Tag Archives: клиника


Гинекология

Оперативные вмешательства в гинекологии. Показания и выбор метода

Хирургическое вмешательство должно иметь место лишь после того, как исчерпаны все доступные методы консервативного лечения. Статистика неумолима, и как бы тщательно ни было обставлено хирургическое вмешательство, определенный процент операций может иметь неблагоприятный исход, вплоть до летального. Тем более тяжело, если неблагоприятный исход падает на операцию, безусловная своевременность или необходимость производства которой находилась под сомнением. Чем менее опытен врач, чем меньше его теоретическая подготовка, тем шире ставятся им показания к операции. Показания к операция должны быть тщательно продуманы и строго обоснованы, что должно найти четкое отражение в записях истории болезни. Не меньшее значение имеет правильная оценка не только показаний, но и противопоказаний к производству операции.

Кроме обоснования необходимости хирургического вмешательства, каждый вдумчивый хирург должен, не впадая в трафарет, индивидуализировать и самый выбор операции, сообразуясь с характером болезни, с особенностями возраста и условий жизни и труда больной. Так, например, с одной стороны, было бы совершенно нецелесообразным ограничиться при полном выпадении матки и влагалища одной лишь вентрофиксацией матки (по любому способу) без исправления недостаточности тазового дна. С другой стороны, совершенно излишне прибегать к вентрофиксации матки (или далее к вентросуспензии) при опущении стенок влагалища или матки у женщины в чадородном возрасте. Нецелесообразно, например, делать суправагинальную ампутацию миоматозной матки при наличии значительных разрывов шейки с выворотом слизистой оболочки цервикального канала. Совершенно нецелесообразно делать по поводу бесплодия дисцизию конической шейки при непроходимости труб.

Чем проще оперативное вмешательство, тем легче оно в техническом отношении и тем лучше оно переносится больной. Однако нельзя в целях ускорения и упрощения операции отказываться от основных моментов, составляющих сущность операции. Так, например, при радикальной операции удаления катки с придатками но поводу рака шейки матки следует стремиться к максимальному удалению клетчатки и желез и к резекции значительного отдела влагалища.

В своей оперативной деятельности гинеколог должен в общем стремиться (в рамках целесообразности) к максимальному соблюдению принципов восстановительной и сохраняющей хирургии. Опыт, например, учит, что удаление матки в случаях разрыва последней (во время родов) дает лучшее послеоперационное течение, чем консервативное зашивание разрыва с сохранением матки. Однако было бы огромной ошибкой удалять без разбора матку во всех случаях разрывов.


Авитаминозы

Авитаминоз В2-комплекса [пеллагра (pellagra)]

Пеллагра в переводе с итальянского значит «шершавая кожа». Такое название болезнь получила вследствие того, что при данном заболевании почти всегда имеются изменения со стороны кожи. Пеллагра эндемически распространена в тех местах, где население питается преимущественно кукурузой и различными хлебными суррогатами.

Этиология и патогенез. Болезнь развивается вследствие отсутствия или недостатка в пище фактора РР (pellagra preventive). Этот витамин является теплоустойчивой фракцией водорастворимого витамина В. Он содержится в большом количестве в пивных и пекарских дрожжах, в зародышах пшеницы и ржи, в печени, почках, в меньших количествах в нежирном мясе, яйцах, молоке. Содержится он также в ряде овощей и других продуктов. Как это бывает и при других авитаминозах, пеллагра может развиться первично — при недостаточном содержании витамина в пище и вторично — при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Вторичная пеллагра чаще всего встречается при сужении пищевода и привратника желудка, так как при этом бывает как общее, так и витаминное голодание. Кожные явления обычно обостряются весной и летом.

Патологическая анатомия. Гиперкератоз кожи, декальцинация костей, воспалительные и атрофические изменения в желудочно-кишечном тракте, поражение головного мозга, оболочек и периферических нервов, — вот основные патологоанатомические находки при пеллагре.

Клиника. Характерны изменения со стороны кожи, которые чаще развиваются в летнее время, в солнечные дни на открытых местах (лице, шее, руках, ногах). Появляются красно-бурые (кирпичные) пятна, затем возникают пузыри, наполненные мутной жидкостью. Кожа становится отечной, плотной, в дальнейшем шелушится; в некоторых местах, особенно вокруг носа, находятся очажки ороговения (кератоза). В конце концов, наступает атрофия и пигментация (реже депигментация) кожи. Дерматит является основным звеном клинической триады при этом заболевании.

