Инфильтрационная анестезия заключается в пропитывании тканей сильно разведенным обезболивающим раствором. Пользуются обычно 0,25% или 0,5% раствором повокаина в физрастворе. Для того, чтобы, с одной стороны, уменьшить всасывание раствора новокаина, а с другой – усилить действие последнего, к раствору новокаина прибавляется адреналин из расчета 1 капли 1 : 1000 на 10 мл раствора.

Инфильтрационную анестезию применяют обычно при несложных влагалищных операциях, таких как пластика промежности и т. д., однако под инфильтрационной анестезией с успехом проводились и операции абдоминального кесарева сечения.
При влагалищных операциях комбинируют местную инфильтрационную анестезию с проводниковой анестезией n. pudendi. Для анестезии n. pudendi можно делать укол иглы на средине расстояния между tuber ischii и задним проходом и, далее продвигать иглу то по направлению к внутренней поверхности восходящей ветви седалищной кости то по направлению к средней линии. Само собой попятно, что необходимо произвести инфильтрацию cavi ischiorectalis с обеих сторон, на что обычно расходуется 60 — 80 мл раствора (по 30—40 см3 с каждой стороны).

Для достижения полной анестезии необходимо, чтобы ткани в границах операционного поля были хорошо пропитаны анестезирующим раствором. Обычно для влагалищной пластической операции достаточно 100—150 мл раствора. Во всяком случае 200 мл 0,6% раствора новокаина можно ввести без всякого риска, а 0,25% раствора – значительно больше. После инфильтрации следует подождать минут 10, после чего можно приступить к операции. При проведении анестезии больная не должна испытывать боли кроме первого укола иглой; в дальнейшем игла должна продвигаться по инфильтрированной ткани. Чтобы избежать попадания анестезирующего раствора непосредственно в вены, которых очень много в анестезируемой области, необходимо при инъекции все время то продвигать иглу вглубь, то несколько оттягивать её назад. Желательно не делать уколов иглой на место предполагаемого разреза.

Техника инфильтрационной анестезии проста и не нуждается в особом описании.
Инфильтрационная проводниковая анестезия противопоказана при воспалении тканей, подлежащих анестезии.
Для производства чревосечения (при кесаревом сечении) инфильтрируется раствором новокаина сначала кожа и подкожная жировая клетчатка по сторонам от средней линии (линия разреза не инфильтрируется); далее инфильтрируется фасция, мышцы и предбрюшинная клетчатка. По вскрытии брюшной полости нужно анестезировать пристеночную брюшину на некотором расстоянии от линии разреза. Матка нечувствительна ни при разрезе, ни при зашивании ее. Разрез матки нужно делать in situ, т. е. не выводя ее из брюшной полости. Для зашивания матки можно осторожно вывести ее наружу.

Замораживание
Для производства мелких операции, как, например, вскрытии абсцесса бартолиниевой железы, разреза при гнойном параметрите, инцизии при гнойном мастите и т. п. ранее использовалось замораживание при помощи хлорэтила; при этом его струя направляется с 15—20 см на место предполагаемого разреза. Анестезия наступает после побеления замороженного участка кожи. Нужно помнить, что хлорэтил легко воспламеняется.

Техника люмбальной анестезии несложна, однако необходимо приобрести достаточную опытность, чтобы правильно попасть в паутинное пространство спинномозгового канала. Игла должна проникнуть через следующие слои: кожу (с подкожной клетчаткой), межостистую связку (ligaraentum interspinale), желтую связку (ligamentum f1аvium), твердую мозговую оболочку (dura mater) и паутинную оболочку (arachnoidеа).

Для люмбальной пункции больного сажают на операционный стол, при этом его ягодицы находятся на краю
операционного стола. Для того, чтобы увеличить расстояние между остистыми отростками и сделать их более ощутимыми, больной должна выгнуть спину «дугой». Лучше, если в таком положении больной поддерживается сестрой, помогающей при пункции.

