюшный цвет кожи, вишневый цвет видимых слизистых, кожа на груди имеет интенсивно розовый цвет. Эта своеобразная окраска кожи нередко заставляет больных указывать на то, что у них не сходит загар после солнечного облучения. Этот признак иногда предшествует изменениям со стороны крови.

Точное распознавание эритремии возможно только после исследования крови. Основными признаками эритремии является гиперхромия, полицитемия (нарастание количества красных кровяных телец); цветной показатель всегда меньше единицы (0,5—0,7). Количество ретикулоцитов не увеличено, явлений анизоцитоза и пойкилоцитоза не отмечается. Количество белых кровяных телец нормально или лишь слегка увеличено. Количество тромбоцитов превышает норму. Из физико-химических изменений крови отмечается увеличение вязкости крови (по Гессу, норма 4,0—5,0), понижение ретракции кровяного сгустка, замедление реакции оседания эритроцитов (РОЭ); свертываемость крови дает неодинаковый результат.

Со стороны сердечно-сосудистого аппарата обычно отмечается небольшое увеличение сердца влево. Значительная гипертрофия левого желудочка встречается при эритремии формы Гайсбека, которая отличается от формы Вакеза наличием гипертонии и отсутствием спленомегалии. Впрочем, разделение на эти формы не может считаться оправданным, так как спленомегалия при эритремии иногда встречается и при сопутствующей гипертонии. В случае гипертонии выслушивается акцент второго тона аорты, пульс напряжен. Масса циркулирующей крови увеличена. Селезенка при форме Вакеза обычно велика, легко прощупывается, безболезненна. Болезненность появляется только при развитии периспленита (кровоизлияние в селезенку).

Печень также слегка увеличена, край ее закруглен, поверхность гладкая. Со стороны желудочно-кишечного тракта наблюдается сравнительно мало расстройств, нередко встречается только понижение аппетита. Тошнота, наблюдаемая у эритремиков, обусловливается расстройством мозгового кровообращения. Язык обычно имеет сине-багровый цвет.

Вследствие массового гемолиза эритроцитов наблюдаются явления плейохромной желтухи: повышенное образование желчи, увеличенное количество стеркобилина в кале (темнокоричневый кал), увеличенное количество уробилиногена в моче. Иногда отмечается незначительная альбуминурия, цилиндрурия и микрогематурия. Основной обмен часто повышен. Больные склонны к бронхитам.

Состояние нервной системы у эритремика характеризуется общей подавленностью -сонливостью, раздражительностью, ухудшением памяти.
Весьма ценным распознавательным симптомом при эритремии является состояние сосудов сетчатки глаза: сосуды извиты, переполнены кровью; нередко заметны кровоизлияния в сетчатку.

Течение эритремии хроническое, медленное. Больные погибают от кровоизлияния в мозг, от недостаточности кровообращения, либо от интеркуррентного заболевания.

Диагноз. Диагноз ставится на основании анамнеза, цвета кожи, данных исследования крови (увеличение гемоглобина, эритроцитов, увеличение вязкости крови, увеличение массы циркулирующей крови), состояния сосудов глаза. При форме Вакеза имеется спленомегалия, которая отсутствует при форме Гайсбека; Форма Гайсбека сопровождается гипертонией и гипертрофией левого желудочка.

Прогноз. Своевременно начатое лечение делает предсказание благоприятным: больной живет 8—10 лет и больше. При отсутствии кровоизлияний в жизненно важные органы
вольной может длительно сохранить почти полную работоспособность.

Лечение и профилактика. Прежде всего больному необходимо обеспечить спокойную, не травмирующую обстановку. Напряженная, связанная с большими эмоциями работа запрещается. Обязательно следует предписывать предобеденный сон с последующей прогулкой, полный отдых в выходные дни, пользование установленным отпуском, максимальное пребывание на воздухе, спорт. Категорически запрещается курение, алкоголь. Назначается диета, бедная белками. Пищу необходимо принимать всегда в одно и тоже время. В настоящее время наиболее эффективным мероприятием при эритремии нужно признать рентгенотерапию: производится облучение трубчатых костей или же (по Лангеру) облучение симпатических паравертебральных узлов.


Гематология

Эритремия

Эритремия представляет собой заболевание, сопровождающееся гиперплазией эритропоэтической ткани с поступлением в периферическую кровь большого количества красных кровяных телец. Одновременно значительно нарастает количество гемоглобина (гиперхромия). Стойкое нарастание гемоглобина и красных кровяных телец в периферической крови составлявляет основной симптом эритремии. Эта стойкость отличает эритремию от симптоматических (преходящих) эритроцитозов. Почти всегда увеличена селезенка (форма Вакеза) и часто повышено артериальное давление (форма Гайсбека). Эритремия—очень редкая болезнь.

