Category Archives: Циррозы


Циррозы

Сердечный цирроз печени

Сердечный цирроз печени является результатом длительного венозного застоя, развивающегося в печени в связи со слабостью правого сердца; он развивается при декомпенсированных митральных пороках, cor pulmonale и других поражениях миокарда, особенно протекающих с мерцательной аритмией. Печень в этих случаях играет сначала роль огромного резервуара, вмещающего в 5
— 10 раз больше крови, чем в норме. В связи с застоем сильно расширяются внутридольковые капилляры, вызывая сплющивание печеночных клеток и, следовательно, желчных капилляров. В печеночных клетках
развиваются дегенеративные изменения, обусловленные механическим сдавлением и нарушенным питанием. Длительный застой приводит к цирротическим изменениям.

Патологическая анатомия. В прецирротической стадии отмечаются расширенные сосуды в центре печеночных долек и жировая дегенерация печеночных клеток на периферии долек; поэтому печень на разрезе имеет своеобразный вид, получивший название мускатной печени. Цирротическая стадия начинается с пролиферации решетчатых волокон долек, которые в дальнейшем превращаются в фиброзную ткань; последняя может сморщиваться, что придает поверхности печени зернистый вид.

Клиника. Симптомы сердечного цирроза печени развиваются на фоне клинической картины сердечной декомпенсации. В некоторых случаях приходится наблюдать сердечный цирроз печени на фоне мало выраженных других признаков декомпенсации сердца.

При сердечном циррозе печень увеличена, плотна, слегка болезненна; край ее острый, поверхность слегка неровная. Наиболее характерным признаком является асцит, достигающий больших размеров и упорно накапливающийся после выпускания. Если при сердечном застое селезенка не прощупывается, то при кардиальном циррозе, особенно если он сопровождается асцитом, селезенка увеличена и прощупывается.

Наблюдаются диспептические явления, обусловленные застойными явлениями в желудочно-кишечном тракте. Со стороны мочи, кроме изменений, обусловленных застойной почкой (высокий удельный вес, альбуминурия, гематурия), отмечается уробилинурия, указывающая на нарушенную функцию печени. В редких случаях в моче обнаруживаются и желчные пигменты. На нарушенную функцию печени указывает и желтушность склер; в отдельных случаях развивается довольно отчетливая желтуха. Желтуха имеет двойной генез: механический и паренхиматозный; она обусловлена механическим сдавлением желчных капилляров расширенными кровеносными сосудами и нарушением билирубиновыделительной функции печеночной клетки. В развитии похудания и кахексии, наступающих в последних стадиях сердечной декомпенсации, глубокие нарушения функции печени также могут играть роль.


Циррозы

Классификация циррозов печени

Ранее указывалось, что Лаэннек впервые описал цирроз, основной особенностью которого было резкое уменьшение печени. Эта форма получила с тех пор название атрофического лаэннековского цирроза печени.

Основной морфологической особенностью этой формы заболевания считалось расположение соединительной ткани вокруг печеночных долек (аннулярио): патологоанатомы говорили поэтому об аннуляриом циррозе. Главной клинической особенностью этой формы считалось развитие асцита, что находило объяснение в портальной гипертонии. Клиницисты называли его венным или портальным циррозом; некоторые называли его асцитическим циррозом: наконец, ввиду того что в этиологии этого цирроза большую роль играет алкоголизм, его называли также алкогольным циррозом.

Спустя некоторое время Гано описал, казалось, противоположную форму цирроза печени, при которой печень увеличена; эта форма цирроза получила название гипертрофического цирроза Гано. Основной морфологической особенностью этой формы считалось (кроме увеличения печени и гладкой ее поверхности) расположение соединительной ткани вдоль желчных путей, внутри печеночной дольки (инсулярно); поэтому патологоанатомы называли данную форму инсулярным циррозом. Главной клинической особенностью ее считалась желтуха, происхождение которой объяснялось с давлением желчных путей соединительной тканью. Клиницисты называли этот цирроз гипертрофическим или билиарным (желтушным).

