Category Archives: Гинекология


Гинекология

Шовный материал при проведении гинекологических операций

Для гинекологических операций пользуются преимущественно кетгутом, шелк же применяют исключительно для зашивания кожи или пузырных свищей, для зашивания прямой кишки при полном разрыве промежности. Никогда не накладываются погружные шелковые лигатуры. Для соединения краев кожной раны кроме шелка используются металлические скобы.

От стерильности шовного материала в значительной степени зависит исход операции. Наблюдались случаи смертельных перитонитов и сепсиса в результате пользования недостаточно простерилизованным шовным материалом. Стерильность кетгута и шелка (особенно кетгута) должна быть проверена при помощи бактериологических методов (посевов) и время от времени (но систематически) должна проверяться и в дальнейшем.

Посев проводят в условиях, соответствующих обстановке при операции, т.е. в операционной на инструментальном столике стерильными инструментами, в перчатках и в маске.

В операционной (у операционной сестры) должен быть журнал (тетрадь), куда заносится дата и результаты исследования кетгута на стерильность. Шелк стерилизуется как марля и прочий материал в автоклаве и в стерильном виде хранится в стерильной банке с 95° спиртом. Благодаря такому способу приготовления достигается полная стерильность шелка и он совершенно не раскручивается (не размочаливается).

Для операции подготавливают определенное количество кетгута. Оставшийся после операции неиспользованный кетгут обычно кладут отдельно. Остатками кетгута обычно пользуются для малых гинекологических операций, причем и эти остатки должны время от времени подвергаться бактериологическому контролю. Используются обычно четыре номера кетгута (0,1,3,4).

Никто, кроме операционной сестры, не имеет права вынимать из банок кетгут или шелк.


Гинекология

Инструментарий для гинекологических вмешательств – особенности

Инструментарий для гинекологических операций не особенно разнообразен и мало чем отличается от обычных хирургических инструментов.

Многие специалисты предпочитают оперировать по возможности длинными инструментами. Применение коротких инструментов (особенно при чревосечениях и работе в глубине таза) связано с опасностью оставления их в полости, с одной стороны, и, с другой стороны, и это самое главное при пользовании длинными инструментами (например, длинными ножницами), операционное поле не заслоняется руками хирурга и его ассистентов, благодаря чему облегчается наблюдение за ходом операции.

Для разделения тканей необходимо иметь скальпели и ножницы прямые, изогнутые по плоскости (Купера) и изогнутые под углом (Рихтера). Кроме того, желательно иметь ножницы тупоконечные и с острыми концами, а для работы в глубине таза (например, при операции Вертгейма)—длинные ножницы Купера.

Для захватывания тканей необходимо иметь пулевые щипцы, щипцы Мюзо, крепкие Дуайены, пинцеты короткие и длинные (хирургические и анатомические). Можно также пользоваться и кровоостанавливающими зажимами Пеана и Кохера, причем нужно иметь и длинные зажимы Кохера. Многие специалисты охотно пользуются изогнутыми длинными зажимами Микулича, которые весьма удобны для гинекологических операций. Для тупферов необходимо иметь корнцанги (прямые и изогнутые). Желательно иметь и тонкие изогнутые корнцанги, удобные для введения дренажа.

Необходимы длинные иглодержатели Гегара, которые очень удобны для работы в глубине.
Иглы нужно иметь разных размеров. Кроме режущих игл, необходимо иметь и круглые (кишечные) иглы и не менее двух игл Дешана. Для соединения кожных краев можно использовать скобы и аппараты для их наложения.
Для опорожнения кисты при овариотомии желательно иметь троакары разных размеров.

Очень удобны для захватывания ткани (яичников) так называемые овариальные щипцы.

Для раздвигания брюшной раны необходимо зеркало Фрича, зеркала Дуайена и «самодержащееся» зеркало Коллена; кроме того, для раздвигания раны желательно иметь крючки (например, крючок для ран Оллиера). В наборе для гинекологического чревосечения всегда необходимо иметь кишечные зажимы и металлические катетеры (мужской и женский).

Для влагалищных операций необходимы влагалищные зеркала различных размеров (например, Фрича, Дуайена) и подъемники.