Этиология и патогенез. Высказывается предположение, что эритремия возникает; в результате понижения эритролитической (разрушающей красные кровяные тельца) функции элементов активной мезенхимы (понижение функции печени, селезенки), что ведет к увеличению продукции эритроцитов.

Существует также мнение, опирающееся на клинические наблюдения, согласно которому развитие эритремии ставится в связь с двусторонним поражением паллидостриариой системы головного мозга. Докгорн указывает также на эритропоэтическую роль основных, ганглиев мозга, в доказательство чего ссылается на нарастание ретикулоцитов в крови после диатермии определенных частей мозгового ствола. Таким образом, центральной нервной системе приписывается значительная роль в регуляции гематопоэза. Из других теорий патогенеза эритремии необходимо указать на точку зрения некоторых авторов, усматривающих причину эритремии в понижении дыхательной функции красной крови, что якобы ведет к компенсаторной продукции красных кровяных телец и гемоглобина. Эту точку зрения нельзя признать общепринятой, так как исследования других авторов не установили понижения дыхательной функции эритроцитов при эритремии.

Стремление объяснить сущность эритремии повышением эритробластической функции костного мозга главным образом поддерживается патологоанатомами, указывающими на то, что эритремия характеризуется гиперплазией красного костного мозга, красным превращением жирного костного мозга и экстрамедуллярным гематопоэзом. Однако доказательность этой теории колеблется тем, что встречаются случаи эритремии без гиперпластических изменений костного мозга.

Заслуживает внимания точка зрения Фрайфельд, которая считает патогенетическим фактором в эритремии гиперплазию мегакариоцитов в костном мозгу с выбрасыванием их в кровь и с последующей эмболизацией легочных капилляров. Вследствие эмболии легочных капилляров наступает недостаточное снабжение крови кислородом и развивается компенсаторная полиглобулия. А. А. Богомолец на основании изучения дизоксидативной карбонурии (отношение С : N) в моче у эритремиков приходит к выводу, что эритремия представляет собой своеобразный рак эритропоэтической ткани (указанный мочевой коэффициент часто встречается при раке).

Наконец, нельзя не указать на возможную роль фактора Касла. Усиленная его продукция пилорическим отрезком желудка доказывается тем фактором, что введение желудочного сока эритремика больному с анемией вызывает усиление гематопоэза, тогда как желудочный сок больных болезнью Бирмера не.вызывает никакого нарастания красных кровяных телец. Предположение о конституциональной неполноценности гемоглобина, что должно вторично влечь избыточное новообразование эритроцитов, не нашло подтверждения в прямых исследованиях.

Большое количество теорий этиологии и патогенеза эритремии служит доказательством того, что единого, всеобъемлющего механизма до сих пор не установлено.

Патологическая анатомия. При эритремии обнаруживается полнокровие (плетора); все сосуды переполнены кровью, костный мозг синевато-красного цвета с гиперплазией эритропоэтической и лейкобластической ткани. Фрайфельд указывает на более постоянную (чем гиперплазия этитропластической ткани) гиперплазию мегакариоцитов. При форме Вакеза вес селезенки доходит до 800—1000 г и более; она плотна, с напряженной капсулой вследствие переполнения кровью; в редких случаях наблюдается тромбоз внутриселезеночных вен, а иногда и тромбоз главного ствола селезеночной вены и воротной вены. Микроскопически в селезенке находят пролиферацию клеток пульпы с миелозом, утолщение ретикулярной сети, гемосидероз, переполненные кровью синусы. Печень и другие органы также находятся в состоянии гиперемии. Нередко эритремия сопровождается кровоизлияниями в головной мозг вследствие тромбоза сосудов, поэтому эритремиков довольно часто помещают в нервные клиники. Возможны кровоизлияния и в другие органы, чаще всего в желудок.


Гематология

Эритроцитозы

Под эритроцитозами разумеют такие состояния, которые характеризуются нарастанием в периферической крови гемоглобина и красных кровяных телец. С устранением
вызывающей причины количество гемоглобина и красных кровяных телец в периферической крови снижается до исходных цифр.

Этиология и патогенез. Причины, вызывающие эритроцитоз, разнообразны. Следует различать: 1) эритроцитоз у новорожденных; 2) эритроцитоз у туристов в условиях высокогорного климата; 3) при заболевании желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, при тромбозе мезентериальных вен); 4) при заболеваниях печени; 5) при тромбозе селезеночных вен; 6) при заболевании органов дыхания и кровообращения (эмфизема легких, пневмосклероз, стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия и др.); 7) при заболевании органов внутренней секреции (гипертиреозы, болезнь Кушинга); 8) при отравлениях угарным газом; 9) при легких свинцовых отравлениях, при отравлении сероводородом, нитрозными газами.

