При изложении функциональных расстройств желудка мы неоднократно указывали на участие вегетативной нервной системы и психики в этиологии и патогенезе описанных выше страданий
(Dyspepsya vegeto-neurotica, Dyspepsia psychogenes). Мы напоминали также и о том, что и физиологические регуляции функций желудка находятся под постоянным контролем вегетативных нервов (n. vagi et n. sympatici) и психики, посылающей к желудку свои импульсы по тем же нервам. В данном отделе мы хотели бы суммировать сообщенные выше факты и внести большую ясность в понятие неврозов желудка.

а) Вегетоневрозы желудка (dyspepsia vegetoneurotica)

Этиология и патогенез. Вегетоневрозами желудка мы называем нарушение функций желудка под влиянием изменения тонуса, а также и органического поражения вегетативной нервной системы. Нарушение тонуса вегетативных нервов обычно происходит под влиянием эндокринных расстройств, клиника которых излагается в соответствующих главах. Висцеро-висцеральные рефлексы, которые играют решающую роль в расстройстве функций желудка при заболевании различных брюшных органов (печени, половой сферы и др.), входят в группу вегетоневрозов желудка лишь постольку, поскольку нарушение тонуса или возбудимости вегетативных нервов облегчает рефлекторное влияние на желудок со стороны пораженных органов (главным образом полости живота). Из органических поражений вегетативной нервной системы больше всего известны желудочные симптомы при нейросифилисе – гастрические кризы табетиков. Конечно, возможны, но мало изучены воспалительные и токсические поражения вегетативно-нервных аппаратов.
Клиника вегетоневрозов крайне разнообразна и складывается из тех расстройств моторики и секреции, которые описывались выше.

При постановке диагноза задача клинициста сводится к тому, чтобы в каждом отдельном случае выяснить, какой из только что указанных механизмов расстройства вегетативной нервной системы имеет место. Эти чисто нервные влияния на желудок следует строго отличать от психогенных заболеваний, хотя, как уже указывалось, психика (кора головного мозга) посылает свои импульсы к желудку через вегетативные нервы.

Лечение и профилактика. В соответствии с этим строится и лечение (патогенетическое). Проводится лечение основных заболеваний, послуживших причиной рефлекторных расстройств желудка: холецистита, придатков матки, сухотки спинного мозга (противосифилитическая терапия), эндокринных расстройств и пр. Электризация анодом и диатермия области солнечного сплетения могут уменьшить возбудимость нервных аппаратов желудка и улучшить его функциональное состояние. Полезно также и лечение, ведущее к укреплению нервной системы. Профилактика сводится к устранению вредных моментов, определяющих этиологию и патогенез вегетоневрозов.

б) Психогенные расстройства желудка (dyspepsia psychogenes)

