Болезни желудка, Гастрит

Клиническая картина хронического гастрита

Медленно развертывающаяся симптоматология хронического гастрита прежде всего проявляется в изменении аппетита. Аппетит иногда сохранен, но часто явным образом угасает. Больной стремится его поднять, прибегая к острым, пикантным блюдам (пряностям и соленым закускам), которые еще более ухудшают состояние. Появляется изжога, нередко сопровождаемая слюнотечением, отрыжка кислым, а позже и тухлым. Часто тошнит после приема самой доброкачественной пищи, если ее количество превышает аккомодативную способность желудка. Вскоре после еды возникает чувство тягостного давления в подложечной области, иногда перерастающее в настоящую боль. На высоте пищеварения все эти явления достигают максимума и нередко заключаются рвотой, облегчающей больного. В рвотных массах, часто имеющих кислый вкус, находятся различные, довольно характерные примеси: слизь, иногда кровь; под микроскопом — значительное количество лейкоцитов и мало измененных крахмальных зерен; единичные в поле зрения микроскопа сарцины (при кислой реакции рвотных масс). Язык в одних случаях обложен, в других совершенно чист. Болезненность при ощупывании подложечной области также весьма различна. Даже эта несложная симптоматология позволяет выделить некоторые типы гастритов.
Изжога, кислая отрыжка, кислая рвота при нормальном, а изредка и при повышенном аппетите указывают на ирритативный гастрит, протекающий с перевозбуждением железистого аппарата (gastritis acida). Примесь крови вместе со значительными болевыми ощущениями и некоторой: задержкой опорожнения желудка (остаток пищи, предыдущего дня) говорят в пользу язвенного пилорита (antruragastritis, pyloroduodenitis), который назван Лурия «болевым гастритом» (gastritis dolorosa). Антральные неязвенные гастриты, т. е. воспаления выходной части желудка, протекают также со значительными болевыми ощущениями даже при отсутствии изъязвления. Крови в желудочном содержимом при этом, естественно, не бывает. Обилие слизи также указывает на перевозбуждение деятельности бокаловидных клеток, слизетечение (myxorrhoea). Только в том случае можно говорить об образовании слизи в желудке, когда она плотно перемешана со рвотными массами. Отдельные комки слизи попадают в желудок чаще всего из носоглотки при назофарингите курильщиков и пьяниц. Для алкоголиков чрезвычайно характерна утренняя рвота большими количествами вязкой слизи (vomitus matutinus potatorum). Некоторое количество крови иногда можна наблюдать в рвоте (в общем довольно редкой) у сердечных больных. При циррозах печени может иметь место настоящее желудочно-пищеводное кровотечение из варикозно расширенных вен нижнего отдела пищевода и кардии.

Отрыжка тухлым, обложенный язык, запах изо рта, ускоренное опорожнение желудка, отсутствие свободной соляной кислоты в рвотных массах и быстро присоединяющиеся поносы, а также метеоризм позволяют думать о хроническом антацидном гастрите (gastritis atrophicans, achylia gastrica). Полная уверенность в наличии далеко зашедшего атрофического процесса достигается пробой с гистамином, сильнейшим раздражителем секреции (0,5 мг подкожно): отсутствие активного сока после инъекции гистамина говорит о гибели желез (anadenia). Гастрогенные ахилические поносы (enterocolitis gastrogenes) развиваются только в том случае, если желудочное пищеварение не компенсируется панкреатическим пищеварением, т. е. при одновременном наличии achylia gastrica и achylia pancreatica. При функциональной достаточности поджелудочной железы поносы могут не появиться (компенсированная ахилия).

При гиперацидных и болевых гастритах обычно наблюдаются спастические запоры (овечий кал, прощупывающиеся плотные шнуры по тракту толстых кишок). Они служат выражением перевозбуждения вегетативной нервной системы (главным образом парасимпатического ее отдела).

Разделение гастритов по состоянию секреции и кислотности, однако, в большой степени условно, так как у одного и того же больного наблюдаются фазы усиления секреции (главным образом в периоды обострения) и ее затухания.

При всем том систематическое повторное изучение секреции, особенно тонким зондом, позволяет установить основной для данного больного тип секреции. Бывают случаи с длительным повышением секреции и кислотности (кислый гастрит), которые в дальнейшем через фазу нормацидности переходят в субацидную фазу, заканчивающуюся ахилией, и, наоборот, на всем протяжении, пока больной находится под наблюдением, определяется гипохлоргидрия или полное отсутствие свободной соляной кислоты. Эти систематические определения секреции имеют известное значение для уточнения диагноза и для выбора терапии, а также до некоторой степени облегчают прогноз.

Гастроскопия позволяет установить формы повреждения слизистой оболочки: гиперемию, изъязвления, гипертрофию или, наоборот, атрофию. Рентгенологическое изучение внутреннего рельефа желудка при помощи малого количества бариевой взвеси (1 — 2 столовых ложки), располагающейся между складками слизистой оболочки желудка, служит той же цели. При гипертрофическом гастрите видны толстые, неправильно расположенные ригидные перекладины; при атрофическом гастрите сеть нежна, еле определима. Как указывалось, между тяжестью клинической картины и рентгенологическими находками пока не удалось найти ясной зависимости, особенно в случаях истонченного рельефа.

Общее состояние (упитанность, кроветворение) значительно не расстраивается; только в периоды обострения гастрита больные себя чувствуют хуже и теряют в весе. Это особенно относится к анацидным гастритам, сопровождаемым ахилическими поносами (achylia gastrica et pancreatlea). При антральном гастрите действуют истощающим образом боли и боязнь еды из-за них.