Для выскабливания полости матки нужен набор металлических расширителей Гегара, маточный зонд и острые кюретки разных размеров.

Стерильные инструменты операционная сестра раскладывает перед операцией в определенном порядке и в определенном количестве. Мы всегда пользуемся сухими инструментами.

Во время операции следует пользоваться минимальным количеством инструментов (зажимов и т. п.). Чем больше в ране инструментов, тем менее обозримо операционное поле и тем более шансов оставить в брюшной полости инструмент. Но у операционной сестры всегда должен иметься запас чистых инструментов. Нельзя пользоваться на протяжении всей операции одними и теми же инструментами. Излишне считать загрязненным каждый инструмент, бывший однажды в употреблении во время операции, но все же нельзя пользоваться пинцетами, зажимами и т. п., загрязненными запекшейся кровью — их надо заменять чистыми. После определенных этапов операции следует вообще переменить все инструменты, причем операционная сестра должна сменить перчатки и белье на операционном столе (зависит от конкретной операции). Во всех случаях зашивать брюшную рану следует чистыми инструментами.

Ни хирург, ни ассистенты не должны накапливать около себя (около операционной раны) использованные инструменты или создавать «запас» инструментов. Использованный инструмент следует тотчас же выбросить в специальный таз (выстланный простыней) или возвратить операционной сестре. Равным образом нельзя хирургу самому «хватать» инструменты со столика операционной сестры.


Гинекология

Операционная для гинекологических вмешательств

Величина и оборудование операционной зависят от материальных возможностей и масштаба лечебного учреждения. Успех операции зависит, однако, не столько от внешних особенностей операционной, сколько от рациональной ее эксплуатации. Опыт показывает, что любую палату, имеющую хорошее освещение, отопление, рациональную вентиляцию и снабженную водой, можно использовать и качестве операционной, если в этом есть необходимость.

Основное требование, предъявляемое к операционной – возможность поддержания в ней надлежащей чистоты. Для этого стены и потолок операционной должны быть выкрашены масляной (лучше эмалевой) краской, что дает возможность мыть их водой; можно вместо окраски облицевать стены кафельной плиткой. Пол должен быть выложен плиткой, в крайнем случае можно покрыть цельным линолеумом. Желательно иметь в полу сток для воды. В операционной не должно быть никаких закоулков, недоступных мытью. Обстановка операционной должна ограничиваться лишь самым необходимым для операции (операционный стол, стол для операционной сестры, запасной сестринский столик, табуретки и подставки для хирурга или ассистентов, столик для анестезиолога, передвижной рефлектор на стойке, стойка для капельниц. Инструментальный шкаф, шкаф для материала и другие приспособления и мебель следует вынести и предоперационную. Раковины для мытья рук и инструментов желательно устраивать вне операционной. Батареи отопления должны быть доступны дли тщательного мытья со всех сторон.

Пол в операционной нужно мыть ежедневно и, креме того, вытирать влажной тряпкой после каждой операции. Не менее двух раз в неделю следует обмывать и стены операционной. Выше было уже указано, что во избежание загрязнения операционной желательно, чтобы персонал надевал в предоперационной бахилы. Особенно много грязи с ног накапливается у раковины, поэтому перед мытьем рук тоже желательно надевать бахилы.
Желательно иметь две операционные. В случае непредвиденного загрязнения одной операционной она может быть подвергнута дезинфекции без прекращения хирургической работы отделения. Если по условиям работы нельзя иметь две операционные, следует рационально распределять операционный день, назначая чистые полостные операции до влагалищных, а операции, в течение которых можно заранее предвидеть соприкосновение с инфицированным материалом (например, операции по поводу рака шейки матки, воспаления придатков и т. п.), назначая последними, а еще лучше—накануне «выходного» (для операционной) дня, чтобы после лих можно было основательно вымыть операционную. Несомненно инфицированные случаи (перитонит, гнойный пельвеоперитонит, гнойный бартолинит и т.п.) совсем не следует оперировать в чистой операционной.

Желательно, чтобы операционная работала 5 дней в педелю, а именно первые три и последние два дня; в течение двух «нерабочих» дней операционная подвергается тщательной санитарной обработке, заготовляется материал и т. п.

