Tag Archives: клиника


Болезни желудка

Хроническая гипотония и атония желудка (atonia ventriculi chronica)

Атония часто комбинируется с опущением желудка, так как конституциональная или приобретенная астения служит причиной и опущения желудка, и его атонии или гипотонии. Лишь в крайне редких случаях у сильного и крепкого индивидуума может возникнуть атония желудка. Нарушение тонуса желудка развивается под влиянием факторов, действующих подавляюще на все функции желудка. Это прежде всего истощающие острые и особенно хронические инфекционные болезни (грипп, тифы, малярия, туберкулез и др.). Длительное переедание и обильное питье, нередко встречающиеся после только что указанных изнурительных заболеваний, особенно легко могут вызвать гипотонию желудка. Психическая депрессия – общее торможение психики и ассоциированных с ней вегетативно-нервных аппаратов (по-видимому, преимущественно симпатическогр нерва), висцеро-висцеральные рефлексы, исходящие от патологически измененных брюшных органов (печень, червеобразный отросток слепой кишки и др.), в известной фазе заболевания этих органов (большая острота или, наоборот, истощающая длительность) иногда могут снизить тонус мышечного слоя желудка. Здесь же следует подчеркнуть, что у крепких субъектов, трудно истощающихся и, наоборот, дающих реакции раздражения, при сходных условиях чаще может наступить повышение всех функций желудка, в частности, и тоничности. В связи с опущением желудка и нарушением его тонуса обычно возникают известные затруднения в передвижении пищи. Эвакуация пищевой массы из желудка несколько задерживается. Это создает условия для брожения пищи. Расширения желудка на почве хронической атонии не бывает.

Клиника. В отношении желудка она складывается из симптомов так называемой малой диспепсии, которая развивается постепенно, то появляясь, то исчезая. Больной жалуется на изменчивость, неустойчивость аппетита, ощущение полноты или тяжести в подложечной области, редко доходящее до настоящей боли. Эти ощущения беспокоят главным образом после обильной еды и питья и приблизительно через 3 – 5 часов затихают. Часто наблюдаются запоры (также обычно атонического характера). Объективно обнаруживается астеническая конституция (habitus enteroptoticus) или приобретенная отвислость живота (venter propendens). После еды, особенно после питья, желудок иногда вырисовывается через дряблые покровы, главным образом в месте расхождения прямых мышц живота. При встряхивании больного или при пальпаторной перкуссии ниже пупка легко получается шум плеска. Рентгенологическое исследование дает вполне характерную картину. В первые же моменты проникновения бариевой каши в желудок обнаруживается ненормальная реакция. Вместо нормального «развертывания» желудка, когда перистола (проявление тоничности) охватывает контрастную массу и, так сказать, следует за ней к нижнему полюсу желудка, каша как бы падает на дно и быстро скапливается там, как в чаше. Желудок в целом вытянут, опущен и в средней своей части (в «теле», corpus) образует ясное сужение – талию. Тонус привратника ослаблен; через привратник легко можно протолкнуть бариевую кашу. Несмотря на это, эвакуация задержана: даже по прошествии 6 часов и больше в желудке находят еще значительное количество контрастной массы. Пища с некоторым опозданием, но покидает желудок. Утром желудок пуст. Желудочное содержимое после пробного завтрака не представляет ничего характерного.

Диагноз. При наличии рентгенологических данных диагноз гастроптоза и атонии желудка не представляет затруднений. Отсутствие рентгенологического исследования заставляет отнестись с большим вниманием к физическим находкам – шуму плеска, пальпации опущенной ободочной кишки. Наличие ясно выраженной астенической конструкции и отвислого живота укрепляет диагноз.

Прогноз в отношении исчезновения большинства болезненных явлений при правильном лечении благоприятен. Они труднее поддаются терапевтическим мероприятиям, если основное заболевание, вызвавшее атонию желудка, не уступает соответствующему лечению. Хроническая атония может сочетаться с расширением желудка, если имеет место недостаточная проходимость привратника (спазм, стеноз). Умеренный висцероптоз при лечении усиленным питанием (если удается достигнуть значительных жировых отложений в полости живота) может совершенно исчезнуть. Восстановлению нормального положения органов при значительном птозе способствуют ортопедические мероприятия.

Лечение. Пища назначается компактная (без супа и жидких приправ), но высококалорийная (масло, сладкое, мясо), малыми порциями, но часто (4 раза в день). Предлагается есть не торопясь, хорошо пережевывая и не отвлекаясь посторонними занятиями, которые мешают психической фазе пищеварения. Количество жидкости резко ограничивается. Лекарства имеют второстепенное значение (мышьяк, железо при малокровии и истощении; стрихнин, поднимающий тонус нервно-мышечных аппаратов). При большом упадке сил иногда проводится лечение откармливанием с постельным содержанием (10 – 15 дней; лучше лежать на свежем воздухе) и назначением малых доз инсулина (по 5 единиц 2 раза перед едой). Гидротерапия (прохладные процедуры) многими переносится очень хорошо, вызывая чувство бодрости. Необходимо следить за стулом: при атонических запорах рекомендуется более грубая, раздражающая диета. При значительном развитии висцероптоза желателен бандаж на живот. Бандаж совершенно необходим при отвислом животе, особенно с расхождением прямых мышц. При ношении бандажа (его нужно надевать в лежачем положении) иногда все неприятные ощущения покидают больного с необычайной быстротой, если речь идет о приобретенном опущении желудка. Атония поддается общеукрепляющему лечению и режиму. Постепенно следует перейти к лечебной физкультуре. Климатические курорты также могут принести большую пользу. Следует, однако, всегда иметь в виду ограничение количества вводимой пищи и питья. Наилучшие результаты получаются от сочетания пребывания на берегу реки или озера с купаньем и умеренным спортом.