Механизм возникновения эритроцитозов отличается многообразием. В одних случаях зритроцитоз обусловливается аноксемией (в условиях высокогорного климата, при высотных полетах), возникающей в связи с понижением парциального давления кислорода воздуха, а также аноксемией сердечных и легочных больных. В других случаях причиной эритроцитоза является капиллярный стаз и сгущение крови (отравление нитрозными газами). В иных случаях механизм возникновения эритроцитоза нужно искать в раздражающем действии на костный мозг метгемоглобина, сульфметгемоглобина и карбоксигемоглобина. При отравлении угарным газом, кроме того, необходимо учитывать выбрасывание крови из кровяных депо. Такой же механизм лежит в основе эритроцитозов, обусловленных аноксемией. Кроме указанных механизмов, всегда следует помнить о возможности центральных влияний (влияние центральной нервной системы), что можно доказать некоторыми экспериментальными примерами (у кроликов укол в промежуточный мозг вызывает эритроцитоз) и клиническими наблюдениями (подкорковые поражения).

Клиника. Клиническая картина эритроцитоза определяется причиной, вызвавшей данное состояние.

Лечение и профилактика. Формы терапевтического вмешательства обусловливаются также природой эритроцитоза. Поэтому в случаях, вызванных аноксемией, вполне целесообразно назначение вдыхания кислорода. В случаях токсических (отравление газами, свинцом) устранение производящей причины является рациональной терапией. В острых случаях отравления (отравление анилином, сероводородом) хорошее действие оказывает кровопускание (400—700 см3) с последующим внутривенным введением 10% раствора глюкозы или плазмы крови (400—500 см3), особенно в форме капельной трансфузии.


Гематология

Хронический лимфаденоз

Этиология и патогенез хронической лимфатической лейкемии (lymphadenosis chronica. leucaemia chronica lymphatica). Этиология данного страдания, как и хронических лейкозов вообще, неизвестна. С точки зрения патогенеза можно отметить, что усиленное разрастание лимфоидной ткани в кроветворных органах подавляет образование красных элементов крови (гемопоэз) и что значительное уменьшение количества зернистых лейкоцитов ослабляет сопротивление организма к инфекциям. Кровоточивость, свойственная этому заболеванию, зависит от поражения кровеносных капилляров.

Патологическая анатомия. Лимфатические железы увеличены, на разрезе имеют серовато-розовый цвет, их лимфатические элементы гиперплазированы. Селезенка больших размеров; ее фолликулы гиперплазированы; в пульпе количество лимфоцитов избыточно. Печень несколько увеличена, в ней наблюдаются лимфатические скопления (лимфомы), которые находятся также и в почках. В костном мозгу преобладают лимфоидные элементы. Кровь трупа имеет светлый вид. В сердце почти всегда обнаруживаются явления миодегенерации (мышца глинистого цвета).

Клиника. Болезнь развивается незаметно и постепенно. Жалобы больных сосредоточены на общем упадке сил и снижении трудоспособности. Нередко сами больные или их окружающие замечают увеличение желез, главным образом на шее. Бросается в глаза бледность кожи. Лимфатические железы вначале лишь на шее, затем в подмышечной области и в паху представляются в виде пакетов значительной величины. Они не сращены с окружающими тканями, более или менее подвижны, безболезненны. Выраженную гиперплазию лимфатического аппарата почти всегда можно найти и у корня языка. Гораздо реже встречается разрастание лимфатических желез средостения и брюшной полости. Селезенка увеличена, но обычно не достигает таких огромных размеров, как при хроническом миелозе (выступает из-под ребер на 4—5 см); как правило, она безболезненна. Печень также увеличена, легко прощупывается; иногда на ее передней поверхности определяются узлы (лимфомы). При разрастании лимфатических желез брюшной полости пальпацией определяются или отдельные узлы, или целые скопления опухолевидных масс. У больных с этой более редкой формой хронического лимфаденоза почти всегда отмечаются диспептические жалобы, а также поносы и боли в животе. Боли, достигающие иногда очень большой силы, могут быть обусловлены относительной непроходимостью тех или других отделов кишечника. Нередки кишечные кровотечения. Селезенка при данной (брюшной) форме заболевания, в отличие от обычной формы, достигает очень больших размеров. Наоборот, при медиастинальной форме селезенка увеличена мало, иногда даже едва прощупывается. Органы дыхания и кровообращения вовлекаются в процесс лишь при редко встречающемся увеличении лимфатических желез средостения, что ведет к сдавлению находящихся здесь органов (трахеи, бронхов, кровеносных сосудов, нервов). Вследствие сдавления органов средостения появляются грубый кашель, нарастающее затруднение дыхания, набухание вен на шее, синюха, отек лица и другие признаки сужения медиастинального пространства. При значительном малокровии, которое иногда сопровождает лимфаденоз (лейканемия), развиваются дистрофические расстройства миокарда (систолические шумы, тахикардия и др.).