Лицам, работающим в септических отделениях, должен быть запрещен вход в операционную. Ни в коем случае нельзя допускать, чтобы младший и средний медицинский персонал совмещал работу в операционной с другой работой, связанной с контактом с гнойными или вообще с инфицированными больными. Для рационального естественного (дневного) освещения операционной предложено много конструкционных приспособлений, которые, несомненно, должны быть учтены и использованы при устройстве операционных. Следует, однако, иметь в виду, что и обыкновенных высоких и широких окон достаточно бывает для четкого проведения операции. Какова бы ни была система естественного освещения операционной, ее всегда следует обеспечить достаточной силы искусственным источником освещения (электрический свет в виде висящей над операционным столом сильной электрической лампы с рефлектором). Необходимо иметь (особенно для влагалищных операций) передвижной электрический рефлектор на стойке с длинным шнуром. Если операционная рассчитана на работу ночью (экстренные операции), то следует позаботиться об устройстве аварийного освещения.

Темпepатуpa в операционной должна поддерживаться на уровне 20—250С; нужно поддерживать в операционной ровную температуру, не допуская охлаждения и в дни неоперационные. Вентиляция операционной должна по возможности быть отдельной от общей вентиляции здания. Очень рационально иметь вентилятор в окне или кондиционер для тщательного проветривания операционной после каждой операции. В крайнем случае можно проветривать операционную, пользуясь фрамугами, но во всяком случае нельзя производить проветривание во время операции.

После окончания работы и уборки операционную следует запирать на ключ.
Операционная сестра должна быть осведомлена накануне о характере и последовательности предстоящих операций.


Гинекология

Оперативные вмешательства в гинекологии – подготовка персонала

Принято думать, что подготовка лиц, участвующих в операциях (врачей, сестер), сводится к тщательной дезинфекции рук, однако это не совсем верно. Основным условием для действительной асептики является профилактика загрязнения рук. По какому бы способу не мылись руки, загрязнение не может быть надежно ликвидировано. Лица, занимающиеся хирургиеской работой, должны беречь руки. Амбулаторный прием, перевязки, гнойные операции и другие манипуляции, сопровождающиеся соприкосновением с инфицированным материалом, следует производить в перчатках. Это относится не только к врачам, но и к операционным сестрам. Операционные сестры и санитарки не должны совмещатъ работу в операционной с другой работой, на которой они могут загрязнять свои руки. Придя на работу, операционная сестра должна тщательно вымыть руки горячей водой с мылом. В течение операционного дня она должна неоднократно мыть руки, тщательно каждый раз их вытирая. Сухая, но немытая рука менее опасна, чем вымытая, но не вытертая, с которой капают капли воды.

Следует стремиться к тому, чтобы обслуживающий младший персонал операционной был по возможности один и тот же и притом в достаточной степени ознакомленный с элементарными правилами асептики. Вся работа персонала операционной должна находиться под постоянным неусыпным контролем, который дисциплинирует не только контролируемых, по и контролирующего.
Подготовка рук хирургов (и операционной сестры) по Шварцману производится следующим образом. В течение 10 минут руки моют при помощи 2 щеток текучей теплой водой с мылом. Руки следует мыть методически, обращая внимание на ногтевые ложа и внутренние поверхности пальцев. Первой щеткой руки моют до локтей, а второй — до средней трети предплечья. Мытье рук в тазах с водой, даже, если воду часто сменяют, менее рационально. Можно пользоваться для мытья рук обыкновенным мылом, положенным в стерильную мыльницу, на блюдечко, лоток или тому подобную посуду. Удобнее и чище пользоваться жидким мылом, налитым в специальный сосуд с дозатором. После механической очистки теплой водой с мылом руки следует насухо вытереть стерильным полотенцем или марлевой салфеткой. Должны быть насухо вытерты и фартуки, которые обычно надевают перед мытьем рук. После того как руки вытерты, следует обработать их спиртом (70°) в течение 3—5 минут. Эту манипуляцию нужно производить тщательно, пользуясь марлей, обильно пропитанной спиртом. Только пользование перчатками может обеспечить достаточную чистоту (асептику) рук.