Со стороны желудочно-кишечного тракта всегда имеются значительные расстройства. Больные жалуются на жжение в языке, слюнотечение, потерю аппетита и поносы. Диарея является вторым звеном указанной триады. Поносы иногда приобретают кровянистый характер. Они нередко сменяются запорами. При объективном исследовании обнаруживается глоссит (воспаление языка), носящий характер так называемого гейгеровского языка. Вначале видны красные точки в области воспаленных сосочков языка и красная кайма на кончике языка. Весь остальной язык покрыт черным налетом, который позже сходит. После этого весь язык приобретает ярко-красный цвет. В дальнейшем окраска бледнеет, слизистая атрофируется; язык становится блестящим, как бы полированным. Часто, кроме заболевания языка (глоссита), имеется язвенный (афтозный) стоматит. При исследовании секреции желудочного сока свободная соляная кислота или совершенно отсутствует; или ее количество значительно уменьшено.

Со стороны сердечно-сосудистого аппарата наблюдаются явления функциональной слабости миокарда (расширение сердца, глухие тоны), субнормальное кровяное давление и медленный пульс. Сердечно-сосудистые явления и значительная общая адинамия говорят о функциональной слабости надпочечников (адреналовой системы).

Деменция — явления со стороны психики — представляет третье звено клинической триады. Сначала развивается картина психической недостаточности (астении): в дальнейшем могут появиться настоящие психозы (депрессивное состояние, прерываемое периодами возбуждения и галлюцинациями).

Кроме развитой пеллагры, наблюдаются другие ее формы, при которых или все клинические явления развиты очень слабо (стертая форма), или же отсутствует один из существенных симптомов данной болезни — изменение со стороны кожи. Эта форма крайне редка.

Обычно пеллагра имеет хроническое волнообразное течение, длится годами и даже десятками лет с периодами обострения и улучшения. Сравнительно редко пеллагра приобретает острое течение с явлениями галлюцинаторного психоза, упадком сердечной деятельности и повышением температуры.

Диагноз развитых форм нетруден, он ставится на основании описанной
выше клинической триады («три Д»): дерматит, диарея, деменция. Стертые формы (пеллагроиды) представляют большие трудности для распознавания.

Иногда диагноз может быть поставлен только на основании успешно проведенного лечения соответствующим витамином.

Прогноз в свежих случаях благоприятен, в хронических случаях всегда
весьма сомнителен. Остро протекающие формы пеллагры ведут к смерти приблизительно в половине всех случаев. Развитые психозы трудно излечиваются.

Лечение и профилактика. Решающее значение имеет диета. Несмотря на
поносы, которые чаще имеют характер колита с бродильной диспепсией, назначается мясная пища в рубленом виде с выключением хлеба. Назначается также молоко. Овощи (капуста, зеленый горошек, помидоры, бобы и горох, шпинат, салат, ботва свеклы, репы и пр.) также являются составным элементом диеты. Позже назначается хлеб в виде гренок. Следует индивидуализировать диету в зависимости от состояния кишечника. Пивные дрожжи, богатые всеми фракциями витамина В, назначаются или в жидком виде по 50—100 г в день, или в сухом виде по 30—40 г. Необходимо иметь в виду уход за полостью рта (полоскание раствором борной кислоты, смазывание десен вяжущими настойками). Внутрь назначается соляная кислота, а также хлористый кальций и уголь. Последний дается для уменьшения метеоризма.
Разнообразное, полноценное питание, в которое входят продукты, богатые фракцией РР витамина В, гарантирует от развития пеллагры.


Артриты

Первично-деформирующий артрит

Этиология и патогенез неизвестны. Заболевание (arthritis deformans primaria) развивается преимущественно в пожилом и старческом возрасте (обычно не раньше 50 лет). Мужчины заболевают чаще. Значительную роль играют, по-видимому, артериосклеротические изменения и изменения обмена; не исключено влияние простудных, а также травматических факторов.

Поражаются обычно один или два-три сустава. Излюбленной локализацией является тазобедренный, коленный, плечевой или другие суставы; в ряде случаев в процесс вовлекаются и мелкие суставы пальцев рук, ног или позвоночника.

Первично деформирующий полиартрит в отличие от описанной выше формы характеризуется первичными изменениями хрящей и суставных концов костей. Хрящи в результате дегенеративных изменений подвергаются атрофии; в результате этого происходит непосредственное соприкосновение и шлифовка суставных концов костей. В суставных концах костей происходят атрофические процессы, костная ткань резорбируется, суставные головки уменьшаются. Наряду с этим развиваются и резкие гиперпластические процессы; образуются разрастания эндо- и периостального характера, остеофиты. Рентгенография хорошо отражает описанную картину. Гиперпластические процессы отмечаются со стороны суставной капсулы, а также синовиальной оболочки. Все изменения носят преимущественно дегенеративный, часто смешанный дегенеративно-воспалительный характер, в связи с чем описанный выше первично хронический полиартрит и первично деформирующий полиартрит объединяются часто в одну группу прогрессирующей злокачественной атропатии.

