All posts by admin



Ягоды Годжи

Ягоды Годжи обладают выраженным омолаживающим эффектом.
Ягоды Годжи обладают выраженным омолаживающим эффектом.

Годжи (латынь – Lycium barbarum) является фруктом, относящимся к семейству Solanaceae, которое также включает картофель, томат, перец. Данный вид произрастает в Азии. Годжи – древесное растение, достигающее длины 1-3 метра.

Инструкция употребления ягод

В ареале своего произрастания, включающем в себя северные и западные провинции Китая, Lycium barbarum используется в повсеместно. Его помещают в первые и вторые блюда, делают плодовое вино.

Полезно добавлять годжи в овощные и фруктовые салаты, каши и соки, сухие завтраки с мюсли и хлопьями, молочную и кисломолочную продукцию (творог, йогурт, кефир).



Местная (инфильтрационная) и проводниковая анестезия в гинекологии

Инфильтрационная анестезия заключается в пропитывании тканей сильно разведенным обезболивающим раствором. Пользуются обычно 0,25% или 0,5% раствором повокаина в физрастворе. Для того, чтобы, с одной стороны, уменьшить всасывание раствора новокаина, а с другой – усилить действие последнего, к раствору новокаина прибавляется адреналин из расчета 1 капли 1 : 1000 на 10 мл раствора.

Инфильтрационную анестезию применяют обычно при несложных влагалищных операциях, таких как пластика промежности и т. д., однако под инфильтрационной анестезией с успехом проводились и операции абдоминального кесарева сечения.
При влагалищных операциях комбинируют местную инфильтрационную анестезию с проводниковой анестезией n. pudendi. Для анестезии n. pudendi можно делать укол иглы на средине расстояния между tuber ischii и задним проходом и, далее продвигать иглу то по направлению к внутренней поверхности восходящей ветви седалищной кости то по направлению к средней линии. Само собой попятно, что необходимо произвести инфильтрацию cavi ischiorectalis с обеих сторон, на что обычно расходуется 60 — 80 мл раствора (по 30—40 см3 с каждой стороны).

Для достижения полной анестезии необходимо, чтобы ткани в границах операционного поля были хорошо пропитаны анестезирующим раствором. Обычно для влагалищной пластической операции достаточно 100—150 мл раствора. Во всяком случае 200 мл 0,6% раствора новокаина можно ввести без всякого риска, а 0,25% раствора – значительно больше. После инфильтрации следует подождать минут 10, после чего можно приступить к операции. При проведении анестезии больная не должна испытывать боли кроме первого укола иглой; в дальнейшем игла должна продвигаться по инфильтрированной ткани. Чтобы избежать попадания анестезирующего раствора непосредственно в вены, которых очень много в анестезируемой области, необходимо при инъекции все время то продвигать иглу вглубь, то несколько оттягивать её назад. Желательно не делать уколов иглой на место предполагаемого разреза.

Техника инфильтрационной анестезии проста и не нуждается в особом описании.
Инфильтрационная проводниковая анестезия противопоказана при воспалении тканей, подлежащих анестезии.
Для производства чревосечения (при кесаревом сечении) инфильтрируется раствором новокаина сначала кожа и подкожная жировая клетчатка по сторонам от средней линии (линия разреза не инфильтрируется); далее инфильтрируется фасция, мышцы и предбрюшинная клетчатка. По вскрытии брюшной полости нужно анестезировать пристеночную брюшину на некотором расстоянии от линии разреза. Матка нечувствительна ни при разрезе, ни при зашивании ее. Разрез матки нужно делать in situ, т. е. не выводя ее из брюшной полости. Для зашивания матки можно осторожно вывести ее наружу.

Замораживание
Для производства мелких операции, как, например, вскрытии абсцесса бартолиниевой железы, разреза при гнойном параметрите, инцизии при гнойном мастите и т. п. ранее использовалось замораживание при помощи хлорэтила; при этом его струя направляется с 15—20 см на место предполагаемого разреза. Анестезия наступает после побеления замороженного участка кожи. Нужно помнить, что хлорэтил легко воспламеняется.



Люмбальная анестезия

Техника люмбальной анестезии несложна, однако необходимо приобрести достаточную опытность, чтобы правильно попасть в паутинное пространство спинномозгового канала. Игла должна проникнуть через следующие слои: кожу (с подкожной клетчаткой), межостистую связку (ligaraentum interspinale), желтую связку (ligamentum f1аvium), твердую мозговую оболочку (dura mater) и паутинную оболочку (arachnoidеа).

Для люмбальной пункции больного сажают на операционный стол, при этом его ягодицы находятся на краю
операционного стола. Для того, чтобы увеличить расстояние между остистыми отростками и сделать их более ощутимыми, больной должна выгнуть спину «дугой». Лучше, если в таком положении больной поддерживается сестрой, помогающей при пункции.