Этиология и патогенез. Психогенные расстройства желудка могут быть разбиты на две группы. К первой относятся нарушения функций желудка у психических больных. Заболевания, протекающие с явлениями маниакального возбуждения, чаще всего сопровождаются и возбуждением функций желудка и, наоборот, депрессивные состояния ведут к депрессии желудочных функций, хотя эти явления не закономерны. Различные соматические расстройства, свойственные многим душевным болезням (нарушения обмена, кроветворения и пр.), могут оказать воздействие на деятельность желудка. Ко второй группе психогенных заболеваний желудка относятся внушенные и самовнушенные расстройства. Конечно, и в этой группе окажутся главным образом психопаты-ипохондрики, т. е. субъекты, склонные преувеличивать значение мелких, невинных ощущений в области желудка. Для них обыкновенные формулировки различных «протоколов» из лабораторий и рентгеновских кабинетов полны самого мрачного значения. При некотором понижении секреции они с ужасом думают о раке желудка. Опущение желудка для них равносильно катастрофе. «Не страшно ли это? Не оторвется ли желудок?» – опасливо спрашивают они и т. д. Истинным несчастием для них является доступ к медицинской литературе (не популярной). Не будучи в состоянии на основании учебника или статьи в энциклопедии разобраться в своих ощущениях, они находят у себя сразу несколько болезней, притом самых тяжелых, и с большой уверенностью в своей компетентности спорят с врачом, отрицающим какое бы то ни было органическое или вообще серьезное заболевание желудка. Бывает, однако, что и люди с конституционально устойчивой психикой могут подвергнуться тягчайшему душевному потрясению, психическому шоку (потеря близкого человека, моральный удар и пр.). Человек, перенесший психический шок, обостренно воспринимая мимолетные, невинные ощущения в области желудка, возводит их в ранг тяжелого заболевания, которое потом и заполняет все его сознание. Человек «уходит в болезнь». Иногда длительные соприкосновения с тяжелыми желудочными больными, в дальнейшем погибшими, оставляют трудно изгладимые впечатления и могут повести к психогенным расстройствам, имитирующим виденное и даже слышанное от знакомых. Самой коварной и совершенно недопустимой формой психогении является ятрогения. Ятрогенные, т. е. внушенные врачом, заболевания, к сожалению, чрезвычайно часты. Мы назвали ятрогению коварной потому, что она порабощает сознание больного, так сказать, по всем правилам науки; мы ее назвали недопустимой потому, что в ней воплотилось полное извращение той роли, к которой призван врач и ради которой его так долго учили. Разными путями можно ранить психику и привить ряд болезненных ощущений. Это можно сделать пассивно, бросая небрежно, без всякого учета душевного состояния больного волнующие диагнозы или даже только симптомы («язва желудка», «нет соляной кислоты», «желудок опущен» и т. д.). Это же может быть результатом излишней активности врача, подчеркивающего сверх меры серьезность заболевания и, таким образом, вызывающего всегда вредную психическую депрессию.

Функциональные расстройства со стороны желудка, который может оказаться наиболее слабым органом, местом наименьшего сопротивления, наблюдаются, помимо шокового потрясения психики, также и при длительных вредных влияниях на нее (волнующие обстоятельства, продолжительный конфликт между стремлениями и возможностями и т. п.). Нарушения половой гигиены, воздействуя на психику, также иногда ведут к расстройству функций желудка.

Клиника. Психогенные диспепсии выражаются своеобразными симптомами, складывающимися иногда в синдромы, о которых частично упоминалось выше.

Перечислим их: психогенная анорексия (потеря аппетита), агеузия и парагеузия (потеря и извращение вкуса); волчий голод (bulimia), быстрая насыщаемость, аэрофагия, срыгивание, жвачка, рвота, приступы болей (гастралгия). Таким образом, среди только что указанных явлений преобладают расстройства чувствительной и двигательной функции желудка. Чаще всего приходится иметь дело с угасанием аппетита, легкой насыщаемостью, рвотой и гастралгией. Остальные из приведенных выше симптомов (жвачка, волчий голод) встречаются преимущественно у психических больных. Значительное повышение аппетита свойственно также некоторым больным с язвой желудка и особенно двенадцатиперстной кишки. Существуют психогенные расстройства секреции. В нашей клинике мы наблюдали, как в гипнотическом сне испытуемые на «мнимое кормление» (внушение вкусных блюд) отвечали большим выделением очень активного сока, который внезапно переставал отделяться, если в разгар «обеда» в «пищу попадал таракан». Мы вспоминаем о больном, который в течение многих лет лечился (в частности, в Ессентуках) от ахилии и у которого под влиянием длительного психического раздражения (переход на неподходящую должность) развилась гиперсекреция с явлениями ацидизма (изжога, кислая отрыжка). Психический раздражитель оказался подобным гистамину. Возможно, конечно, и психогенное торможение сокоотделения. Всем этим симптомам и синдромам свойственно то, что они колеблются иногда, казалось бы, совершенно беспричинно, а иногда в явной связи с состоянием психики, но меньше всего под влиянием пищевого режима.