Главные изменения претерпевает белая фракция крови. При лейкемическом лимфаденозе количество лейкоцитов может быть чрезвычайно большим (200000 в 1 мм3 и больше). При гиполейкемическом лимфаденозе количество лейкоцитов невелико (40—60 тысяч). При более резком алейкемическом лимфаденозе количество их может быть нормальным и даже уменьшенным (лейкопения). Решающее значение для диагноза имеет резкое преобладание (90—98%) лимфоцитов. Обычно находят малые лимфоциты, почти не отличающиеся от нормальных. Однако они менее устойчивы, ломки. Вследствие этого в крови больного с хроническим лимфаденозом можно встретить свободные от протоплазмы ядра (иногда со своеобразным распределением хроматина в виде велосипедного колеса), а также остатки лимфоцитов (так называемые тени Гумпрехта). Усиленное разрастание в костном мозгу лимфатических элементов препятствует продукции эритроцитов (эритропоэзу): развивается гипохромная анемия большей или меньшей степени.

В моче часто выпадает красный осадок уратов, образующихся вследствие большого распада ядер лейкоцитов, богатых пуринами. Других патологических элементов обычно не бывает. Со стороны психики нередко наблюдается некоторая подавленность и легкая истощаемость.

Болезнь, возникшая незаметно, развивается медленно, прогрессивно. Иногда довольно рано появляются симптомы геморрагического диатеза: кровотечения из носа, желудочно-кишечного тракта и других органов. Наиболее частой формой лимфаденоза является та, при которой железы брюшной полости и средостения мало вовлекаются в процесс. Больные не испытывают особых страданий, но очень тяжело переносят различные инфекции, от которых обычно и погибают (чаще при явлениях сепсиса). В отличие от хронического миелоза, при котором белая кровь нередко улучшается количественно и качественно при развитии лихорадочного процесса, при хроническом лимфаденозе многие инфекционные заболевания ведут к дальнейшему увеличению количества лейкоцитов.

Мезентериальная (брюшная) и особенно медиастинальная форма очень тягостны для больных, но они, к счастью, встречаются редко.

Диагноз. Распознавание в типичных случаях нетрудно; медленное развитие болезни, увеличение лимфатических желез на шее, в подмышечных впадинах, в паху и в других местах, увеличение селезенки и, наконец, лейкемический состав крови,—все эти данные позволяют легко поставить диагноз. При алейкемическом лимфаденозе, крайне затруднительном для распознавания, решает диагноз качественная характеристика белой крови (значительное преобладание малых лимфоцитов, наличие теней Гумпрехта).

Прогноз. Хронический лимфаденоз является более доброкачественным заболеванием, чем хронический миелоз (длится до 10 лет и больше). Трудоспособность сохраняется сравнительно долго. Как упоминалось, смерть наступает чаще всего от присоединившегося инфекционного процесса.

Лечение и профилактика. Как и при хроническом миелозе, при данном заболевании основным терапевтическим мероприятием является применение лучей Рентгена или местно (на область пораженных лимфатических желез и селезенки), или в виде общего облучения по Тешендорфу. Противопоказания для рентгенотерапии те же, что и при хроническом миелозе. Переливание крови показано главным образом при малокровии (лейканемии). Геморрагический диатез требует настойчивого применения витамина С. Ввиду отсутствия точных сведений об этиологии данной болезни невозможно говорить и о рациональной профилактике.

В связи с некоторыми наблюдениями, говорящими в пользу известного патогенного влияния на гематопоэз лучей Рентгена, радия и тория, рекомендуются повторные гематологические обследования лиц, соприкасающихся с указанными лучами.


Гематология

Клинические проявления и прогноз при хроническом миелозе

Заболевание развивается медленно, хронически. Больные иногда жалуются на общую слабость и недомогание, иногда же при полном, казалось бы, благополучии, при отсутствии каких бы то ни было жалоб случайно обнаруживается большая селезенка, которая и наводит на мысль о лейкозе. Иногда рано замечается бледность лица и кожных покровов. Общее состояние обычно значительно ухудшается в связи с- нарастанием малокровия (лейканемическая фаза). Больной жалуется на сердцебиение, одышку, неприятное ощущение в области сердца. В иных случаях довольно рано появляется геморрагический диатез (сыпи, кровотечение), лихорадка. Жалобы на диспептические явления сравнительно редки, но иногда больной жалуется на поносы с примесью крови (вследствие миелоидной гиперплазии лимфатического аппарата кишечника).