Болезни желудка, Гастрит

Хронический гастрит

Все, что говорилось относительно острого гастрита, в полной степени относится и к хроническому гастриту (Gastritis diniliica), и взаимосвязь между ними чрезвычайно велика; в отличие от острого гастрита, при котором существенную роль играют острые нарушения питания и острые инфекции, к хроническому гастриту чаще ведут хронические инфекции (туберкулез, сифилис), несоблюдение пищевого режима, особенно если это имеет длительный характер. Некоторые профессии, связанные с заглатыванием из воздуха паров щелочей и жирных кислот (свечное, маргариновое, мыльное производства), могут способствовать возникновению гастрита. Что касается соотношения между патологоанатомическими находками и клиническими данными, то существует следующее несколько упрощенное представление, касающееся секреции и кислотности после пробного завтрака. Гиперпластическим, особенно язвенным гастритам соответствует повышение секреции и кислотности желудочного сока (gastritis acida); при постепенном развитии атрофии слизистой оболочки секреция угасает (gastritis subaeida); анадения приводит к отсутствию секреции (gastritis anacida). Встречаются гастриты и с нормальной кислотностью (gastritis aormacida). Однако данные гастроскопии и изучение рельефа слизистой желудка указывают на то, что клиническая картина и органические изменения в слизистой далеко не всегда совпадают друг с другом.
Патологическая анатомия. Ввиду длительности прогрессивно текущего процесса, прерываемого вспышками обострения различной степени и силы, патологоанатомические находки очень разнообразны. Они не ограничиваются поверхностным слоем слизистой оболочки, но касаются и железистого аппарата и интерстициальной ткани. Наряду с воспалительными изменениями, ведущими в конечном итоге к убыли вещества, к атрофии, обнаруживаются очаги регенерации, гиперплазии ткани. Различают следующие 3 типа патологоанатомических находок при хроническом гастрите.

1. При воспалительно-деструктивных изменениях определяются в очагах круглоклеточной инфильтрации, главным образом в пилорической части, поверхностные изъязвления (gastritis ulcerosa); местами скопляются в значительном количестве лимфоциты, образуя мелкие фолликулы (gastritis follicularis).

2. Регенеративно-гиперпластические процессы ведут к образованию на слизистой оболочке гребешков и полипозных разращений (gastritis polyposa); увеличиваются в количестве и бокаловидные клетки, продуцирующие слизь (gastritis mucosa).

3. Преобладание убыли вещества над регенерацией ведет к исчезновению активных пищеварительных клеток (anadenia) и к развитию соединительной ткани: складки слизистой сглаживаются или вовсе исчезают (gastritis atrophicans).

По распространенности и локализации различают ограниченные, местные гастриты, чаще в выходной части желудка (antrumgastritis, pyloro-duodenitis), и диффузные гастриты (pangastritis).


Болезни желудка, Гастрит

Гастрит, вызванный отравлением щелочами и кислотами (Gastritis corrosiva)

Из отравлений с преимущественным поражением желудка следует упомянуть коррозивном гастрите — воспалении желудка, возникающем после введения сильных щелочей или кислот. При этом наблюдается полное разрушение слизистой с обнажением более глубоко лежащих слоев стенки желудка.
Клиническая картина коррозивного острого гастрита отличается крайней тяжестью вследствие значительных разрушений, которые нередко производят в желудке концентрированые щелочи и кислоты наряду со стоматитом и эзофагитом наблюдаются сильные боли, кровавая рвота. В дальнейшем, однако, может наступить или прободение желудка, или рубцовое его обезображивание (симптомы «песочных часов» или сужения привратника.


Болезни желудка, Гастрит

Профилактические мероприятия и лечение острого гастрита

Очень легкие случаи проводят бед лечения; организм собственными силами справляется с болезненным состоянием. Рвота, к которой может присоединиться понос, выбрасывает недоброкачественную или чересчур обильную пищу, и в течение 2 — 3 дней, а иногда и раньше наступает восстановление функций желудочно-кишечного тракта. Иногда больной сам искусственно вызывает рвоту и принимает одно из слабительных. В тяжелых случаях, при большой интоксикации, рвоту приходится вызывать механически (раздражением задней стенки глотки). Большое количество тепловатой воды (3 — 4 стакана) также почти всегда вызывает рвотный эффект, одновременно прополаскивая желудок. Промывание желудка при помощи зонда необходимо и в тех случаях, когда выяснена или только подозревается недоброкачественность введенных продуктов. При поступлении в кишечник разложившихся пищевых масс (при боли в кишечнике, урчании, поносе) необходимо назначить слабительное (Ol. Ricini 30 г или 20 — 30 г глауберовой или английской соли на 1 стакан воды). При подозрении на пищевую, токсикоинфекцию желательно, кроме того, назначение большого количества веществ, адсорбирующих яды (Carbo animates по 1 г ,6 — 10 раз, Bolus alba по 1 чайной ложке). При легких гастритах больные сами в течение 1 — 2 дней ограничивают питание и избегают тяжелых блюд. Желательно, однако, более длительное воздержание от обычного стола: дней на 7 – 10 придерживаться питания супами, кашами, вареной курицей, фрикадельками из мяса и т. п. В тяжелых случаях необходимо провести строгую диету не только в первые дни, но и дополнительно в течение продолжительного времени (в среднем около 1 месяца). В первые 1 – 2 дня следует воздержаться от всякой пищи и даже питья; при сильной жажде можно назначить капельные клизмы из 0,85 % раствopa NaCl, третьего дня дают понемногу воду или чай с лимоном, бульон с желтком, слизистый суп с маслом, молоко (если оно переносится больным), сливки, фруктовые соки, сухари, со второй шестидневки переходят на жареное рубленое мясо, кнели из рыбы и пр. Рекомендуется и в дальнейшем прибегать к «разгрузочным дням».

При боли в животе следует применить тепло (грелку, припарку или согревающий компресс). При сердечно-сосудистой слабости применяются подкожно кофеин, камфора.

Профилактика должна иметь в виду санитарный надзор за продуктами питания и за содержанием котлов, посуды и вообще за всей системой работы общественных столовых, а также санитарное просвещение (лекции о гигиене питания, о вреде алкоголизма и курения). Следует избегать быстрого перехода на грубую пищу после перенесенных инфекций и интоксикаций. Само собой разумеется, что целям профилактики служит настойчивое лечение тех болезней, на почве которых может возникнуть гастрит.