Таким образом, создалось основное деление циррозов печени на атрофические и гипертрофические. Позднее, однако, выяснилось, что атрофический цирроз является лишь конечной стадией заболевания, начинающегося также с увеличения печени, т. е. с гипертрофической стадии. В некоторых случаях лаеннековский цирроз долго оставался в гипертрофической стадии и сопровождался, желтухой, поэтому его ошибочно принимали за форму Гано.

Путаницу в это деление вносили циррозы, развившиеся на почве холангитов, ибо и эти формы сопровождаются увеличением печени и желтухой; они также принимались за форму Гано. Так как последняя встречается очень редко, многие стали утверждать, что данная форма является следствием хронического воспаления желчных путей.

Старое деление на атрофические и гипертрофические циррозы оказалось несостоятельным еще по причине ненадежности морфологического отличительного признака, т. е. расположения соединительной ткани. Для атрофических циррозов считалось характерным междольковое, а для гипертрофических 
—  внутридольковое расположение соединительной ткани; в действительности же при всех циррозах печени в подавляющем большинстве случаев расположение соединительной ткани оказывается комбинированным, т. е. междольковым и внутридольковым. Возникли попытки патогенетического деления циррозов печени. В основу этого деления было положено представление, что в одних случаях цирротическое разрастание соединительной ткани является следствием дегенерации печеночных клеток (гепатоза), в других
— следствием чисто межуточного гепатита. Первую форму Рессле назвал гистолитическим,
вторую  —  десмотоксическим циррозом.

Ту же идею положил Мясников в основу функционального деления хронических гепатитов и циррозов на эпителиальные и мезенхимальные. В клинической картине циррозов необходимо уделять большое внимание функциональному состоянию печени, но на этом основании нельзя провести четкого разграничения различных форм, ибо и эпителиальный цирроз может протекать с ничтожными функциональными нарушениями со стороны печени, и мезенхимальный цирроз может привести к изменению функции печени. Функция печени определяется не только формой цирроза, но еще больше стадией заболевания. Функциональное деление даже мешает правильной дифференциации отдельных форм циррозов, так как стирает их клинико-патогенетические особенности, нивелируя, таким образом, отдельные формы.

В основу разграничения отдельных форм циррозов надлежит положить патогенез, а также клиническую картину и течение, т. е. клинико-патогенетическую характеристику заболевания, принимая во внимание по возможности и патологоанатомические изменения.

Исходя из клиники, патогенеза и патологической анатомии, основной формой нужно считать лаэннековский цирроз. Незачем отказываться от этого названия, не следует лишь данную форму называть «атрофическим циррозом», ибо в первой стадии она протекает с увеличением печени; не следует называть этот цирроз и алкогольным, ибо он может развиться под влиянием других токсических факторов. Лаэннековский цирроз является достаточно очерченной формой цирроза, притом наиболее часто встречающейся.

Можно отметить следующие основные клинико-патогенетические особенности лаэннековского цирроза: 1) заболевание имеет две стадии: стадию увеличения печени и стадию уменьшения; 2) во второй стадии часто развивается портальная гипертония и асцит; 3) в связи со значительными дегенеративными изменениями печеночных клеток наблюдаются различные признаки функционального нарушения печени; картина функциональных нарушений может быть, однако, очень различной; она зависит как от степени дистрофии печеночной паренхимы, так и от степени регенерации печеночных клеток.

Все остальные формы цирроза встречаются редко, но и среди них могут быть выделены довольно выраженные клинико-патогенетические формы.

Цирроз Гано не следует называть гипертрофическим, потому что все формы циррозов протекают в первой стадии (а некоторые и все время)с увеличением печени. Его лучше назвать «первичный билиарный цирроз (форма Гано)». Циррозом Гано не следует называть всякий цирроз только на основании увеличения печени и наличия желтухи, ибо желтуха бывает и при лаэннековском циррозе и особенно при циррозе, развивающемся па почве воспаления желчных путей.