Rp. Ferri hydrogenio reducti 0,5 – 1,0 D. t. d. N. 60
S. По 1 порошку 2 – 3 раза в день
Rp. Natrii arsenicici 0,3 Strychnini nitrici 0,03 Aq. destillatae 30,0 Sterilis!
MDS. Подкожно от 0,1 до 1 см3. Всего 15 – 30 инъекций
 

Профилактика диктуется этиологией и патогенезом. При астенической конституции физкультура и нормальный пищевой и общий режим, способствуя укреплению организма, защищают его от висцероптоза и атонии желудочно-кишечного тракта. Развитие отвислого живота предупреждается настойчивым лечением истощающих болезней; у женщин – правильным проведением послеродового периода.


Болезни желудка

Изменение положения желудка

Положение желудка у нормального, здорового человека изучено главным образом рентгенологически, хотя методом пальпации или раздуванием и наполнением желудка водой можно также составить некоторое представление о его расположении.

Рентгенологически различают форму желудка в виде рыболовного крючка у большинства здоровых людей с нормальным общим тонусом и нормальным тонусом желудка; у лиц с гиперстенической конституцией (у пикников) желудок имеет форму бычьего рога.

Этиология и патогенез
при опущении желудка (gastroptosis). Опущение желудка является частью общего опущения внутренностей (висцероптоза), которое бывает конституциональным и приобретенным. Общее опущение внутренностей существует при астенической конституции (asthenia universalis congenita), особенно подробно описанной Штиллером: маленькое (висячее) сердце, длинная грудная клетка с острым надчревным углом, блуждающая почка, X свободное ребро. Приобретенный висцероптоз (а следовательно, и гастроптоз) бывает при отвислом животе (venter propendens), главным образом у много рожавших женщин с недостаточно хорошим послеродовым уходом за животом, или при многоводии и многоплодии, а также у лиц, которые быстро и сильно исхудали.

Резкое физическое перенапряжение (подъем больших тяжестей) может способствовать развитию висцероптоза. Оно иногда сопровождается болями от растяжения связочного аппарата. Опущение желудка (гастроптоз) развивается главным образом вследствие одновременного опущения кишечника, на котором покоится желудок, как на подкладке. При умеренном смещении желудка его эвакуаторная (двигательная) функция не нарушена. При опущении желудка, когда он нижним своим полюсом оказывается глубоко в тазу, для опорожнения его могут наступить некоторые затруднения. Это в особенности наблюдается в тех случаях, когда к опущению желудка присоединяется нарушение его тонуса.

Клиника. Обычно больной не предъявляет никаких жалоб, и гастроптоз обнаруживается случайно при рентгеноскопии. Желудок имеет вид удлиненного крючка. Нижний полюс опущен, привратник смещен влево, так что весь желудок оказывается расположенным влево от средней линии. Перистола (охват контрастной массы) и перистальтика (волнообразное движение) нормальны. Патологические явления возникают при присоединении атонии, которая часто развивается при тех же условиях, что и гастроптоз. Следует лишь упомянуть, что при конституциональном гастроптозе брюшной пресс сохраняет нормальное напряжение и больной не испытывает значительных болезненных ощущений в животе; наоборот, при приобретенном опущении внутренностей боли, особенно при движении и тряской езде (в связи с отвислым и дряблым животом), бывают порой очень мучительными. Здесь мы считаем нужным отметить только своеобразную профилактику, против которой, к сожалению, нередко грешат врачи. Мы говорим об ятрогении, т. е. о заболевании, внушенном врачом. Если врач-рентгенолог, найдя на экране опущение желудка, это грубо подчеркнет, а терапевт не разъяснит больному, что опущение желудка еще не является болезнью, то у больного может появиться представление о тяжелом поражении желудка.

Следствием нанесенной врачом психической травмы могут наступить желудочные расстройства (ятрогенная диспепсия).


Болезни желудка

Болезни желудка (общие сведения)