Для укола обычно выбирается промежуток между остистыми отростками II и III поясничных позвонков. На этом уровне уже нет вещества спинного мозга, а имеются волокна candae eqninae. Для ориентировки полезно до пункции отметить (лучше всего при помощи йодной настойки) на коже гребешки подвздошных костей. Линия, соединяющая оба гребешка, соответствует промежутку между остистыми отростками IV и V поясничных позвонков. Кожу спины следует продезинфицировать спиртом и эфиром. Эфир хорошо сушит кожу и, охлаждая ее, несколько притупляет боль от укола иглой.

Для пункции можно пользоваться специальной иглой Вира или простой тонкой и длинной иглой, снабженной обыкновенным мандреном, и 5-граммовым шприцем. Перед пункцией нужно проверить, хорошо ли подходит игла к шприцу. Выбрав место для укола, нужно фиксировать кожу пальцами (указательным и средним) левой руки, а в правую взять иглу, не касаясь пальцами той части иглы, которая должна проникнуть в спинномозговой канал. Чтобы создать упор для правой руки, рекомендуется плотно прижать ее к левой. Игла должна быть направлена перпендикулярно к коже и строго по средней линии. Прохождение иглы через lig. flavnm сопровождается чувством треска. Получив это ощущение, хирург извлекает из иглы мандрен и, если из иглы не показывается тотчас спинномозговая жидкость, то иглу следует осторожно продвинуть несколько далее, пока не потечет спинномозговая жидкость. Если игла упирается в кость, то это свидетельствует о том, что направление иглы не: правильно или она продвинута слишком далеко. В последнем случае иглу нужно оттянуть назад. После введения новокаина в канал больной испытывает ощущение тепла, разливающегося по ногам. Больной должна оставаться в сидячем положении в течение не менее 3—5 минут, после чего его следует осторожно уложить, причем под голову подкладывается заранее приготовленный валик.

Для успешного выполнения люмбальной анестезии должны выполняться следующие условия:
1. Педантичное соблюдение правил асептики.
2. Осторожное введение иглы в канал (не травмирующей пункцией).
3. Оставление больной в сидячем положении в течение нескольких минут после введения раствора новокаина.
4. Возвышенное положение головы во время операции.
5. Применение для пункции по возможности тонких игл.
6. Соблюдение противопоказаний для спинномозговой анестезии. Люмбальная анестезия противопоказана при заболеваниях центральной нервной системы, при сепсисе, тяжелых интоксикациях, при значительном понижении кровяного давления (например, при острой анемии) и при значительных неострых анемиях. Не следует применять люмбальную анестезию при оперировании очень молодых больных и лиц очень нервных; впрочем, спокойная предварительная подготовка, сводящаяся к объяснению сущности люмбальной анестезии и к авторитетному обещанию полной безболезненности операции, обыкновенно делает возможной люмбальную анестезию у большинства больных.
7. Применение доз, не превышающих 3 мл 5% раствора новокаина.

В течение операции больной должна находиться под постоянным наблюдением. Для отвлечения внимания нужно время от времени задавать вопросы, освежать лицо, которое нередко покрывается испариной. Для того чтобы больной не услышал во время операции что-нибудь, могущее его взволновать, рекомендуется закладывать ему уши ватой, а хирургам – воздерживаться от лишних разговоров во время операции. Упадок сердечной деятельности во время операции может потребовать применения внутривенно адреналина, 40% раствора глюкозы.