Диагноз. Распознавание делается на основании ясной связи клинической картины с психическими влияниями и причудливости, «капризности» этой картины, часто развивающейся в противоречии с рациональной диетой. При дифференциальном диагнозе нужно иметь в виду следующее. И анорексия, и частые рвоты в отличие от этих страданий при органических поражениях желудка обычно не ведут к заметному истощению больных. «Нервная» рвота имеет еще ту особенность, что наступает, как правило, внезапно, нередко в связи с какими-нибудь представлениями, вокруг которых создался условный рефлекс; этой рвоте обычно не предшествует тошнота. Гастралгии нужно отличать от болей при язвенном процессе в желудке. Боли при язвенном процессе, как правило, связаны с приемом пищи: это или голодные, поздние боли или, наоборот, боли, возникающие вскоре после еды. Рентгеноскопически болезненность, связанная с органическим поражением желудка, определяется в пределах его тени, иногда соответственно расположению язвы. При гастралгии болезненна область солнечного сплетения вне тени желудка. Повышение аппетита, как упоминалось, свойственно больным с язвой желудка и особенно двенадцатиперстной кишки. Эти заболевания, следовательно, должны быть исключены, прежде чем признавать психогенную булимию. Кроме того, следует иметь в виду, что приступ волчьего голода может быть выражением гипогликемии. Такие припадки (у лиц с неустойчивой психовегетативноэндокринной системой) могут происходить вследствие пароксизмального гиперинсулинизма (внезапного усиления внутрисекреторной деятельности поджелудочной железы). В таких случаях к волчьему голоду может быстро присоединиться колоссальная слабость (адинамия), упадок сердечно-сосудистой деятельности и другие симптомы гипогликемического шока.

Прогноз. Предсказание зависит от глубины психоневроза, которым страдает больной. При отсутствии значительных изменений со стороны психики все проявления психогенной диспепсии могут совершенно исчезнуть.

Лечение и профилактика. Лечение психогенных диспепсий представляет благодарную, однако не лишенную и трудностей задачу. Нужно уверить больного в том, что его ощущения являются результатом нервных влияний и не имеют под собой никакой почвы. Необходимо в деликатной форме противопоставить свой авторитет авторитету врача, нанесшего психическую травму. Следует вскрыть черты мнительности у больного и приписать ей необоснованную трактовку ощущений. Иногда все эти воздействия лучше удаются психотерапевтам-специалистам. Однако и в руках интерниста имеются все возможности для устранения из психики больного внушенных представлений. Часто бывает достаточно назначить грубый стол вместо очень осторожной диеты, который до сих пор придерживался больной, чтобы все диспептические явления стихли, и больной воочию убедился в том, что у него нет никакой опасной болезни. Все, что ведет к укреплению психонервных аппаратов (гидротерапия, лечебная физкультура и пр.), конечно, следует рекомендовать. Лекарственные средства, которых в общем лучше избегать, чтобы не фиксировать внимания больного на его патологических симптомах, назначаются только в том случае, если психотерапевтическая беседа и изменение диеты не дают быстрых и надежных результатов. Бромиды и препараты валерианы даются при общем нервном возбуждении больного.

Rp. Inf. rad. Valerinae 10,0:150,0 Natrii bromati 5,0
MDS. По столовой ложке 2 – 3 раза в день
 

При спастических болях следует избегать добавления к указанной микстуре препаратов группы морфина (дионина, кодеина и др.). Наоборот, патогенетически действующая (против спазма и боли) белладонна (0,015 1 – 2 раза в день) и папаверин (0,03 1 – 2 раза в день) вполне показаны.
При болях и рвоте оказывают хорошую услугу и анестезин.

Rp. Anaesthesini 0,3 – 0,5 D. t. d. N. 12
S. По 1 порошку 2 – 3 раза в день перед едой

При направлении на курорт следует избегать тех местностей, где скопляются преимущественно желудочные больные (Железноводск, Ессентуки). Лучше направить больного на берег моря или озера для купанья. Хороши и горные прогулки, речные путешествия.

Тяжелые психопаты трудно поддаются указанным выше воздействиям и лечатся под обязательным контролем психоневролога.
Профилактика вегетоневрозов касается главным образом предупреждения и лечения эндокринных заболеваний. Профилактика психогенной диспепсии сводится, с одной стороны, к определенным психиатрическим мероприятиям, а с другой – к психогигиене в самом широком значении этого слова (творческая работа в коллективе, укрепляющая волю и снижающая привычку копаться в своих ощущениях, правильный режим труда и быта).