Основной принцип лечения язвенной болезни — покой: покой психический, покой физический и покой диетический. Оберегающая обстановка, которой находится больной, полный физический покой (при обострениях и угрожающих осложнениях язвенный больной должен сохранять полный покой, как раненный в живот), правильный диетический режим, и, наконец, некоторые лекарственные и тепловые воздействия иногда быстро улучшают состояние больных; строгое соблюдение лечебного режима в течение длительного времени приводит к выздоровлению. Из дальнейшего изложения, однако, будет видно, что покой не должен быть абсолютизирован как закон, совершенно устраняющий так называемую нагрузочную терапию (как диетическую, так и лекарственную).
Предложено большое количество типовых диет. Некоторые из них для более легкого подбора блюд в каждом отдельном случае мы приводим. Едва ли возможно и необходимо всегда строгое следование той иди другой схеме. Из диеты в первом периоде устраняется не только мясо, но и другие сокогонные продукты. Мясо вареное, рубленое (в виде фрикаделек) включается довольно рано только в тех случаях, когда имеется значительное нарушение кроветворения. При составлении расписания блюд нужно руководствоваться их калоражем, чтобы предохранить больного от истощения, крайне вредного в смысле ухудшения общего состояния, которое может отозваться неблагоприятно на ходе выздоровления. Должно быть обеспечено и введение витаминов, уже в первые дни противоязвенной диеты. Жиры и углеводы как продукты, не обременяющие ни секреторной, ни моторной функции желудка, занимают основное место в первые периоды диеты. Из полноценных белков с самого начала диеты назначаются яйца (сырые, всмятку или же только один яичный белок).
В диете Певзнера (Институт питания) соблюден принцип щажения желудка при достаточном калораже и нормальном соотношении пищевых продуктов. На столе № 1а и № 16 больных держат по 7 — 10 дней с соблюдением постельного режима. Через 15 — 20 дней больные переводятся на стол № 1 и освобождаются от постельного содержания.
Диета Яроцкого. Исходя из экспериментальных данных школы И. П. Павлова, отметивших сокогонное действие молока и отсутствие сокогонного действия и влияния на замыкание привратника при назначении масла и яичного белка, Яроцкий предложил диету с исключением молока и заменой их несоленым сливочным маслом. Вместо цельных яиц назначаются яичные белки в сыром виде. И масло, и яичные белки даются раздельно: белки – утром, сливочное масло – вечером. Начинают с 1 белка и 20 г сливочного масла, ежедневно увеличивая диету на 1 белок и 20 г масла. К восьмому дню, таким образом, больной получает 8 белков и 160 г масла. Через 8 – 10 дней переходят к масляно-вегетарианской диете: больной получает в течение дня три порции каши и две порции картофельного пюре; каши приготовляются на воде без соли или с минимальным количеством соли; в каши и пюре кладется сливочное масло, (до 200 г в день). Хлеб почти совсем исключается. Паровая котлета из мяса разрешается лишь на пятой шестидневке.
В тяжелых случаях (после обильных кровотечений) мы начинаем с диеты Троцкого и получаем при этом хорошие результаты: боли быстро затихают, кровотечение обычно не возобновляется. Отрицательной стороной диеты Яроцкого является её безвкусие, полезное с точки зрения сокоотделения, но очень тягостное для больного, что нередко ведет (особенно в первые дни) к похуданию, которое впоследствии, однако, сменяется значительной прибылью в весе.
Сахарная диета, примененная Багдасаровым, заключается в том, что в течение длительного срока (2 — 3 недели) назначается сахарная вода (от 20 до 80 г сахара на 200 см3 воды 3 раза в день). Высокая калорийность сахара, его свойство подавлять секрецию желудочного сока, по-видимому, являются теми моментами, которым приходится приписать положительный результат в лечении язвенного больного. Стимуляция инсулярного аппарата поджелудочной железы и сдвиг кислотно-щелочного равновесия в сторону алкалоза едва ли имеют особое значение.
Целесообразны содержащие сульфат натрия и сульфат магнезии воды, так как они снижают секрецию. Соду не рекомендуется назначать перед едой или вскоре после еды, так как она при этих условиях вызывает увеличение секреции и кислотности сока. Минеральные воды лучше принимать задолго до еды, так как только при таком назначении можно ожидать длительного снижения секреции.
Висмут (менее ядовит Bismutum carbonicum), применявшийся раньше в больших дозах (5 — 10 г pro dosi) в расчете на его обволакивающее действие, теперь оставлен. Препараты алюминия, в свое время не получившие большого распространения, вновь рекомендуются некоторыми авторами. Их действие подобно ляпису (вяжущее, противовоспалительное) и их назначение оправдано при сопутствующем гастрите, при котором хорошее действие оказывает и ляпис.