Основной патогенетической сущностью цирроза Гано является значительное и преимущественное поражение ретикулоэндотелиальной системы. Поэтому наиболее закономерные симптомы этой формы
— увеличение селезенки и печени; желтуха, являющаяся ведущим признаком, стоит отчасти в связи с усиленным гемолизом, на что указывает гиперплазия купферовских клеток и ретикулоэндотелия селезенки. Возможно, что и соединительнотканная пролиферация связана отчасти с гиперплазией купферовских клеток, образующих коллагенные фибриллы.

Таким образом, первичный билиарный цирроз (форма Гано) относится к тем формам, при которых особенно выражен системный гепатолиенальный (ретикулоэндотелиальный) характер заболевания. Сюда же примыкают спленомегалические формы, к которым относится и форма Банти. Их патогенетическая сущность сводится к преимущественному поражению ретикулоэндотелия, но при этом главным образом поражается селезенка. Иногда (как при форме Банти) можно отметить раннее увеличение селезенки, предшествующее изменению печени. В отличие от формы Гано, спленомегалические циррозы приводят закономерно к рубцовому сморщиванию печени, портальной гипертонии и асциту.

Наконец, в эту же группу надо отнести пигментный цирроз (бронзовый диабет), при котором, кроме системного поражения печени и селезенки, наступает цирроз поджелудочной железы.

В третью группу циррозов мы относим цирроз, развивающийся в связи с распространением воспалительного процесса с желчных путей на межуточную ткань печени. В отличие от первичного бил парного цирроза (формы Гано) эту форму следует назвать вторичным билиарным циррозом печени (холангигическим).

Наконец, в последнюю, четвертую, группу входят циррозы печени, связанные с хроническим сердечным застоем. Многие квалифицируют застойную печень лишь как цианотическую индурацию, но значительная диффузная пролиферация соединительной ткани, которая развивается иногда в застойной печени, заставляет нас согласиться с французами, которые говорят о сердечном циррозе (cirrhose cardiaque). Сюда же примыкает и псевдоцирроз Пика, который наблюдается иногда при слипчивом перикардите. Пик назвал описанную им форму «перикардическим псевдоциррозом печени», но поскольку и эта форма как морфологически, так и клинически дает картину цирроза печени, вряд ли правильно называть ее псевдоциррозом. Пик считал, что хронический венозный застой в печени является основным патогенетическим фактором цирроза, другие же выдвигают и значение перигепатита в распространении воспаления на межуточную ткань печени. Данную форму следует назвать «цирроз печени, связанный с перикардитом и перигепатитом (форма Пика)».

Таким образом, нужно различать следующие клинико-патогенетические формы циррозов печени:

I. Лаэннековский цирроз печени.

II. Группа циррозов с преимущественным системным поражением ретикулоэндотелия печени и селезенки:

1) первичный билиарный цирроз (форма Гано);

2) спленомегалические циррозы, спленомегалическая форма Банти

3) пигментный цирроз (бронзовый диабет).

III. Вторичный билиарный цирроз печени (холангитический).

IV. Циррозы печени на почве застоя:

1) сердечный цирроз печени;

2) цирроз печени, связанный с перикардитом и перигепатитом (форма Пика).


Циррозы

Циррозы печени

Цирроз печени (Cirrhosis hepatis) представляет хронический гепатит, основной особенностью которого является обильное разрастание соединительной ткани. Цирроз ведет к резкому изменению структуры печени; в ряде случаев (в отличие от хронического гепатита) он может привести к серьезному нарушению портального кровообращения. Наконец, существенным отличием от хронических гепатитов является вовлечение в процесс селезенки.

Циррозы печени встречаются редко. Число их составляет в различных странах от 2 до 5% всех секций. По материалам московских прозектур цирроз печени наблюдался в 0,3% всех вскрытий.

Этиология и патогенез. Слово «цирроз» означает «рыжий». Оно было впервые применено Лаэннеком по отношению к секционному случаю резкого уменьшения печени: печень на разрезе имела рыжий цвет благодаря обильному разрастанию соединительной ткани.