Для понимания клинической картины болезней желудка необходимо твердо усвоить некоторые патофизиологические положения, которые имеют значение и в других отделах практической медицины, но особенно важны при изучении патологии желудка. Любое болезненное состояние желудка обычно сопровождается расстройством его функций. Правда, известны случаи, когда в желудке гнездится весьма тяжелая болезнь (язва, рак), а функциональных расстройств, по крайней мере достаточно очевидных, грубых, не имеется. Это бывает чаще всего тогда, когда местный процесс возникает в желудке человека с полноценной конституцией: с крепким сложением и устойчивой нервной системой. Играет большую роль и локализация процесса. Иногда отмечается и обратное положение: при значительных расстройствах функций желудка анатомическая основа страдания или совершенно не обнаруживается, или представлена самыми поверхностными и незначительными изменениями. Эти преимущественно функциональные расстройства могут возникать или в порядке висцеро-висцерального рефлекса (т. е. по рефлексу со стороны других заболевших органов брюшной полости), или психогенно (т. е. вследствие импульсов, возникающих в коре головного мозга и через вегетативную нервную систему достигающих желудка), или, наконец, в качестве ответа на общее болезненное состояние всего организма (инфекции, интоксикации, малокровие, болезни обмена, нарушения циркуляции крови, эндокринные расстройства и пр.). В огромном большинстве случаев имеется сочетание некоторых или даже всех указанных факторов: и местного процесса в желудке, и поражения других органов, и конституциональной неустойчивости, облегчающей воздействие на функции желудка со стороны психики. Различают двигательную и секреторную функции желудка. Для удобства изучения они излагаются отдельно, но в действительности их сочетание и взаимодействие обнаруживаются почти в каждой из описываемых здесь клинических картин. Всасывательная и выделительная функции играют сравнительно малую роль: о них будет упомянуто попутно при изложении различных заболеваний желудка. Нужно еще отметить, что некоторые болезни желудка (главным образом рак) оказывают глубокое воздействие на состояние всего организма и могут быть распознаны сравнительно рано только при тщательной оценке именно состояния всего организма.


Неврозы

Неврозы пищевода (Neurosis oesophagi)

Неврозы пищевода делятся на чувствительные, двигательные и чувствительно-двигательные.

Этиология и патогенез. Как и при других неврозах, особая возбудимость, чувствительность нервно-мышечного аппарата пищевода находятся под влиянием рефлексов, особенно исходящих из полости живота (при висцероптозе, заболевании половых органов, особенно у женщин; при язве желудка и двенадцатиперстной кишки и др.). Истощение психики и вегетативно-гормонального аппарата (общее утомление, бессонные ночи, половые эксцессы, алкоголь, табак и др.) является наиболее частой причиной данного невроза.
Клиника. Чувствительный невроз представляет довольно пеструю картину неприятных ощущений, локализующихся или за грудиной, или в межлопаточном пространстве. Иногда это только чувство легкого давления, иногда настоящая боль, иногда жжение, почти ничем не отличающееся от обычной изжоги. Раздражающая пища (горячие, острые блюда) обостряют болезненные ощущения и вынуждают больных отказываться от пищи. В зависимости от общего нервного состояния больного болезненные ощущения, нередко возникающие и вне приема пищи, достигают большей или меньшей степени и продолжительности.

Двигательный невроз выражается или спазмом пищевода (oesophagospasmus), или, наоборот, его атонией (atonia oesophagi) и недостаточностью кардии.

При спазме пищевода, который чаще возникает остро под влиянием какого-либо душевного потрясения, больной чувствует внезапную остановку пищи на каком-то уровне за грудиной (дисфагия). Пищевой ком, особенно если он недостаточно велик и тверд, некоторое время остается без движения и потом или с напряжением проталкивается в желудок, или выводится рвотными движениями (пищеводная рвота). Если спазм произошел впервые при еде, он и в дальнейшем чаще возникает при попытке больного проглотить что-либо, причем нередко твердая пища проходит легче, чем жидкая. Этим, между прочим, нервный спазм отличается от органического сужения пищевода. Ощущение сжатия, присутствия инородного тела («кол») возникает и вне еды.

Спазматические сжатия легко обнаруживаются при рентгеноскопии или в виде полной остановки контрастной массы, или же в движении последней в виде узкой ленты через спазматически суженный отдел пищевода. В отличие от ракового стеноза, при котором на экране (а еще лучше на рентгенограмме) видна изъеденность краев тени, темная лента при нервном спазме имеет гладко очерченные края. Пищевод можно наполнить контрастной массой до самого верха. Над местом постоянного спазма пищевод расширен. Попытки к зондированию и тем более к эзофагоскопии иногда не удаются из-за спазма глотки. При удачном введении зонда нелегко протолкнуть зонд ниже и даже вытащить обратно из-за активного охватывания его пищеводом. Характерно то, что в другое время зонд (особенно более толстый) может пройти в желудок совершенно беспрепятственно.

Относительно возможности атонии пищевода на почве функционально-нервного расстройства можно сомневаться, так как это заболевание в отличие от всех других, излагаемых в этой главе, встречается обычно при органических поражениях центральной нервной системы и при токсикоинфекциях, также легко осложняющихся заболеванием нервной системы (дифтерия, ботулизм, сыпной тиф). При атонии пищевод утрачивает способность к перистальтическому движению, вследствие чего твердая пища не продвигается вовсе, а жидкая пассивно стекает вниз. Заболевание крайне редкое.

Понижение тонуса так называемого кардиального жома или того прибора, который удерживает нижнюю (кардиальную) часть пищевода в состоянии физиологического сжатия, ведет к срыгиванию пищи (regurgitatio). Нередко оно сочетается с аэрофагией. Вслед за громкой «пустой» отрыжкой (воздухом) может наступить срыгивание пищи. Некоторые больные вторично пережевывают срыгнутое содержимое желудка (ruminatio, жвачка), другие глотают без вторичного, пережевывания, большинство же выплевывает. Практическое значение эта психонервная аномалия имеет только в тех редких случаях, когда срыгивание и выплевывание пищи наступают почти после каждой еды и истощают больного.