Во время операции, особенно длительной, желательно сменять перчатки, причем обязательно следует их сменять после зашивания влагалища при тотальной экстирпации матки; также нужно сменить перчатки перед зашиванием брюшной раны. Можно смывать кровь теплым стерильным физиологическим раствором или теплым 1/2% раствором нашатырного спирта. Чистоту рук лиц, принимающих участие в операции, следует время от времени контролировать при помощи бактериологического исследования (посевы с рук на чашках Петри). Лица, участвующие в операциях, должны тщательно следить за кожей рук, оберегая ее от царапин, трещин и других повреждений. После операции полезно смазывать руки специальными кремами. Правильная подготовка рук хирурга имеет огромное значение. Следует выработать особую щепетильность, особую требовательность к себе в отношении чистоты рук. К сожалению, нередко приходится сталкиваться с недостаточной оценкой значения этого момента в хирургической работе. Это относится не столько к молодым, начинающим хирургам, сколько к врачам, как это ни странно, имеющим уже значительный стаж. Пренебрежительное отношение к асептике в отношении рук обычно невольно распространяется на асептику вообще и влечет за собой печальные последствия. Поэтому уже с первых шагов своей хирургической работы врач должен выработать в себе особое чувство асептики, которое не должно заглушаться никакими обстоятельствами.

Подготовив руки, лица, принимающие участие в операции, надевают стерильное белье: колпаки, маски и халаты. Женщины должны тщательно убирать под шапочку волосы. Рукава халата должны быть закатаны у запястья. Для предохранения операционной от грязи желательно no возможности иметь в операционной бахилы, которые надевают период мытьем рук и в которых персонал операционной остается в продолжение всей операции.

Лица, находящиеся во время операции в операционной, должны надевать маски, для чего в операционной (или в предоперационной) должен быть достаточный запас стерильных масок, которые операционная сестра достает при помощи стерильного корнцанга.


Гинекология

Дезинфекция операционного поля при оперативных вмешательствах в гинекологии

На операционном столе кожу передней брюшной стенки тщательно протирают сначала спиртом (70%), после чего она обрабатывается T-ra Jodi.

Кожу следует дезинфицировать на значительном расстоянии, заходя сверху на 2—3 пальца выше пупка, а внизу на переднюю поверхность бедер. При смазывании колен йодной настойкой нужно следить, чтобы йод не затекал на кожу спины и крестца, что может вызвать у больной в послеоперационный период неприятный болезненный дерматит. Особое внимание следует обращать па дезинфекцию пупка. При обработке кожи спиртом нужно при помощи зажима Кохера вытянуть (вывернуть) пупочный карман, в котором обычно находят комочки грязи.

Перед влагалищной операцией дезинфицируют кожу наружных половых частей, заднего прохода и верхнюю треть внутренней поверхности бедер, а также слизистую оболочку вульвы и влагалища, причем следует тщательно обрабатывать многочисленные складки влагалища, особенно препуциальный карман, в котором всегда находится богатая микробами смегма. Если влагалищные выделения значительно загрязнены, то предпочтительно временно воздержаться от операции, пока не удастся восстановить I—II степень чистоты. Перед влагалищной операцией следует проспринцевать в перевязочной влагалище дезинфицирующим раствором. Перед абдоминальными операциями, при которых предполагается вскрытие влагалища (например, при тотальной экстирпации матки) следует, как правило, дезинфицировать влагалище спиртом и йодом. Обычно это производится в перевязочной непосредственно перед подачей больной в операционную.

После дезинфекции операционного поля последнее покрывают стерильным бельем.


Гинекология

Обследование больной, выбор наилучшего момента для гинекологического вмешательства

Предупреждение инфекции должно начинаться с момента поступления больной в приемный покой. Прежде всего необходимо обращать внимание на измерение температуры. При температуре выше 37° не следует принимать больную в хирургическое отделение, если само заболевание, требующее оперативного вмешательства, не сопровождается повышением температуры (например, при перекручивании ножки кисты). Равным образом не следует принимать на операцию больных при наличии фурункулеза и других гнойных очагов на коже. Уже при приеме больной следует обращать внимание па состояние носоглотки и полости рта. При наличии насморка, тонзиллита, гнойного гингивита или распространенного кариеса зубов нерационально делать операцию, если для производства последней нет жизненных показаний (например, внематочная беременность, угрожающее кровотечение).