Болезни желудка, Гастрит

Клиническая картина острого гастрита

В легких случаях обычно через 6 — 10 часов после приема недоброкачественной пищи или перегрузки желудка больной испытывает тяжесть в подложечной области, отрыжку с запахом тухлого яйца или съеденной пищи, мучительную тошноту, к которой присоединяется обильная рвота, после чего обычно наступает значительное облегчение. Некоторые больные, знакомые с подобным состоянием, не ждут наступления рвоты, а вызывают ее искусственно (раздражая пальцами заднюю стенку глотки). Рвота обычно имеет кислый вкус, и в ней находятся плохо переваренные куски пищи. При повторной рвоте примешивается желчь: вкус рвотных масс становится горьким. По прошествии нескольких часов все отмеченные выше субъективные ощущения исчезают. Аппетит может полностью сохраниться. Нередко проявляется потребность в кислом и соленом. Общее состояние расстраивается мало. Через 1 — 2 дня заболевание заканчивается. В тех случаях, когда рвота не наступает или наступает очень поздно, развивается острый катар тонких или толстых кишок. В легких случаях и кишечные явления стихают очень быстро. В более тяжелых случаях, чаще возникающих в связи с инфекциями и интоксикациями, страдает и общее состояние: больной испытывает разбитость, аппетит совершенно потерян, развивается жажда, появляется головокружение, температура повышается (до 38° и выше). Кроме лихорадки, при объективном исследовании обнаруживаются следующие явления: язык обложен белым или серо-желтоватым налетом; изо рта чувствуется неприятный запах (foetor ex ore); на губах нередко появляется пузырьковая сыпь (herpes labialis); в подложечной области, а иногда и по всему животу (при энтероколите) определяется умеренная болезненность. В рвотных массах обнаруживаются остатки плохо переваренной пищи, иногда съеденной более суток назад, большое количество слизи, иногда немного крови; при микроскопическом исследовании находят большое количество лейкоцитов, клеточный распад; иногда появляются сарцины. Кислотность высока, главным образом за счет развития кислот брожения; в иных случаях увеличено и количество соляной кислоты. При мучительной повторной рвоте и значительной болезненности в подложечной области иногда удается прощупать сокращенный привратник.

Зуд в различных местах и высыпь крапивницы имеют место при аллергических гастритах. При этой форме обнаруживается эозинофилия и в крови, и в желудочном содержимом. Упадок сердечно-сосудистой деятельности свойствен токсикоинфекционным и аллергическим гастритам. В моче нередко находят немного белка и цилиндров, а также увеличенное количество индикана. При частой, рвоте и поносе мочи мало (олигурия). Больной вынужден лечь в постель.
Диагноз. Диагноз в типичных случаях прост, особенно если налицо нарушение режима питания и; если больной подвержен подобным расстройствам. При повторной рвоте, при тяжелом общем состоянии, повышении температуры следует всегда думать о том, не является ли гастрит начальным проявлением одной из упомянутых выше инфекций. Холемический гастрит при острых гепатитах определить, конечно, очень легко ввиду наличия желтухи. Однако нужно помнить, что при искусственном свете желтушную окраску кожи разглядеть почти невозможно. Уремический гастрит часто просматривается. Уринозный (мочевой) запах изо рта помогает точному диагнозу, так как показывает, что некоторое количество азотистых шлаков выделяется через слизистую оболочку желудка. И обратно: небольшое количество белка и цилиндров при наличии повторной рвоты может навести мысль об уремии, хотя в действительности имеется обычный, лишь тяжело протекающий гастрит. Головная боль, высокое кровяное давление, наличие азотемии и функциональная недостаточность почек (по пробе Зимницкого) решают диагноз в пользу уремического гастрита.
При распознавании, кроме заболеваний, вызывающих вторичный гастрит, нужно иметь в виду следующие болезненные состояния. Нервная желудочная рвота характеризуется отсутствием тошноты и ясно выраженным влиянием нервного состояния (аффекта) больного. Двигательный «криз» табетиков (больных, страдающих сухоткой спинного мозга) проявляется неукротимой рвотой, часто без всякого отношения к еде. Длительность криза, отсутствие этиологических моментов, обусловливающих острый гастрит, сифилис в анамнезе и наличие симптомов tabes dorsalis (угасание коленных и ахилловых рефлексов, атаксия и пр.) выясняют причину рвоты, которая, в конце концов, может привести к острому раздражению слизистой оболочки желудка (воспалению с местными кровоизлияниями). Рвота беременных как выражение токсикоза, если продолжается долго, может, привести к травме слизистой оболочки. Акушерское исследование решает вопрос уже в начальной стадии токсикоза. Острый аппендицит и холецистит распознаются по силе и локализации боли. Гастритам свойственны явлений диспепсии и чувство тяжести, а не боли; боль встречается чаще при очаговой хроническом гастрите в выходной части желудка (antrum-gastritis, pyloritis), когда появляется пилороспазм.

Прогноз. Легкие формы острого гастрита бесследно проходят течение 2 — 3 дней, иногда даже без всякого лечения. Наоборот, тяжелые формы принимают нередко длительно (10 — 15 дней). Нужно всегда иметь в виду, что в таких случаях наступающее выздоровление может быть только кажущимся: полного восстановления функций желудка не происходит, острый гастрит переходит в хронический с частыми обострениями. Только настойчивое лечение, проведенное в стационаре под строгим наблюдением, может обеспечить полное выздоровление.


Гастрит

Острый гастрит

Причины, обусловливающие острый гастрит (Gastiritis acuta), могут быть с некоторой условностью разделены на внешние и внутренние.

