Tag Archives: Подагра


Эндокринология

Прогнозирование и диагностика подагры

Диагноз подагры ставится часто без достаточных оснований. Диагноз можно считать обоснованным при наличии: 1) острых приступов подагрического артрита, 2) подагрических узлов, 3) характерных изменений со стороны суставов, подтвержденных рентгенографией, 4) высокого содержания мочевой кислоты в крови. Все эти признаки характерны, правда, лишь для типично протекающей подагры. Атипическая подагра может протекать с малохарактерными, подострыми приступами артрита или даже вовсе без приступов, могут отсутствовать и подагрические узлы; тогда диагноз может быть поставлен только при характерных рентгеновских изменениях со стороны суставов или при высокой урикемии, если обследованием больного исключены другие причины, могущие обусловить высокое содержание мочевой кислоты крови.

Прогноз. Прогноз определяется главным образом не самой подагрой, а сопутствующими изменениями со стороны почек и сердечно-сосудистой системы.

Лечение и профилактика. Диета является ведущим фактором лечения подагры. Ограничение пищи, содержащей пурины, ограничение белкового рациона, достаточное введение жидкости и общее ограничение калоража, особенно при наличии тучности,—таковы основные принципы построения диеты. Продукты, наиболее богатые пуринами, должны быть вовсе выключены из пищевого режима подагрика. Сюда относятся внутренние органы (почки, мозг, печень), жареное мясо и жареная рыба, мясные супы и рыбная уха, а из овощей—щавель, шпинат, редис, горох, бобы, фасоль, чечевица. Так как большое количество белка в пище повышает образование эндогенной мочевой кислоты, то общее количество белка должно быть ограничено и не превышать 0,8—1 г на 1 кг веса. Обильное питье ведет к большему выведению с мочой мочевой кислоты, поэтому рекомендуется достаточное введение жидкости (1,5—2 л), если нет противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы.

Таким образом, необходимо рекомендовать преимущественно молочную пищу и достаточное количество овощей, фруктов; мясо и рыбу можно разрешать в небольшом количестве 2—3 раза в неделю и только в вареном виде (при варке мяса до 50% пуринов переходят в навар).

Полезно периодическое включение разгрузочного дня (1—2 раза в месяц) в виде питания исключительно сырой растительной пищей (сырые овощи, ягоды (кроме малины), фрукты до 1,5 кг, с равномерным распределением на 4—5 приемов в течение дня).

Во время острого подагрического приступа назначают голодный день с достаточным введением жидкости (воды, овощных и фруктовых соков) и с постепенным переводом больного на противоподагрический режим питания. В то же время больному предписывают полный покой, постельный режим; пораженный сустав укутывают ватой; при сильных болях приходится прибегать даже к инъекции омнопона или морфина. Хорошим средством является T-ra Colchici по 10 – 15 капель через каждые 4 часа (в течение 3—4 дней). Под влиянием этого лекарства боли довольно быстро утихают, уменьшается припухлость и краснота в области пораженных суставов. Значительные артритические изменения требуют активного физиотерапевтического лечения (диатермия, ионогальванизация йодистым калием или салициловым натрием, грязевые припарки, массаж, механотерапия). Хорошие результаты дает курортное лечение в Ессентуках, Железноводске.

Профилактические мероприятия сводятся к запрещению алкогольных напитков и переедания; при наличии наследственной отягощенности следует рекомендовать диету с ограниченным подвозом пуринов. Большое значение имеет гимнастика, спорт, пешеходные прогулки; все это благоприятствует лучшему выделению мочевой кислоты и должно быть рекомендовано не только как профилактическое, но и как лечебное средство.


Эндокринология

Течение подагры

Наиболее характерным является острый приступ подагрического артрита. Острому приступу часто предшествует диспепсия, психическая депрессия, перенапряжение (умственное, физическое), длительная ходьба в неудобной обуви, особенно во время холода или непогоды; иногда приступ наступает без всяких предвестников и без указанных предрасполагающих моментов. Большей частью ночью, под утро, наступают сильнейшие боли в каком-нибудь суставе. Поражается чаще всего плюсно-фаланговый сустав большого пальца ноги (в 60% случаев); из других локализаций подагрического артрита нужно указать на голеностопные, плюсно-фаланговые, локтевые, лучезапястные, метакарпофаланговые или фаланговые суставы рук, на плечевые суставы; позвоночник и челюстные суставы поражаются очень редко. Приступ может ограничиться моноартритом, но иногда опухает сразу несколько суставов или суставы заболевают один за другим.