Огромное значение имеет правильная санитарная обработка больной при поступлении. Особое внимание следует обращать на правильное бритье волос на половых органах: бритву следует содержать в чистоте и перед бритьем протирать спиртом или другим дезинфицирующим раствором, а главное, бритва должна быть острой, а волосы в достаточной степени намылены. Неправильное бритье травмирует кожу на наружных половых органах и па передней брюшной стенке, а царапины легко нагнаиваются.

Больных до операции необходимо тщательно обследовать.

Для благоприятного исхода операции недостаточно одной оперативной техники. Необходимо тщательно разобраться не только в гинекологическом, но и в общем состоянии больной. Следует интересоваться также условиями труда и быта больной. Если больная незадолго до поступления в больницу соприкасалась с инфекционными больными, то операцию рационально будет отложить.

Особое внимание должно быть обращено на состояние дыхательных путей, сердца, кишечного тракта и мочеполовых органов. Это имеет значение не только для выбора метода, анестезии, но и для учета общего состояния больной, которой предстоит подвергнуться операции, и, следовательно, для прогноза операции. Безусловно необходимо производить в каждом случае хотя бы элементарные лабораторные анализы (мочи, крови и влагалищного секрета). При наличии воспаления почек, цистита, воспаления почечных лоханок следует предварительно ликвидировать эти заболевания. При диабете следует тщательно взвесить, насколько рационально оперативное вмешательство в настоящий момент, не следует ли операцию отложить или, может быть, вовсе от нее отказаться, заменив ее консервативными мероприятиями. Следует обращать внимание на картину крови, особенно на СОЭ, и при наличии данных, свидетельствующих об инфекционном очаге или недавно перенесенной инфекции, операцию желательно отложить, если само воспаление не является показанием к операции (например, операция задней кольпоцелиотомии при гнойнике дугласова кармана, овариотомия при перекручивании пояски кисты, при некрозе опухоли и т. п.). Если нет специальных показаний, не следует оперировать при реакции оседания эритроцитов выше 20—30 мм (по Панченкову). При наличии пролежней (язв) на влагалищной части матки или на слизистой влагалища (при пролапсах) необходимо предварительно добиться полного заживления язв, лишь после чего можно приступить к оперативному вмешательству.

При наличии III—IV степени чистоты влагалищных выделений следует (особенно перед влагалищными операциями) назначить в течение нескольких дней тщательные влагалищные спринцевания каким-нибудь дезинфицирующим веществом (например, перманганатом калия, и др.). Чем чище влагалищная флора, тем больше шансов на благоприятное послеоперационное течение.

Перед операцией следует определять групповую принадлежность крови больной.

В экстренных случаях (например, при разрыве пиосальпинкса, при перекручивании ножки кисты и т. и.) следует оперировать немедленно, не считаясь с фазой менструального цикла. Во всех других случаях следует избегать операции в предменструальный период и во время менструации, так как в это время наблюдается усиленная гиперемия органов малою таза и пониженная сопротивляемость организма. Тщательное собирание анамнеза и объективной обследование дают ряд ценных указаний, необходимых для обеспечения благоприятного исхода предполагаемой операции. Кроме того, придается большое значение выдерживанию постельного режима больной в течение нескольких (3—4) дней до операции. При наличии варикозного расширения пен малого таза и нижних конечностей при постельном режиме достигается уменьшение кровенаполнения в расширенных полах и ретракция стенок сосудов; при пролапсах уменьшаются застойные явления в малом тазу и отечность тканей. В некоторых случаях до операции полезно в течение нескольких дней при помощи сердечных средств тонизировать мышцу сердца. Опыт показывает, что предварительная подготовка сердца значительно улучшает течение послеоперационного периода и, в частности, является одним из наиболее действительных средств для профилактики послеоперационного тромбоза и эмболии.