Чувствительно-двигательный невроз выражается в чувстве болезненного клубка в верхнем отделе пищевода, который издавна считается признаком нервности, истеричности (globus hystericus).

Двигательные (именно спастические) неврозы всегда являются одновременно и чувствительными.

Диагноз. Диагноз невроза ставится с большой степенью вероятности при крайней изменчивости всей клинической картины. Однако всегда необходимо проявлять особенную осторожность при дифференциальном диагнозе чувствительного невроза от наличия язвенных и других нарушений слизистой оболочки, а эзофагоспазма – от органического эзофагостеноза, памятуя, что функциональные расстройства, как правило, присоединяются к органическим повреждениям.

Срыгивание и жвачка не оставляют сомнений в их психонервной природе и обычно не требуют сложных диагностических приемов. Жвачка наблюдается обычно при значительно выраженной психопатии.

Прогноз. Предсказание определяется глубиной и стойкостью психопатического состояния больного и возможностью урегулирования образа жизни (труда и быта) в соответствии с выносливостью организма.

Лечение и профилактика. При лечении на первом месте стоит укрепление воли, устранение необоснованных страхов перед «тяжелым, непоправимым страданием», что достигается длительной психотерапевтической работой с больным. Необходимо больного приучить к тому, чтобы он не торопился есть, хорошенько жевал, избегал чересчур горячей или, наоборот, холодной пищи. Рекомендуются морские, еще лучше – речные путешествия. Весь арсенал физиотерапевтических и бальнеологических процедур, обычно рекомендуемых невропатам (укутывания, обтирания, души, ванны, токи д’Арсонваля, гальванизация, фарадизации и др.), обычно применяется и здесь. При этом необходимо исходить из того положения, что при раздражительных состояниях (боли, спазмы) лучше действуют индифферентные процедуры, при понижении тонуса, наоборот, возбуждающие. Тем же приходится руководствоваться и при назначении лекарственных средств: бромиды, анестезин, атропин с папаверином, а иногда и кокаин даются при болях и спазмах, стрихнин и азотнокислое серебро при атонии. Усиленное питание, препараты железа и фосфора (фитоферрин и др.) рекомендуются при малокровии и общем истощении:
 

Rp. Strychnini nitrici 0,01 Aq. destillatae 10,0 Sterilis!

MDS. По 1 см3 под кожу ежедневно

Rp. Ferri carbonici saccharati 1,0 D. t. d. N. 15

S. По 1 порошку после еды 2 раза в день

Rp. Bromurali 0,3

D. t. d. N. 10 in tabl.

S. По 1 таблетке 2 раза в день

Профилактика направлена к устранению тех вредных моментов, которые указаны при изложении этиологии страдания.


Онкология

Рак пищевода (Carcinoma oesophagi)

Рак пищевода в отличие от других его опухолей, имеющих только казуистическое значение (саркомы, фибромы, папилломы), является заболеванием большого социального значения: около 25000 человек ежегодно умирает от него только в Европе. Среди заболеваний пищевода он стоит на первом месте и на третьем месте среди всех раковых заболеваний.

Этиология патогенез. Этиология рака вообще и рака пищевода в частности неизвестна. Исходя из представлений о том, что хронические раздражения якобы предрасполагают к развитию рака (теория Вирхова), возникновение рака пищевода ставили в связь с травмами, воспалениями, язвами и т. д., но доказать это трудно. Рак пищевода встречается у мужчин значительно чаще, чем у женщин.

Патологическая анатомия. Рак пищевода носит плоскоэпителиальный характер (является канкроидом). Чаще встречаются скиррозные формы, чем медуллярные. Обычно возникает в пищеводе первично, реже переходит с соседних органов. Располагается обычно в местах двух нижних физиологических сужений пищевода (у бифуркации – на расстоянии 25 см от края зубов и у пищеводного отверстия диафрагмы – на расстоянии 40 см). Опухоль может располагаться пристеночно (на короткий срок), затем охватывает пищевод кольцеобразно, вызывая его сужение, прорастает в соседние органы (бронхи, легкие и т. д.) и дает метастазы в желудок, печень, поджелудочную железу и др. Диагностически важны раковые метастазы в лимфатические железы шеи (железа Вирхова, чаще слева над ключицей между ножками m. sterno-cleido-mastoidei). Для понимания клинической картины важно знать, что опухоль склонна к распаду, вследствие чего может на время восстановиться прохождение пищи.

Клиника. Одним из ранних симптомов является слюнотечение (вследствие пищеводно-слюнного рефлекса). Присоединившаяся дисфагия, если она не имеет явно нервного (крайне нестойкого) характера, всегда подозрительна в отношении ракового новообразования (особенно у человека за 40 лет). Сначала затруднено глотание только твердой пищи, затем и мягкая, протертая пища перестает проходить; в дальнейшем и жидкости также задерживаются. Нужно иметь в виду, что нервный спазм всегда присоединяется к органическому сужению пищевода и что, следовательно, улучшение в прохождении пищи зависит не только от распада опухоли, но и от нервного состояния больного. При большом стенозе, препятствующем прохождению даже мягкой пищи, наступает быстрое истощение. Землистый цвет лица появляется то раньше, то позже исхудания. При затруднении в прохождении жидкости развивается высыхание организма; беспокоит мучительная жажда, запоры; имеется олигурия. Пищеводная рвота (иногда разложившимися массами) указывает на значительное сужение. В это время иногда появляются напоминающие стенокардию боли в области грудины с отдачей в позвоночник и руки. Если опухоль расположена высоко – у верхнего физиологического сужения пищевода (на уровне перстневидного хряща – в 15 см от края зубов), то боль испытывается при вытягивании языка, высовывании языка или надавливании на его корень.