Ранее в советской анестезиологии с большим успехом применялся также внутривенный гексеналовый наркоз. Гексенал представляет собой белый кристаллический порошок, легко растворимый в воде, в стерильных запаянных стеклянных ампулах емкостью в 10 см3, в каждой ампуле содержится 1 г гексенала. Гексенал вызывает сон, напоминающий нормальный. Длительность и глубина сна зависят от дозировки и метода введения гексенала. Гексенал не обладает кумулятивным действием. В течение 15—20 минут гексенал метаболизируется, в чем главную роль играет печень, поэтому основными противопоказаниями в применении гексенала являются печеночная недостаточность, тяжелые интоксикации независимо от этиологии, сепсис; в остальных случаях гексенал можно широко применять. Гексенал не противопоказан при базедовой болезни, при болезнях мочеполового аппарата. Почки выводят уже продукт распада гексенала и в его метаболизме не участвуют. Под влиянием гексенала больной спокойно погружается в сон, не переживая неприятного чувства удушья, наблюдаемого при ингаляционном эфирном наркозе. Вслед за состоянием сна наступает в определенной последовательности потеря рефлексов и полная анестезия. По окончании наркоза наблюдается в течение нескольких часов так называемый вторичный сон, после которого больные просыпаются «свежими», как бы отдохнувшими, причем из памяти выпадает все с момента начала наркоза. В некоторых случаях наблюдается некоторого рода ретроградная амнезия — больные забывают все, что имело место за 30—40 минут до операции.

Чем старше больной, тем легче она поддается гексеналовому наркозу и тем, следовательно, меньшая доза нужна. Молодые и здоровые люди более резистентны к гексеналу и требуют для глубокого наркоза некоторого повышения дозы.

Рефлексы исчезают в следующей последовательности (по Апшютцу):
1) паралич жевательных мышц (больной «дает челюсть»),
2) паралич брюшных мышц,
3) исчезновение корнеального рефлекса,
4) исчезновение периферических рефлексов,
5) исчезновение поверхностных перитонеальных рефлексов,
6) исчезновение зрачкового рефлекса и последнего перитонеального рефлекса.

Дыхание в нормальных условиях при гексеналовом наркозе не изменяется или несколько учащается, становясь несколько более поверхностным. Расстройство дыхания (угнетение вплоть до паралича дыхания) может зависеть от неправильной дозировки или, вернее, передозировки.

АД и пульс при правильном проведении наркоза в общем почти не изменяются. Впрочем, почти всегда наблюдается снижение давления на 10—15 мм. В начале наркоза, наблюдается некоторое учащение пульса, который выравнивается во время глубокого сна.

Цвет лица: проф. Жоров следующим образом описывает цвет лица при гексеналовом наркозе: «Цвет лица больного мало изменяется при нормально протекающем наркозе. Создается впечатление, что больной находится не в состоянии наркоза, а обыкновенного сна. Выражение лица спокойное. Отмечается иногда незначительный цианоз губ. Появление чрезмерной бледности с оттенком цианоза указывает на передозировку или на слишком форсированное введение гексенала в кровь.

Бледноцианотическая окраска лица требует большого внимания, так как она может служить предвестником тяжелого поражения дыхательного или сосудистого центра. При высокой дозировке (3 г. и больше) бледность сохраняется после операции в течение 1—2 часов.

Мышцы. Выше было указано, что при гексеналовом наркозе прежде всего наступает паралич жевательных мышц, вследствие чего уже очень скоро нижняя челюсть отвисает, что может повлечь за собой западание корня языка. Паралич жевательных мышц держится и по окончании наркоза; поэтому необходимо следить за больным, пока не восстановятся рефлексы в послеоперационном периоде. При засыпании отмечается мелкое дрожание туловища и конечностей.

Глаза. Глазная щель обычно закрыта. Она бывает полуоткрыта в глубоком наркозе или при асфиксии. До наступления глубокого сна наблюдаются вялые, медленные движения глазного яблока, о корнеальном и зрачковом рефлексах было упомянуто выше. Насколько быстро исчезает корнеальный рефлекс, настолько быстро он останавливается по окончании наркоза.

