Category Archives: Абсцесс



Распознавание абсцесса печени

Распознавание нетрудно, если абсцесс развивается во время острого периода дизентерии или непосредственно вслед за ним. Диагноз затруднителен в латентно протекающих случаях. При наличии амебной дизентерии в анамнезе (даже более отдаленном) надо думать об абсцессе печени, хотя бы клиническая картина ограничивалась такими симптомами, как небольшие боли в правом подреберьи, небольшое увеличение печени и субфебрильная температура.

Прогноз тяжелый при остром и бурном течении заболевания и более благоприятный при подостром течении, особенно если своевременно начата специфическая противоамебная химиотерапия. В далеко зашедших случаях и при прорыве абсцесса в соседние органы прогноз плохой. Смерть наступает приблизительно в 10% случаев.
Лечение и профилактика. Когда абсцесс уже развился, нужно провести курс лечения эметином (10% раствор солянокислого эметина по 0,5 — 1 см3 ежедневно в течение 10 — 15 дней); лечение это содействует инкапсуляции гнойника и уменьшению общих явлений интоксикации. После инкапсуляции гнойник должен быть вскрыт хирургическим путем.

Основная профилактика совпадает с профилактикой амебной дизентерии. Правильное раннее химиотерапевтическое лечение амебной дизентерии эметином или карбарсоном резко уменьшает количество абсцессов печени.

2. Клиника неамебных абсцессов печени. Множественные мелкие абсцессы печени, обусловленные септикопиемией, вызывают мало изменений. Лишь в отдельных случаях развивается желтуха. Печень увеличена, но этот признак мало показателен, потому что септикопиемия и сама по себе вызывает увеличение печени.

При гнойном холецистите и холангите абсцессы печени развиваются часто, в особенности если не было своевременного хирургического лечения. Такие абсцессы мало вносят нового в клиническую картину, и без того тяжелую, разве только еще больше усиливаются общие явления гнойной инфекции и боли в области печени.

Абсцессы печени, являющиеся осложнением гнойного аппендицита или другого нагноительного процесса в органах брюшной полости, могут протекать в виде солитарного гнойника или множественных гнойников. При этих абсцессах отмечаются общие симптомы гнойной инфекции: лихорадка, ознобы, поты, лейкоцитоз ит. д.; из местных симптомов отмечаются боли в правом подреберьи ,увеличение печени, иногда желтушность склер.

Хирургическое лечение может иногда помочь только при абсцессах третьего типа.

При абсцессах первого, а также второго типа лечение только симптоматическое.



Абсцесс печени (Abscessus hepatis)

Наиболее частой причиной заболевания является амебная дизентерия (амебные абсцессы). Амебы заносятся в печень из кишечника по воротной вене, в отдельных случаях — по лимфатическим путям. Кровеносные сосуды печени тромбозируются амебами, что ведет к развитию некроза печеночной ткани. Возможно, что формирование абсцесса происходит под влиянием вторичной гноеродной инфекции; во всяком случае в гною почти всегда обнаруживается большое количество стрептококков, стафилококков, кишечная палочка и т. д. Амебные абсцессы встречаются в Средней Азии и Закавказье, т. е. там, где отмечается наличие амебиаза.

Неамебные абсцессы печени имеют троякое происхождение: они могут быть связаны с общей септикопиемией (например, послеродовой), с гнойным холециститом и холангитом или с местным нагноительным процессом в каком-нибудь органе брюшной полости (чаще в аппендиксе). Возбудителями являются стрептококки, кишечная палочка, в редких случаях proteus vulgaris и анаэробы.

Патологическая анатомия. Амебные абсцессы приблизительно в 50% случаев бывают солитарные; они локализуются обычно в глубине печеночной ткани, ближе к куполу и чаще в правой доле. Абсцесс может иметь небольшие размеры, но нередко достигает размеров головы ребенка, занимая целую долю печени. Гной имеет красновато-бурый цвет вследствие геморрагий или же зеленовато-желтый вследствие примеси желчи. С течением времени гнойник инкапсулируется; вокруг него отмечается более или менее выраженная воспалительная инфильтрация, а в более отдаленных участках ткань печени сохраняет свою обычную структуру.

