Ревматические поражения серозных оболочек перикарда, плевры и брюшины были давно известны клиницистам и лишь сравнительно недавно подтверждены патологоанатомическими исследованиями. Из ревматических серозитов наиболее часто наблюдаются ревматические перикардиты. Установилось мнение, что поражение перикарда при ревматизме является показателем тяжелого поражения сердца, но это верно только в отношении значительных экссудативных перикардитов, которые встречаются довольно редко. Сухие ограниченные перикардиты развиваются при ревматизме очень часто (не меньше чем в 40 – 50% случаев), но гораздо реже диагностируются, что объясняется, во-первых, латентным течением большинства сухих перикардитов и, во-вторых, различной локализацией, не всегда доступной исследованию.
Этиология и патогенез болезни Буйо
Этиология и патогенез истинного ревматизма еще до сих пор окончательно не выяснены. После работ Буйо истинный ревматизм довольно долго рассматривался как простудное заболевание. Буйо придавал особенно большое значение атмосферным влияниям, быстрому переходу от согревания тела к охлаждению. Если и нельзя полностью игнорировать простудный фактор, то ему следует придавать значение лишь второстепенное, может быть, как полагал С. П. Боткин, лишь значение толчка, который может иногда способствовать выявлению болезни.
Значение климатического фактора в развитии ревматизма сомнений не вызывает. Известно, что это заболевание, более распространенное в северных и приморских странах (Англия, Дания, Голландия, некоторые штаты Северной Америки), реже встречается в странах с сухим и теплым климатом; имеются указания, что отдельные районы в субтропиках (Малайские, Антильские острова и Мадагаскар) вовсе не знают этого заболевания.
Ревматические поражения сердечно-сосудистой системы
Самым существенным при истинном ревматизме является поражение сердечно-сосудистой системы..Во время острого приступа ревматизма, когда самым ярким признаком являются невыносимые суставные боли и большие внешние изменения со стороны суставов, создается впечатление, что тяжесть заболевания определяется тяжестью суставных изменений; в действительности же суставным изменениям не следует придавать первостепенного значения, ибо в большинстве случаев они довольно быстро ликвидируются, особенно при энергичном лечении.
Основное внимание должно быть уделено поражению сердечно-сосудистой системы, так как тяжестью этого поражения обусловлена тяжесть заболевания и быстрота выздоровления.
Патологическая анатомия истинного ревматизма
Ромберг впервые (1894) обнаружил в миокарде ревматика воспалительные изменения, расположенные в строме и в сосудах. На эту находку мало обратили внимания. Только в 1904 г. Ашоф описал обнаруженные им при ревматизме, имеющие характерное строение, субмилиарные узелки в миокарде. Узелки располагаются периваскулярно, они тесно связаны с адвентицией сосуда и представляют собой скопление довольно больших клеток с одним или нескольким полиморфными ядрами и базальной протоплазмой; в центре узелка в периферической зоне — большие и малые лимфоциты и немного многоядерных лейкоцитов. Соединительная ткань превращается в этих очагах в какую-то однородную восковидную массу, двоякопреломляющую свет и дающую реакцию на фибрин. Только методом серебрения удается в этой, казалось бы, однородной массе видеть хорошо сохранившиеся фибриллы.
Медиастиниты (Mediastinitis)
В настоящем разделе мы остановимся на мозолистом и гнойном медиастинитах (о медиастинальных плевритах см. главу VII).
Мозолистый медиастинит является исходом излеченного или излечивающегося медиастинита. Он развивается обычно в связи с распространением на средостение воспалительного процесса с перикарда. Мозолистый медиастинит сводится к образованию в средостении значительных соединительнотканных сращений, которые, окутывая крупные сосуды и сжимая их, могут вызвать нарушения кровообращения.
Опухоли средостения
Из болезней средостения наиболее существенное значение имеют опухоли. Встречаются они редко и исходят обычно из медиастинальных лимфатических: желез. При этом либо наблюдается, первичная опухоль средостения в виде лимфосаркомы, либо опухоль является частью системного заболевания желез – лимфосаркоматоза (болезни Кундрата), лимфогрануломатоза, лимфатической лейкемии (а также алейкемического лимфаденоза), либо в медиастинальных железах развиваются метастатические раковые опухоли, которые наиболее часто являются метастазами рака легкого (бронха). Из того же легкого, реже из пищевода, раковая опухоль может прорастать в средостение.
Первичная злокачественная опухоль плевры (Tumor pleurae malignum primarium)
Первичная злокачественная опухоль плевры встречается крайне редко. Особенно редко наблюдаются саркомы, несколько чаще встречаются первичные карциномы (эндотелиомы).
Эндотелиома исходит из покровного эпителия плевры или из эндотелия лимфатических сосудов. Опухоль носит либо разлитой характер, либо характер полипозных разрастаний. Опухоль вдоль лимфатических сосудов распространяется на легочную ткань.
Течение пневмоторакса
Иногда образование пневмоторакса сопровождается резкой одышкой, расстройством кровообращения; последнее иногда бывает выражено настолько сильно, что может в течение первых же часов (или дней) привести к смерти. Но если больные пережили первые тяжелые дни, то в дальнейшем их состояние значительно улучшается и может наступить выздоровление.
Дальнейшее течение зависит от характера и тяжести основного заболевания. Наиболее благоприятно протекает пневмоторакс, связанный с разрывом эмфизематозной или нормальной легочной ткани; он ликвидируется в течение нескольких дней.
Клиническая картина пневмоторакса
Пневмоторакс может образоваться постепенно или внезапно. В первом случае субъективные явления мало выражены, особенно при прорыве в старые обширные сращения и образовании осумкованного пневмоторакса. Во втором случае, т. е. при внезапном образовании пневмоторакса и при отсутствии плевральных сращений, воздух поступает в плевральную полость в большом количестве и быстро развивается грозная картина. Больной испытывает острую боль, у него появляется чрезвычайно резкая одышка; иногда присоединяется состояние тяжелого коллапса: цианотическая бледность, учащенный и нитевидный пульс до 140 ударов в минуту и больше, холодный пот и падение температуры ниже нормы; Состояние это прежде всего вызывает предположение о пневмотораксе, особенно если анамнестически установлено, что больной страдал туберкулезом, абсцессом или гангреной легких.
Острая боль в груди и приступ тяжелой одышки наиболее характерны для внезапно наступившего пневмоторакса.
Пневмоторакс (Pneumothorax). Серопневмоторакс, пиопневмоторакс (Seropneumothorax, pyopneumothorax)
Пневмотораксом называется скопление воздуха в плевральной полости.
Этиологически пневмоторакс в большинстве случаев, не меньше чем в 90%, связан с туберкулезом, именно с разрушением плевры кавернозным процессом. Пневмоторакс может развиться также в результате перфорации (плевры гангреной или абсцессом легкого. Иногда поступление воздуха в плевральную полость обусловлено вскрытием эмпиемы в бронх. Изредка, обычно в связи с физическим напряжением, приходится наблюдать разрыв эмфизематозной и даже здоровой легочной ткани с последующим развитием пневмоторакса.
Большую редкость представляет образование, пневмоторакса в связи с перфорацией плевры распадающимся раком пищевода или желудка.