Абсцесс легкого представляет собой гнойное расплавление легочной ткани часто с выраженной тенденцией к отграничению, а гангрена легкого — гнилостный распад легочной ткани без наклонности к отграничению. Нужно указать, однако, что анатомически абсцесс и гангрена легких имеют нередко общие черты. Абсцесс легкого сопровождается, как правило, гнилостными изменениями и далеко не всегда представляет собой отграниченную гнойную полость. При легких формах гангрены гнилостный распад может вскоре прекратиться и тогда образуется отграниченная полость. Трудно разграничить эти два заболевания также с точки зрения этиологии и патогенеза. Клинически гангрена легкого отличается от абсцесса главным образом чрезвычайно вонючей мокротой, хотя при легочных абсцессах мокрота также нередко имеет гнилостный характер. Наконец, лечение абсцесса и гангрены легкого строится на одних и тех же принципах. Исходя из вышеизложенного, целесообразнее оба заболевания описывать вместе.
Этиология и патогенез. С точки зрения этиологии и патогенеза можно говорить о пяти основных группах абсцессов и гангрены легкого: 1) связанрых с пневмониями, т. е. послепневмонических, 2) аспирационных, 3) бронхоэктатических, 4) эмболических и 5) распространяющихся с соседних тканей и органов,
Наибольшую группу составляют послепневмонические абсцессы и гангрена, из которых меньшая часть связана с крупозными пневмониями, а большая — с очаговыми пневмониями. Особенно велика роль гриппозных пневмоний, на долю которых падает около 20% всех абсцессов. Это количество еще больше вырастает во время гриппозных эпидемий и пандемий. Гриппозный вирус понижает общую сопротивляемость организма, особенно местную сопротивляемость легочной ткани; кроме того, под влиянием того же вируса часто наступают некробиотические изменения бронхиального и альвеолярного эпителия, токсическое поражение сосудистого эндотелия и затяжное течение пневмоний. Все это создает благоприятные условия для развития абсцесса или гангрены легкого.
Следующее место по частоте (около 20%) занимают аспирационные абсцессы и гангрена. Аспирация инородных веществ в дыхательные пути может быть связана с хирургическими операциями. При операциях, например, на миндалинах (при тонзиллотомиях, тонзиллэктомиях) и вообще на верхних дыхательных путях может наступить аспирация в бронхи небольших сгустков крови или кусочков ткани; при всяких других операциях, проводимых под общим наркозом, может наступить аспирация в бронхи слюны, слизи. Попадание в бронхи инородных веществ может привести к полной или относительной закупорке бронха и, следовательно, к ателектазу соответствующего легочного участка. Ателектаз легкого и, кроме того, нарушения кровообращения, развивающиеся в связи с операцией и наркозом, создают благоприятные условия для развития аспирационного абсцесса или гангрены; в развитии нагноения играет роль также инфицированность попавшего в бронх материала.
Аспирация инородных веществ в дыхательные пути может произойти и вне связи с операцией: например, в дыхательные пути могут попасть частицы пищи (рыбные, мясные косточки) во время алкогольного опьянения, при параличах мягкого неба, при параличах глотательных мышц бульварного происхождения, слизь или слюна из зева при эпилептическом припадке, при обмороках и т. д.
Аспирация гнилостных продуктов может наступить у тяжело больных при различных гнилостных процессах во рту, зеве, гортани, пищеводе, например, при распадающейся карциноме, гангренозном стоматите.
Третье место по частоте заболеваний занимают бронхоэктатические абсцессы и гангрена. В развитии этой группы легочных нагноений, помимо инфекции, гнездящейся в бронхоэктазах, существенную роль играет также пониженная сопротивляемость легочной ткани, обусловленная многими факторами (например, эмфиземой легкого, пневмосклерозом, нарушениями кровообращения). Развитию абсцесса и гангрены благоприятствует еще хроническая рецидивирующая пневмония, которая часто наблюдается при бронхоэктазах.
С патогенетической точки зрения легочные нагноения (абсцессы и гангрены) можно разделить на бронхогенные и гематогенные. Под этим углом зрения приведенные выше три формы — послепневмонические, аспирационные и бронхоэктатические — можно объединить как бронхогенные формы легочных нагноений. Сюда же нужно отнести легочные нагноения, нередко встречающиеся при первичном раке легкого.