Неамебные абсцессы, обусловленные септикопиемией, имеют незначительные размеры и рассеяны по всей печени; абсцессы, связанные с гнойным холециститом и холангитом, также большей частью множественные; абсцессы, обусловленные гнойным аппендицитом, могут иметь характер солитарных гнойников.

1. Клиника амебного абсцесса печени. Заболевание может начаться во время амебной дизентерии, непосредственно после нее или же спустя несколько времени, а иногда даже несколько лет после перенесенной дизентерии.

Больные лихорадят с повторными ознобами; высокая температура носит интермиттирующий или ремиттирующий характер, иногда же имеет характер постоянной лихорадки (febris continua). Общее состояние тяжелое. Язык обложен, сух; аппетит плохой или отсутствует; иногда наблюдается кровавый понос, что указывает на незакончившуюся дизентерию. Пульс учащен. Нередко отмечается сухой кашель. Больные жалуются на боли в правом подреберье; боли отдают в правую лопатку или в подложечную область или никуда не иррадиируют. Они усиливаются при кашле, поэтому больные во время кашля придерживают рукой нижнюю половину грудной клетки и правое подреберье.
Печень увеличена, преимущественно правая ее доля; консистенция ее обычная, край не изменен, поверхность гладкая; иногда поверхность печени выбухает в одном месте, где может даже наступить размягчение (зыбление). Пальпация печени болезненна иногда настолько, что больной всячески противится пальпаторному обследованию; постукивание по печени и по нижним ребрам спереди также болезненно. Необходимо обратить внимание на то, что часто куполообразно приподнята верхняя граница печени, что может симулировать правосторонний плеврит, а еще больше — поддиафрагмальный абсцесс.

Функция печени большей частью мало нарушена; поэтому уробилинурия мало выражена, а желтухи либо вовсе нет, либо имеется лишь небольшая желтушность склер. В отдельных случаях может развиться довольно интенсивная механическая желтуха, связанная со сдавлением желчных путей большим абсцессом.

Селезенка не увеличена. Со стороны крови отмечается более или менее выраженный нейтрофильный лейкоцитоз.

Течение болезни может быть острое, подострое и хроническое. Острый абсцесс течет бурно при тяжелой клинической картине, напоминающей септикопиемию; он может закончиться смертью через несколько дней или принять характер подострого заболевания. При подостром течении общие явления инфекции и интоксикации мало выражены. Инкапсуляция гнойника приводит к хроническому течению. Иногда заболевание течет с самого начала вяло, с субфебрильной температурой, незначительными болями в правом подреберье, небольшим увеличением печени.

Может наступить прорыв абсцесса, что вызывает резкое ухудшение состояния больного. Чаще абсцесс прорывается в легкие, плевру, вызывая образование легочного гнойника или гнойного плеврита; исследование плеврального гноя может выявить примесь желчи, определяющей природу гнойника. Абсцесс может из печени перфорироваться в брюшную полость или в какой-нибудь из брюшных органов; в первом случае развивается диффузный или осумкованный перитонит, во втором случае гной может попасть в желудок или кишку и выделиться наружу или рвотой, или при отправлениях кишечника.



Острое гнойное воспаление желудка и рак желудка

Флегмонозный гастрит (Gastritis phlegmonosa.
Abscessus ventriculi)
или возникает как самостоятельное заболевание, или присоединяется к язве, а также к распадающемуся раку желудка.

Это очень редкое заболевание желудка развивается вследствие внедрения в желудок стафилококковой или стрептококковой инфекции, вызывающей или разлитую флегмону, или более ограниченный абсцесс. Гной прокладывает себе ходы в соседние органы (в полость плевры, в поддиафрагмальное пространство), может повести к прободению желудка. Процесс начинается бурно, потрясающим ознобом; температура быстро приобретает септический характер (с интермиссиями). Сильнейшие боли и напряжение в подложечной области напоминают картину прободной язвы с гнойником в поджелудочной железе, гнойный холецистит. Иногда спешное оперативное вмешательство (в первые 2 дня) может спасти больного.