Очень долго господствовал взгляд, что цирроз печени представляет хронический воспалительный процесс в интерстиции, сопровождающийся обильной пролиферацией соединительной ткани. Изменения печеночной паренхимы, которые наблюдаются при циррозах, рассматривались как вторичные, как результат сдавления печеночных клеток разрастающейся соединительной тканью. Сдавлением объяснялась атрофия и даже гибель печеночных клеток.

В последние годы цирроз печени начинает рассматриваться как первичная дистрофия печеночной паренхимы, печеночной клетки, как дистрофия, которая вторично вызывает заместительное разрастание соединительной ткани. В пользу этого взгляда приводится довольно много фактов. Обращается, например, внимание на то, что при циррозах, наряду с гибелью печеночных клеток, происходит оживленная регенерация чуть ли не новых печеночных долек с новыми кровеносными сосудами. Это указывает на активную роль печеночных клеток и лучше согласуется с представлением, что первичная дистрофия, дегенерация печеночной паренхимы вызывает, с одной стороны, заместительное разрастание соединительной ткани, с другой
— регенерацию новых печеночных клеток. Что первичная гибель печеночных клеток вызывает вторичное разрастание соединительной ткани, показывает факт перехода острой атрофии печени в узловой цирроз, а также переход острого паренхиматозного гепатита в цирроз печени. Экспериментальный цирроз, вызываемый спиртом и фосфором, также позволяет выявить, что более ранней стадией является жировая дегенерация печеночных клеток, а разрастание соединительной ткани присоединяется позже.

Некоторые формы циррозов развиваются, несомненно, после первичного воспалительного процесса в межуточной ткани печени. Известно, например, что сифилитическая инфекция может вызвать интерстициальный гуммозный гепатит, обусловленный инвазией спирохет; такой гепатит может привести к циррозу. Другим примером служит распространение инфекции с желчных путей (при холангитах) на печеночную паренхиму. Развившийся на этой почве перихолангитический гепатит может привести к циррозу печени. В пользу существования первичных интерстициальных форм цирроза говорит, наконец, и то, что при некоторых формах заболевания функция печени остается очень долго совершенно ненарушенной.

Существует также взгляд, что разрастание соединительной ткани может иметь двоякий патогенез: в одних случаях соединительнотканная пролиферация является результатом воспалительного процесса в межуточной ткани печени, в других случаях она является реакцией на первичную дегенерацию печеночных клеток.

Наконец, за последнее время выдвинута новая, заслуживающая внимания точка зрения, согласно которой в патогенезе циррозов большую роль играет серозное воспаление. Рессле считает, что серозное воспаление лежит в основе тех форм цирроза, которые стали рассматриваться как результат первичной дистрофии печеночных клеток. Выше указывалось, что серозное воспаление сводится к накоплению в межканиллярных щелях богатой белком жидкости. По мнению Рессле, белок этого экссудата и является источником для образования фибрилл новой соединительной ткани. Межкапиллярный отек является, кроме того, причиной дистрофических изменений и даже распада печеночных клеток, так как отек этот затрудняет нормальный подзол к клеткам питательного материала. Если наступает гибель печеночных клеток, то продукты их распада являются добавочным источником для образования соединительной ткани. Таким образом, мы приходим опять как будто к старой точке зрения, согласно которой разрастание соединительной ткани является результатом воспалительного процесса в интерстиции печени; только в одних случаях воспаление носит обычный характер, преимущественно клеточной пролиферации, а в других случаях оно имеет необычный характер и сводится к образованию богатого белком экссудата. И то, и другое воспаление является источником соединительнотканной пролиферации, но первое может долгое время не отражаться на состоянии печеночных клеток, второе же обычно сопровождается дистрофией (дегенерацией) печеночной паренхимы.

Для клинической картины цирроза большое значение имеет локализация и особенно динамика разрастания соединительной ткани.