Гематогенной формой являются эмболические абсцессы и Гангрена. В отличие от бронхогенных форм они чаще характеризуются множественными фокусами. Источниками для эмболии могут явиться различные гнойные и гангренозные процессы. Выше указывалось, что послеоперационные легочные нагноения могут быть связаны с аспирацией в дыхательные пути инородных веществ, но чаще они связаны с эмболией. Послеоперационные нагноения в брюшной полости, в области матки и придатков являются особенно часто источниками для заноса гнойных эмболов в легкое. Источниками для эмболов могут явиться тромбозы синусов, язвы голени, тромбофлебиты, остеомиелиты. Общая септическая инфекция (послеродовой сепсис, сепсис, связанный с гангренозными пролежнями, септический эндокардит) также часто приводит к эмболической форме легочных нагноений.
Наконец, абсцесс, а также гангрена легких могут развиться в результате распространения на легочную ткань гнойного или гнилостного процесса с соседних органов или тканей. Источниками для такого распространения может явиться, например, абсцесс печени, поддиафрагмальный абсцесс, гнойный паранефрит, остеомиелит ребра, гнойный медиастинит, эмпиема плевры, распадающийся рак желудка, пищевода и др.
Говоря о всех формах легочных нагноений, необходимо еще раз указать на большое значение как местных, так и общих предрасполагающих факторов.
К местным предрасполагающим факторам, понижающим сопротивляемость легочной ткани, относятся ателектазы, эмфизема, нарушения кровообращения, воспалительные процессы. Местное предрасположение может быть создано также воздействием отравляющих удушающих газов. Все эти предпосылки имеют особенно большое значение для развития бронхогенных форм легочных нагноений.
Не меньшее значение для всех форм легочных нагноений имеет и общее предрасположение; тут нужно отметить выраженный алкоголизм, диабет и общее истощение. Обычно действует одновременно и общее, и местное предрасположение. Пневмония у алкоголика гораздо чаще осложняется абсцессом или гангреной, чем у лиц, не страдающих алкоголизмом. То же самое нужно сказать и о диабете, и об общем истощении организма. У истощенного больного, заболевшего пневмонией или подвергшегося серьезной операции, всегда велика опасность легочного нагноения.
В этиологии абсцесса и гангрены легкого нельзя, конечно, игнорировать роли микроорганизмов; однако последние большей частью приобретают значение лишь при наличии предрасполагающих факторов. За микробами остается, следовательно, роль фактора, реализующего легочное нагноение; при этом гноеродная инфекция приводит к абсцессу, гнилостная — к гангрене. В ряде случаев первично имеет место некроз легочной ткани и уже вторично присоединяется гноеродная или гнилостная инфекция; это относится, например, к легочным инфарктам, в области которых может впоследствии развиться абсцесс или скорее гангрена легкого. При тяжелых пневмониях токсическое поражение сосудов, затянувшийся период серого опеченения, обусловливающий значительные затруднения кровообращения, могут вызывать некроз легочной ткани, который создает благоприятную почву для вторичной гноеродной или гнилостной инфекции. В других случаях (например, при заносе гнойного эмбола, при аспирации гангренозного материала) инфекция с самого начала играет большую роль.
В развитии абсцессов участвуют обычно стрептококки, стафилококки, реже пневмококки, бациллы Фридлендера. При гангрене флора также обильна; кроме аэробов, находят и анаэробов (анаэробных стрептококков, В. racemosus и др.).
Кроме того, в мокроте больных, страдающих гангреной легкого, особенно в дитриховских пробках, довольно часто находят спирохету и веретенообразную палочку (симбиоз Плаут-Венсана). Некоторые считают указанных микроорганизмов возбудителями легочной гангрены и обосновывают свой взгляд не только исследованиями мокроты, но и патологоанатомическими исследованиями, которыми подтверждается спирохето-бациллярный симбиоз и на секционном материале. Все же вопрос этот нельзя считать решенным; не исключено, что спирохета совместно с веретенообразной палочкой оседают вторично уже в омертвевшей легочной ткани.