Распознавание ревматического эндокардита в течение первого месяца от начала заболевания нужно считать невозможным. Это зависит от того, что наиболее частым ревматическим заболеванием сердца является не эндокардит, а миокардит, который и может обусловить всю описанную выше симптоматологию (субъективные ощущения со стороны сердца, систолический шум, лейкоцитоз, ускоренную реакцию оседания эритроцитов, нарушение ритма). В частности, систолический шум (в начале заболевания) гораздо вернее указывает на миокардит (и обусловленную им мышечную недостаточность двустворчатого клапана), чем на эндокардит. Лишь значительное колебание в интенсивности систолического шума могло бы говорить в пользу эндокардита.
Tag Archives: Диагностика
Диагностика болезни Буйо
Диагноз истинного ревматизма не представляет трудностей при наличии следующих характерных признаков: 1) острое начало с повышением температуры и множественным заболеванием суставов после предшествующей (за 1 – 2 недели) инфекции верхних дыхательных путей, 2) «летучий» характер суставных болей, 3) резкая потливость, 4) раннее поражение сердца — брадикардия (или, наоборот, тахикардия), глухость тонов, систолический шум у верхушки, изменения электрокардиограммы), 5) очень хороший эффект от ранней салициловой терапии, проводимой большими дозами. Диагноз облегчается при повторных атаках ревматизма, также при обнаружении у больного сформировавшегося клапанного порока сердца.
Распознавание затрудняется, если суставные изменения носят атипичный характер и плохо поддаются салициловой терапии.
Изменения крови и обмена веществ при истинном ревматизме
Довольно часто наблюдается небольшое гипохромное малокровие, наиболее выраженное на высоте заболевания. Малокровие это отчасти связано с гидремией, в пользу чего говорят довольно значительные колебания числа эритроцитов и количества гемоглобина в течение нескольких дней. Количество лейкоцитов во время острой суставной атаки увеличивается до 10 000 — 12 000 в 1 мм3 с небольшими колебаниями как в сторону меньшего, так и в сторону большего количества; лейкоцитарная формула изменена в сторону нейтрофилеза небольшим лишь увеличением палочковидных, а иногда без такового. Шиллинг совершенно правильно отметил диспропорцию между наблюдающейся иногда тяжелой клинической картиной острого приступа ревматизма и весьма незначительной реакцией крови.
Поражения органов внутренней секреции и нервной системы при ревматизме
Глубоких нарушений органов внутренней секреции при ревматизме не бывает. Во время острого приступа (большей частью у женщин) иногда наблюдаются признаки легкого гипертиреоза: увеличение щитовидной железы (иногда слегка болезненное), блеск глаз, расширенная глазная щель, небольшое дрожание рук. Некоторые рассматривают гипертиреоидизм как благоприятный прогностический признак; по окончании острого приступа эти явления проходят.
Встречаются указания на развивающийся при ревматизме орхит, иногда двусторонний, который может повести к атрофии яичек.
Ревматические поражения легких, желудочно-кишечного тракта, печени и почек
Ревматические поражения легких встречаются очень редко; они протекают в виде очаговых пневмоний с локализацией преимущественно в нижних долях, чаще слева. Протекают они доброкачественно, давая мало физикальных изменений и быстро заканчиваясь. Хорошее действие оказывают салицилаты. Распознавание ревматической пневмонии становится более достоверным лишь при одновременном поражении суставов, протекающем по типу острого ревматического полиартрита, особенно если каждое обострение суставных явлений сопровождается обострением и в легких.
Функциональные изменения желудочно-кишечного тракта сводятся к обычным для остролихорадочных заболеваний явлениям: к потере аппетита, запорам.
Диагностика сифилиса легкого
Диагноз труден. Распознавание ранней стадии сифилиса трахеи базируется главным образом на особенностях кашля (лающий, приступообразного характера); при этом существенную помощь диагностике может оказать трахеоскопия. Позже диагностика базируется на признаках трахеостеноза. Явления трахеостеноза вызываются чаще давлением на трахею извне. Поэтому дифференциальный диагноз должен прежде всего исключить аневризму аорты, опухоль средостения, первичный рак легкого, которые могут сдавить трахею. В этом отношении, кроме клинического обследования, может помочь рентгеновское исследование. При локализации сифилитического процесса в самой легочной ткани диагностика становится крайне затруднительной.
Ревматические серозиты
Ревматические поражения серозных оболочек перикарда, плевры и брюшины были давно известны клиницистам и лишь сравнительно недавно подтверждены патологоанатомическими исследованиями. Из ревматических серозитов наиболее часто наблюдаются ревматические перикардиты. Установилось мнение, что поражение перикарда при ревматизме является показателем тяжелого поражения сердца, но это верно только в отношении значительных экссудативных перикардитов, которые встречаются довольно редко. Сухие ограниченные перикардиты развиваются при ревматизме очень часто (не меньше чем в 40 – 50% случаев), но гораздо реже диагностируются, что объясняется, во-первых, латентным течением большинства сухих перикардитов и, во-вторых, различной локализацией, не всегда доступной исследованию.
Ревматические поражения сердечно-сосудистой системы
Самым существенным при истинном ревматизме является поражение сердечно-сосудистой системы..Во время острого приступа ревматизма, когда самым ярким признаком являются невыносимые суставные боли и большие внешние изменения со стороны суставов, создается впечатление, что тяжесть заболевания определяется тяжестью суставных изменений; в действительности же суставным изменениям не следует придавать первостепенного значения, ибо в большинстве случаев они довольно быстро ликвидируются, особенно при энергичном лечении.
Основное внимание должно быть уделено поражению сердечно-сосудистой системы, так как тяжестью этого поражения обусловлена тяжесть заболевания и быстрота выздоровления.
Патологическая анатомия истинного ревматизма
Ромберг впервые (1894) обнаружил в миокарде ревматика воспалительные изменения, расположенные в строме и в сосудах. На эту находку мало обратили внимания. Только в 1904 г. Ашоф описал обнаруженные им при ревматизме, имеющие характерное строение, субмилиарные узелки в миокарде. Узелки располагаются периваскулярно, они тесно связаны с адвентицией сосуда и представляют собой скопление довольно больших клеток с одним или нескольким полиморфными ядрами и базальной протоплазмой; в центре узелка в периферической зоне — большие и малые лимфоциты и немного многоядерных лейкоцитов. Соединительная ткань превращается в этих очагах в какую-то однородную восковидную массу, двоякопреломляющую свет и дающую реакцию на фибрин. Только методом серебрения удается в этой, казалось бы, однородной массе видеть хорошо сохранившиеся фибриллы.
Медиастиниты (Mediastinitis)
В настоящем разделе мы остановимся на мозолистом и гнойном медиастинитах (о медиастинальных плевритах см. главу VII).
Мозолистый медиастинит является исходом излеченного или излечивающегося медиастинита. Он развивается обычно в связи с распространением на средостение воспалительного процесса с перикарда. Мозолистый медиастинит сводится к образованию в средостении значительных соединительнотканных сращений, которые, окутывая крупные сосуды и сжимая их, могут вызвать нарушения кровообращения.