Для укола обычно выбирается промежуток между остистыми отростками II и III поясничных позвонков. На этом уровне уже нет вещества спинного мозга, а имеются волокна candae eqninae. Для ориентировки полезно до пункции отметить (лучше всего при помощи йодной настойки) на коже гребешки подвздошных костей. Линия, соединяющая оба гребешка, соответствует промежутку между остистыми отростками IV и V поясничных позвонков. Кожу спины следует продезинфицировать спиртом и эфиром. Эфир хорошо сушит кожу и, охлаждая ее, несколько притупляет боль от укола иглой.

Для пункции можно пользоваться специальной иглой Вира или простой тонкой и длинной иглой, снабженной обыкновенным мандреном, и 5-граммовым шприцем. Перед пункцией нужно проверить, хорошо ли подходит игла к шприцу. Выбрав место для укола, нужно фиксировать кожу пальцами (указательным и средним) левой руки, а в правую взять иглу, не касаясь пальцами той части иглы, которая должна проникнуть в спинномозговой канал. Чтобы создать упор для правой руки, рекомендуется плотно прижать ее к левой. Игла должна быть направлена перпендикулярно к коже и строго по средней линии. Прохождение иглы через lig. flavnm сопровождается чувством треска. Получив это ощущение, хирург извлекает из иглы мандрен и, если из иглы не показывается тотчас спинномозговая жидкость, то иглу следует осторожно продвинуть несколько далее, пока не потечет спинномозговая жидкость. Если игла упирается в кость, то это свидетельствует о том, что направление иглы не: правильно или она продвинута слишком далеко. В последнем случае иглу нужно оттянуть назад. После введения новокаина в канал больной испытывает ощущение тепла, разливающегося по ногам. Больной должна оставаться в сидячем положении в течение не менее 3—5 минут, после чего его следует осторожно уложить, причем под голову подкладывается заранее приготовленный валик.

Для успешного выполнения люмбальной анестезии должны выполняться следующие условия:
1. Педантичное соблюдение правил асептики.
2. Осторожное введение иглы в канал (не травмирующей пункцией).
3. Оставление больной в сидячем положении в течение нескольких минут после введения раствора новокаина.
4. Возвышенное положение головы во время операции.
5. Применение для пункции по возможности тонких игл.
6. Соблюдение противопоказаний для спинномозговой анестезии. Люмбальная анестезия противопоказана при заболеваниях центральной нервной системы, при сепсисе, тяжелых интоксикациях, при значительном понижении кровяного давления (например, при острой анемии) и при значительных неострых анемиях. Не следует применять люмбальную анестезию при оперировании очень молодых больных и лиц очень нервных; впрочем, спокойная предварительная подготовка, сводящаяся к объяснению сущности люмбальной анестезии и к авторитетному обещанию полной безболезненности операции, обыкновенно делает возможной люмбальную анестезию у большинства больных.
7. Применение доз, не превышающих 3 мл 5% раствора новокаина.

В течение операции больной должна находиться под постоянным наблюдением. Для отвлечения внимания нужно время от времени задавать вопросы, освежать лицо, которое нередко покрывается испариной. Для того чтобы больной не услышал во время операции что-нибудь, могущее его взволновать, рекомендуется закладывать ему уши ватой, а хирургам – воздерживаться от лишних разговоров во время операции. Упадок сердечной деятельности во время операции может потребовать применения внутривенно адреналина, 40% раствора глюкозы.



Внутривенный гексеналовый наркоз

Ранее в советской анестезиологии с большим успехом применялся также внутривенный гексеналовый наркоз. Гексенал представляет собой белый кристаллический порошок, легко растворимый в воде, в стерильных запаянных стеклянных ампулах емкостью в 10 см3, в каждой ампуле содержится 1 г гексенала. Гексенал вызывает сон, напоминающий нормальный. Длительность и глубина сна зависят от дозировки и метода введения гексенала. Гексенал не обладает кумулятивным действием. В течение 15—20 минут гексенал метаболизируется, в чем главную роль играет печень, поэтому основными противопоказаниями в применении гексенала являются печеночная недостаточность, тяжелые интоксикации независимо от этиологии, сепсис; в остальных случаях гексенал можно широко применять. Гексенал не противопоказан при базедовой болезни, при болезнях мочеполового аппарата. Почки выводят уже продукт распада гексенала и в его метаболизме не участвуют. Под влиянием гексенала больной спокойно погружается в сон, не переживая неприятного чувства удушья, наблюдаемого при ингаляционном эфирном наркозе. Вслед за состоянием сна наступает в определенной последовательности потеря рефлексов и полная анестезия. По окончании наркоза наблюдается в течение нескольких часов так называемый вторичный сон, после которого больные просыпаются «свежими», как бы отдохнувшими, причем из памяти выпадает все с момента начала наркоза. В некоторых случаях наблюдается некоторого рода ретроградная амнезия — больные забывают все, что имело место за 30—40 минут до операции.

Чем старше больной, тем легче она поддается гексеналовому наркозу и тем, следовательно, меньшая доза нужна. Молодые и здоровые люди более резистентны к гексеналу и требуют для глубокого наркоза некоторого повышения дозы.