В одних случаях соединительная ткань разрастается преимущественно вокруг печеночных долек и приводит, в конце концов, к с давлению ветвей воротной вены, к портальной гипертонии (повышенному давлению в системе воротной вены) и к асциту, который является одним из ярких симптомов некоторых форм цирроза. В других случаях соединительная ткань разрастается преимущественно внутри печеночных долек, что приводит к с давлению желчных ходов; такое расположение может привести к желтухе, которая также является важным признаком цирроза. В большинстве случаев отмечается смешанная локализация. Расположение соединительной ткани связано в известной степени с патогенезом, точнее
— с исходным пунктом той или иной формы цирроза. Исходным пунктом для развития цирроза может служить воротная вена (по-видимому. наиболее часто), печеночная вена, желчные пути. Если исходным пунктом является воротная вена, то соединительная ткань распространяется вначале между печеночными дольками, если же исходным пунктом является печеночная вена, то вначале наступает внутридольковое распространение соединительной ткани. Но вскоре и в том, и в другом случае соединительная ткань начинает разрастаться и внутри, и между долек, т. е. процесс становится смешанным. При холангитическом происхождении цирроза распространение соединительной ткани может вначале иметь либо внутридольковый, либо междольковый характер, но вскоре становится также комбинированным.
Большое значение имеет динамика цирротического процесса. В одних случаях разрастание соединительной ткани медленно прогрессирует и вовсе не переходит в следующую стадию сморщивания и рубцового стягивания, что приводит к увеличению печени (печень остается увеличенной до конца жизни цирротика); такой цирроз называется гипертрофическим. В других случаях после периода прогрессирующего разрастания соединительной ткани раньше или позже наступает период рубцового стягивания соединительной ткани; при этих формах цирроза печень, следовательно, в первой фазе увеличена, а в следующей фазе начинает уменьшаться (атрофироваться). Таким образом, цирроз печени во всех случаях проходит через гипертрофическую фазу, по одни формы раньше или позже переходят в атрофический цирроз, другие же остаются до конца гипертрофическим циррозом.

Чтобы правильно понять патогенез цирроза печени, надо осветить еще один вопрос — увеличение селезенки (спленомегалию). Неправильно было бы думать, что циррозы печени являются только заболеванием печени. Цирроз печени представляет собой системное заболевание печени и селезенки. В эту систему нужно включить и поджелудочную железу. Печень и поджелудочная железа происходят из одного зачатка; между этими двумя органами имеется функциональная солидарность (инсулин и процесс гликогенизации печени), между ними часто обнаруживается тесная связь и в патологии. В большинстве случаев циррозов печени функциональные нарушения поджелудочной железы, однако, мало проявляются. Селезенка связана с печенью еще более интимно в функциональном отношении как ретикуло-эндотелиальный орган. Поражение селезенки при циррозах печени имеет большое диагностическое (также и патогенетическое) значение и поэтому можно говорить о циррозах печени как о гепато-спленальных заболеваниях. Довольно давно Попов высказал мысль, что большинство циррозов печени является следствием первичного изменения селезенки. Эта мысль кажется парадоксальной, в ней есть, однако, доля истины, ибо известны такие формы циррозов, когда увеличение селезенки предшествует изменениям со стороны печени; существует и такая форма цирроза (Банти), когда не без основания говорят о спленогенном его происхождении. Во всяком случае нужно считать совершенно неправильным мнение, что увеличение селезенки развивается вторично, притом только в результате расстройства кровообращения. Мы очень хорошо знаем, что даже при тяжелых асистолиях, когда печень переполнена кровью, селезенка остается очень долго неувеличенной.

Спленомегалия при циррозах печени имеет комплексный патогенез. Во-первых, на селезенку действует тот же циррогенный токсический фактор, который действует на печень; во-вторых, имеет значение взаимовлияние поражений печени и селезенки, взаимовлияние продуктов аутолиза каждого из этих органов; в-третьих, селезенка может увеличиваться при портальной гипертонии. Что касается влияния циррогенного фактора, то в одних случаях, нужно думать, он одновременно поражает и печень, и селезенку; тогда, следовательно, на поражение этих органов надо смотреть как на параллельные процессы; такой патогенез наблюдается, по-видимому, наиболее часто. Можно думать, что в других случаях циррогенные токсические вещества влияют в первую очередь на ретикулоэндотелиальную систему; тогда в селезенке наступают большие изменения, чем в печени, и развивается спленомегалическая форма цирроза. Можно даже думать, что иногда токсические продукты влияют сначала только на селезенку, а потом уже развиваются спленогенные цирротические изменения со стороны печени (форма Банта).