Деформирующий артрит характеризуется резкой деформацией сустава, часто вывихами, гиперэкстензиями, смещением суставных концов костей. Процесс прогрессирует очень медленно. Общее состояние больных мало страдает.

Лечение и профилактика хронических артритов и артропатий (с неизвестной этиологией) являются делом чрезвычайно трудным.

Наиболее существенным методом является физиотерапия в виде различных световых и тепловых процедур (ванн, ультрафиолета, диатермии. Часто применяют с известным успехом ионогальванизацию (с йодистым калием или салициловым натрием); в последнее время путем ионогальванизации вводят внутрикожно гистамин в больших разведениях (1 : 10000), чем достигают расширения мельчайших кожных, а возможно и более глубоких сосудов. Хорошие результаты дает грязелечение. Для предотвращения анкилозов и контрактур необходимы систематически проводимые активные и пассивные движения, массаж, механотерапия. Время от времени приходится прибегать и к терапии симптоматической, болеутоляющей (аспирин), улучшающей состав крови (железо).

В тех случаях, где выражена роль эндокринных факторов, применяется соответствующая гормональная терапия. Имеются указания на эффективность диетического лечения, особенно ограничения углеводов.

Наконец, большую пользу приносит курортная терапия. В зависимости от характера суставного процесса и от его состояния рекомендуется грязелечение или лечение серными и радиоактивными ваннами.

Что касается профилактических мероприятий, то они должны быть прежде всего направлены на устранение бытовых и производственных факторов, благоприятствующих развитию хронического артрита; сюда относится устранение длительных охлаждений, резких колебаний температуры, сырости, рациональная спецодежда и спецобувь и т. д. Большое профилактическое значение имеет и систематическое лечение хронических инфекционных очагов (в миндалинах, зубах, придаточных полостях носа и др.).


Артриты

Первично-хронические артриты и артропатии (неизвестной этиологии)

Эта группа заболеваний клинически недостаточно очерчена. Можно выделить две формы: 1) хронический прогрессирующий полиартрит и 2) первично-деформирующий артрит. Первая форма характеризуется преимущественно воспалительными, вторая—преимущественно дегенеративными изменениями со стороны суставов. Вторую форму, т. е. первично деформирующий артрит, относят к остеоартрозам, так как в основе этой формы лежат дегенеративные (деструктивные) изменения со стороны хрящей и суставных концов костей.

Хронический прогрессирующий полиартрит (arthritis chronica progressiva)

Этиология заболевания не выяснена. Инфекционный характер его документируется периодическими повышениями температуры, периодическим лейкоцитозом с нейтрофильным сдвигом, ускоренной реакцией оседания эритроцитов; природа инфекции остается, однако, невыясненной. Часто наблюдающийся симметричный характер суставных поражений дает повод думать о роли нейродистрофического компонента. То, что эта форма заболевания встречается чаще у женщин в предклимактерическом периоде, заставляет думать о значении эндокринного компонента. Наконец, у ряда больных выявляется значение и простудных факторов (повторное промокание ног, длительное воздействие сырости).

Клиника. Поражается несколько суставов. Заболевание начинается с поражения мелких суставов рук или ног; в дальнейшем процесс охватывает и крупные суставы; еще позже изменения распространяются на позвоночник. В одних случаях преобладают периартикулярные изменения мягких тканей: утолщается суставная капсула, в суставе образуется небольшой выпот. Так развивается экссудативная форма. При этой форме рентгеновское исследование выявляет мало изменений; они ограничиваются небольшим остеопорозом, который развивается лишь при длительном течении полиартрита.

В других случаях в процесс быстро вовлекается и хрящ. Хрящ подвергается соединительнотканному превращению. Суставная капсула также подвергается соединительнотканному сморщиванию. В результате развиваются нередко фиброзные анкилозы; это анкилозирующая форма хронического полиартрита. Эта форма характеризуется значительной деформацией суставов (вторичный деформирующий полиартрит), часто атрофией суставных концов, костей, а иногда, наряду с атрофией, и гиперпластическими процессами. Анкилозирующий полиартрит встречается чаще у стариков, в то время как экссудативная форма отмечается чаще у молодых.

Течение хронического прогрессирующего полиартрита различно. Иногда через несколько месяцев наступают значительные функциональные и анатомические изменения суставов, в других случаях заболевание прогрессирует очень медленно и тянется многие годы и даже десятилетия.