При прорастании рака в бронх присоединяются приступы судорожного кашля и вскоре развивается гангрена легкого. Разрушая на своем пути крупный сосуд, рак может повести к смертельному кровотечению. При метастазировании рака в различные органы присоединяются клинические картины поражения этих органов (печени, почек, костного скелета и др.).

Диагноз. Диагноз нередко ставится на основании данных анамнеза. Прежде чем произвести зондирование (для этого необходимо исключить аневризму аорты), следует сделать рентгеноскопию, дающую вполне убедительную картину: контрастная масса, остановившаяся у места сужения, протекает дальше зазубренной лентой (а не гладкой, как это бывает при доброкачественном стенозе). «Дефект наполнения» особенно отчетлив на рентгенограмме. Применение дробных доз контрастной массы для изучения рельефа слизистой оболочки обеспечивает более раннее распознавание опухоли.

Зондирование обнаруживает или затруднение в проходимости пищевода в определенном месте (на известном расстоянии от края зубов), или же полную непроходимость. При небольшом пристеночном раке зонд может пройти беспрепятственно. Эзофагоскопия необходима в ранних стадиях развития опухоли, когда можно определить появление в этом месте как бы мертвого участка. Наличие крови в рвотных массах или испражнениях (при безмясной пище) заставляет подозревать изъязвление, распад опухоли.

Пищеводная рвота отличается от желудочной отсутствием соляной кислоты, присутствием сахара и очень плохой химификацией пищевой массы.

Дифференциальному диагнозу подлежат все заболевания, ведущие к дисфагии: уже упомянутая аневризма аорты, стриктуры воспалительного происхождения, нервный спазм, идиопатическое расширение пищевода.

Прогноз. Средняя продолжительность жизни 2 года.

Лечение и профилактика. Радикальное хирургическое лечение удавалось лишь в единичных случаях. Введение в пищевод солей радия ведет в ряде случаев к улучшению.

Рентгенотерапия пока себя не оправдала. Выбор диеты определяется степенью проходимости пищевода. При полной непроходимости необходимо прибегнуть к гастростомии и кормить через желудочную фистулу. При большой жажде и олигурии рекомендуются капельные клизмы из 0,85% раствора поваренной соли, 4,5% раствора глюкозы.

 

Rp. Morphini hydrochlorici

Cocaini hydrochlorici 0,003

Sacchari albi 0,15

M, f. puiv. D. t. d. N. 10

S. По 1 порошку 2 – 3 раза в день

 

При язвенном распаде успокаивает боли ляпис:

Rp. Argenti nitrici 0,05 Aq. destillatae 50,0

MDS. По 1 столовой ложке натощак

Rp. Atropini sulfati 0,00025

Papaverini hydrochlorici 0,03

Sacchari albi 0,2

M. f. pulv. D. t. d. 10

S. По 1 – 2 порошка 2 – 3 раза в день

Профилактика рака неизвестна.


Варикоз

Варикозное расширение вен пищевода

Расширение вен пищевода
(Varices venarum oesophagi) появляется вследствие развития обходных венозных путей (коллатералей) при циррозах печени, тромбозе воротной вены, сифилисе печени и других болезненных процессах, нарушающих портальное кровообращение. Венозные узлы, заполняя подслизистую оболочку в кардиальной части пищевода, выпячивают слизистую и располагаются в виде венца вокруг пищеводно-желудочного отверстия.

Клиника. Субъективных ощущений (боль, дисфагия) обычно не бывает. Лишь рентгеновское изучение рельефа слизистой оболочки дает некоторое указание на присутствие венозных узлов. Зондирование и эзофагоскопия представляют опасность, так как могут вызвать смертельное кровотечение.

Диагноз. Диагноз ставится при наличии пищеводной кровавой рвоты и заболеваний,
ведущих к нарушению портального кровообращения (циррозы печени и др.).

Прогноз. Предсказание неблагоприятно, так как значительные узлы вен могут вызвать смертельное кровотечение.

Лечение и профилактика. Лечение безуспешно: кровотечение или останавливается самостоятельно, или быстро ведет к смерти. Профилактика кровотечения сводится к воздержанию от зондирования и от введения очень твердой пищи (хрящ, плохо прожеванная корка хлеба и пр.) при поражениях печени (циррозах и т. д.).

Сужение пищевода (Stricrura oesophagi)

Сужение пищевода не является самостоятельным заболеванием, а развивается в качестве исхода воспалительных и язвенных процессов, а также сопровождает развитие опухолей.


Язвы

Язва пищевода (Ulcus oesophagi)

Пептическая язва пищевода встречается очень редко и притом обычно в сочетании с язвой желудка или двенадцатиперстной кишки. Располагается обычно в нижнем отделе пищевода.

Этиология. По-видимому, язва пищевода, при которой нередко обнаруживают также язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, имеет ту же этиологию, что и последние.