Наконец, в иных случаях, если цирроз печени развивается в результате местных изменений печени, например, холангита или застойного полнокровия, то выпадает одновременное влияние циррогенного фактора и на селезенку; в этих случаях изменения со стороны селезенки могут наступить лишь впоследствии в связи с влияниями, идущими из пораженной печени, или в связи с портальной гипертонией.

Таким образом, основными патогенетическими звеньями циррозов печени являются: 1) гепатит, 2) разрастание соединительной ткани с различным ее расположением, а главное
— с различной динамикой развития, 3) дистрофия печеночных клеток и активная регенерация новой паренхимы и 4) поражение ретикуло-эндотелия печени и селезенки и закономерное увеличение селезенки. Все эти звенья могут быть различно выражены и различно сочетаться между собой; отсюда
— разнообразие форм циррозов и разнообразие клинической картины и течения каждой из этих форм в отдельности.

Из этиологических факторов цирроза наиболее достоверным считается алкоголь. Следует указать также на роль хронических инфекций
— сифилиса, туберкулеза, малярии. Эти инфекции вызывают часто хронический гепатит. Мы знаем, что сифилитический гепатит приводит иногда к циррозу, но до сих пор остается открытым вопрос о переходе в цирроз туберкулезных и малярийных гепатитов.

При экспериментальном изучении роли туберкулезной инфекции в развитии цирроза печени выяснилось, что в печени под влиянием туберкулезных бацилл могут возникнуть различные изменения. В одних случаях развивается бугорковый гепатит, что, следовательно, нужно объяснить непосредственным воздействием на печень туберкулезных бацилл. В других случаях развивалась прежде всего жировая дегенерация печеночного эпителия, иногда с последующими цирротическими изменениями в печени; так как при этом в печени не обнаруживалось ни бугорков, ни палочек Коха, то эти изменения связывались с влиянием бактериальных токсинов.

Некоторые клиницисты, особенно французские, придают в развитии циррозов печени большое значение туберкулезной интоксикации. Трудно решительно отвергнуть это утверждение, но если оно и соответствует действительности, то лишь в отношении очень немногих случаев цирроза печени.

То же самое нужно сказать и в отношении малярийного цирроза: малярийные гепатиты встречаются часто, малярийные циррозы
— редко. В этиологии циррозов печени значительную роль, нужно думать, играет инфекция и токсические вещества, поступающие из желудочно-кишечной тракта; меньшее значение имеет поступление инфекции из желчных путей. Кроме того, играет несомненную роль перенесенный острый паренхиматозный гепатит. Выше указывалось, что острая желтая атрофия печени может закончиться узловым циррозом (узловая гиперплазия Маршана). Иногда приходится наблюдать непосредственный переход острого паренхиматозного гепатита в хронический гепатит, из которого может развиться цирроз. Иногда у больных, страдающих циррозом, в более отдаленном анамнезе имеется указание на перенесенную острую паренхиматозную желтуху; можно думать, что из этой желтухи печень вышла с остаточными изменениями, а в дальнейшем наслоились добавочные факторы, что и привело, в конце концов, к развитию цирроза.

По-видимому, цирроз редко развивается под влиянием какого-нибудь одного из указанных факторов. Если принять во внимание, что цирроз печени является очень длительным процессом, который подготовляется годами и развивается также в течение многих лет, то нужно допустить, что цирротический процесс развивается скорее всего под влиянием комплексного воздействия различных этиологических факторов. Между прочим, и в экспериментах цирроз печени возникает легче при комбинации ядов. Это было показано в отношении комбинации спирта и хлороформа, спирта и фосфора, одновременного введения тяжелых металлов и бактерий и т. д. Комбинации тех или иных токсических веществ с бактериями вызывали наиболее выраженные цирротические изменения.