Вторичный сон, как было уже упомянуто, наблюдается всегда, причем раньше возвращаются рефлексы, а сознание возвращается позднее. Нет никакого смысла искусственно будить больного, более полезно естественное пробуждение – так больному легче переносить болезненные часы после операции и, кроме того, естественное пробуждение не сопровождается чувством разбитости и утомления, обычно испытываемое больным после искусственного пробуждения.

Активно применялась следующая методика гексеналового наркоза (по Шварцману): до начала наркоза вводят под кожу 1 % раствор морфина два раза: 1 мл зa час и за 15 минут — 0,5 мл. Руку больного, отведенную под прямым углом (обычно правую), укладывают на столик, покрытый стерильной простыней. Кожу ладонной поверхности предплечья и, особенно, локтевого сгиба дезинфицируют спиртом, после чего руку (за исключением области локтевого сгиба) покрывают стерильным полотенцем. Рядом со столиком, на котором лежит рука больной, под правую руку наркотизатора, ставится другой столик, также покрытый стерильной простыней. На этом столике находится все необходимое для гексеналового наркоза.

В ампулу, содержащую 1 г гексенала, шприцем вливают 10 см3 бидистиллированной воды; повторным набиранием в шприц и выпусканием в ампулу жидкости добиваются полного растворения порошка гексенала. Таким образом, в шприц набирают 10 см3 10% раствора гексенала. Второй грамм гексенала в другой ампуле точно так же растворяют 10 cmsбидистиллированной воды; добавив еще 10 см3 бидистиллированной воды, получают 20 см3 5 % раствора гексенала.Введение гексенала обычно начинают после того, как операционное поле уже дезинфицировано и покрыто стерильны м бельем. Таким образом, время, в течение которого больной спит, используется исключительно для операции. Наркоз, начинают с введения 10% раствора гексенала. Первые 3 см3 раствора гексенала (10%) вводят не быстрее, чем за 3 минуты (следить по часам), заставляя при этом больного считать. Эта первая порция раствора является как бы биологической пробой. Если больной засыпает уже от 1—2 см3 раствора (10%), то нужна сугубая осторожность в дозировке; если для усыпления расходуется больше 3 см3 раствора, можно ожидать, что раствора понадобится больше обычного, т. е. что больной труднее поддается усыплению. О наступлении сна судят по прекращению счета. По прошествии 3 минут раствор гексенала (10%) вводят несколько быстрее, пока не наступит состояние глубокого она, о котором судят по исчезновению рефлексов. В дальнейшем, после того, как вскрыта брюшина, начинают вводить физиологический раствор. По ходу операции время от времени вводят раствор гексенала, причем после израсходования всего 10% раствора вводят 5% раствор. В среднем на операцию длительностью от 40 минут до 1 часа 20 минут расходуется при умелой дозировке от 1,2 до 2,0 вещества гексенала и от 300 до 500 см3 физиологического раствора. Больше 2,5 г гексенала, по Шварцману, применять не приходится, в т.ч. и в случае длительных сложных операций.

Осложнения при гексеналовом наркозе случаются крайне редко и во время операции, и в послеоперационный период. Наиболее возможным осложнением при слишком форсированном введении или передозировке гексенала является расстройство дыхания вплоть до паралича дыхательного центра. Иногда наблюдается ослабление сердечной деятельности. Смертность при гексеналовом наркозе в 2—4 раза меньше обычной смертности, наблюдаемой при эфирном и хлороформном наркозе (цит. по Жорову).

Из осложнений в послеоперациоппом периоде можно отметить посленаркозное возбуждение, тошноту, рвоту и головные боли. Асфиксия в послеоперационном периоде может наблюдаться в результате западения нижней челюсти и языка, что может зависеть исключительно от недостаточного наблюдения.

Причиной подавляющего большинства смертельных и несмертельных осложнений является главным образом передозировка гексенала. Само собой понятно, что гексеналовый наркоз недопустим при наличии противопоказаний.