Рефлексы исчезают в следующей последовательности (по Апшютцу):
1) паралич жевательных мышц (больной «дает челюсть»),
2) паралич брюшных мышц,
3) исчезновение корнеального рефлекса,
4) исчезновение периферических рефлексов,
5) исчезновение поверхностных перитонеальных рефлексов,
6) исчезновение зрачкового рефлекса и последнего перитонеального рефлекса.

Дыхание в нормальных условиях при гексеналовом наркозе не изменяется или несколько учащается, становясь несколько более поверхностным. Расстройство дыхания (угнетение вплоть до паралича дыхания) может зависеть от неправильной дозировки или, вернее, передозировки.

АД и пульс при правильном проведении наркоза в общем почти не изменяются. Впрочем, почти всегда наблюдается снижение давления на 10—15 мм. В начале наркоза, наблюдается некоторое учащение пульса, который выравнивается во время глубокого сна.

Цвет лица: проф. Жоров следующим образом описывает цвет лица при гексеналовом наркозе: «Цвет лица больного мало изменяется при нормально протекающем наркозе. Создается впечатление, что больной находится не в состоянии наркоза, а обыкновенного сна. Выражение лица спокойное. Отмечается иногда незначительный цианоз губ. Появление чрезмерной бледности с оттенком цианоза указывает на передозировку или на слишком форсированное введение гексенала в кровь.

Бледноцианотическая окраска лица требует большого внимания, так как она может служить предвестником тяжелого поражения дыхательного или сосудистого центра. При высокой дозировке (3 г. и больше) бледность сохраняется после операции в течение 1—2 часов.

Мышцы. Выше было указано, что при гексеналовом наркозе прежде всего наступает паралич жевательных мышц, вследствие чего уже очень скоро нижняя челюсть отвисает, что может повлечь за собой западание корня языка. Паралич жевательных мышц держится и по окончании наркоза; поэтому необходимо следить за больным, пока не восстановятся рефлексы в послеоперационном периоде. При засыпании отмечается мелкое дрожание туловища и конечностей.

Глаза. Глазная щель обычно закрыта. Она бывает полуоткрыта в глубоком наркозе или при асфиксии. До наступления глубокого сна наблюдаются вялые, медленные движения глазного яблока, о корнеальном и зрачковом рефлексах было упомянуто выше. Насколько быстро исчезает корнеальный рефлекс, настолько быстро он останавливается по окончании наркоза.

Вторичный сон, как было уже упомянуто, наблюдается всегда, причем раньше возвращаются рефлексы, а сознание возвращается позднее. Нет никакого смысла искусственно будить больного, более полезно естественное пробуждение – так больному легче переносить болезненные часы после операции и, кроме того, естественное пробуждение не сопровождается чувством разбитости и утомления, обычно испытываемое больным после искусственного пробуждения.

Активно применялась следующая методика гексеналового наркоза (по Шварцману): до начала наркоза вводят под кожу 1 % раствор морфина два раза: 1 мл зa час и за 15 минут — 0,5 мл. Руку больного, отведенную под прямым углом (обычно правую), укладывают на столик, покрытый стерильной простыней. Кожу ладонной поверхности предплечья и, особенно, локтевого сгиба дезинфицируют спиртом, после чего руку (за исключением области локтевого сгиба) покрывают стерильным полотенцем. Рядом со столиком, на котором лежит рука больной, под правую руку наркотизатора, ставится другой столик, также покрытый стерильной простыней. На этом столике находится все необходимое для гексеналового наркоза.

В ампулу, содержащую 1 г гексенала, шприцем вливают 10 см3 бидистиллированной воды; повторным набиранием в шприц и выпусканием в ампулу жидкости добиваются полного растворения порошка гексенала. Таким образом, в шприц набирают 10 см3 10% раствора гексенала. Второй грамм гексенала в другой ампуле точно так же растворяют 10 cmsбидистиллированной воды; добавив еще 10 см3 бидистиллированной воды, получают 20 см3 5 % раствора гексенала.Введение гексенала обычно начинают после того, как операционное поле уже дезинфицировано и покрыто стерильны м бельем. Таким образом, время, в течение которого больной спит, используется исключительно для операции. Наркоз, начинают с введения 10% раствора гексенала. Первые 3 см3 раствора гексенала (10%) вводят не быстрее, чем за 3 минуты (следить по часам), заставляя при этом больного считать. Эта первая порция раствора является как бы биологической пробой. Если больной засыпает уже от 1—2 см3 раствора (10%), то нужна сугубая осторожность в дозировке; если для усыпления расходуется больше 3 см3 раствора, можно ожидать, что раствора понадобится больше обычного, т. е. что больной труднее поддается усыплению. О наступлении сна судят по прекращению счета. По прошествии 3 минут раствор гексенала (10%) вводят несколько быстрее, пока не наступит состояние глубокого она, о котором судят по исчезновению рефлексов. В дальнейшем, после того, как вскрыта брюшина, начинают вводить физиологический раствор. По ходу операции время от времени вводят раствор гексенала, причем после израсходования всего 10% раствора вводят 5% раствор. В среднем на операцию длительностью от 40 минут до 1 часа 20 минут расходуется при умелой дозировке от 1,2 до 2,0 вещества гексенала и от 300 до 500 см3 физиологического раствора. Больше 2,5 г гексенала, по Шварцману, применять не приходится, в т.ч. и в случае длительных сложных операций.