Артриты, Гонорея

Гонорейный артрит

Arthritis gonorrhoica встречается довольно часто. Заболевают чаще всего в возрасте от 20 до 35 лет. В меньшинстве случаев артрит вызывается инвазией в суставы гонококков, но чаще имеется комбинация инфекционно-токсического и аллергического воздействия на суставы при наличии хронического инфекционного очага в мочеполовом тракте.

Патологическая анатомия. Поражение суставов может иметь различный характер. В одних случаях имеет место серозный синовит без утолщения капсулы и участия периартикулярных тканей; в других наблюдается серозно-фибринозный и даже гнойный синовит с большим периартикулярным отеком; наконец, в иных случаях может развиться флегмонозный артрит, при котором преобладает воспаление периартикулярных тканей. Распространение воспалительного процесса на межсуставные хрящи приводит нередко к разрушению последних. Нужно особенно подчеркнуть, что почти всегда воспалительный процесс распространяется на сухожильно-связочный аппарат и суставные сумки. Нередко бывает так, что поражен лишь один или два сустава, но наряду с этим отмечается множественное воспаление сухожильных влагалищ и суставных сумок.

Клиника. Гонорейный артрит развивается наиболее часто в течение первого месяца после урогенитальной гонококковой инфекции; эти больные лечатся обычно у венерологов. У терапевтов лечатся большей частью те больные, у которых артрит развился через несколько месяцев, а иногда даже через несколько лет после перенесенной гонореи, когда грубых признаков последней уже нет (менее грубые признаки очаговой инфекции в мочеполовой сфере могут быть обнаружены специалистом-урологом далеко не во всех случаях). В ряде случаев обострение очаговой гонококковой инфекции и последующий артрит развиваются вслед за общей инфекцией (например, гриппом), простудой или сильным половым возбуждением. Заболевание начинается чаще остро, высокой температурой и полиартритом. Температура повышается до 38—39°; общее состояние страдает несильно; больные предъявляют жалобы на очень сильные боли в суставах; они нередко кричат от болей, которые не уступают даже морфину и очень мало (ненадолго) облегчаются салицилатами. В других случаях заболевание начинается менее тяжело, наблюдается лишь субфебрильная температура, боли не столь интенсивны; впрочем, параллелизма между интенсивностью болей и повышением температуры нет. Излюбленной локализацией являются коленные, голеностопные суставы, мелкие суставы стоп, кистей. Полиартрикулярное поражение может держаться в течение ряда дней, иногда в течение всего заболевания, но чаще процесс фиксируется через несколько дней в одном-двух, реже трех суставах. В других случаях (приблизительно в 20%) болезнь с самого начала ограничивается поражением одного сустава (например, коленного или голеностопного).

Объективное исследование обнаруживает в большинстве случаев значительные изменения со стороны пораженных суставов в виде припухлости, иногда флюктуирующего отека периартикулярных тканей; пери- и параартрит нередко преобладает над внутрисуставными изменениями. Пассивные, особенно активные движения в области пораженных суставов чрезвычайно болезненны; преимущественная болезненность при активных движениях обусловлена поражением сухожильно-связочного аппарата. Очень болезненны места прикрепления суставных сумок и сухожилий к костям. Особенно характерна болезненность в месте прикрепления ахиллова сухожилия к пяточному бугру (ахиллодиния), что наблюдается в 50—70% случаев гонорейных артритов. Довольно быстро наступает атрофия мышц, прилежащих к заболевшим суставам.

Характерна резистентность суставных изменений, а также суставных болей к салицилатам.

Рентгенография суставов выявляет довольно быстрое (в течение первого месяца) развитие остеопороза в области суставных концов костей. В ряде случаев отмечается сужение суставных щелей, что стоит в связи с разрушением хрящей. Довольно характерно развитие экзостозов в форме выступов (шпор) на пяточной кости.

Существенным отличием гонорейного артрита от ревматического является поражение сердечно-сосудистой системы при ревматизме и интактность ее при гонорейном артрите.

Со стороны крови отмечают в большинстве случаев лейкопению (3 000—5 000 в 1 мм3) без значительных изменений лейкоцитарной формулы, причем с улучшением суставных явлений количество лейкоцитов нарастает. Реакция оседания эритроцитов значительно ускорена. Значение имеет положительная внутрикожная проба с гонококковой вакциной (0,2 см3 вакцины, содержащей 100 000 000 бактериальных тел в 1 см3); придают также диагностическое значение очаговой и общей температурной реакции в ответ на подкожное введение 0,5 см3 вакцины (той же концентрации).

Течение гонорейных артритов длительное (несколько месяцев и даже лет), с периодическими ремиссиями и обострениями. Нередко при недостаточно энергичном лечении развиваются анкилозы и контрактуры.