К внешним причинам прежде всего необходимо отнести те или другие нарушения в приеме пищи. Перегрузка желудка большим количеством неудобоваримой или непривычной, xoтя и вполне доброкачественной пищи может повести к острому гастриту. Введение испорченных (забродивших, загнивших) продуктов или же плохо приготовленных (непроваренных или обильно сдобренных острыми приправами —перцем, горчицей, солью и т. п.) ведет, понятно, к более тяжелым расстройствам как в самом желудке, так и во всем организме. Злоупотребление алкоголем также имеет значение. Лекарственные гастриты встречаются при длительном применении per os наперстянки, адониса, строфанта, салицилового натрия, препаратов йода, брома и др. Некоторые из них действуют при проглатывании, другие же после всасывания в кишечнике (следовательно, частично гематогенно). К «внутренним» (гематогенным) причинам относятся токсико-инфекционные воздействия (грипп, тиф, паратиф, дизентерия, малярия) и аутоинтоксикаций при заболеваниях почек и печени (уремия, холемия), а также при различных нарушениях обмена (диабет, реже подагра).

Что касается температурного фактора, то, с одной стороны, местное (так сказать, внешнее) влияние очень холодной пищи и холодного питья может вызвать воспалительную реакцию со стороны желудка; с другой — общее охлаждение (простуда) может повести к деструкции тканей (коллоидоклазии) и гематогенно воздействовать на желудок.

Аллергические гастриты развиваются при поступлении с пищей (в минимальных количествах) пищевых аллергенов, к которым или имеется врожденная чувствительность — идиосинкразия (молоко, яйца, раки, земляника и др.), или же развивается сверхчувствительность после предварительной значительной перегрузки данным продуктом.

Конституциональныи фактор играет известную роль в том отношении, что есть люди и даже целые семьи со «слабым желудком», легко подвергающимся различным функциональным расстройствам, а также и воспалительному заболеванию. В большинстве случаев это астеники, гипотоники, т. е. лицах понижением секреторной и моторной функции желудка и неустойчивой психикой.

В связи с перераздражением желудка отмеченными выше вредными влияниями (gastritis irritativa) может наступить усиление секреции (с последующим её угнетением), спазм привратника и рефлекторная рвота; при отсутствии рвоты задержавшаяся пища (которая может оказаться недоброкачественной) подвергается брожению (с образованием молочной, масляной, уксусной кислоты) или гниению (с развитием тухлых газов —сероводорода и др.).

Кишечные явления (энтероколит) развиваются при проникновении разложившейся пищи в кишечник. Нарушения общего состояния (головокружение, слабость, повышенная температура и пр.) зависят от преходящей интоксикации или от токсикоинфекции). При аллергических (анафилактических) гастритах упадок сердечнососудистой деятельности является выражением анафилактического (аллергического) шока.

При длительной рвоте и значительном поносе может наступить некоторое обезвоживание организма, вызывающее олигурию, жажду и другие явления.

Патологическая анатомия. Вследствие того что острый гастрит в его обычной, доброкачественной форме почти никогда не доходит до секции, нет достоверных сведений о патологоанатомических находках, соответствующих клинической картине. По аналогии с экспериментальными гастритами у животных допускается поверхностное, скоро проходящее воспаление слизистой оболочки желудка (gastritis superficialis), иногда наблюдавшееся и у людей при помощи гастроскопа, (гиперемия, отечность, слущивание эпителиального покрова).


Гастрит

Гастрит

Гастрит (Gastritis) имеет свою весьма поучительную историю. Многочисленные патологоанатомические находки в слизистой оболочке желудка вначале были истолкованы в том смысле, что воспаление слизистой оболочки встречается чрезвычайно часто. В дальнейшем, однако, выяснилось, что большинство этих патологоанатомических находок является трупными изменениями. Функциональное направление в медицине, приобретавшее все большее и большее признание, привело к тому, что гастрит стал отрицаться как самостоятельная нозологическая единица; его сменила так называемая нервная диспепсия. В настоящее время, благодаря значительным успехам клинической диагностики (с введением гастроскопии и рентгенологического изучения рельефа слизистой оболочки), а также благодаря систематическому анализу хирургического материала (биопсии при операциях), представляется возможным дать синтетическое толкование и анатомическим находкам, и функциональным расстройствам.


Болезни желудка, Язвы

О профилактике и лечении язвенной болезни

Основной принцип лечения язвенной болезни — покой: покой психический, покой физический и покой диетический. Оберегающая обстановка, которой находится больной, полный физический покой (при обострениях и угрожающих осложнениях язвенный больной должен сохранять полный покой, как раненный в живот), правильный диетический режим, и, наконец, некоторые лекарственные и тепловые воздействия иногда быстро улучшают состояние больных; строгое соблюдение лечебного режима в течение длительного времени приводит к выздоровлению. Из дальнейшего изложения, однако, будет видно, что покой не должен быть абсолютизирован как закон, совершенно устраняющий так называемую нагрузочную терапию (как диетическую, так и лекарственную).

Предложено большое количество типовых диет. Некоторые из них для более легкого подбора блюд в каждом отдельном случае мы приводим. Едва ли возможно и необходимо всегда строгое следование той иди другой схеме. Из диеты в первом периоде устраняется не только мясо, но и другие сокогонные продукты. Мясо вареное, рубленое (в виде фрикаделек) включается довольно рано только в тех случаях, когда имеется значительное нарушение кроветворения. При составлении расписания блюд нужно руководствоваться их калоражем, чтобы предохранить больного от истощения, крайне вредного в смысле ухудшения общего состояния, которое может отозваться неблагоприятно на ходе выздоровления. Должно быть обеспечено и введение витаминов, уже в первые дни противоязвенной диеты. Жиры и углеводы как продукты, не обременяющие ни секреторной, ни моторной функции желудка, занимают основное место в первые периоды диеты. Из полноценных белков с самого начала диеты назначаются яйца (сырые, всмятку или же только один яичный белок).

В диете Певзнера (Институт питания) соблюден принцип щажения желудка при достаточном калораже и нормальном соотношении пищевых продуктов. На столе № 1а и № 16 больных держат по 7 — 10 дней с соблюдением постельного режима. Через 15 — 20 дней больные переводятся на стол № 1 и освобождаются от постельного содержания.