Боли быстро прогрессируют и через несколько часов сустав распухает, кожа над ним становится багрово-красной; область сустава становится очень болезненной, особенно чувствительной к прикосновению. Приступ сопровождается обычно высокой температурой (до 38,5—39,5°), лейкоцитозом. Днем боль затихает, но ночью может опять возобновиться с прежней силой или стать менее интенсивной. Со стороны других органов может не быть никаких изменений, иногда же отмечаются диспептические явления (рвота, понос), одышка, аритмия, угнетение психики. Приступ длится от 5 до 8 дней и постепенно проходит; при этом в ранних стадиях заболевания наступает обычно полное восстановление функции пораженного сустава.

С учащением приступов поражается все большее количество суставов. В конце концов может наступить значительная деформация суставов, особенно в области стоп, а впоследствии и в области кистей. Большие отложения уратов, подагрические узлы начинают образовываться вокруг локтевых, коленных суставов, а также вдоль сухожилий, в области суставных сумок; подагрические бурситы довольно характерны для этого заболевания. Подагрические узлы появляются и вне суставов; особенно характерно их расположение в хрящах ушей. Маленькие круглые узлы на хряще уха могут наблюдаться до того; как разовьются заметные изменения со стороны суставов. Подагрические узлы достигают иногда больших размеров и могут привести к изъязвлению кожи и образованию свищей, через которые происходит выделение беловатой жидкости, содержащей большое количество уратов.

Подагрические артриты могут привести к значительному обезображиванию суставов, однако движения в суставах сохраняются; в тяжелых случаях развиваются контрактуры, подвывихи и вывихи пальцев.

Рентгенография подагрического артрита в ранних стадиях не обнаруживает изменений; в более поздних стадиях рентгенография показывает нередко хорошо очерченные бесструктурные круглые очаги, расположенные в эпифизах костей, непосредственно у суставных поверхностей; очаги эти представляют собой костные дефекты, образовавшиеся в результате рассасывания костной ткани в месте отложения мочекислых солей.

Важным признаком подагры является высокое содержание в крови мочевой кислоты (урикемия). В ранних стадиях заболевания мочевая кислота крови превышает норму лить во время острых приступов, падая через несколько дней и оставаясь на нормальном уровне в межприступном периоде. В более поздних стадиях подагры наблюдается обычно постоянное повышение мочевой кислоты крови, достигающее 4—10 мг% и больше.

Как указывалось выше, урикемия не является результатом недостаточного разрушения мочевой кислоты, а связана с тем, что подагрик не в состоянии удалить из организма избыток накопившейся мочевой кислоты. Поэтому и в случаях с нормальной урикемией динамика мочевой кислоты крови и мочи после специальной нагрузки пищевым продуктом, содержащим много мочевой кислоты (печень), имеет диагностическое значение; подагрики реагируют на такую нагрузку большей урикемией, чем в норме, и замедленным выделением мочевой кислоты с мочой.
Что касается изменений со стороны других органов, то и в них можно отметить некоторые закономерности. Подагра часто сочетается с гипертонической болезнью, артерио- и артериолосклерозом и, следовательно, с нефросклерозом.

Подагрики очень подвержены заболеваниям дыхательных органов—бронхитам, пневмониям. Среди них сравнительно часто наблюдается бронхиальная астма. У подагриков довольно часто наблюдаются желудочно-кишечные расстройства. Часто обнаруживается увеличенная и чувствительная печень, хотя специфических для подагры изменений в печени нет. Известны подагрические пиелиты и циститы, обусловленные отложением мочекислых солей в слизистой почечных лоханок и мочевого пузыря; известно сочетание подагры с камнями почек и мочевыводящих путей. Подагра может сочетаться с диабетом или лишь с глюкозурией.

Подагрики предъявляют часто жалобы на мигрени, невралгии, невриты, заболевания глаз (конъюнктивиты, ириты). Наконец, у подагриков довольно часто наблюдается хроническая рецидивирующая экзема кожи некоторые связывают экзему с раздражением кожи, которое обусловлено тем, что пот содержит много мочевой кислоты.


Эндокринология

Подагра

Подагра (podagra, Arthritis Urica) представляет собой хроническое заболевание, которое характеризуется: 1) отложением мочекислого натрия в хрящах суставов и других тканях, 2) часто высоким уровнем мочевой кислоты в крови и 3) повторными приступами острого артрита в типичных случаях. Приступы острого артрита носят название подагрических приступов.

Этиология и патогенез. По поводу этиологии подагры известно следующее. Выявлено значение наследственности (по разным авторам в 40— 60% случаев). Болеют люди преимущественно гиперстенической конституции. Мужчины болеют значительно чаще, чем женщины; в Англии, где подагра наиболее распространена, мужчины заболевают чуть ли не в 98% всех случаев. Имеет значение и возрастной фактор: подагрой редко болеют в возрасте моложе 30 лет, большинство заболеваний отмечается у людей в возрасте от 30 до 50 лет. Большое значение имеет, несомненно, переедание, избыточное питание мясом, злоупотребление алкогольными напитками. Наконец, этиологическую роль может играть хроническое свинцовое отравление.