Патогенез язвы пищевода, по-видимому, сводится к частому забрасыванию в пищевод активного желудочного сока и задержке его там вследствие кардиоспазма.

Клиника заболевания имеет большое сходство с симптоматологией язвы желудка, расположенной в области кардии: боли во время еды (часто за грудиной с отдачей в спину), изжога, кровавая рвота, melaena и др. Рентгеновское исследование и эзофагоскопия обнаруживают наличие язвы и кардиоспазма. Внешний вид язвы не дает возможности отличить ее от язвы другого происхождения (раковой, сифилитической, туберкулезной, варикозной).

Диагноз. Диагноз ставится на основании волнообразности течения болезни и сочетания с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Прогноз. Прогноз омрачается возможностью сужения пищевода при рубцевании обширной и глубокой язвы.

Лечение и профилактика те же, что при язве желудка и двенадцатиперстной кишки.

Туберкулезная язва пищевода (ulcus oesophagi tuberculosum)

Туберкулезная язва образуется, по-видимому, в связи с переходом процесса с прилегающих лимфатических желез и нередко ведет к стриктуре и тогда обнаруживается благодаря дисфагии, на которую жалуется больной. Распознавание облегчается благодаря рентгено-и эзофагоскопии. Редкое страдание. Подробности см. в учебниках хирургии.

Сифилитическая язва пищевода (ulcus oesophagi syphiliticum)

Сифилитическая язва – редкое проявление висцерального сифилиса, главным образом его гуммозной формы.

Клиника заболевания определяется величиной язвы и степенью вызываемого ею сужения пищевода (дисфагия, боли).

Распознавание основывается не столько на рентгеновском исследовании и эзофагоскопии, сколько на анамнезе, специфических реакциях (реакции Вассермана, Кана), а также на основании сопутствующих поражений аорты и нервной системы (нейросифилис).

Лечение – специфическое: ртуть, биохинол, миарсенол, новарсенол, иод.


Эзофагит

Воспалительные заболевания пищевода (Эзофагиты )

Ожоги слизистой оболочки (горячей пищей) или, наоборот, сильное охлаждение, а также повреждение ее инородным телом (рыбной косточкой и др.) всегда сопровождаются ее воспалением. Некоторые инфекции, сопровождающиеся сыпями на коже и слизистых оболочках (экзантемы и энантемы), также иногда осложняются острым эзофагитом на почве энантем. Однако этот вид эзофагита редко распознается, так как он мало беспокоит больного и последний не предъявляет никаких жалоб. Тяжелые повреждения пищевода описываются в учебниках хирургии.

Патологическая анатомия. Эзофагоскопия обнаруживает значительное воспаление и отек слизистой оболочки, иногда поверхностью эрозии, особенно при царапинах инородными телами. Воспалительный процессе, не связанный с тяжелыми повреждениями, обычно заканчивается очень быстро и бесследно.

Клиника. Больные жалуются на жжение за грудиной, достигающее иногда степени боли, слюнотечение (salivatio) и затруднение глотания (дисфагия). Эти болезненные ощущения усиливаются при глотании даже слюны. Горячая, соленая и кислая пища, хотя бы и в жидком виде, переносится плохо. В легких случаях все болезненные явления быстро проходят даже без специального лечения; в тяжелых следует обращаться к хирургу.

Лечение и профилактика. Лечение сводится в тяжелых случаях к полкому прекращению приема пищи per os на 2 – 3 дня и назначению клизмы с раствором глюкозы. Потом разрешаются теплые жидкие блюда (каши, кисели, сливочное масло и т. п.). При значительной боли можно дать анестезин и даже кокаин в каплях или порошке. Однако под влиянием щадящей диеты (пищи не острой, не горячей и не твердой) все явления быстро проходят.
 

Rp. Anaesthesini 0,3

М. f. puiv. D. t. d. N. 10

S. По 1 порошку 3 раза в день

Rp. Cocaini hydrochlorici 0,005 Sacchari albi 0,15 M. f. pulv.

D. t. d. N. 10

S. По 1 порошку 1 – 2 раза в день
 

Профилактика сводится к воздержанию от очень горячей и от очень холодной пищи, к устранению косточек из рыбного и мясного фарша, а также из супов, к осторожности при еде костистой рыбы и к соблюдению гигиены рта при инфекционных болезнях.

Химические ожоги пищевода (oesophagitis corrosiva)

Этиология. Кислоты и щелочи чаще всего принимаются в целях самоубийства и в пьяном виде, реже в результате небрежности или несчастного случая.
Патологическая анатомия в зависимости от характера и количества ядовитого вещества может обнаружить все степени воспаления слизистой оболочки до ее некроза и даже прободения пищевода с вовлечением в воспаление медиастинальной клетчатки (медиастинит). Нашатырный спирт и уксусная кислота действуют менее разрушительно, чем азотная, соляная и серная кислоты.

Клиника. Развиваются более резкие явления острого эзофагита, чем те, которые только что были описаны: сильное слюнотечение, полная невозможность проглотить даже жидкость, загрудинные боли, спазм гортани, мучительная жажда, а также позыв на рвоту с выделением окрашенной кровью слизи. Иногда вслед за отравлением наступает шок с упадком сердечно-сосудистой деятельности (малый, частый пульс).