Диета Яроцкого. Исходя из экспериментальных данных школы И. П. Павлова, отметивших сокогонное действие молока и отсутствие сокогонного действия и влияния на замыкание привратника при назначении масла и яичного белка, Яроцкий предложил диету с исключением молока и заменой их несоленым сливочным маслом. Вместо цельных яиц назначаются яичные белки в сыром виде. И масло, и яичные белки даются раздельно: белки – утром, сливочное масло – вечером. Начинают с 1 белка и 20 г сливочного масла, ежедневно увеличивая диету на 1 белок и 20 г масла. К восьмому дню, таким образом, больной получает 8 белков и 160 г масла. Через 8 – 10 дней переходят к масляно-вегетарианской диете: больной получает в течение дня три порции каши и две порции картофельного пюре; каши приготовляются на воде без соли или с минимальным количеством соли; в каши и пюре кладется сливочное масло, (до 200 г в день). Хлеб почти совсем исключается. Паровая котлета из мяса разрешается лишь на пятой шестидневке.

В тяжелых случаях (после обильных кровотечений) мы начинаем с диеты Троцкого и получаем при этом хорошие результаты: боли быстро затихают, кровотечение обычно не возобновляется. Отрицательной стороной диеты Яроцкого является её безвкусие, полезное с точки зрения сокоотделения, но очень тягостное для больного, что нередко ведет (особенно в первые дни) к похуданию, которое впоследствии, однако, сменяется значительной прибылью в весе.

Сахарная диета, примененная Багдасаровым, заключается в том, что в течение длительного срока (2 — 3 недели) назначается сахарная вода (от 20 до 80 г сахара на 200 см3 воды 3 раза в день). Высокая калорийность сахара, его свойство подавлять секрецию желудочного сока, по-видимому, являются теми моментами, которым приходится приписать положительный результат в лечении язвенного больного. Стимуляция инсулярного аппарата поджелудочной железы и сдвиг кислотно-щелочного равновесия в сторону алкалоза едва ли имеют особое значение.

Целесообразны содержащие сульфат натрия и сульфат магнезии воды, так как они снижают секрецию. Соду не рекомендуется назначать перед едой или вскоре после еды, так как она при этих условиях вызывает увеличение секреции и кислотности сока. Минеральные воды лучше принимать задолго до еды, так как только при таком назначении можно ожидать длительного снижения секреции.

Висмут (менее ядовит Bismutum carbonicum), применявшийся раньше в больших дозах (5 — 10 г pro dosi) в расчете на его обволакивающее действие, теперь оставлен. Препараты алюминия, в свое время не получившие большого распространения, вновь рекомендуются некоторыми авторами. Их действие подобно ляпису (вяжущее, противовоспалительное) и их назначение оправдано при сопутствующем гастрите, при котором хорошее действие оказывает и ляпис.

 

Rp. Argenti nitrici 0,1 — 0,3

Aq. destillatae 150,0

MDS. По 1 столовой ложке 3 раза в день, натощак (после приема полоскать рот соленой водой).

Доза ляписа постепенно повышается. Нужно помнить, что длительное (несколько месяцев) применение ляписа может вызвать явления аргирии.

Ввиду того что язвенная болезнь возникает на почве длительного раздражения желудка (в связи с различными влияниями местного и общего характера), терапия покоем является основной. Однако на самой высоте язвенного процесса, даже вскоре после кровотечения, некоторые авторы (уже давно Ленгартц, а в последнее время Мейленграхт) требовали нагрузочной диеты. Так, например, Ленгартц для более быстрого заживления язвы уже на 5-й день своей диеты давал сырое скобленое мясо. Мы считаем показанной раздражающую терапию при вяло (торпидно) текущих язвах, не склонных, однако, к частым обострениям (болям и кровотечениям). К раздражающей терапии в узком значении слова относятся следующие мероприятия: внутривенное (или подкожное) вливание нобопротина, рентгенотерапия, аутогемотерапия. Несколько особняком стоит переливание одноименной и одногруппной крови. О кровоостанавливающем и замещающем действии трансфузии говорится ниже. Иногруппная и гетерогенная кровь, влитая внутривенно, дает, как правило, резкую общую реакцию, по окончании которой иногда наблюдается улучшение самочувствия больных и объективных данных, свидетельствующих об ускорении заживления язвы (Багдасаров).

Общий режим. Впервые установленную язвенную болезнь следует лечить стационарно, т. е. при соблюдении строго постельного содержания и при постоянном наблюдении и руководстве со стороны врача. В самом начале заболевания настойчивая терапия может дать наиболее прочный эффект. Кроме того, больной, прошедший определенный курс лечения, более охотно и сознательно в дальнейшем организует свой режим. При легких рецидивах заболевания можно допускать и амбулаторное лечение. Курортное лечение эффективно лишь при затихании болезненных явлений после предварительного лечения в стационаре.

При стационарном лечении больному назначается строгое постельное содержание, особенно после бывшего перед тем кровотечения. После приема пищи следует 1 — 2 часа лежать на спине, чтобы в наиболее благоприятных условиях использовать защитную роль складок слизистой оболочки (Бергман). При отсутствии кровотечения применяют в течение длительного времени тепло на живот (грелка): тепло облегчает боли (уменьшает спазм привратника) и ускоряет заживление язвы. Грязелечение (грязевые лепешки) чаще назначается при вяло текущих язвах, склонных к воспалительным осложнениям (при перигастритах и перидуоденитах). Грязелечебные процедуры (аппликации) обычно проводятся на соответствующих курортах, но могут применяться и в больничных условиях вне курорта.

Курортное лечение язвенной болезни дает хорошие результаты лишь в том случае, если оно проводится в стадии ремиссии. Благотворное влияние курортного лечения связано с совокупностью курортных факторов: изъятие из обычной обстановки с ежедневными заботами и хлопотами, теплый климат, правильно организованная диета и общий режим, грязелечение (если оно показано). Минеральная вода играет лишь второстепенную роль. Железноводск (смирновский, славяновский и другие источники) пользуются заслуженной славой среди язвенных больных. Баталинская минеральная вода и боржоми также могут быть использованы. Амбулаторным лечением язвенной болезни прочный эффект редко достигается. Лучшие результаты получаются от так называемого «половинного» (полустационарного) лечения (по Певзнеру). После возвращения с работы больной ложится до утра, проводя при этом противоязвенное лечение (противоязвенный стол № 16 и позже стол № 1, тепло, атропин).