Осложнения при гексеналовом наркозе случаются крайне редко и во время операции, и в послеоперационный период. Наиболее возможным осложнением при слишком форсированном введении или передозировке гексенала является расстройство дыхания вплоть до паралича дыхательного центра. Иногда наблюдается ослабление сердечной деятельности. Смертность при гексеналовом наркозе в 2—4 раза меньше обычной смертности, наблюдаемой при эфирном и хлороформном наркозе (цит. по Жорову).

Из осложнений в послеоперациоппом периоде можно отметить посленаркозное возбуждение, тошноту, рвоту и головные боли. Асфиксия в послеоперационном периоде может наблюдаться в результате западения нижней челюсти и языка, что может зависеть исключительно от недостаточного наблюдения.

Причиной подавляющего большинства смертельных и несмертельных осложнений является главным образом передозировка гексенала. Само собой понятно, что гексеналовый наркоз недопустим при наличии противопоказаний.

В некоторых случаях имеет смысл пользоваться гексеналом в качестве так называемого базисного наркоза и после введения небольшой дозы гексенала (не больше 0,8—1,0) переходить на эфирный наркоз. У нервных больных, боящихся ингаляционного наркоза, очень удобно проводить эфирный наркоз после наступления гексеналового сна. Равным образом иногда приходится переходить на эфир, если отмечается, что больной плохо переносит гексенал.



Общий эфирный наркоз

Хотя сейчас масочный эфирный наркоз не применяется, знание его техники было обязательным к изучению для студентов-медиков вплоть до недавнего времени.

Эфир противопоказан при заболеваниях дыхательных путей и для очень старых пациентов, лиц с резкими склеротическими изменениями сосудов.

Желательно, чтобы у больных, подвергающихся общему эфирному наркозу, был пустой желудок. В экстренных случаях желательно, если есть время, промыть перед операцией желудок.

Перед началом наркоза следует осведомиться, нет ли у больного вставных зубов, и вынуть их, если они имеются. Во избежание раздражения и ожогов лицо нужно смазать вазелином, и прикрыть глаза марлевой салфеткой.

Желательно начинать наркоз не в операционной, а в специальной комнате или даже в палате. Ласковый, сердечный подход почти всегда успокаивает далее самых нервных и капризных больных, а самое простое внушение, что больной легко уснет, в значительной степени облегчает усыпление.

Для эфирного наркоза можно пользоваться маской типа Juillard или, лучше, маской Омбредана, видоизмененной Садовенковым. Маска Juillard устроена из проволоки и покрыта клеенкой, чтобы не улетучивались нары эфира. Эта маска накрывает все лицо больной. Внутри маски—в куполе — имеется слой ваты, покрытой марлей; на вату наливают эфир. Края маски выстланы ватой, обтянутой марлей. Благодаря ватному валику края маски хорошо прилегают к лицу и эфир не улетучивается. Марлю, выстилающую маску изнутри, следует менять перед каждым наркозом. При пользовании маской Juillard эфир небольшими порциями (5—10 см3) наливают па вату внутри маски, причем по мере наступления сна эфир добавляется все реже. Когда наступает глубокий сон, эфир следует подливать изредка для того, чтобы не наступило преждевременного пробуждения.

Не следует применять «удушающий» метод наркотизирования. В начале наркоза нужно время от времени снимать маску для того, чтобы больной могла передохнуть, успокоиться. Поспешность при даче наркоза недопустима—она ведет к большему введению наркотического вещества и, следовательно, увеличивает возможность различных осложнений. Равным образом нельзя приступать к операции до тех пор, пока не наступит глубокий сон, так как подсознательное реагирование на боль также ведет к увеличению количества эфира, необходимого для полного усыпления. Об этом должны всегда помнить хирурги, которые в силу чрезмерной своей энергичности, главным образом, вследствие недостаточной опытности склонны требовать от наркотизатора слишком интенсивного наркоза. Нужно помнить, что добиться глубокого сна быстрее, чем через 10—20 минут нельзя и не следует. Предварительное введение аналгетиков ускоряет наступление сна. Очень удобна маска типа Омбредана. Перед наркозом в нее через верхнее отверстие сразу вливают 50—100 см3 эфира и завинчивают отверстие специальной пробкой. Благодаря: особому приспособлению (винту) можно регулировать поступление эфира в дыхательные пути больной. Вначале стрелку, указывающую степень поступления эфира, ставят на нулевое деление и постепенно переводят на половину или целое деление —до 0-го деления.Через 8—10 минут обычно наступает сон и стрелку можно перевести обратно на более низкое деление (на 3—4-е). Маска Омбредана очень удобна, так как при ней меньше паров эфира попадает в воздух, благодаря ритмическому раздуванию пузыря сбоку от резервуара можно легко следить за дыханием больного, поступление эфира молено свободно регулировать, больная быстро и легко просыпается.