Rp. Argenti nitrici 0,1 — 0,3
Aq. destillatae 150,0
MDS. По 1 столовой ложке 3 раза в день, натощак (после приема полоскать рот соленой водой).
Доза ляписа постепенно повышается. Нужно помнить, что длительное (несколько месяцев) применение ляписа может вызвать явления аргирии.
Ввиду того что язвенная болезнь возникает на почве длительного раздражения желудка (в связи с различными влияниями местного и общего характера), терапия покоем является основной. Однако на самой высоте язвенного процесса, даже вскоре после кровотечения, некоторые авторы (уже давно Ленгартц, а в последнее время Мейленграхт) требовали нагрузочной диеты. Так, например, Ленгартц для более быстрого заживления язвы уже на 5-й день своей диеты давал сырое скобленое мясо. Мы считаем показанной раздражающую терапию при вяло (торпидно) текущих язвах, не склонных, однако, к частым обострениям (болям и кровотечениям). К раздражающей терапии в узком значении слова относятся следующие мероприятия: внутривенное (или подкожное) вливание нобопротина, рентгенотерапия, аутогемотерапия. Несколько особняком стоит переливание одноименной и одногруппной крови. О кровоостанавливающем и замещающем действии трансфузии говорится ниже. Иногруппная и гетерогенная кровь, влитая внутривенно, дает, как правило, резкую общую реакцию, по окончании которой иногда наблюдается улучшение самочувствия больных и объективных данных, свидетельствующих об ускорении заживления язвы (Багдасаров).
Общий режим. Впервые установленную язвенную болезнь следует лечить стационарно, т. е. при соблюдении строго постельного содержания и при постоянном наблюдении и руководстве со стороны врача. В самом начале заболевания настойчивая терапия может дать наиболее прочный эффект. Кроме того, больной, прошедший определенный курс лечения, более охотно и сознательно в дальнейшем организует свой режим. При легких рецидивах заболевания можно допускать и амбулаторное лечение. Курортное лечение эффективно лишь при затихании болезненных явлений после предварительного лечения в стационаре.
При стационарном лечении больному назначается строгое постельное содержание, особенно после бывшего перед тем кровотечения. После приема пищи следует 1 — 2 часа лежать на спине, чтобы в наиболее благоприятных условиях использовать защитную роль складок слизистой оболочки (Бергман). При отсутствии кровотечения применяют в течение длительного времени тепло на живот (грелка): тепло облегчает боли (уменьшает спазм привратника) и ускоряет заживление язвы. Грязелечение (грязевые лепешки) чаще назначается при вяло текущих язвах, склонных к воспалительным осложнениям (при перигастритах и перидуоденитах). Грязелечебные процедуры (аппликации) обычно проводятся на соответствующих курортах, но могут применяться и в больничных условиях вне курорта.
Курортное лечение язвенной болезни дает хорошие результаты лишь в том случае, если оно проводится в стадии ремиссии. Благотворное влияние курортного лечения связано с совокупностью курортных факторов: изъятие из обычной обстановки с ежедневными заботами и хлопотами, теплый климат, правильно организованная диета и общий режим, грязелечение (если оно показано). Минеральная вода играет лишь второстепенную роль. Железноводск (смирновский, славяновский и другие источники) пользуются заслуженной славой среди язвенных больных. Баталинская минеральная вода и боржоми также могут быть использованы. Амбулаторным лечением язвенной болезни прочный эффект редко достигается. Лучшие результаты получаются от так называемого «половинного» (полустационарного) лечения (по Певзнеру). После возвращения с работы больной ложится до утра, проводя при этом противоязвенное лечение (противоязвенный стол № 16 и позже стол № 1, тепло, атропин).
Хирургическое лечение. Для оперативного вмешательства существуют показания абсолютные и относительные. К абсолютным показаниям относятся: 1) прободение язвы или состояние, угрожающее прободением; 2) большая степень сужения привратника, ведущая к истощению больного; 3) подозрение на раковое перерождение язвы. Относительные показания: 1) рецидивирующие кровотечения, вызывающие значительный упадок кроветворения; 2) тяжелая форма язвенной болезни, не дающая длительных ремиссий, несмотря на повторное, настойчивое лечение в стационаре. Выбор операции, конечно, производится хирургом; мы можем лишь указать, что при гастроэнтероанастомозе (в связи с забрасыванием желчи в желудок) может возникнуть гастрит и под влиянием активного желудочного сока может (в 7 % случаев) появиться на месте соустья пептическая язва тощей кишки (ulcus jejuni pepticum). Кроме того, после этой операции в половине случаев язвенная болезнь рецидивирует. При резекции желудка возвраты болезни сравнительно редки; в части случаев после операции развивается гипохромное малокровие (агастрическая анемия). Указания в отношении соблюдения диеты и общего режима остаются в полной силе и после операции, ибо следует учесть не только возможность повторного заболевания язвой и после операций, но и наличие гастрита и перигастрита — обычных спутников оперированного желудка. Диета должна быть индивидуализирована в зависимости от характера произведенной операции и общего состояния больного.