Рак желудка  (Cancer s. carcinoma ventriculi)
является частой болезнью. Для характеристики его распространения достаточно указать на то, что около половины всех раковых заболеваний падает на желудок. Смертность же от всех видов рака равна 7-10% общей смертности.

Этиология и патогенез. Этиология рака (где бы он ни возник) неизвестна. Тем не менее следует отметить некоторые моменты, которым приписывается известное влияние на развитие ракового процесса.

Возраст. Если и сравнительно молодые субъекты (20 — 30 лет) могут заболеть раком, то все же это заболевание гораздо чаще встречается в возрасте после 40 лет. Наследственность не играет существенной роли, так как лишь в 10% всех наблюдений отмечается раковое заболевание среди родственников больного. Другие авторы приводят большие цифры. Вопрос остается еще не вполне выясненным. Длительное раздражение (механическое, термическое, химическое), которое иногда обвиняют в развитии кожной формы рака, при раке желудка не поддается достаточно точному учету. И хотя излюбленные места расположения раковых разрастаний в общем соответствуют «желудочной дорожке», по которой движется пища, все же этот фактор нельзя признать решающим. Конечный придает большое значение хроническому диффузному атрофическому гастриту, считая его предпосылкой к раковой метаморфозе («предболезнь»). Такого же мнения придерживается Херет, считая, что антацидный гастрит предшествует развитию рака. По исследованиям А. Е. Левина, большинству раков желудка предшествует период ахилии, сначала, по-видимому, функциональной, а позже и органической. Однако секреция сохраняется (а иногда и повышена) и при раковом перерождении пептической язвы. В данном случае, до представлению Конечного, рак является как бы третьей болезнью (очаговый гастрит — пептическая язва — рак). Пока вполне очевидно, что почти все случаи раков сопровождаются гастритом большей или меньшей тяжести и что гастрит в значительной мере служит причиной диспептических явлений, свойственных раку желудка. Впрочем, при развитии раковой опухоли где-нибудь в другом месте желудочная секреция также нередко угасает. Таким образом, необходимо допустить, что раковая интоксикация может первично повести к угасанию желудочной секреции и к гастриту.

Накопилось достаточное количество наблюдений, говорящих в пользу того, что полипоз желудка (gastritis polyposa) нередко заканчивается раком.

Раки, располагающиеся у отверстий желудка, ведут к их сужению, органическому стенозированию, к которому всегда присоединяется и функциональный спазм. При раке привратника так же, как и при рубцовом стенозе на почве язвы, желудок отвечает усилением перистальтики, гипертрофией мышечного слоя. При нарастании препятствия и истощении мышечной силы наступает расширение желудка с задержкой в нем пищевых масс. Застой ведет к брожению и гниению желудочного содержимого. Присутствие бацилл молочнокислого брожения Опплер-Боаса и молочной кислоты чаще встречается в содержимом желудка, добытом натощак, именно при раковом стенозе и даже при раке без стеноза привратника. Присутствие молочной кислоты без бродильных процессов объясняется тем, что она развивается в результате специфического обмена раковой клетки (Варбург). При стенозе кардиального отверстия наступают задержка пищи в пищеводе и явления дисфагии (затруднение глотания).
Прогрессирующее малокровие и истощение, так называемая раковая кахексия, являются последствием отравления организма продуктами жизнедеятельности раковой клетки.

Патологическая анатомия. Раковая опухоль вырастает из железистого эпителия желудка и располагается главным образом в области привратника и малой кривизны, значительно реже в кардиальной части. В двенадцатиперстной кишке встречаются раки фатерова сосочка, слизистая же оболочка с ее железами не подвержена раковой метаплазии.