Лимфатические железы обычно совершенно не увеличены или увеличены незначительно. Бросается в глаза выпячивание живота в левой его половине. При ощупывании определяется огромных размеров селезенка с ясно находимой вырезкой; селезенка гладка, безболезненна. Лишь в тех случаях, когда недавно имели место инфаркты и периспленит, больной жалуется на сильную боль в левом подреберье и на большую чувствительность при пальпации селезенки. Объективно может выслушиваться шум трения брюшного покрова селезенки. Печень также всегда увеличена, безболезненна, с ровным краем. Со стороны органов дыхания нередко отмечаются бронхиты, иногда обнаруживается плеврит, который обычно принимает геморрагический характер. Исследование сердечно-сосудистого аппарата обнаруживает при значительном развитии анемии расширение сердца, функциональные шумы, тахикардию. В моче всегда имеется большое количество уратов вследствие распада ядер лейкоцитов. Следует указать, что в моче сплошь и рядом не бывает никаких патологических явлений даже в тех случаях, когда на секции определяется большое скопление миелоидных очагов в почках (Давыдовский). Менструации у женщин обычно скудные, иногда совершенно исчезают. Отмечается нередко психическое возбуждение, иногда, наоборот, депрессия. Органические изменения со стороны нервной системы встречаются редко.

Красная кровь вначале может быть совершенно нормальной. Позднее, как правило, развивается гипохромная анемия с дегенеративной реакцией. Лишь очень редко наблюдалась гиперхромная анемия и переход лейкемии в аддисон-бирмеровскую болезнь. Со стороны белой крови находят как лейкемический ее состав (100000—200000 и больше лейкоцитов), так и сублейкемический и алейкемический. Среди элементов белой крови встречаются миелобласты, миелоциты. Лимфоцитов крайне мало. Эритропоэз при хроническом миелозе подавлен и потребности организма в этом отношении поддерживаются экстрамедуллярным кроветворением, на что указывает возникновение очагов кроветворения в селезенке (миелоидная метаплазия). Миелограмма указывает на значительное падение проэритробластов и эритробластов в костном мозгу, даже тогда, когда в периферической крови содержится нормальное количество эритроцитов.

По своему течению хронический миелоз имеет различные формы. В одних случаях болезнь протекает медленно, волнообразно, сменяясь периодами ухудшения и улучшения. В других случаях слабость прогрессивно нарастает, количество лейкоцитов непрерывно увеличивается, а количество гемоглобина и эритроцитов уменьшается. Сердечно-сосудистый аппарат расстроен (одышка, отеки). Появляются истощающие кровавые поносы. Возникающие инфаркты селезенки вызывают подъем температуры и резкие боли в левом подреберье.
Диагноз. Диагноз ставится на основании общей клинической картины, в особенности же на основании увеличенной селезенки и изменений со стороны белой крови. Увеличения количества лейкоцитов может и не быть, но качественные их изменения (преобладание элементов миелоидного ряда) всегда имеют место при данном заболевании. Ранний диагноз в тот период, когда нет еще общих характерных изменений со стороны крови, может быть только предположительным и ставится на основании субфебрильной температуры, геморрагического диатеза, наклонности к кровотечению и большой селезенки.

Прогноз. Прогноз неблагоприятен, так как болезнь длится не больше 3—5 лет и заканчивается смертью. Ремиссии (периоды улучшения) иногда возникают самостоятельно и удерживаются 1—2—3 месяца, но чаще появляются в результате терапевтических мероприятий и могут продолжаться в редких случаях 1—2 года.

Лечение. Рентгенотерапия является основным методом лечения. Облучению подвергается селезенка, костный мозг. Практикуется и общее облучение по Тешендорфу (расстояние 1 м, доза не менее 15 г). Принимая во внимание, что при хроническом миелозе эритропоэз имеет главным образом экстрамедуллярный характер, во избежание анемизации рентгенотерапию необходимо проводить осторожно, под контролем периферической крови. Лангер, исходя из нейрогенной теории лейкоза, применяет облучение симпатических узлов, расположенных вдоль позвоночника. Обычно курс рентгенотерапии состоит из 5—10—15 сеансов с промежутком в 3—4 дня, повторяется через 2—4 месяца. Курс лечения по Тешендорфу состоит из 4—6 облучений. Эффект этого лечения как будто бы быстрее наступает и дольше держится, чем при облучении селезенки и костей. Следует сказать, что при хроническом миелозе терапевтический эффект, сказывающийся в уменьшении селезенки и количества белых кровяных телец в крови, наступает довольно быстро, но держится недолго; поэтому необходимы повторные облучения. Нужно всегда опасаться передозировки рентгеновских лучей, когда может наступить значительное угнетение лейкопоэза. Состав красной крови при рентгеновском облучении иногда несколько улучшается. Однако при развитии значительной степени анемии (лейканемия) красная кровь, как и белая, подвергается дальнейшей редукции под влиянием рентгенотерапии. Противопоказанием для применения Х-лучей служит острый и подострый лейкоз, в частности, алейкемическая форма его, а также выраженная анемия с лихорадкой и поражением важных органов (сердца, желудочно-кишечного тракта, почек). Аналогично действует торий.