Лечение начинают обычно с инъекций (подкожных или внутримышечных) гонококковой вакцины в возрастающих дозах с интервалами в 3 — 4 дня между инъекциями; всего делают 10 — 12 инъекций. Большое значение имеет физиотерапия в первое время в виде ультрафиолета, позже — в виде диатермии, теплых ванн. Как только болевые явления стихают, рекомендуются активные движения и массаж. Остаточные явления хорошо поддаются грязелечению. За последнее время большим успехом пользуется рентгенотерапия, которую назначают в остром периоде заболевания. Только активная и систематическая физиотерапия может предупредить развитие стойких анкилозов.

Энтерогенный артрит развивается чаще всего в связи с дизентерией, реже в связи с инфекционными энтероколитами недизентерийного происхождения.

Начало энтерогенного артрита совпадает с периодом выздоровления от кишечной инфекции; в отдельных случаях заболевание развивается спустя 1—2 месяца после перенесенной кишечной инфекции. Первыми признаками являются повышение температуры и боли в суставах. Температура обычно не превышает 38°, может иметь ремиттирующий характер, чаще держится в течение ряда недель на субфебрильных цифрах.

Заболевание суставов имеет обычно характер полиартрита с наиболее частым поражением коленных, голеностопных суставов и позвоночника при значительных болях и очень упорном течении. Иногда налицо выраженная экссудация в полости сустава, часто наблюдается периартикулярный отек. При длительном течении наступает остеопороз и значительная мышечная атрофия. Энтерогенные артриты длятся 1—2 месяца и более.

Лечение. Преимущественно физиотерапевтическое. Начинают с ультрафиолета; при затихании процесса переходят на диатермию и теплые ванны; как только уменьшаются болевые явления, назначают активные движения и массаж.

Сифилитический артрит (arthirtis luetica) встречается не так редко. Слоним среди больных с различными заболеваниями суставов наблюдал сифилитический артрит приблизительно в 15% случаев.

Клиническая картина многообразна. Во вторичной стадии сифилитическое поражение суставов протекает в виде острого или подострого полиартрита, не уступающего салициловой терапии, но быстро и бесследно проходящего под влиянием специфической антисифилитической терапии. Полиартрит развивается нередко одновременно со специфическим розеолезным высыпанием на коже.

Поражение суставов наблюдается чаще в третичном периоде сифилиса (как врожденного, так и приобретенного). При этом в одних случаях преобладают синовиальные, в других костные или периартикулярные изменения.

Больные почти всегда жалуются на ночные боли в костях, особенно в области голеней, но эти боли никогда не достигают большой силы. Большинство больных переносит болезнь на ногах.

Наиболее часто поражаются коленные и голеностопные суставы. У одних больных наблюдаются большие безболезненные выпоты в полость суставов (гидроартрозы) без покраснения кожных покровов (белые опухоли) со значительными выпячиваниями синовиальных заворотов по бокам. У других больных выпота нет, но деформация сустава обусловлена утолщением синовиальной оболочки с ворсинчатыми отложениями, которые доступны пальпации. Встречаются, однако, и такие формы, которые вызывают мало внешних изменений. Пальпация может выявить болезненность; при этом особенно характерно, что болезненны не мягкие ткани, не связочный аппарат и не места прикрепления к костям суставных сумок, а суставные концы костей. Сифилитические артриты обычно не сопровождаются мышечными атрофиями. Большое диагностическое значение имеет рентгеновское исследование. Только при чисто синовиальной форме рентгенография не обнаруживает изменений, но эта форма встречается реже. Более характерны остеоартриты, которые рентгенологически оказываются периоститами, остеосклерозом, иногда с округлыми мелкими дефектами с хорошо очерченными контурами; дефекты эти, указывающие на гуммы, расположены в эпифизе пораженной кости, у края эпифиза или субхондрально. Остеопорозы отмечаются лишь в некоторых случаях.

Диагностическое значение имеет, конечно, положительная реакция Вассермана, которая отмечается, однако, лишь в 50—75% случаев. Еще более важно обнаружение сифилитического поражения других органов, например, в виде сифилитического аортита, гуммозного гепатита, поражения спинного мозга. Укажем также на диагностическое значение специфической антисифилитической терапии. Дальнейшее специфическое лечение вызывает резкое улучшение в тех случаях, когда еще нет больших необратимых изменений.

Лечение должно проводиться настойчивым применением внутрь йодистого калия (5% раствор по 2—4 столовых ложки в день); наряду с этим рекомендуют физиотерапию—диатермию, ванны.


Артриты

Течение инфекционных артритов

Остановимся на следующих формах инфекционных артритов (неревматических): 1) инфекционный артрит, обусловленный очаговой инфекцией, 2) гонорройный артрит, 3) энтерогенный артрит, 4) сифилитический артрит, 5) туберкулезный артрит (форма Понсе).

