Наиболее выраженную картину имеет сифилис трахеи. При этой форме заболевания можно различать два периода: ирритативный и стенотический. В первом, ирритативном, периоде вначале единственным симптомом является кашель. Очень важно обратить внимание на характер кашля; он имеет вначале, лающий и приступообразный характер, а позже делается мучительным и частым. Одновременно появляется одышка. Выделяется немного слизистой и пенистой мокроты. Все это является результатом раздражения трахеи, точнее, трахеита, обусловленного развивающимся в трахее гуммозным процессом. Но в первый же период заболевания могут развиться и более грозные явления, обусловленные не только раздражением трахеи. Изъязвленная и распадающаяся гумма может открыться в просвет трахеи; если это произойдет внезапно, то наступает тяжелая, иногда даже тягчайшая одышка, а с приступом кашля выделяется гнойная (подчас вонючая) жидкость, в которой могут быть обнаружены частицы секвестрированного хряща. Еще хуже, если гуммозный процесс распространится перитрахеально: в этом случае может произойти перфорация распадающейся гуммы в средостение, аорту, легочную артерию, верхнюю полую вену, пищевод и тогда наступает смертельное осложнение в виде гнойного или гнилостного медиастинита, кровотечения, гангрены легкого.
Поражение легкого сифилисом может наступить во вторичном и третичном периодах. Поражения вторичного периода очень мало изучены и практического значения не имеют. В клинике внутренних болезней приходится наблюдать только поражения третичного периода, хотя и в третичном периоде сифилитические поражения легочной ткани представляют большую редкость; несколько чаще поражается трахея и крупные бронхи,
Патологическая анатомия. В трахее гуммозный процесс локализуется либо в начальной части, либо вблизи бифуркации. Он начинается в слизистой или в подслизистой и распространяется вглубь на хрящи; иногда он начинается перитрахеально. В дальнейшем в результате распада гуммы образуются изъязвления, иногда с секвестрацией хрящей.
Можно говорить о трех стадиях болезни: 1) стадии начальной, 2) стадии выраженной эхинококковой «опухоли» и 3) стадии перфорации или
В первой стадии заболевание может долго протекать бессимптомно. Лишь изредка отмечается небольшой кашель, небольшое кровохаркание и преходящее незначительное повышение температуры. Все это объясняется реактивным воспалением легочной ткани вокруг эхинококка. Перкуссия и аускультация легкого не дают еще никаких изменений. Во время второй стадии, когда эхинококковый пузырь достигает большего размера и напоминает опухоль, физическое исследование выявляет ограниченное притупление, ослабленное дыхание или, иногда, дыхание с бронхиальным оттенком и небольшое количество мелкопузырчатых хрипов.
Эхинококк легкого встречается редко. Локализация в легком составляет приблизительно 10% всех случаев эхинококкоза.
Этиология и патогенез. Эхинококковой болезнью человек заражается чаще всего в результате контакта с собакой, носительницей эхинококка, или в результате приема пищи, загрязненной члениками, яйцами или зародышами (онкосферами) ленточной глисты Echinococcus granulosus.
Эхинококк легкого обусловлен попаданием в легкое онкосферы и дальнейшим развитием из нее эхинококкового пузыря – это первичный эхинококк легкого; или эхинококковый пузырь прорастает в легкое из печени через диафрагму – это вторичный эхинококк легкого.
Патогенез первичного эхинококка легкого. Онкосфера попадает в легкое кровеносным или лимфатическим путем: она может проникнуть в ток крови изо рта, пищевода; тогда ее путь лежит через разветвления верхней полой вены и правое сердце в капилляры легкого.
Первичный рак легкого может довольно долго протекать бессимптомно; когда больной начинает предъявлять те или иные жалобы, то уже могут быть довольно значительные изменения со стороны легких и плевры. Ранними жалобами являются одышка, боли в груди, кашель, выделение мокроты. Одышка быть может обусловлена стенозом главного бронха, экссудатом в плевре или чисто рефлекторным механизмом. В покое одышка может отсутствовать, но она проявляется при физических напряжениях, при ходьбе. Боли в груди обусловлены большей частью плевритом. Кашель обычно небольшой, иногда же он очень мучительный. Чем больше выражено стенозирование главного бронха, чем ближе к бифуркации трахеи расположена опухоль, тем более мучительным становится кашель, приобретая приступообразный судорожный характер.