Во время эфирного наркоза необходимо внимательно следить за дыханием больного и состоянием ее зрачков. Время от времени нужно следить за пульсом. Последнее, впрочем, не имеет такого значения, как при хлороформном наркозе, так как при эфирном наркозе почти никогда не наблюдается паралича сердечной деятельности. Сначала дыхание больного учащается, становится прерывистым, толчкообразным; нередко больные, особенно нервные, задерживают дыхание. По мере усыпления дыхание выравнивается и в глубоком наркозе становится ровным и глубоким. Ввиду того, что эфир вызывает усиленное отделение слизи, нужно время от времени очищать от нее рот. Слизь, вытекающую наружу, нужно тщательно вытирать полотенцем, а рот вытирать марлевой салфеткой на корнцанге. Нельзя вводить в рот мелкие куски марли, которые легко там оставить. Вначале наркоза наблюдается нередко рвота, особенно, если желудок у больного не был опорожнен перед операцией. При рвоте нужно повернуть голову больного набок, подставить лоток и тщательно вытереть лицо и рот больного. Нужно следить во время наркоза за цветом лица больного. Цианоз в начале наркоза свидетельствует о задержке дыхания (следить за дыханием!), а в дальнейшем — о закупорке дыхательных путей, главным образом вследствие западания корня языка. Поэтому, когда расслабляются мышцы и больной начинает, как говорят, «давать челюсть», последнюю нужно поддерживать, производя как бы неполный вывих. Благодаря этому приему устраняется западание корня языка.

Огромное значение для контроля состояния больной имеет наблюдение за состоянием зрачков. Зрачок при глубоком наркозе должен быть узким и не реагировать (или очень слабо реагировать) на свет. В этот период достаточно поддерживать сон незначительным прибавлением эфира. Пока зрачки реагируют на свет (хотя бы при полном исчезновении корнеального рефлекса), нельзя ожидать полного наркоза. Расширение зрачков всегда является грозным симптомом. Впрочем, при умелом и осторожном введении эфирного наркоза оно редко наблюдается. Во всяком случае при первых явлениях угрожающего коллапса следует снять маску, очистить дыхательные пути от слизи, поднять и выдвинуть вперед нижнюю челюсть (или захватить и подтянуть язык) и, если нужно, приступить к искусственному дыханию.

Иногда во время эфирного наркоза подают углекислоту; благодаря вдыханию углекислоты дыхание углубляется. При эфирном наркозе нет необходимости в постоянном контролировании пульса. Время от времени не лишне проверять пульс на a. radialis. Вначале эфирного наркоза пульс учащается, становится мягче. При глубоком эфирном наркозе пульс несколько замедлен и становится полным и ровным.

Внимание наркотизатора должно быть полностью обращено на состояние больного, на наркоз. Наркотизатор не должен следить за деталями операции, интересуясь лишь главными этапами, как, например, вскрытие брюшины и т. п., для того, чтобы соответственно этому регулировать подведение эфира. После зашивания брюшины маску следует снять. Для небольших операций наркоз может быть более поверхностным, в то время как для чревосечения нужен глубокий наркоз.

Руки больного не должны быть запрокинуты за голову или свисать с операционного стола. И в том, и в другом случае легко может произойти чрезмерное напряжение волокон plexus brachiaiis, что ведет к параличу руки и кисти, которые требуют недель и месяцев для излечения. Иногда эти параличи вследствие неправильного положения руки зависят от чрезмерного контроля пульса, что совершенно не нужно. Для того, чтобы избежать паралича, не следует отводить плечо больного (верхнюю часть руки) от груди ни в сторону, ни вниз, ни вверх. При чревосечении левую руку обычно вытягивают вдоль туловища.
Категорически запрещается смена наркотизаторов в течение наркоза: лицо, начавшее наркоз, должно довести его до конца.
Эфирный наркоз комбинировали с внутривенным гексеналовым наркозом.



Шовный материал при проведении гинекологических операций

Для гинекологических операций пользуются преимущественно кетгутом, шелк же применяют исключительно для зашивания кожи или пузырных свищей, для зашивания прямой кишки при полном разрыве промежности. Никогда не накладываются погружные шелковые лигатуры. Для соединения краев кожной раны кроме шелка используются металлические скобы.

От стерильности шовного материала в значительной степени зависит исход операции. Наблюдались случаи смертельных перитонитов и сепсиса в результате пользования недостаточно простерилизованным шовным материалом. Стерильность кетгута и шелка (особенно кетгута) должна быть проверена при помощи бактериологических методов (посевов) и время от времени (но систематически) должна проверяться и в дальнейшем.

Посев проводят в условиях, соответствующих обстановке при операции, т.е. в операционной на инструментальном столике стерильными инструментами, в перчатках и в маске.