Инфекционный артрит, обусловленный очаговой инфекций. Наиболее часто этот вид артрита обусловлен хроническим гнойным тонзиллитом, иногда хроническим инфекционным очагом в области придаточных полостей носа, в области зубов или ушей. В редких случаях заболевание может быть вызвано инфекционным очагом в желчном пузыре или в легких.

Возбудителем этой формы артрита является обычно стрептококк. Инфекционный артрит, обусловленный очаговой инфекцией, начинается чаще подостро и обнаруживает тенденцию к хроническому течению; иногда он начинается в виде острого заболевания, протекая, однако, в дальнейшем подостро или хронически, с периодическими ремиссиями и обострениями. Поражаются обычно несколько суставов, например, голеностопные и коленные, или голеностопные и локтевые, или лучезапястные. Иногда в процесс вовлекаются мелкие суставы (фаланговые), реже и позвоночные. Суставы припухают, образуется небольшой выпот в полости сустава; выпота может и не быть. Довольно характерно поражение и близлежащих суставных мышц, а также нервов (невромиозит), В отличие от ревматического полиартрита боли в суставах менее выражены, не имеют летучего характера и проявляют резистентность к салицилатам. В ранних стадиях при рентгенографии не обнаруживается местных изменений; в более поздних стадиях выявляется остеопороз. При хроническом течении наступает атрофия мышц, прилежащих к пораженным суставам.

Особенно характерна связь полиартрита с инфекционным очагом. Если полиартрит связан с тонзиллитом, то удается часто проследить, что обострение тонзиллита влечет за собой и обострение полиартрита, хотя в ряде случаев хронический тонзиллит у этих больных клинически себя мало проявляет. Со стороны миндалин могут быть обнаружены различные изменения, но диагностическое значение больше нужно придавать гнойному хроническому тонзиллиту с припуханием и болезненностью регионарных лимфатических желез (подчелюстных, реже в области шеи). Обнаружение других инфекционных очагов в виде синусита или апикальной грануломы имеет также диагностическое значение.

Со стороны крови в начальной стадии заболевания отмечается небольшой лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом; позже наступает гранулоцитопения (нейтропения, гипо- или анэозинофилия), лимфоцитоз и моноцитоз. Реакция оседания эритроцитов, как правило, ускорена, иногда очень значительно (до 40 и даже 60 мм по Панченкову).
Температура держится большей частью в пределах субфебрильных цифр; во время более значительных обострений она повышается до 38—39° и выше и держится на этих цифрах несколько дней.

Инфекционный полиартрит, связанный с очаговой инфекцией (в отличие от ревматического полиартрита), не сопровождается поражением клапанного аппарата сердца и перикардитом. Лечение должно быть направлено прежде всего против инфекционного очага. Если подобным очагом является гнойный тонзиллит, то, выждав более спокойный период (нормальной или субфебрильной температуры, улучшения общего состояния), необходимо прибегнуть к тонзиллэктомии. Лишь после ликвидации инфекционного очага можно рассчитывать на излечение полиартрита с помощью физиотерапии; хорошие результаты в этих случаях дает ультрафиолетовое облучение, массаж, гимнастика, грязелечение. В более острых периодах заболевания показано лечение стрептоцидом (по 0,5 г 3—4 раза в день); стрептоцид целесообразно также назначать перед тонзиллэктомией и в течение 7—10 дней после нее.


Онкология

Множественная миелома

Этиология заболевания (myeloma) неизвестна. Развивающиеся в костях опухоли приводят к самопроизвольным переломам, которые являются главным клиническим признаком. Заболевание очень редко встречается у лиц моложе 35 лет.

Патологическая анатомия. В костном мозгу обнаруживаются множественные костномозговые опухоли, ведущие к деформации различных костей (грудной клетки, таза, позвоночника). В почках, печени и селезенке также иногда обнаруживаются миеломы, возможно, попавшие сюда в порядке метастаза.

Клиника. Больные жалуются на боли в костях и их искривление. Наиболее постоянными симптомами множественной миеломы является общая слабость и боль в нижнем отделе позвоночника. Обнаруживаются нередко переломы различных костей, которые происходят при отсутствии какой бы то ни было травмы (самопроизвольные переломы). Больные часто очень бледны и истощены. Со стороны крови имеются признаки значительного гипохромного малокровия, часто обнаруживается небольшой лейкоцитоз; среди лейкоцитов изредка встречаются миелоциты; отмечается гиперпротеинемия.

При значительной анемии развиваются сердечные явления (одышка, сердцебиение и пр.).

Диагноз. Диагноз ставится главным образом на основании характерной рентгеновской картины—опухоли костного мозга и множественных переломов.