Раковое новообразование имеет различную структуру и вырастает то сравнительно ограниченно на каком-нибудь небольшом участке, то, наоборот, захватывает большую часть желудка, совершенно его обезображивая. Одни опухоли сравнительно долго не поддаются распаду, другие, наоборот, легко размягчаются, изъязвляются и служат источником кровотечений. Различают следующие формы карцином желудка: 1)бородавчато-полипозный рак, располагающийся обычно в пилорической части и на малой кривизне; он значительно выступает в полость желудка; 2)мозговик, или мягкий рак, легко распадающийся, гнездящийся обычно на небольшом участке; 3) коллоидный рак, также мягкой консистенции, но захватывающий большие пространства и склонный к сморщиванию в связи с обратным развитием очагов размягчения; 4) скирр — плотная, богатая соединительной тканью опухоль с малым количеством раковых клеток внутри соединительнотканной основы; растет медленно, почти не подвергаясь распаду.

В зависимости от места локализации и распространенности рака, а также от консистенции и склонности к изъязвлению секционные; находки довольно разнообразны. На месте опухоли обнаруживается гангренозный распад, среди желудочного содержимого находят некоторое количество гноя, измененную или свежую кровь. При локализации рака в привратнике желудок умеренно расширен, атоничен. При прободении раковой язвы развивается гнойно-ихорозный перитонит. Раковые метастазы захватывают мезентериальные железы, железы шеи, брюшину, печень, сальник, поджелудочную железу, легкое, кости. Имеют диагностическое значение раково измененная железа, располагающаяся над ключицей между ножками левой грудино-ключично-сосковой мышцы (железа Вирхова), и метастаз в области пупка.



Острое гнойное воспаление желудка

Флегмонозный гастрит (Gastritis phlegmonosa abscessus ventriculi) или возникает как самостоятельное заболевание, или присоединяется к язве, а также к распадающемуся раку желудка.

Это очень редкое заболевание желудка развивается вследствие внедрения в желудок стафилококковой или стрептококковой инфекции, вызывающей или разлитую флегмону, или более ограниченный абсцесс. Гной прокладывает себе ходы в соседние органы (в полость плевры, в поддиафрагмальное пространство), может повести к прободению желудка. Процесс начинается бурно, потрясающим ознобом; температура быстро приобретает септический характер (с интермиссиями). Сильнейшие боли и напряжение в подложечной области напоминают картину прободной язвы с гнойником в поджелудочной железе, гнойный холецистит. Иногда спешное оперативное вмешательство (в первые 2 дня) может спасти больного.



Лечение и профилактика абсцесса и гангрены легкого

Больные абсцессом или гангреной подлежат стационарному лечению. При этом рекомендуется тщательное проветривание помещения, в котором находятся больные. Мокроту нужно собирать в хорошо закрываемую плевательницу с дезодорирующими и дезинфицирующими веществами (на дно плевательницы насыпается нафталин или наливается 5—10% раствор перманганата калия).

Пища должна быть обильной, богатой витаминами. Об этом особенно следует помнить, принимая во внимание большую потерю больными белка с мокротой, а также длительность заболевания. В суточном рационе больного должно быть не менее 1,5—2 г белка на 1 кг веса.

В остром периоде заболевания гангреной или абсцессом легкого одним из основных методов лечения является лечение новарсенолом или миарсенолом. Всего необходимо провести 6—8 внутривенных вливаний с четырех-пятидневными интервалами (миарсенол вводится внутримышечно). Первый раз вводится 0,3 см3 новарсенола с тем, чтобы в случае хорошей переносимости при последующих вливаниях увеличить дозировку до 0,45—0,6.

Больного необходимо, кроме того, настойчиво приучать принимать время от времени то положение в постели, которое сопровождается наибольшим отделением мокроты. Под влиянием лечения новарсенолом у многих больных мокрота уже через несколько дней становится менее зловонной и затем совсем теряет запах, количество ее уменьшается, температура падает, общее состояние улучшается. Новарсенол оказывает благоприятный эффект прежде всего на гнилостный характер процесса, так как ранним признаком его положительного действия является отчетливое уменьшение зловонного характера мокроты. Новарсенол лучше действует при абсцессах с выраженным гнилостным характером мокроты.