В операционной (у операционной сестры) должен быть журнал (тетрадь), куда заносится дата и результаты исследования кетгута на стерильность. Шелк стерилизуется как марля и прочий материал в автоклаве и в стерильном виде хранится в стерильной банке с 95° спиртом. Благодаря такому способу приготовления достигается полная стерильность шелка и он совершенно не раскручивается (не размочаливается).

Для операции подготавливают определенное количество кетгута. Оставшийся после операции неиспользованный кетгут обычно кладут отдельно. Остатками кетгута обычно пользуются для малых гинекологических операций, причем и эти остатки должны время от времени подвергаться бактериологическому контролю. Используются обычно четыре номера кетгута (0,1,3,4).

Никто, кроме операционной сестры, не имеет права вынимать из банок кетгут или шелк.



Инструментарий для гинекологических вмешательств – особенности

Инструментарий для гинекологических операций не особенно разнообразен и мало чем отличается от обычных хирургических инструментов.

Многие специалисты предпочитают оперировать по возможности длинными инструментами. Применение коротких инструментов (особенно при чревосечениях и работе в глубине таза) связано с опасностью оставления их в полости, с одной стороны, и, с другой стороны, и это самое главное при пользовании длинными инструментами (например, длинными ножницами), операционное поле не заслоняется руками хирурга и его ассистентов, благодаря чему облегчается наблюдение за ходом операции.

Для разделения тканей необходимо иметь скальпели и ножницы прямые, изогнутые по плоскости (Купера) и изогнутые под углом (Рихтера). Кроме того, желательно иметь ножницы тупоконечные и с острыми концами, а для работы в глубине таза (например, при операции Вертгейма)—длинные ножницы Купера.

Для захватывания тканей необходимо иметь пулевые щипцы, щипцы Мюзо, крепкие Дуайены, пинцеты короткие и длинные (хирургические и анатомические). Можно также пользоваться и кровоостанавливающими зажимами Пеана и Кохера, причем нужно иметь и длинные зажимы Кохера. Многие специалисты охотно пользуются изогнутыми длинными зажимами Микулича, которые весьма удобны для гинекологических операций. Для тупферов необходимо иметь корнцанги (прямые и изогнутые). Желательно иметь и тонкие изогнутые корнцанги, удобные для введения дренажа.

Необходимы длинные иглодержатели Гегара, которые очень удобны для работы в глубине.
Иглы нужно иметь разных размеров. Кроме режущих игл, необходимо иметь и круглые (кишечные) иглы и не менее двух игл Дешана. Для соединения кожных краев можно использовать скобы и аппараты для их наложения.
Для опорожнения кисты при овариотомии желательно иметь троакары разных размеров.

Очень удобны для захватывания ткани (яичников) так называемые овариальные щипцы.

Для раздвигания брюшной раны необходимо зеркало Фрича, зеркала Дуайена и «самодержащееся» зеркало Коллена; кроме того, для раздвигания раны желательно иметь крючки (например, крючок для ран Оллиера). В наборе для гинекологического чревосечения всегда необходимо иметь кишечные зажимы и металлические катетеры (мужской и женский).

Для влагалищных операций необходимы влагалищные зеркала различных размеров (например, Фрича, Дуайена) и подъемники.

Для выскабливания полости матки нужен набор металлических расширителей Гегара, маточный зонд и острые кюретки разных размеров.

Стерильные инструменты операционная сестра раскладывает перед операцией в определенном порядке и в определенном количестве. Мы всегда пользуемся сухими инструментами.

Во время операции следует пользоваться минимальным количеством инструментов (зажимов и т. п.). Чем больше в ране инструментов, тем менее обозримо операционное поле и тем более шансов оставить в брюшной полости инструмент. Но у операционной сестры всегда должен иметься запас чистых инструментов. Нельзя пользоваться на протяжении всей операции одними и теми же инструментами. Излишне считать загрязненным каждый инструмент, бывший однажды в употреблении во время операции, но все же нельзя пользоваться пинцетами, зажимами и т. п., загрязненными запекшейся кровью — их надо заменять чистыми. После определенных этапов операции следует вообще переменить все инструменты, причем операционная сестра должна сменить перчатки и белье на операционном столе (зависит от конкретной операции). Во всех случаях зашивать брюшную рану следует чистыми инструментами.

Ни хирург, ни ассистенты не должны накапливать около себя (около операционной раны) использованные инструменты или создавать «запас» инструментов. Использованный инструмент следует тотчас же выбросить в специальный таз (выстланный простыней) или возвратить операционной сестре. Равным образом нельзя хирургу самому «хватать» инструменты со столика операционной сестры.



Операционная для гинекологических вмешательств

Величина и оборудование операционной зависят от материальных возможностей и масштаба лечебного учреждения. Успех операции зависит, однако, не столько от внешних особенностей операционной, сколько от рациональной ее эксплуатации. Опыт показывает, что любую палату, имеющую хорошее освещение, отопление, рациональную вентиляцию и снабженную водой, можно использовать и качестве операционной, если в этом есть необходимость.