Прогноз. Предсказание неблагоприятно: болезнь длится не более 1—2 лет и заканчивается смертью.

Лечение. Лечение обычно не достигает цели. Рентгенотерапия не дает положительных результатов. Следует заботиться о предохранении от переломов костей. Назначается усиленное питание и общеукрепляющее лечение (железо, рыбий жир, глицерофосфаты, диета, богатая витаминами).


Онкология

Лимфосаркоматоз

Заболевание (lymphosarcomatosis), представляющее поражение лимфатических желез, имеет черты сходства как с лимфогрануломатозом, так и с злокачественным новообразованием.

Этиология и патогенез. Этиология заболевания неизвестна.

Патологическая анатомия. В различных местах обнаруживаются лимфосаркоматозные узлы. Микроскопически в ретикулярной ткани лимфатических желез отмечаются лимфоидные элементы больших размеров.

Клиника. Начальные симптомы заболевания обычно неопределенны. Постепенно развивается слабость, больной бледнеет. При тщательном исследовании лимфатической системы сравнительно рано находят увеличенные лимфатические железы (особенно на шее и в подмышечной области, реже—в средостении и в забрюшинном пространстве). Железы различной плотности, спаяны с окружающими тканями и органами и проявляют тенденцию к быстрому росту. При медиастинальной форме (т. е. при увеличении желез главным образом в средостении) имеются явления сжатия пищевода (затруднение глотания), трахеи (удушье, хриплое дыхание), сосудов шеи (синюха и отек лица). При развитии лимфосаркоматоза забрюшинных желез нередко развиваются поносы, сильно истощающие больного. Наклонность опухоли к прогрессивному росту и спайкам с различными отделами кишечника может повести к непроходимости кишечника. Всегда имеется выраженная гипохромная анемия.

Болезнь имеет прогрессирующий характер, приводит к большим степеням истощения, которое ведет к смерти. Смерть может наступить также от сдавления жизненно важных органов средостения и брюшной полости.

Диагноз. Распознавание делается на основании всей клинической картины; биопсия
пораженных лимфатических желез подкрепляет диагноз.

Прогноз. Прогноз неблагоприятен.

Лечение. Всегда нужно иметь в виду в первую очередь оперативное вмешательство, если пораженные железы могут быть удалены. В противном случае необходимо прибегнуть к рентгенотерапии, которая иногда дает эффект, значительно превышающий успех этого лечения при лимфогрануломатозе. Иногда железы после рентгеновского облучения уменьшаются в течение нескольких часов; значительное улучшение общего состояния наступает при медиастинальной форме: явления сдавления органов средостения исчезают, и больной испытывает огромное облегчение.


Онкология

Лимфогрануломатоз

Описанное впервые Ходжкином, затем подробно изученное Пальтауфом и Штернбергом, это заболевание (болезнь Ходжкина (lymphogranulomatosis)) представляет поражение ретикулоэндотелиальной системы. Встречается оно нередко, почему и имеет значительный практический интерес.

Этиология и патогенез. Этиология данного заболевания неизвестна. Высказано предположение о фильтрующемся вирусе. Данное заболевание нередко сочетается с другими инфекционными заболеваниями, в частности, с туберкулезом. Лимфогрануломатозом чаще болеют мужчины в возрасте от 25 до 50 лет.

Патологическая анатомия. Лимфатические железы во многих местах представляются увеличенными (лимфогрануломы). Железы различной консистенции: наряду с мягкими попадаются и очень плотные. Среди разнообразных клеток (фибробластов, лимфоцитов, плазматических клеток) всегда находятся эозинофилы и описанные Штернбергом, характерные для данного заболевания гигантские клетки с многолопастным ядром или группой ядер. Селезенка нередко увеличена (при спленомегалической форме) и имеет своеобразный вид (так называемая порфирная селезенка).