Диагноз ставится без труда. Лишь в случаях, когда больной доставляется в бессознательном состоянии, могут возникнуть затруднения в определении природы вещества, послужившего для отравления. В этих случаях следует внимательно осмотреть кожу губ и слизистую рта: при отравлении азотной кислотой образуется желтая и зеленовато-желтая окраска губ и слизистой рта; серовато-белая окраска возникает при отравлении серной или соляной кислотой, белая – при отравлении фенолом (карболовой кислотой), беловато-серая – при отравлении уксусной кислотой. Фенол, уксусную кислоту и нашатырный спирт легко определить и по запаху.

Прогноз. В очень тяжелых случаях смерть наступает от шока, от медиастинита или от других осложнений (прободения желудка). При выздоравливании всегда можно ждать развития рубцов, которые ведут к сужению (стриктуре) пищевода, а иногда и пилорической части желудка, где, вследствие спазма привратника, на более длительный срок задерживается едкое вещество.

Лечение. Сверх того, что упоминалось при лечении острых эзофагитов, нужно еще указать на необходимость применения сердечно-сосудистых средств при развитии явлений шока (камфора, кофеин, коразол и др.); назначение морфина вместе с атропином не только ведет к успокоению боли, но и предупреждает развитие шока. При явлениях дисфагии назначают слабый раствор кокаина с адреналином (чайными ложками 4 – 5 раз в день). Если больной доставлен в больницу вскоре после отравления, то необходимо произвести промывание желудка с последующей дачей нейтрализующих смесей (жженая магнезия при отравлении кислотами); сода не дается из-за опасения растяжения желудка большим количеством углекислоты. При отравлении щелочами назначается лимонная кислота. Иногда приходится довольствоваться назначением только нейтрализующих веществ. Как только начинают стихать явления острого эзофагита (в первые дни), необходимо приступить к осторожному, но настойчивому зондированию для предупреждения стриктуры. Сужение пищевода до введения метода раннего зондирования было грозным осложнением, которое в 10 раз чаще, чем теперь, приводило больных к смерти от истощения.

В первые 1 – 2 дня назначаются клизмы (капельные) из глюкозы или глюкоза вводится внутривенно, затем масло сливочное или растительное до 100 г в день, позже – жидкая пища.

Профилактика заключается в законодательном ограничении доступа к ядовитым веществам и в строгом соблюдении правил внутреннего распорядка в учреждениях (цехах, лабораториях и т. д.), где производится работа с кислотами и щелочами. О борьбе с пьянством и попытками к самоубийству см. руководства по психиатрии.

Флегмонозный эзофагит (oesophagitis phlegmonosa, abscessus oesophagi)

Флегмонозный эзофагит образуется вследствие травм пищевода или гнойного воспаления соседних с ним органов; описывается в учебниках хирургии.


Дивертикулы

Идиопатическое диффузное расширение пищевода

Когда говорят об идиопатическом заболевании, то этим термином обычно подчеркивается отсутствие точных сведений об этиологии и патогенезе. Одни говорят о наследственной (конституциональной) слабости мышечной оболочки, сопровождаемой также и аномалиями в развитии желудочно-кишечного тракта (например, расширением ободочной кишки: megacolon), другие считают первичным моментом сужение (спазм) кардиального отверстия пищевода со вторичным его расширением (почему и заболевание называют кардиоспазмом). Большинство склоняется к мнению, что в основе страдания лежит поражение ветвей блуждающего нерва, который нормально обеспечивает правильное функционирование аппарата, закрывающего кардию (кардиальный «жом» анатомически не обнаруживается и является понятием функциональным) и поддерживающего тонус остальной части пищевода. Участие блуждающего нерва подтверждается отчасти и другими находками, указывающими на расстройство деятельности вегетативной нервной системы (брадикардия с дыхательной аритмией, бронхиальная астма и др.). Обвиняют также психические травмы и беспорядочную, торопливую еду.

Патологическая анатомия. Пищевод расширен на всем протяжении, больше в нижней части, которая конусообразно суживается по направлению к кардиальному отверстию. При больших степенях расширения пищевода его емкость может увеличиваться в 40 – 50 раз (до 2 л). Мышечная стенка местами истончена, местами, наоборот, гипертрофирована. Ни язв, ни рубцов не обнаруживается.

Клиника. Заболевание
Dilatio oesophagi diffusa idiopathica, чаще встречающееся у мужчин, вначале напоминает нервный эзофагоспазм (кардиоспазм), особенно если оно развивается не постепенно, а начинается внезапным затруднением глотания (дисфагией), которое может восприниматься порой очень тягостно. Как при нервном эзофагоспазме, и здесь в желудок проходит легче твердая пища. При медленном развитии страдания оно обнаруживается после появления рвоты, которая носит все черты пищеводной рвоты (отсутствие в рвотных массах, представляющих мало измененную пищу, соляной кислоты и, наоборот, наличие сахара).

Иногда еще до появления рвоты у больного вырабатываются различные приемы, которые облегчают прохождение пищи через кардию).