Основное требование, предъявляемое к операционной – возможность поддержания в ней надлежащей чистоты. Для этого стены и потолок операционной должны быть выкрашены масляной (лучше эмалевой) краской, что дает возможность мыть их водой; можно вместо окраски облицевать стены кафельной плиткой. Пол должен быть выложен плиткой, в крайнем случае можно покрыть цельным линолеумом. Желательно иметь в полу сток для воды. В операционной не должно быть никаких закоулков, недоступных мытью. Обстановка операционной должна ограничиваться лишь самым необходимым для операции (операционный стол, стол для операционной сестры, запасной сестринский столик, табуретки и подставки для хирурга или ассистентов, столик для анестезиолога, передвижной рефлектор на стойке, стойка для капельниц. Инструментальный шкаф, шкаф для материала и другие приспособления и мебель следует вынести и предоперационную. Раковины для мытья рук и инструментов желательно устраивать вне операционной. Батареи отопления должны быть доступны дли тщательного мытья со всех сторон.

Пол в операционной нужно мыть ежедневно и, креме того, вытирать влажной тряпкой после каждой операции. Не менее двух раз в неделю следует обмывать и стены операционной. Выше было уже указано, что во избежание загрязнения операционной желательно, чтобы персонал надевал в предоперационной бахилы. Особенно много грязи с ног накапливается у раковины, поэтому перед мытьем рук тоже желательно надевать бахилы.
Желательно иметь две операционные. В случае непредвиденного загрязнения одной операционной она может быть подвергнута дезинфекции без прекращения хирургической работы отделения. Если по условиям работы нельзя иметь две операционные, следует рационально распределять операционный день, назначая чистые полостные операции до влагалищных, а операции, в течение которых можно заранее предвидеть соприкосновение с инфицированным материалом (например, операции по поводу рака шейки матки, воспаления придатков и т. п.), назначая последними, а еще лучше—накануне «выходного» (для операционной) дня, чтобы после лих можно было основательно вымыть операционную. Несомненно инфицированные случаи (перитонит, гнойный пельвеоперитонит, гнойный бартолинит и т.п.) совсем не следует оперировать в чистой операционной.

Желательно, чтобы операционная работала 5 дней в педелю, а именно первые три и последние два дня; в течение двух «нерабочих» дней операционная подвергается тщательной санитарной обработке, заготовляется материал и т. п.

Лицам, работающим в септических отделениях, должен быть запрещен вход в операционную. Ни в коем случае нельзя допускать, чтобы младший и средний медицинский персонал совмещал работу в операционной с другой работой, связанной с контактом с гнойными или вообще с инфицированными больными. Для рационального естественного (дневного) освещения операционной предложено много конструкционных приспособлений, которые, несомненно, должны быть учтены и использованы при устройстве операционных. Следует, однако, иметь в виду, что и обыкновенных высоких и широких окон достаточно бывает для четкого проведения операции. Какова бы ни была система естественного освещения операционной, ее всегда следует обеспечить достаточной силы искусственным источником освещения (электрический свет в виде висящей над операционным столом сильной электрической лампы с рефлектором). Необходимо иметь (особенно для влагалищных операций) передвижной электрический рефлектор на стойке с длинным шнуром. Если операционная рассчитана на работу ночью (экстренные операции), то следует позаботиться об устройстве аварийного освещения.

Темпepатуpa в операционной должна поддерживаться на уровне 20—250С; нужно поддерживать в операционной ровную температуру, не допуская охлаждения и в дни неоперационные. Вентиляция операционной должна по возможности быть отдельной от общей вентиляции здания. Очень рационально иметь вентилятор в окне или кондиционер для тщательного проветривания операционной после каждой операции. В крайнем случае можно проветривать операционную, пользуясь фрамугами, но во всяком случае нельзя производить проветривание во время операции.

После окончания работы и уборки операционную следует запирать на ключ.
Операционная сестра должна быть осведомлена накануне о характере и последовательности предстоящих операций.



Оперативные вмешательства в гинекологии – подготовка персонала

Принято думать, что подготовка лиц, участвующих в операциях (врачей, сестер), сводится к тщательной дезинфекции рук, однако это не совсем верно. Основным условием для действительной асептики является профилактика загрязнения рук. По какому бы способу не мылись руки, загрязнение не может быть надежно ликвидировано. Лица, занимающиеся хирургиеской работой, должны беречь руки. Амбулаторный прием, перевязки, гнойные операции и другие манипуляции, сопровождающиеся соприкосновением с инфицированным материалом, следует производить в перчатках. Это относится не только к врачам, но и к операционным сестрам. Операционные сестры и санитарки не должны совмещатъ работу в операционной с другой работой, на которой они могут загрязнять свои руки. Придя на работу, операционная сестра должна тщательно вымыть руки горячей водой с мылом. В течение операционного дня она должна неоднократно мыть руки, тщательно каждый раз их вытирая. Сухая, но немытая рука менее опасна, чем вымытая, но не вытертая, с которой капают капли воды.