Благоприятный терапевтический эффект от новарсенола некоторые клиницисты объясняют его специфическим спириллотропным действием на фузи-спирохетный симбиоз. Взгляд этот, однако, недостаточно обоснован, ибо хорошее действие новарсенола наблюдалось и в тех случаях, где эти возбудители отсутствовали. Может быть, объяснение хорошего лечебного действия новарсенола надо искать в наступающем под влиянием мышьяка повышении резистентности легочной ткани, что противодействует дальнейшему распространению гнилостного процесса.

Из больных, леченных новарсенолом, выздоравливают приблизительно 50%; у некоторых больных наблюдается нестойкое улучшение, а приблизительно в 25% случаев новарсенол эффекта не оказывает и не препятствует прогрессированию заболевания.

До последнего времени не прекращаются поиски новых методов лечения.

Хорошие результаты дают повторные (3—4) переливания крови (одногруппной); следует начать со 100—150 см и постепенно увеличивать дозу до 200—250 см3.
Имеются указания на успешные результаты от применения в остром периоде заболевания рентгенотерапии, также от терапии электрическим волнами ультравысокой частоты (УВЧ), но эффективность этих методов еще недостаточно проверена. Хорошее действие оказывает иногда бронхоскопия с отсасыванием гноя и последующим вливанием в полость гнойника 0,5% раствора антипирина. Недавно было предложено лечить больных с абсцессом и гангреной легких внутривенными вливаниями спирта с одновременным применением инсулина, но в остром периоде абсцесса или гангрены результаты лечения спиртом, несомненно, уступают результатам лечения новарсенолом. То же надо сказать относительно лечения этих больных внутривенными вливаниями раствора бензойнокислого натрия.

Оперативное лечение дает, к сожалению, высокий процент смертности (от 20 до 50); при гангрене процент смертности еще больше. Подобные результаты не заставляют торопиться с хирургическим лечением, но при соответствующих показаниях операцию не следует надолго откладывать, ибо среди истощенных больных, естественно, процент послеоперационной смертности больше. Нужно придерживаться следующего правила: каждого больного обязательно подвергать сначала интенсивному лечению в терапевтический клинике; в случае, если в течение 0,5 – 2 месяцев это лечение оказалось малоуспешным (или же безуспешным), больной должен подвергнуться операции. Срок в 0,5 – 2 месяца достаточен для того, чтобы сказался положительный эффект лечения. Иногда приходится прибегнуть к операции и раньше. Показанием для более ранней операции являются: 1) тяжелое течение абсцесса или гангрены, когда в течение 1 —2 недель температура не падает и больной быстро истощается, и 2) прорыв абсцесса или гангрены в плевральную полость с развитием пиопневмоторакса. Показанием к операции является также хронический абсцесс или хроническая осумковавшаяся гангрена.

Лечение хронического абсцесса или хронической осумковавшейся гангрены в терапевтической клинике приводит редко к выздоровлению. Лечение новарсенолом дает в ряде случаев временное улучшение. Переливания крови дают иногда неплохие результаты. Нестойкий эффект дают ежедневные внутривенные вливания 33% спирта по 25 см3; в то же время подкожно вводится инсулин по 5—10 единиц 2 раза в день; такое лечение проводится в течение 15—20 дней. Внутривенные вливания 15—20 см3 10% бензойно-кислого натрия дают в лучшем случае лишь временный эффект, оказывая некоторое дезодорирующее влияние на мокроту. При обильном выделении мокроты, при дурном запахе некоторую помощь оказывает терпингидрат с кодеином:
Rp. Codeini puri 0,015—0,03
Terpini hydrati 0,5
M. f. p. d. t. d. № 6
S. По 1 порошку 3 раза в день

Другие авторы с той же целью назначают внутрь скипидар или его препараты (0,1 terebinthinae pro uso interno, Terpineol), креозот, креозотал, но эти препараты скоро обусловливают диспептические явления (изжогу, тошноту, отрыжку); назначение препаратов скипидара противопоказано при недостаточности почек.

Профилактика легочных нагноений сводится к устранению или ослаблению предрасполагающих факторов; в этом отношении имеет значение борьба с алкоголизмом, систематическое лечение диабетиков, правильный режим и правильное лечение всех острых и хронических заболеваний легких и бронхов, особенное внимание к острым пневмониям у стариков, борьба с послеоперационными легочными осложнениями. Необходимо, кроме того, помнить об опасности аспирации в дыхательные пути пищевых частиц при кормлении тяжело больных, находящихся в бессознательном состоянии, а также больных с параличом глотательных мышц.