Диагноз. Диагноз, который предположительно ставится на основании пищеводной рвоты при отсутствии кахексии, подтверждается рентгеноскопически. На рентгеновском экране видно, что контрастная масса как бы падает «на дно» пищевода, скопляется над кардиальной частью и может наполнить его доверху. Пищевод при этом представляет собой широкую трубку. Иногда во время рентгеноскопии картина внезапно меняется: кардия открывается, и все содержимое пищевода оказывается в желудке. Некоторые больные знают приемы, при помощи которых они проталкивают пищу из пищевода в желудок: иногда для этого бывает достаточно глубоко вздохнуть или сделать ряд энергичных глотательных движений. Эта своеобразная особенность стеноза пищевода отличает данную болезнь от органического сужения (от воспалительной или раковой стриктуры). Непостоянство задержки пищи в пищеводе предохраняет больных от большого истощения. Если не принимать соответствующих терапевтических мероприятий, пищевод растягивается все больше и больше; пища в нем нередко разлагается, развивается зловонный запах изо рта (foetor ex ore). Больной лишь с трудом может лежать, так как в горизонтальном положении легко возникает кашель, во время которого иногда аспирируются разложившиеся частички, что может повести к аспирационной пневмонии и гангрене легкого. Прогрессирующее истощение является благоприятной почвой для развития острых, хронических инфекций (туберкулеза), тяжелого малокровия. Если жидкость в желудок попадает в малом количестве, наступает обезвоживание организма, и тогда жажда особенно мучает больного.

Прогноз. Предсказание при отсутствии рациональной терапии в тяжелых случаях неблагоприятно. Наоборот, при правильном курировании больного благополучное состояние может держаться годами и трудоспособность совершенно не нарушается.

Лечение и профилактика. Больной должен научиться есть медленно, тщательно пережевывая пищу. Лечение лучше начать с 1 – 2 голодных дней; при этом можно вводить 4,5% раствор глюкозы посредством клизмы или дуоденального зонда, оставляемого в двенадцатиперстной кишке на продолжительное время. Устранив таким образом раздражение слизистой пищевода, вызванное разлагающейся при застаивании пищей, приступают к систематическому зондированию через 1 – 2 дня. Назначение атропина с папаверином и особенно адреналина, по-видимому, улучшает эффект зондирования. Хирургическое лечение сводится или к бескровному растяжению кардиального отверстия металлическим бужом, или к кровавому вмешательству. Мы видели в одном случае хороший результат после пластической операции кардии. К хирургическому вмешательству приходится прибегать только при неуспешном лечении описанными выше терапевтическими приемами, которые чаще дают вполне удовлетворительные результаты.
 

Rp. Atropini sulfurici 0,001

Papaverini hydrochlorici 0,04

Sacchari albi 0,15

M. f. pulv. D. t. d. N. 20

S. 2 раза в день по 1 порошку за полчаса до еды

Rp. Sol. Adrenalini hydrochlorici 1 : 1 000 1,0

D. t. d. N. 8 in amp.

S. По 0,5 – 1 см3 ежедневно под кожу
 

Общей профилактикой (при неясности этиологии и патогенеза страдания невозможно построить частную профилактику) является образ жизни с соблюдением обычных правил гигиены (в частности, психогигиены и гигиены питания: не торопиться при еде, избегать алкоголя и табака и т. п.).


Дивертикулы

Дивертикулы пищевода

Дивертикулы пищевода (diverticulum oesophagi) представляют собой местные выпячивания стенки. Встречаются редко, имеют малый клинический интерес. Отмечаются две формы дивертикулов пищевода.

Глоточно-пищеводный (пульсионный) дивертикул образуется на расстоянии около 17 см от резцов, где пищевод на своей задней стенке имеет слабый участок (треугольник Лаймера). Небольшой дивертикул обычно не распознается. Большой дивертикул образует выпячивание в подключичной области, которое легко пальпируется, причем пальцем ощущается журчание.

Собственно пищеводные дивертикулы могут быть тракционными или пульсионными.

Тракционные дивертикулы образуются вследствие вовлечения пищеводной стенки в рубцующийся воспалительный процесс какого-нибудь. соседнего органа; встречаются еще реже, чем глоточно-пищеводный дивертикул.

К развитию пульсионного дивертикула предрасполагают, кроме, по-видимому, врожденной слабости стенки пищевода, травмы, инфекции и другие вредные воздействия, повышающие внутрипищеводное давление.

Клиника. Основная жалоба больного на затруднение глотания (дисфагия). При скоплении в дивертикуле большого количества разложившихся пищевых масс к дисфагии присоединяются боли в шее и руках, одышка, хрипота, зловонный запах изо рта. В дальнейшем может развиться сепсис, гангрена легкого, от чего больные и погибают при явлениях значительного истощения. Для распознавания рентгеновское исследование играет большую роль, чем зондирование. Контрастная масса, проникая в дивертикул вместе с воздухом, образует верхнюю границу в виде горизонтальной линии (уровень). Большие, растянутые пищей, дивертикулы не представляют затруднений для распознавания.

Лечение. Лечение глоточно-пищеводных дивертикулов – хирургическое. Перед операцией необходимо поднять питание больного применением жидкой и многокалорийной пищи (жиры, сладости) и систематически промывать дивертикул дезинфицирующими растворами. Принимать пищу следует на боку, противоположном месту расположения дивертикула.

Лечение собственно пищеводных дивертикулов в основном сводится к правильному питанию кашицеобразной и жидкой пищей.