Мокрота может отсутствовать или иметь самый различный характер.
Рак легких развивается чаще из железистого эпителия бронхов; при этом он имеет гистологическое строение аденокарциномы.
Излюбленной локализацией являются главные бронхи вблизи бифуркации, справа; карцинома оказывается расположенной вблизи ворот легкого — гилюсная карцинома.
Гилюсная карцинома является наиболее частой формой. При этом в редких случаях опухоль расположена только внутри бронха. Такой эндобронхиальный рак может иметь вид полипа и вызвать значительное сужение бронха или даже полную закупорку его; следствием закупорки явится ателектаз легкого. Чаще опухоль кольцеобразно инфильтрирует стенку бронха, придавая ей белесоватый вид; вскоре она прорастает бронхиальную стенку, распространяясь в дальнейшем по легочной ткани. В легком опухоль распространяется по лимфатическим путям, вызывая карциноматозный лимфангоит (белесоватые тяжи).
В клинической картине легочного рака большое место занимают симптомы, обусловленные метастазами, которые могут появиться уже тогда, когда основное заболевание еще не дало никаких клинических проявлений. Симптомы, обусловленные метастазами, могут быть первыми, заставляющими больного обратиться к врачу: такие случаи приходится наблюдать довольно часто.
Характерную клиническую картину дают метастазы в железы переднего и заднего средостения. Они вызывают симптомы сдавления верхней полой вены, n. phrenici, n. laryngei recurrentis. Сдавление верхней полой вены вызывает набухание шейных вен, цианоз и отечность лица, шеи, отечность кожи и подкожной клетчатки на груди, расширение кожных и подкожных вен на передней поверхности грудной клетки.
Туберкулинотерапия проводится с помощью введения постепенно увеличиваемых доз туберкулина (альттуберкулина Коха или туберкулина Дени). При этом достигается повышение стойкости организма и тканей по отношению к яду туберкулезных палочек. При лечении следует избегать выраженных реакций, т. е. повышения температуры, очаговых явлений, увеличения мокроты и пр. Лечение длительное. Инъекции производятся подкожно, начиная с низких концентраций туберкулина, 1 раз в 4 — 6 дней и только в том случае, если предварительно произведенная кожная туберкулиновая проба оказалась положительной. Лечение показано при ограниченных процессах, не требующих коллапсотерапии, без склонности к кровохарканиям.
Что касается химиотерапии, то известное признание в клинике получили только препараты золота.
Под раком легких понимают раковую опухоль, исходящую как из легочной ткани, так и из бронхов. Некоторые называют эту болезнь бронхиальным раком, так как в большинстве случаев (не меньше, чем в 95%) опухоль исходит не из альвеолярного эпителия, а из эпителия бронхов. Однако название «рак легких» уже укоренилось и, пожалуй, не без основания, ибо под легкими мы понимаем не только альвеолы, но и все бронхиальное дерево, межуточную ткань и сосуды.
На секционном материале среди всех раковых новообразований рак легких встречается в 8 — 10%. В отдельных городах этот процент оказывается еще выше. За последние годы отмечен рост этого заболевания.
Остается еще некоторый контингент больных с кавернозными поражениями преимущественно одного легкого, где имеется тенденция к сморщиванию процесса, но вследствие сплошных сращений искусственный пневмоторакс здесь применить не удается. В этих случаях сохраняется показание к коллапсотерапии, но осуществить спадение легкого можно лишь хирургическим путем с помощью мобилизации скелета грудной клетки. Применяя экстраплевральную резекцию нескольких ребер с обязательным иссечением первого ребра для достижения эффективного спадения легкого, удается обеспечить относительный коллапс легкого, меньший, чем при одностороннем лечебном пневмотораксе, но достаточный для полного терапевтического эффекта в правильно отобранных для операции случаях.
Классическая торакопластика по Зауэрбруху заключается в резекции X — XI ребер, произведенной в два момента.