Постановка диагноза абсцесса и гангрены легкого

Диагноз абсцесса и гангрены облегчается после прорыва их в бронх. Ведущим симптомом обоих заболеваний является характерная мокрота; имеет значение зависимость отделения мокроты от положения тела больного. Дифференциальный диагноз между абсцессом и гангреной возможен на основании исследования мокроты; как уже указывалось, для абсцесса характерна гнойная и не очень зловонная мокрота; при гангрене наблюдается жидкая, невыносимо вонючая мокрота шоколаднобурого цвета. Дифференциальный диагноз по отношению к гнилостному бронхиту, бронхоэктазии решается исследованием мокроты на эластические волокна, а также рентгеновским исследованием.



Клиническое течение Abscessus pulmonis

Маленькие абсцессы, чаще эмболические, расположенные центрально, не дают характерных симптомов. Когда они образуются в большом количестве, появляется кашель, при аускультации прослушиваются рассеянные влажные хрипы. Присоединение этих симптомов к старым проявлениям основного заболевания, могущего служить источником эмболических заносов, наводит на мысль об образовании эмболических абсцессов.

При развитии более значительного абсцесса (например, метапневмонического, аспирационного) можно часто проследить две стадии: начальную — до вскрытия абсцесса в бронх, и последующую, открывающуюся прорывом абсцесса в бронх.



Исход при протекании гангрены и абсцесса легких

Абсцесс и гангрена легкого могут дать самый различный исход. Гангрена может привести к смертельному исходу, даже в первые дни заболевания, что при абсцессе наблюдается крайне редко. Лишь острое легочное кровотечение или прорыв в плевру может и при абсцессе закончиться смертью на первой-второй неделе заболевания. Острая гангрена легких заканчивается смертью в 30—50% случаев; при локализации поражения в верхней доле смертность выше. Абсцесс легкого заканчивается смертью приблизительна в 25% случаев. Иногда, наоборот, уже через 1 —2 недели после начала заболевания наступает выздоровление, и так как оно наступает до применения какого-нибудь специального лечения, то в этих случаях говорят о самоизлечении.



Абсцесс легкого. Гангрена легкого (Abscessus pulmonis. Gangraena pulmonis)

Абсцесс легкого представляет собой гнойное расплавление легочной ткани часто с выраженной тенденцией к отграничению, а гангрена легкого — гнилостный распад легочной ткани без наклонности к отграничению. Нужно указать, однако, что анатомически абсцесс и гангрена легких имеют нередко общие черты. Абсцесс легкого сопровождается, как правило, гнилостными изменениями и далеко не всегда представляет собой отграниченную гнойную полость. При легких формах гангрены гнилостный распад может вскоре прекратиться и тогда образуется отграниченная полость. Трудно разграничить эти два заболевания также с точки зрения этиологии и патогенеза. Клинически гангрена легкого отличается от абсцесса главным образом чрезвычайно вонючей мокротой, хотя при легочных абсцессах мокрота также нередко имеет гнилостный характер. Наконец, лечение абсцесса и гангрены легкого строится на одних и тех же принципах. Исходя из вышеизложенного, целесообразнее оба заболевания описывать вместе.



Патологическая анатомия абсцесса легкого

А. Прорыв гнойника в бронх; Б. Заполнение в центре инфильтрата

Абсцесс легкого может иметь различную анатомическую картину. В более ранних стадиях можно увидеть несколько маленьких гнойничков, расположенных в воспалительно-инфильтрированной легочной ткани. Позднее гнойнички эти сливаются, образуя одиночный (иногда многокамерный) гнойник, который окружен стенкой (мембраной), покрытой обрывками легочной ткани. Еще позднее мембрана делается более гладкой и вся полость пронизывается тяжами вследствие присоединения гнилостной инфекции. Вокруг абсцесса легочная ткань инфильтрирована.