Хирургическое лечение. Для оперативного вмешательства существуют показания абсолютные и относительные. К абсолютным показаниям относятся: 1) прободение язвы или состояние, угрожающее прободением; 2) большая степень сужения привратника, ведущая к истощению больного; 3) подозрение на раковое перерождение язвы. Относительные показания: 1) рецидивирующие кровотечения, вызывающие значительный упадок кроветворения; 2) тяжелая форма язвенной болезни, не дающая длительных ремиссий, несмотря на повторное, настойчивое лечение в стационаре. Выбор операции, конечно, производится хирургом; мы можем лишь указать, что при гастроэнтероанастомозе (в связи с забрасыванием желчи в желудок) может возникнуть гастрит и под влиянием активного желудочного сока может (в 7 % случаев) появиться на месте соустья пептическая язва тощей кишки (ulcus jejuni pepticum). Кроме того, после этой операции в половине случаев язвенная болезнь рецидивирует. При резекции желудка возвраты болезни сравнительно редки; в части случаев после операции развивается гипохромное малокровие (агастрическая анемия). Указания в отношении соблюдения диеты и общего режима остаются в полной силе и после операции, ибо следует учесть не только возможность повторного заболевания язвой и после операций, но и наличие гастрита и перигастрита — обычных спутников оперированного желудка. Диета должна быть индивидуализирована в зависимости от характера произведенной операции и общего состояния больного.

Лечение осложнений. При первом подозрении на рак (после должного обследования) необходимо прибегнуть к помощи пробной лапаротомии. Известны случаи, когда и на операции вопрос решается окончательно лишь после биопсии и экстренного микроскопирования.

Пептическая язва тощей кишки лечится по тем же правилам, как и язвы других локализаций (в пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке).
Воспалительные осложнения язвы не требуют специального лечения. Только покой должен соблюдаться более строго, и тепловые процедуры (диатермия, грязевые лепешки) должны применяться (в бестемпературном периоде заболевания) более настойчиво.

При прободении язвы лечение только оперативное: каждый пропущенный час ухудшает прогноз. Чем раньше распознано прободение и чем раньше сделана операция, тем больше шансов на выздоровление; оперативное вмешательство в первые 6 часов после прободения даёт 85-90% вьздоровлений.

При сужении привратника и при двуполостном желудке вследствие рубцевания язвы промывания желудка, проводимые раз в 2 — 3 дня и чаще, совершенно устраняют болезненные ощущения при средних степенях непроходимости; больные от этой процедуры испытывают большое облегчение. Диета строится по следующему принципу: пища высокой калорийности (масло, сладкие блюда) дается малыми порциями – каждые 2-3 часа; жидкость (растягивающая желудок) вводится также понемногу (50 — 100 мл); она принимается независимо от пищи (всего за сутки 500 – 700 мл). Нужно помнить, что к органическому процессу, рубцовому сужению (стенозу) всегда присоединяются функциональные наслоения (спазм), поэтому назначение атропина (1 — 2 мг) и папаверина (0,03 — 0,06 г на прием) также может принести пользу. При больших степенях моторной недостаточности желудка, сопровождающейся частыми рвотами, следует прибегнуть к оперативному вмешательству (гастроэнтероанастомоз), не допуская больного до большого истощения, при котором повышается риск операции.

Терапевтическая тактика при кровотечении сводится к следующему. Прежде всего больного нужно успокоить, придать неподвижное положение на спине. Эта неподвижность лучше всего достигается, если положить на живот пузырь со льдом (подвешенный с тем расчетом, чтобы не надавливать на брюшные стенки). При угрожающем состоянии спешно сделать переливание одногруппной крови – 400-500 мл и больше. Переливание крови имеет двойное значение: оно содействует восстановлению массы крови, а следовательно, и кровяного давления, и восстановлению функций головного мозга и пр., а также остановке кровотечения (увеличению свертываемости и образованию тромба). Если нет признаков большого обескровливания организма, достаточно перелить 100 — 200 см3 крови для того, чтобы кровотечение остановилось. Внутривенное вливание 10 см3 10% хлористого кальция ведет к той же цели. Сыворотку необходимо применшъ во избежание анафилаксии с соблюдением правила Безредка: сначала влить 0,25 — 0,50 см3 сыворотки и лишь через 2 — 2,5 часа остальную порцию. Обычно указанных мероприятий бывает вполне достаточно для остановки кровотечения. При значительном возбуждений больного можно сделать инъекцию 1 см3 омнопона (2%) или морфина (1 %) с прибавлением атропина (0,001 г). Лишь при продолжении кровотечения с алым оттенком крови, когда можно заподозрить нарушение целости артериального сосуда, необходимо хирургическое вмешательство. Статистические данные показывают, что описанная терапевтическая тактика в гораздо большей степени обеспечивает благоприятный исход, чем хирургическое вмешательство (1 — 3% смертельных исходов при консервативном лечении и до 50% — при оперативном вмешательстве). В течение 1 — 2 суток больной не получает ни пищи, ни питья: лишь 1 —2 раза в день производится внутривенное вливание 20 см3 40 — 50% раствора глюкозы, а при обезвоживании организма — вливание 400 – 500 см3 5% раствора глюкозы или ставятся капельные клизмы (1 000 — 1 500 см3) из того же раствора. С третьего или четвертого дня переходят к строгой противоязвенной диете.