Лечение осложнений. При первом подозрении на рак (после должного обследования) необходимо прибегнуть к помощи пробной лапаротомии. Известны случаи, когда и на операции вопрос решается окончательно лишь после биопсии и экстренного микроскопирования.
Пептическая язва тощей кишки лечится по тем же правилам, как и язвы других локализаций (в пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке).
Воспалительные осложнения язвы не требуют специального лечения. Только покой должен соблюдаться более строго, и тепловые процедуры (диатермия, грязевые лепешки) должны применяться (в бестемпературном периоде заболевания) более настойчиво.
При прободении язвы лечение только оперативное: каждый пропущенный час ухудшает прогноз. Чем раньше распознано прободение и чем раньше сделана операция, тем больше шансов на выздоровление; оперативное вмешательство в первые 6 часов после прободения даёт 85-90% вьздоровлений.
При сужении привратника и при двуполостном желудке вследствие рубцевания язвы промывания желудка, проводимые раз в 2 — 3 дня и чаще, совершенно устраняют болезненные ощущения при средних степенях непроходимости; больные от этой процедуры испытывают большое облегчение. Диета строится по следующему принципу: пища высокой калорийности (масло, сладкие блюда) дается малыми порциями – каждые 2-3 часа; жидкость (растягивающая желудок) вводится также понемногу (50 — 100 мл); она принимается независимо от пищи (всего за сутки 500 – 700 мл). Нужно помнить, что к органическому процессу, рубцовому сужению (стенозу) всегда присоединяются функциональные наслоения (спазм), поэтому назначение атропина (1 — 2 мг) и папаверина (0,03 — 0,06 г на прием) также может принести пользу. При больших степенях моторной недостаточности желудка, сопровождающейся частыми рвотами, следует прибегнуть к оперативному вмешательству (гастроэнтероанастомоз), не допуская больного до большого истощения, при котором повышается риск операции.
Терапевтическая тактика при кровотечении сводится к следующему. Прежде всего больного нужно успокоить, придать неподвижное положение на спине. Эта неподвижность лучше всего достигается, если положить на живот пузырь со льдом (подвешенный с тем расчетом, чтобы не надавливать на брюшные стенки). При угрожающем состоянии спешно сделать переливание одногруппной крови – 400-500 мл и больше. Переливание крови имеет двойное значение: оно содействует восстановлению массы крови, а следовательно, и кровяного давления, и восстановлению функций головного мозга и пр., а также остановке кровотечения (увеличению свертываемости и образованию тромба). Если нет признаков большого обескровливания организма, достаточно перелить 100 — 200 см3 крови для того, чтобы кровотечение остановилось. Внутривенное вливание 10 см3 10% хлористого кальция ведет к той же цели. Сыворотку необходимо применшъ во избежание анафилаксии с соблюдением правила Безредка: сначала влить 0,25 — 0,50 см3 сыворотки и лишь через 2 — 2,5 часа остальную порцию. Обычно указанных мероприятий бывает вполне достаточно для остановки кровотечения. При значительном возбуждений больного можно сделать инъекцию 1 см3 омнопона (2%) или морфина (1 %) с прибавлением атропина (0,001 г). Лишь при продолжении кровотечения с алым оттенком крови, когда можно заподозрить нарушение целости артериального сосуда, необходимо хирургическое вмешательство. Статистические данные показывают, что описанная терапевтическая тактика в гораздо большей степени обеспечивает благоприятный исход, чем хирургическое вмешательство (1 — 3% смертельных исходов при консервативном лечении и до 50% — при оперативном вмешательстве). В течение 1 — 2 суток больной не получает ни пищи, ни питья: лишь 1 —2 раза в день производится внутривенное вливание 20 см3 40 — 50% раствора глюкозы, а при обезвоживании организма — вливание 400 – 500 см3 5% раствора глюкозы или ставятся капельные клизмы (1 000 — 1 500 см3) из того же раствора. С третьего или четвертого дня переходят к строгой противоязвенной диете.