Гематология

Хронический миелоз

Этиология и патогенез. В отличие от острых лейкемий хронические лейкемии (хронические миелозы) встречаются в более старшем возрасте (между 25 и 40 годами). Этиология хронических миелоидных лейкемий (myelosis chronica. leucaemia myeloides chronica) неизвестна. Существует несколько теорий, пытающихся объяснить происхождение хронических лейкозов.

Инфекционная теория исходит из аналогии с острым лейкозом и лейкемоидной реакцией при различных инфекционных заболеваниях и предполагает наличие какого-нибудь микроорганизма, на который костный мозг отвечает лейкемической реакцией. Однако обнаружить такой микроорганизм не удалось. Наоборот, во время развитого лейкемического состояния нередко присоединение какой-нибудь инфекции ведет к подавлению лейкобластической функции кроветворного аппарата; количество лейкоцитов нередко уменьшается и качественный их состав приближается к норме.

Теория новообразования исходит из прогрессивного нарастания количества белых элементов крови («рак белой крови»). В доказательство теории новообразования приводят и более пожилой возраст, во время которого возникают хронические лейкозы, и постепенно развивающуюся кахексию, и безуспешность терапевтических мероприятий. В качестве аргумента приводят и так называемый «раковый» коэффициент в моче (дизоксидативная карбонурия Бикеля), являющийся показателем преобладания процессов расщепления над окислением. Против теории новообразования говорит главным образом то обстоятельство, что при лейкозах не имеется обычных при распространении злокачественной опухоли метастазов (переносов тканей), а существует системная реакция (со стороны кроветворного аппарата) на какой-то раздражитель.

Теория дисгармонии кроветворения под влиянием нарушения деятельности желез внутренней секреции строится на том факте, что в различном возрасте жизни плода и ребенка имеются чрезвычайно резкие сдвиги со стороны белой крови (миелоидный тип кроветворения у плода и лимфатический у маленького ребенка). Допускается, что центральная нервная система и вегетативная нервная система принимают какое-то участие в этих сдвигах.

Во всяком случае приходится признать, что при данной болезни имеет место системная гиперплазия элементов мезенхимы, которая может возникнуть под влиянием внешнего фактора, а также, возможно, при участии каких-то мало выясненных конституциональных особенностей организма.

Патологическая анатомия. При секции находят гиперплазию всех элементов костного мозга. Костный мозг имеет «гнойный» (пиоидный), серо-зеленый цвет. В нем имеется обильное количество миелоцитов и миелобластов, а также нередко обнаруживаются кристаллы Шарко-Лейдена. Селезенка иногда достигает огромных разменов (до 10—12 кг веса). В ней видны инфаркты и остатки периспленита (вызвавшие сращение с соседними органами). Изредка наблюдаются разрывы селезенки. При микроскопическом исследовании ее обнаруживается диффузный миелоз пульпы; фолликулы сглажены. Печень увеличена, гладка; в ней определяется избыток миелоидных элементов. Лимфатические железы не увеличены, однако красноваты на разрезе и также заключают в себе очаги избыточно развитой миелоидной ткани. Миелоидное превращение касается также и лимфатического аппарата желудочно-кишечного тракта. Кроме печени, селезенки и лимфатических желез, очаги костномозгового кроветворения найдены также в эндотелии кровеносных сосудов (Давыдовский). Поражение стенок сосудов предрасполагает к геморрагическому диатезу (сыпям и кровотечению).


Гематология

Острый хлоролейкоз, хлорома (chloroma)

Данное заболевание имеет много общего с острыми лейкозами, но в то же время несомненно носит черты опухоли и относится к разряду сарколейкозов (лейкосаркоматозов).

Этиология и патогенез. Этиология и патогенез совершенно неизвестны.

Патологическая анатомия. Опухоль окрашена в зеленый цвет (хлороз—-зеленый). Хло-ромы располагаются обычно под надкостницей черепа, чаще в глазнице, а также в ребрах и позвоночнике. Хлоромы бывают как миелоидного, так и лимфатического типа.

Клиника. Заболевание свойственно преимущественно детскому и юношескому возрасту и напоминает клиническую картину острого лейкоза: внезапное начало, высокая температура, геморрагический диатез, увеличение селезенки, припухание лимфатических желез. Со стороны белой крови отмечается или лейкемический ее состав (до 60000—100000 лейкоцитов), или же нормальное количество лейкоцитов, или даже несколько уменьшенное их количество. Качественные сдвиги белой крови заключаются в наличии миелобластов и других клеток миелоидного ряда. Иногда, наоборот, преобладают лимфоциты. Распознаванию способствуют находимые опухоли. Особенно подозрительно выпячивание глаз. Характерные изменения со стороны крови укрепляют диагноз. Иногда приходится прибегать к биопсии поверхностно расположенных узлов.