В некоторых случаях имеет смысл пользоваться гексеналом в качестве так называемого базисного наркоза и после введения небольшой дозы гексенала (не больше 0,8—1,0) переходить на эфирный наркоз. У нервных больных, боящихся ингаляционного наркоза, очень удобно проводить эфирный наркоз после наступления гексеналового сна. Равным образом иногда приходится переходить на эфир, если отмечается, что больной плохо переносит гексенал.

Хотя сейчас масочный эфирный наркоз не применяется, знание его техники было обязательным к изучению для студентов-медиков вплоть до недавнего времени.

Эфир противопоказан при заболеваниях дыхательных путей и для очень старых пациентов, лиц с резкими склеротическими изменениями сосудов.

Желательно, чтобы у больных, подвергающихся общему эфирному наркозу, был пустой желудок. В экстренных случаях желательно, если есть время, промыть перед операцией желудок.

Перед началом наркоза следует осведомиться, нет ли у больного вставных зубов, и вынуть их, если они имеются. Во избежание раздражения и ожогов лицо нужно смазать вазелином, и прикрыть глаза марлевой салфеткой.

Желательно начинать наркоз не в операционной, а в специальной комнате или даже в палате. Ласковый, сердечный подход почти всегда успокаивает далее самых нервных и капризных больных, а самое простое внушение, что больной легко уснет, в значительной степени облегчает усыпление.

Для эфирного наркоза можно пользоваться маской типа Juillard или, лучше, маской Омбредана, видоизмененной Садовенковым. Маска Juillard устроена из проволоки и покрыта клеенкой, чтобы не улетучивались нары эфира. Эта маска накрывает все лицо больной. Внутри маски—в куполе — имеется слой ваты, покрытой марлей; на вату наливают эфир. Края маски выстланы ватой, обтянутой марлей. Благодаря ватному валику края маски хорошо прилегают к лицу и эфир не улетучивается. Марлю, выстилающую маску изнутри, следует менять перед каждым наркозом. При пользовании маской Juillard эфир небольшими порциями (5—10 см3) наливают па вату внутри маски, причем по мере наступления сна эфир добавляется все реже. Когда наступает глубокий сон, эфир следует подливать изредка для того, чтобы не наступило преждевременного пробуждения.

Не следует применять «удушающий» метод наркотизирования. В начале наркоза нужно время от времени снимать маску для того, чтобы больной могла передохнуть, успокоиться. Поспешность при даче наркоза недопустима—она ведет к большему введению наркотического вещества и, следовательно, увеличивает возможность различных осложнений. Равным образом нельзя приступать к операции до тех пор, пока не наступит глубокий сон, так как подсознательное реагирование на боль также ведет к увеличению количества эфира, необходимого для полного усыпления. Об этом должны всегда помнить хирурги, которые в силу чрезмерной своей энергичности, главным образом, вследствие недостаточной опытности склонны требовать от наркотизатора слишком интенсивного наркоза. Нужно помнить, что добиться глубокого сна быстрее, чем через 10—20 минут нельзя и не следует. Предварительное введение аналгетиков ускоряет наступление сна. Очень удобна маска типа Омбредана. Перед наркозом в нее через верхнее отверстие сразу вливают 50—100 см3 эфира и завинчивают отверстие специальной пробкой. Благодаря: особому приспособлению (винту) можно регулировать поступление эфира в дыхательные пути больной. Вначале стрелку, указывающую степень поступления эфира, ставят на нулевое деление и постепенно переводят на половину или целое деление —до 0-го деления.Через 8—10 минут обычно наступает сон и стрелку можно перевести обратно на более низкое деление (на 3—4-е). Маска Омбредана очень удобна, так как при ней меньше паров эфира попадает в воздух, благодаря ритмическому раздуванию пузыря сбоку от резервуара можно легко следить за дыханием больного, поступление эфира молено свободно регулировать, больная быстро и легко просыпается.