Клиника. Больные жалуются на недомогание, на боли в мышцах, субфебрильную температуру, которая иногда открывается совершенно случайно, на усиленную потливость. Аппетит обычно быстро падает. Постепенно нарастает значительный упадок сил. Трудоспособность нарушается иногда довольно скоро.
При объективном исследовании обнаруживаются увеличенные лимфатические железы на шее и в подчелюстных пространствах, также в подмышечных впадинах и в паху. Железы не сращены с окружающими тканями, не склонны к распаду и не дают свищей. Некоторые из них более плотны наощупь, другие же, наоборот, совершенно мягки. Увеличение селезенки считается одним из ценных распознавательных признаков лимфогрануломатоза. Селезенка гладка, безболезненна. Желудочно-кишечный тракт поражается при так называемой брюшной форме лимфогрануломатоза, т. е. при разрастании забрюшинных, лимфатических желез. При этом могут наблюдаться поносы, иногда принимающие кровянистый характер. Явления со стороны дыхательного аппарата и органов кровообращения возникают при медиастинальной форме, т. е. при росте желез средостения. Постепенно развивается тяжелое удушье, отек лица, набухание шейных вен. Реже затруднено и глотание. Кровь представляет мало характерного: количество гемоглобина и эритроцитов постепенно убывает в связи с длительностью заболевания и развивающейся кахексией. Отмечается лейкоцитоз со сдвигом влево (по Шиллингу). Диагноз. Диагноз лимфогрануломатоза ставится на основании опухания лимфатических желез, волнообразного типа лихорадки, кожного зуда, эозинофилии крови. Иногда точный диагноз может быть установлен только при помощи биопсии пораженных лимфатических желез, где обнаруживаются клетки Штернберга.

Прогноз. Прогноз неблагоприятен: болезнь всегда оканчивается смертью.

Лечение и профилактика. Рентгенотерапия дает благоприятные результаты главным образом при медиастинальной форме этого заболевания. Нам приходилось видеть совершенно задыхающихся больных, которые после настойчивого облучения получали возможность свободно дышать в течение нескольких месяцев. При лимфогрануломатозе другой локализации рентгенотерапия неэффективна.


Гематология

Гемофилия

Описываемое заболевание (haemophilia), характеризующееся чрезвычайно легко возникающим кровотечением при малейших травмах, имеет ясно выраженный наследственный характер. Женщины никогда не болеют гемофилией, но являются ее носителями; заболевают только мужчины. В основе кровоточивости лежит нарушение
свертываемости крови (вследствие недостаточности тромбокиназы), а также, по-видимому, и конституциональная неполноценность кровеносных сосудов. Ввиду того что женщины, являясь проводниками заболевания, сами им не страдают, высказывают предположение, что женщины застрахованы от гемофилии наличием женского полового гормона, который в незначительных количествах обычно имеется и у здоровых мужчин. У гемофиликов он, по-видимому, отсутствует.

Клиника. Больные жалуются на то, что самые ничтожные ушибы, от которых обычно
люди совершенно не страдают, у них вызывают огромные кровоподтеки на коже. Иногда больных беспокоят опухания суставов, вследствие чего лишь с трудом можно двигать руками или ногами. Небольшие, поверхностные порезы кожи не кровоточат, тогда как более глубокие порезы сопровождаются профузными кровотечениям и, т. е. имеются отношения, обратные тем, которые наблюдаются при болезни Верльгофа. Кровотечение может возникнуть везде: наблюдаются носовые, легочные, кишечные и другие кровотечения; особенно характерны кровоизлияния в суставы. У новорожденных -гемофиликов нередко возникают сильнейшие кровотечения при перерезке пуповины.

Больные-гемофилики имеют обычно несколько бледный вид. При объективном исследовании некоторые суставы оказываются увеличенными в размерах и в них определяется крепитация от сгустков излившейся крови.

Главным симптомом гемофилии является резко замедленная свертываемость крови. Вместо нормального промежутка времени, в среднем от 7 до 20 минут, протекающего от начала до конца свертывания крови, полное свертывание у гемофиликов может не наступить даже в течение 2—3 часов. Степень анемии зависит от частоты и продолжительности кровотечений. От той же причины зависят и изменения в различных органах. При кровотечении в дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт и пр. имеются болезненные явления со стороны соответствующих органов (кровохаркание, кровавая рвота и пр.).

Заболевание протекает хронически. Кровоточивость продолжается всю жизнь. Правда, в более зрелом возрасте она значительно уменьшается, однако никогда совсем не покидает больного. Заболевания, сопровождающиеся кровотечениями, чрезвычайно опасны для гемофиликов (например, геморрой, кровавый понос).

Прогноз. Предсказание нужно считать неблагоприятным, однако страдающие наследственной кровоточивостью нередко доживают и до пожилого возраста.

Лечение и профилактика. Основным методом лечения является повторное переливание крови (400—600 см3). При этом имеет место трансплантация крови донора, сохраняющей все свои качества, следовательно, и с нормальной свертываемостью. Малые дозы крови
(50—60 см3), вливаемые внутривенно, также применяются в качестве терапии, раздражающей костный мозг и усиливающей продукцию тромбокиназы. Большое значение приписывают витаминам, главным образом витамину К и отчасти витамину С. Местная остановка кровотечения достигается тампонадой марлей, пропитанной препаратами, богатыми тромбокиназой или кровью.
Чрезвычайно важным является предупреждение ушибов и порезов. Переливание крови может быть произведено и профилактически, пока еще не развились значительные явления кровоточивости.