Накануне операции обязательно следует сделать повторно внутреннее исследование. Каждому гинекологу известны случаи, когда повторное исследование заставляет изменить диагноз и в связи с этим изменить и предполагаемый план операции или даже отказаться от последней. Особенно важно повторное исследование после тщательного опорожнения мочевого пузыря и кишечника. Перед операцией вечером больной полезно назначать легкие снотворные средств, чем обеспечивается спокойный сон и устраняется бессонница от волнения. Если больную предполагается оперировать под местной или люмбальной анестезией, при которых полностью сохраняется сознание, рекомендуется заранее предупреждать больных о предполагаемом способе анестезии, причем следует с уверенностью обещать им полную безболезненность предстоящей операции.

Диета больной в течение предоперационных дней должна быть питательной, не, не обильной. Следует заботиться о правильном и ежедневном опорожнении кишечника. В случае запоров можно назначать ежедневно очистительную клизму. В день, предшествующий операций, необходим легкий обед, вечером допустим только сладкий чай. Утром этого дня назначается слабительное, вечером — клизма (независимо от того, подействовало слабительное или нет). Если предполагается оперировать на кишечнике или но поводу полного разрыва промежности, следует в течение 3— 4 дней до операции назначать легкую диету и обязательно ежедневно ставить мыльную клизму, а накануне операции назначить слабительное. Вечером накануне операции следует больную побрить острой дезинфицированной бритвой после достаточного намыливания волос на передней брюшной стенке и на половых органах, после бритья вымыть бритые участки с мылом, лучше под горячей водой.

За ночь перед операцией рекомендуется обязательно дать снотворное. Рано утром в день операция допустим стакан сладкого чая.

Непосредственно перед операцией обязательно следует предложить больной помочиться (или выпустить мочу катетером).


Гинекология

Оперативные вмешательства в гинекологии. Показания и выбор метода

Хирургическое вмешательство должно иметь место лишь после того, как исчерпаны все доступные методы консервативного лечения. Статистика неумолима, и как бы тщательно ни было обставлено хирургическое вмешательство, определенный процент операций может иметь неблагоприятный исход, вплоть до летального. Тем более тяжело, если неблагоприятный исход падает на операцию, безусловная своевременность или необходимость производства которой находилась под сомнением. Чем менее опытен врач, чем меньше его теоретическая подготовка, тем шире ставятся им показания к операции. Показания к операция должны быть тщательно продуманы и строго обоснованы, что должно найти четкое отражение в записях истории болезни. Не меньшее значение имеет правильная оценка не только показаний, но и противопоказаний к производству операции.

Кроме обоснования необходимости хирургического вмешательства, каждый вдумчивый хирург должен, не впадая в трафарет, индивидуализировать и самый выбор операции, сообразуясь с характером болезни, с особенностями возраста и условий жизни и труда больной. Так, например, с одной стороны, было бы совершенно нецелесообразным ограничиться при полном выпадении матки и влагалища одной лишь вентрофиксацией матки (по любому способу) без исправления недостаточности тазового дна. С другой стороны, совершенно излишне прибегать к вентрофиксации матки (или далее к вентросуспензии) при опущении стенок влагалища или матки у женщины в чадородном возрасте. Нецелесообразно, например, делать суправагинальную ампутацию миоматозной матки при наличии значительных разрывов шейки с выворотом слизистой оболочки цервикального канала. Совершенно нецелесообразно делать по поводу бесплодия дисцизию конической шейки при непроходимости труб.

Чем проще оперативное вмешательство, тем легче оно в техническом отношении и тем лучше оно переносится больной. Однако нельзя в целях ускорения и упрощения операции отказываться от основных моментов, составляющих сущность операции. Так, например, при радикальной операции удаления катки с придатками но поводу рака шейки матки следует стремиться к максимальному удалению клетчатки и желез и к резекции значительного отдела влагалища.

В своей оперативной деятельности гинеколог должен в общем стремиться (в рамках целесообразности) к максимальному соблюдению принципов восстановительной и сохраняющей хирургии. Опыт, например, учит, что удаление матки в случаях разрыва последней (во время родов) дает лучшее послеоперационное течение, чем консервативное зашивание разрыва с сохранением матки. Однако было бы огромной ошибкой удалять без разбора матку во всех случаях разрывов.