Болезни желудка, Язвы

Прогноз течения язвенной болезни

Предсказание при язвенной болезни всегда чрезвычайно условно, так как индивидуальные отклонения в течении болезни и исход ее зависят от конституциональных особенностей организма, от условий труда и быта, в особенности от настойчивости, систематичности в проведении лечебных мероприятий, требующих большого внимания со стороны врача и дисциплины со стороны больного. Многие язвы уже после первого курса лечения в стационаре могут считаться излеченными на многие годы, так как совершенно не беспокоят больного. Однако и в таких случаях полное пренебрежение к общему режиму, диете и курение в конце концов могут привести к рецидиву язвенной болезни. В некоторых случаях язва с самого начала принимает тяжелое течение, несмотря на соблюдение общего режима и диеты; работоспособность значительно нарушена. Что касается осложнений, то каждое из них, конечно, отягчает прогноз. Самыми грозными из них являются прободение желудка и раковое перерождение язвы. За ними идут большие обезображивания желудка рубцами и перетяжками. Каллезные и пенетрирующие язвы при своевременно сделанной операции и при отсутствии больших, глубоко идущих сращений с соседними органами могут иметь благоприятный исход. Исход прободений зависит от своевременности оперативного вмешательства, которое в первые 6 часов обычно спасает больного. Что касается кровотечений, то они в большинстве случаев оканчиваются благополучно. Вообще это осложнение далеко не всегда указывает на тяжелую форму язвенной болезни. При трудоустройстве язвенных больных нужно избегать профессий, требующих значительных физических напряжений, и профессий, затрудняющих регулярное и правильное питание (например, частые разъезды).


Болезни желудка, Язвы

Осложнения развития язвы

Перигастрит, перидуоденит (perigastritis, periduodenitis). Язвенный процесс, распространяясь вглубь, может вызвать воспаление брюшинного покрова желудка и двенадцатиперстной кишки — местный перитонит (peritonitis circumscripta). Образующиеся при этом спайки или ведут к сращению с соседними органами (желчным пузырем, поджелудочной железой и др.), или обезображивают желудок и кишку. Пилорическая часть иногда оказывается загнутой к задней поверхности желудка, давая картину так называемой «улитки». Двенадцатиперстная кишка также нередко деформируется. Часты сращения ее с желчным пузырем. Иногда, как уже упоминалось выше, многочисленные спайки образуют плотное тело.

О вовлечении в болезненный процесс брюшинного покрова можно предполагать в том случае, когда боли теряют прямую связь с приемом пищи и легко возникают при движении и глубокой пальпации. Может присоединиться и симптом Блюмберга (болезненность, испытываемая больным при быстром отнятии пальпирующего пальца). Симптом Менделя (боль при поколачивании) также резко выражен. Температура нередко субфебрильна. При наличии больших сращений прощупывается опухолевидное образование. На рентгеновском экране обнаруживается или смещение желудка, чаще подтянутого вправо и вверх, или желудок в виде улитки, или различные степени деформации двенадцатиперстной кишки. Если образовавшиеся таким образом сращения затрудняют нормальное передвижение пищи, появляются симптомы сужения выходной части желудка. Небольшие перигастриты и перидуодениты могут полностью ликвидироваться, не оставив после себя никаких клинических проявлений, исчезая вместе с благополучно рубцующейся язвой. В других случаях воспалительный процесс заканчивается, как уже упоминалось, обезображиванием органа, присоединяющимся к тем деформациям, которые может произвести рубцующаяся язва (сужение).

Проникающая вглубь соседнего органа (чаще поджелудочной железы) язва (ulcus penetrans) характеризуется тяжелыми, постоянными болями в подложечной области, обычно распространяющимися на спину и в левое подреберье. Рентгеновская картина может обнаружить язву на задней стенке желудка (нишу). Иррадиация болей в правое подреберье заставляет думать о сращении с желчным пузырем. Глубоко проникающая язва (чаще на передней поверхности желудка) может вызвать прободение желудка.

Прободение язвы (ulcus perforatum — прободная язва). Нередко перфорации предшествуют описанные выше симптомы местного перитонита (перигастрита, перидуоденита): постоянные боли, усиливающиеся при движении и пальпации, защитное напряжение прямой мышцы живота, повышенная температура, лейкоцитоз, сдвиг влево, ускоренная реакция оседания эритроцитов. Прободение в орган, с которым предварительно произошли плотные сращения («прикрытое» прободение), имеет менее грозную картину, чем свободное прободение в брюшную полость. В последнем случае симптоматология имеет характер «брюшной катастрофы»: больной внезапно испытывает резкую «кинжальную» боль в животе, которая сразу делает его беспомощным; брюшной пресс отвердевает, как доска; печеночная тупость уменьшается или исчезает; пульс, вначале уреженный или нормальной частоты, в дальнейшем учащается. Стул и отхождение газов задержаны. Температура обычно нормальна. Через несколько часов живот начинает вздуваться, очень болезнен. Через 12 — 20 часов развивается полная картина перитонита: вздутый живот, частый, малый пульс при нормальной или несколько повышенной температуре, лицо бледнеет, дыхание учащается, губы синеют. Явления перитонита нарастают и ведут к смерти больного, если не произведено спешно оперативное вмешательство. Реже образуется осумкованный нарыв вблизи прободения или же абсцесс в более отдаленном месте (поддиафрагмальный нарыв).

Статистика прободений противоречива; она колеблется, по различным данным от 1,2 до 21,8% всех язв. Нет единодушия и в том, где чаще происходит прободение — в желудке или в двенадцатиперстной кишке; по-видимому, в последней прободения встречаются чаще.

Сужение привратника (pylorostenosis) возникает вследствие рубцующейся язвы области привратника. На возникшее в выходной части желудка сужение, препятствующее продвижению пищи, желудок, как и всякий полый орган, отвечает усилением сокращений: мышечный слой гипертрофируется. Более мощная перистальтика гипертрофированной мускулатуры желудка компенсирует образовавшееся препятствие: пища своевременно переходит в кишку (компенсированный стеноз привратника). При дальнейшем нарастании стеноза (органического), к которому всегда присоединяется и функциональный спазм, мускулатура желудка не может преодолеть препятствия: желудок растягивается, пища в нем застаивается (декомпенсированный стеноз привратника). В кишечник не поступает в достаточном количестве ни пищи, ни жидкости; развивается общее истощение и обезвоживание организма и сдвиг кислотно-щелочного равновесия в сторону алкалоза (вследствие потери организмом кислых валентностей с желудочным соком). От задержки пищи возникает гиперсекреторная форма гастрита с брожением желудочного содержимого. Потеря хлоридов ведет к нарушению обмена кальция (уменьшению в крови ионизированного кальция).