Диагноз ставится на основании цвета опухоли и биопсии.

Прогноз неблагоприятен, как и при острых лейкозах.

Лечение и профилактика. Лечение не дает эффекта. Профилактика неизвестна.


Гематология

Лейкемоидные реакции на инфекцию

В отличие от лейкозов, лейкемоидными реакциями называются такие болезненные состояния, когда мезенхима (соединительная ткань) отвечает на те или другие инфекционные раздражители повышением продукции различных элементов белой крови. Различают четыре типа лейкемоидных реакций: 1) миелоидный, 2) лимфатический, 3) моноцитарный и 4) смешанный.

Этиология и патогенез. Причиной подобной своеобразной реакции кроветворных аппаратов на инфекцию являются индивидуальные особенности мезенхимы. По миновании инфекционного раздражителя нормальный тип кроветворения в полной мере восстанавливается. Лейкемоидные реакции чаще встречаются в детском и юношеском возрасте. В то время как острые миелозы протекают при высоком содержании миолобластов в крови и в костном мозгу, при миелоидной реакции создается своеобразный разрыв между содержанием молодых форм в периферической крови, в костном мозгу и в других очагах кроветворения. При лейкемоидных реакциях, по-видимому, вообще происходит периодический переход незрелых элементов из костного мозга в периферическую кровь.

Патологическая анатомия. Патологоанатомические данные, которые могли бы объяснить эту своеобразную реакцию на инфекцию со стороны кроветворного аппарата, имеются в весьма скудном количестве. Обнаруживали и количественные, и качественные изменения элементов костного мозга (увеличение продукции миелоидной ткани), а также разрастание лимфатических фолликулов. Иногда вся мезенхима находилась как бы в состоянии перераздражения. Эта своеобразная реакция со стороны кроветворных органов говорит в пользу конституциональных особенностей организма, при которых имеет место резкое повышение лейкобластической функции кроветворного аппарата/ Чаще всего наблюдается перевозбуждение миелоидной ткани (острый миелоз), реже лимфатической (острый лимфаденоз) и совсем редко—перевозбуждение ретикуло-эндотелиального аппарата (острый ретикуло-эндотелиоз).

Острые лейкозы свойственны преимущественно детскому и юношескому возрасту. Встречаются острые лейкозы очень редко.

Патологическая анатомия. На секции находят множественные кровоизлияния в коже, в слизистых и серозных оболочках, в головном мозгу; гангренозные изменения во рту, в желудочно-кишечном тракте. В последнем наблюдается также гиперплазия и распад фолликулов. Лимфатические железы увеличены. Селезенка также увеличена в большей или меньшей степени; в ее пульпе много миелоидных элементов. Костный мозг серо-красного цвета, гиперплазирован. В зависимости от поражения миелоидных, лимфоидных или ретикулоэндотелиальных элементов наблюдается пролиферация соответствующей ткани. Часты находки очагов экстрамедуллярного (внекостномозгового) кроветворения.

Клиника. Клиническая картина при всех формах острых лейкозов довольно однообразна. Заболевание начинается обычно внезапно. Реже в течение первых 2—3 дней отмечается общая разбитость и недомогание. Температура быстро достигает высоких степеней. Вскоре появляются геморрагические сыпи и кровотечения в различных местах. Нередко заболевание начинается с кровотечения из носа. Часто присоединяющаяся ангина скоро приобретает гангренозный характер. Некрозом захватываются и другие отделы полости рта, вследствие чего появляется гнилостный запах изо рта. Селезенка несколько увеличена. Кости при прощупывании болезненны. Со стороны желудочно-кишечного тракта наблюдаются явления диспепсии, иногда сопровождающиеся кровавым поносом (при наличии лейкемических инфильтратов в кишечнике). При исследовании респираторного аппарата иногда находят плеврит, который обычно приобретает геморрагический характер. Явления со стороны сердечно-сосудистой системы соответствуют степени интоксикации и высоте температуры (сердцебиение, частый пульс). Нервная система всегда чрезвычайно глубоко поражена. Больные жалуются на жестокие боли в мышцах, в голове, нередко бредят и легко впадают в коматозное состояние. В моче находят белок, цилиндры и большое количество мочевой кислоты (вследствие распада богатых нуклеопротеидами ядер лейкоцитов). В крови также обнаруживается повышенное количество мочевой кислоты.