Во время эфирного наркоза необходимо внимательно следить за дыханием больного и состоянием ее зрачков. Время от времени нужно следить за пульсом. Последнее, впрочем, не имеет такого значения, как при хлороформном наркозе, так как при эфирном наркозе почти никогда не наблюдается паралича сердечной деятельности. Сначала дыхание больного учащается, становится прерывистым, толчкообразным; нередко больные, особенно нервные, задерживают дыхание. По мере усыпления дыхание выравнивается и в глубоком наркозе становится ровным и глубоким. Ввиду того, что эфир вызывает усиленное отделение слизи, нужно время от времени очищать от нее рот. Слизь, вытекающую наружу, нужно тщательно вытирать полотенцем, а рот вытирать марлевой салфеткой на корнцанге. Нельзя вводить в рот мелкие куски марли, которые легко там оставить. Вначале наркоза наблюдается нередко рвота, особенно, если желудок у больного не был опорожнен перед операцией. При рвоте нужно повернуть голову больного набок, подставить лоток и тщательно вытереть лицо и рот больного. Нужно следить во время наркоза за цветом лица больного. Цианоз в начале наркоза свидетельствует о задержке дыхания (следить за дыханием!), а в дальнейшем — о закупорке дыхательных путей, главным образом вследствие западания корня языка. Поэтому, когда расслабляются мышцы и больной начинает, как говорят, «давать челюсть», последнюю нужно поддерживать, производя как бы неполный вывих. Благодаря этому приему устраняется западание корня языка.

Огромное значение для контроля состояния больной имеет наблюдение за состоянием зрачков. Зрачок при глубоком наркозе должен быть узким и не реагировать (или очень слабо реагировать) на свет. В этот период достаточно поддерживать сон незначительным прибавлением эфира. Пока зрачки реагируют на свет (хотя бы при полном исчезновении корнеального рефлекса), нельзя ожидать полного наркоза. Расширение зрачков всегда является грозным симптомом. Впрочем, при умелом и осторожном введении эфирного наркоза оно редко наблюдается. Во всяком случае при первых явлениях угрожающего коллапса следует снять маску, очистить дыхательные пути от слизи, поднять и выдвинуть вперед нижнюю челюсть (или захватить и подтянуть язык) и, если нужно, приступить к искусственному дыханию.

Иногда во время эфирного наркоза подают углекислоту; благодаря вдыханию углекислоты дыхание углубляется. При эфирном наркозе нет необходимости в постоянном контролировании пульса. Время от времени не лишне проверять пульс на a. radialis. Вначале эфирного наркоза пульс учащается, становится мягче. При глубоком эфирном наркозе пульс несколько замедлен и становится полным и ровным.

Внимание наркотизатора должно быть полностью обращено на состояние больного, на наркоз. Наркотизатор не должен следить за деталями операции, интересуясь лишь главными этапами, как, например, вскрытие брюшины и т. п., для того, чтобы соответственно этому регулировать подведение эфира. После зашивания брюшины маску следует снять. Для небольших операций наркоз может быть более поверхностным, в то время как для чревосечения нужен глубокий наркоз.

Руки больного не должны быть запрокинуты за голову или свисать с операционного стола. И в том, и в другом случае легко может произойти чрезмерное напряжение волокон plexus brachiaiis, что ведет к параличу руки и кисти, которые требуют недель и месяцев для излечения. Иногда эти параличи вследствие неправильного положения руки зависят от чрезмерного контроля пульса, что совершенно не нужно. Для того, чтобы избежать паралича, не следует отводить плечо больного (верхнюю часть руки) от груди ни в сторону, ни вниз, ни вверх. При чревосечении левую руку обычно вытягивают вдоль туловища.
Категорически запрещается смена наркотизаторов в течение наркоза: лицо, начавшее наркоз, должно довести его до конца.
Эфирный наркоз комбинировали с внутривенным гексеналовым наркозом.