В стадии компенсированного стеноза привратника у больного может не быть никаких болезненных ощущений, если язвенные явления к этому времени уже прекратились. Лишь при рентгеновском просвечивании можно тогда обнаружить более мощную, чем в норме, перистальтику.

При наступлении декомпенсации стеноза картина болезненных явлений развертывается в некоторой последовательности. Вначале больной при сохранившемся аппетите жалуется на изжогу, кислую отрыжку и болезненное напряжение в области желудка. Исследование желудочного содержимого натощак обнаруживает большое количество очень кислой жидкости и небольшой остаток пищи. Затем присоединяется тошнота, рвота большими количествами кислых масс, оставляющими во рту оскомину; нередко появляется отрыжка с запахом тухлого яйца (гниение белковых продуктов), аппетит теряется, больной страдает от жажды. Количество мочи резко падает. Развиваются запоры. Объективное исследование в это время обнаруживает значительное истощение больного. Живот выпячен: сквозь дряблые стенки при толчкообразном поколачивании можно наблюдать оживленную перистальтику и антиперистальтику; при этом слышен плеск почти у самой лобковой кости. Желудок при зондировании натощак оказывается переполненным (если незадолго перед тем не было обильной рвоты) кислыми массами с остатками давно съеденной пищи. Под микроскопом находят грибки и сарцины. Рентгенологическое исследование позволяет установить довольно ранние фазы сужения выходной части желудка. Большое количество жидкости, располагающееся в виде толстого (так называемого интермедиарного) слоя над контрастной (бариевой) массой, соответствует большому количеству кислого сока, который выделяется почти непрерывно под влиянием постоянного раздражения слизистой оболочки желудка остатками пищи. Несмотря на бурную перистальтику, контрастная масса с трудом и в малом количестве заполняет луковицу двенадцатиперстной кишки. В некоторых случаях видны антиперистальтические волны. При повторном просвечивании бариевая каша обнаруживается в желудке через ненормально длительный срок (через 24 часа и больше). При далеко зашедшем, расширении и атонии желудка контрастная масса без охвата ее желудком (перистолой) падает на дно, скопляясь там в виде чаши. В запущенных случаях к изложенной весьма тягостной клинической картине присоединяются нервные явления: головокружение, общая раздражительность и приступы тетании (тонические судороги рук и ног и пр.).

Двуполостный желудок (ventriculus bilocularis). В редких случаях при циркулярно расположенной язве рубцовое сужение разделяет желудок на дне полости в виде «песочных часов». Чаще феномен двуполостного желудка имеет преходящий характер (спазм), сопровождая цветущую язву; тогда он открывается при одном рентгенологическом исследовании и исчезает при другом, особенно после предварительных приемов атропина (по 0,001 г 2 раза в день) и папаверина (0,05 2 раза в день). При значительном органическом стенозе развивается клиническая картина, приближающаяся к вышеизложенной (при сужении привратника).

Стеноз двенадцатиперстной кишки (stenosis duodeni). Непроходимость двенадцатиперстной кишки сравнительно редко бывает следствием бывшей здесь пептической язвы. Стеноз, развившийся после язвы, расположенной вблизи привратника (ulcus parapyloricum), сопровождается явлениями, сходными со стенозом привратника. Лишь рентгенологическое исследование (расширение прилегающего участка duodeni) позволяет поставить дифференциальный диагноз. Сужение в более удаленных участках может быть заподозрено и без рентгенологического исследования по примеси желчи к рвотным массам. Острые случаи дуоденальной непроходимости обычно не связаны с язвенным процессом.

Гастрит (gastritis). Воспаление слизистой оболочки желудка большей или меньшей степени почти всегда сопровождает пептическую язву. Гастрит всегда имеется при расширении желудка и притом в довольно развитой степени, являясь, так сказать, второй или, вернее, третьей болезнью (язва — стеноз привратника с расширением желудка —гастрит). Гастрит, сопровождающий цветущую язву или исход ее в сужение привратника, чаще бывает гиперсекреторным и гиперацидным. Он значительно улучшается или совершенно проходит при лечении основного заболевания (язвы, сужения привратника).

Раковое перерождение является грозным осложнением. Не всегда даже на секции можно с уверенностью сказать, имеется ли раковое перерождение пептической язвы или язвенный распад раковой опухоли. Отсюда и расхождения статистических данных различных авторов. В то время как одни считают раковое перерождение пептической язвы исключительно редким явлением, другие (преимущественно хирурги) чуть ли не в 70% случаев видели раковую дегенерацию язвы. По-видимому, действительный процент раковых перерождений равняется 7 — 10% (Абрикосов).

В рак чаще дегенерируют язвы пилорической части желудка (как уже упоминалось раньше, язва двенадцатиперстной кишки почти никогда не подвергается раковому перерождению). Клиническая картина не всегда дает достаточно опорных точек для ранней диагностики ракового перерождения пептической язвы. Отсюда — стремление найти в биологических реакциях организма признаки, облегчающие распознавание рака. Нужно считать подозрительными следующие изменения в клинической картине язвенной болезни. Боли теряют периодичность и приобретают более постоянный характер. В испражнениях все чаще и чаще открывается кровь. Высокие цифры секреции и кислотности желудочного сока начинают систематически снижаться. Кроветворение падает. Общее состояние несмотря на настойчивое противоязвенное лечение, все ухудшается. При рентгенологическом исследовании перерождающийся участок иногда обнаруживается по затухающей здесь

Прошлое о недуге. Очерки советской медицины