Следует стремиться к тому, чтобы обслуживающий младший персонал операционной был по возможности один и тот же и притом в достаточной степени ознакомленный с элементарными правилами асептики. Вся работа персонала операционной должна находиться под постоянным неусыпным контролем, который дисциплинирует не только контролируемых, по и контролирующего.
Подготовка рук хирургов (и операционной сестры) по Шварцману производится следующим образом. В течение 10 минут руки моют при помощи 2 щеток текучей теплой водой с мылом. Руки следует мыть методически, обращая внимание на ногтевые ложа и внутренние поверхности пальцев. Первой щеткой руки моют до локтей, а второй — до средней трети предплечья. Мытье рук в тазах с водой, даже, если воду часто сменяют, менее рационально. Можно пользоваться для мытья рук обыкновенным мылом, положенным в стерильную мыльницу, на блюдечко, лоток или тому подобную посуду. Удобнее и чище пользоваться жидким мылом, налитым в специальный сосуд с дозатором. После механической очистки теплой водой с мылом руки следует насухо вытереть стерильным полотенцем или марлевой салфеткой. Должны быть насухо вытерты и фартуки, которые обычно надевают перед мытьем рук. После того как руки вытерты, следует обработать их спиртом (70°) в течение 3—5 минут. Эту манипуляцию нужно производить тщательно, пользуясь марлей, обильно пропитанной спиртом. Только пользование перчатками может обеспечить достаточную чистоту (асептику) рук.

Во время операции, особенно длительной, желательно сменять перчатки, причем обязательно следует их сменять после зашивания влагалища при тотальной экстирпации матки; также нужно сменить перчатки перед зашиванием брюшной раны. Можно смывать кровь теплым стерильным физиологическим раствором или теплым 1/2% раствором нашатырного спирта. Чистоту рук лиц, принимающих участие в операции, следует время от времени контролировать при помощи бактериологического исследования (посевы с рук на чашках Петри). Лица, участвующие в операциях, должны тщательно следить за кожей рук, оберегая ее от царапин, трещин и других повреждений. После операции полезно смазывать руки специальными кремами. Правильная подготовка рук хирурга имеет огромное значение. Следует выработать особую щепетильность, особую требовательность к себе в отношении чистоты рук. К сожалению, нередко приходится сталкиваться с недостаточной оценкой значения этого момента в хирургической работе. Это относится не столько к молодым, начинающим хирургам, сколько к врачам, как это ни странно, имеющим уже значительный стаж. Пренебрежительное отношение к асептике в отношении рук обычно невольно распространяется на асептику вообще и влечет за собой печальные последствия. Поэтому уже с первых шагов своей хирургической работы врач должен выработать в себе особое чувство асептики, которое не должно заглушаться никакими обстоятельствами.

Подготовив руки, лица, принимающие участие в операции, надевают стерильное белье: колпаки, маски и халаты. Женщины должны тщательно убирать под шапочку волосы. Рукава халата должны быть закатаны у запястья. Для предохранения операционной от грязи желательно no возможности иметь в операционной бахилы, которые надевают период мытьем рук и в которых персонал операционной остается в продолжение всей операции.

Лица, находящиеся во время операции в операционной, должны надевать маски, для чего в операционной (или в предоперационной) должен быть достаточный запас стерильных масок, которые операционная сестра достает при помощи стерильного корнцанга.



Дезинфекция операционного поля при оперативных вмешательствах в гинекологии

На операционном столе кожу передней брюшной стенки тщательно протирают сначала спиртом (70%), после чего она обрабатывается T-ra Jodi.

Кожу следует дезинфицировать на значительном расстоянии, заходя сверху на 2—3 пальца выше пупка, а внизу на переднюю поверхность бедер. При смазывании колен йодной настойкой нужно следить, чтобы йод не затекал на кожу спины и крестца, что может вызвать у больной в послеоперационный период неприятный болезненный дерматит. Особое внимание следует обращать па дезинфекцию пупка. При обработке кожи спиртом нужно при помощи зажима Кохера вытянуть (вывернуть) пупочный карман, в котором обычно находят комочки грязи.

Перед влагалищной операцией дезинфицируют кожу наружных половых частей, заднего прохода и верхнюю треть внутренней поверхности бедер, а также слизистую оболочку вульвы и влагалища, причем следует тщательно обрабатывать многочисленные складки влагалища, особенно препуциальный карман, в котором всегда находится богатая микробами смегма. Если влагалищные выделения значительно загрязнены, то предпочтительно временно воздержаться от операции, пока не удастся восстановить I—II степень чистоты. Перед влагалищной операцией следует проспринцевать в перевязочной влагалище дезинфицирующим раствором. Перед абдоминальными операциями, при которых предполагается вскрытие влагалища (например, при тотальной экстирпации матки) следует, как правило, дезинфицировать влагалище спиртом и йодом. Обычно это производится в перевязочной непосредственно перед подачей больной в операционную.

После дезинфекции операционного поля последнее покрывают стерильным бельем.