Со стороны белой крови чаще всего наблюдается лейкемическое ее состояние (количество лейкоцитов значительно увеличено), реже наблюдаются сублейкемические и алейкемические формы острого миелоза. Что касается качественного изменения лейкоцитов, то наблюдается миелоидная, лимфатическая и моноцитарная реакция.

При остром миелозе находят обычно только два элемента миелоидного ряда— миелобласты и наиболее зрелые формы нейтрофилов. Промежуточных клеток обычно не бывает. Этот разрыв (hiatus leucaemicus) между молодыми и зрелыми формами лейкоцитов считается характерным для острого миелоза.

При подостром течении появляются и промежуточные формы—небольшие промиелоциты (с большим зрелым ядром), миелоциты, а также базофильные и эозинофильные лейкоциты.
При остром миелозе чаще встречаются микромиелобласты, которые морфологически неотличимы от лимфоцитов. Для их различия пользуются реакцией на оксидазу, которая выпадает положительно у элементов миелоидного ряда.

При остром лимфаденозе имеет место лимфоидная картина белой крови—большие лимфоциты (лимфобласты) и небольшое количество маленьких лимфоцитов (дающих отрицательную реакцию на оксидазу); изредка встречаются плазматические клетки. Так называемые «тени Гумпрехта» (обломки лимфоцитов), находимые в больших количествах, свойственны лимфаденозам.

При ретикулоэндотелиозе имеется моноцитоидная картина белой крови — большое количество моноцитов и ретикуло-эндотелиальных клеток (гистиоцитов). Иногда при этой форме в периферической крови не находят ничего характерного. В таких случаях, правильный диагноз может быть поставлен только путем изучения миелограммы (мазка из пунктата костного мозга), в которой обнаруживается большое количество ретикуло-эндотелиальных элементов.

Красная кровь при острых лейкозах обычно быстро убывает, причем гемоглобин падает несколько быстрее, чем количество эритроцитов; таким образом, развивается гипохромная анемия (с цветным показателем меньшим единицы). Иногда цветной показатель растет, становится выше единицы, и картина крови несколько напоминает аддисон-бирмеровскую анемию. При этом типе реакции обычно не бывает ангины и кровоточивость проявляется лишь в незначительных размерах.

При острых лейкозах обычно обнаруживается большее количество дегенеративных форм красных кровяных телец (анизоциты, пойкилоциты и др.), регенераторные формы (ретикулоциты, полихроматофилы и др.) обычно отсутствуют. Количество тромбоцитов резко уменьшено или они совершенно исчезают.

Диагноз. Диагноз представляет трудности при отсутствии характерных изменений в крови.

Прогноз. Предсказание безнадежно.

Лечение и профилактика. Применяются малые дозы рентгеновских лучей, а также лечение мышьяком, но без особого эффекта. Переливание крови при острых лейкозах обостряет течение процесса. Назначают адреналин (по 1 —2 см3 в день), а также и тиреоидин (0,3 г в день). Последний дается с целью воздействия на железы внутренней секреции, об участии которых в патогенезе данного заболевания, однако, ничего не известно. Доказано лишь влияние тиреоидина на эритропоэз (увеличение красных телец и гемоглобина), что в данном случае не имеет существенного значения. Терапия в общем носит симптоматический характер. При сильных болях назначают морфин.
Профилактика неизвестна, так как неизвестна этиология данного заболевания.


Гематология

Острый миелоз. Острый лимфаденоз. Острый ретикулоэндотелиоз

Этиология и патогенез. Этиология заболевания неизвестна. Высказывалось предположение, что инфекция играет известную роль, однако микрофлора в крови обнаруживается только в подострой форме лейкоза, осложненной сепсисом. Таким образом, на неизвестный возбудитель кроветворные органы отвечают лейкобластической реакцией, т. е. значительным повышением продукции белой крови, а, главное, изменением ее качественного состава.
Течение болезни острое. Быстро наступающий упадок сил ведет обычно к смерти. Диагноз. Распознавание возможно на основании некротической ангины, повышенной
температуры и главным образом на основании исследования крови. Данную болезнь приходится дифференцировать от дифтерии, цинги, острого лейкоза и апластической анемии (панмиелофтиза).

Прогноз. Предсказание крайне неблагоприятное: лишь небольшое количество больных
выживает.

Лечение и профилактика. Наибольший эффект получен от применения 5% раствора
нуклеиновокислого натрия (внутримышечные инъекции по 5—10 см3). Некоторое улучшение наступает после повторного переливания крови по 200—300 см3.

В интересах профилактики необходимо контролировать путем исследования крови применение указанных выше лекарственных средств. Периодическое гематологическое обследование необходимо производить также у лиц, соприкасающихся с лучами рентгена и парами бензола.

Прошлое о недуге. Очерки советской медицины