Вскрыть патогенез подагры — значит ответить на три вопроса: 1) почему при подагре увеличивается содержание мочевой кислоты в крови, 2) почему у подагрика откладываются мочекислые ураты в хрящах суставов, в других тканях и 3) как объяснить острый приступ подагрического артрита?
Ни один из этих вопросов не имеет еще окончательного ответа. Гарроду принадлежит знаменитый «ниточный эксперимент»: он заметил, что нитка, погруженная в кровь подагрика, покрывается кристаллами мочевой кислоты. С тех пор было установлено, что гиперурикемия, т. е. увеличенное содержание в крови мочевой кислоты, является существенным признаком подагры. С того же времени вопрос о происхождении подагрической гиперурикемии ставится в центре клинических и экспериментальных исследований, направленных на выяснение патогенеза подагры.

Бругш и Шиттенгельм выдвинули мнение, что в здоровом организме под влиянием уриколитического фермента происходит переход мочевой кислоты в мочевину, в организме же подагрика нет этого уриколитического фермента и поэтому разрушение мочевой кислоты замедлено. Гиперурикемия является, следовательно, согласно этому взгляду, результатом недостаточного разрушения мочевой кислоты. Полагая, что в норме ферментативный распад мочевой кислоты происходит главным образом в печени, Бругш и Шиттенгельм патогенез подагры связывали, таким образом, со своеобразной функциональной недостаточностью печени. Эта теория оказалась в своих основных пунктах несостоятельной, так как впоследствии выяснилось, что мочевая кислота является в человеческом организме конечным продуктом обмена и что уриколитического фермента нет и в здоровом организме. Однако некоторые до сих пор думают, что подагра патогенетически обусловлена каким-то нарушением печени, вызывающим изменение в соотношении: мочевина—мочевая кислота.

Более распространенной в настоящее время является точка зрения, объясняющая функциональной недостаточностью почек—пониженной их способностью концентрировать и выделять мочевую кислоту. Однако и эта точка зрения встретила серьезные возражения. В самом деле, трудно представить себе избирательную недостаточность почек только по отношению к мочевой кислоте, в то время как все другие фракции остаточного азота выделяются подагриком совершенно нормально. Если бы подагра объяснялась недостаточностью почек, то подагрические явления закономерно наблюдались бы в тех случаях, когда имеется действительная недостаточность азотвыделительной функции почек, например, при хроническом нефрите.

Таким образом, происхождение подагрической гиперурикемии еще недостаточно выяснено.

Что касается второго, существеннейшего звена в патогенезе подагры, т. е. отложения мочекислых уратов в суставных хрящах и в других тканях, то, казалось бы, проще всего объяснить этот процесс избыточным количеством мочевой кислоты в крови, следовательно, также в синовиальной жидкости. Однако одного этого факта, т. е. одной только увеличенной концентрации мочевой кислоты в крови, недостаточно, для того чтобы объяснить импрегнацию суставных хрящей уратами; последний процесс наблюдается только при подагре, но не отмечается, например, при лейкемиях или при хронических нефритах, при которых гиперурикемия еще более выражена и наблюдается с еще большим постоянством, чем при подагре. Нужно думать поэтому, что при подагре имеет место какое-то своеобразное изменение мезенхимальных тканей, в особенности суставных хрящей, ведущее к отложению в них мочекислых уратов. Некоторые исследователи говорят о каком-то «сродстве» тканей подагрика к мочевой кислоте и рассматривают последнюю как ведущий патогенетический фактор подагры.

Наконец, третий вопрос, т. е. вопрос о происхождении острого подагрического приступа, также еще не имеет общепризнанного объяснения. То, что подагрический приступ развивается обычно вслед за диспепсией, заставляет некоторых клиницистов искать объяснения приступа в каких-то расстройствах функции печени. Другие рассматривают острый приступ подагрического артрита как аллергию, допуская при этом, что аллергены вводятся с пищей или образуются из пищи при пищеварении; аллергическая теория является как будто наиболее распространенной, но нужно сознаться, что она была бы более приемлемой, если бы удалось изъятием из пищи аллергенов предупредить или излечить подагрический приступ.

Патологическая анатомия. Патологоанатомические изменения обусловлены отложением мочекислых уратов. Ураты откладываются больше всего в хрящах, преимущественно в тех участках, где больше всего волокнистой ткани и где наиболее затруднено кровообращение. Под влиянием этих отложений наступает разрушение хряща, а в более тяжелых случаях ураты проникают и в подлежащие кости. Ураты откладываются в синовиальной оболочке, суставных сумках и сухожильных влагалищах. Отложения уратов в периартикулярной ткани, прощупываемые в виде плотных узелков, представляют собой расположенные в центре иглы мочекислого натрия, окруженные кольцом соединительной ткани; непосредственно вокруг кристаллических отложений можно увидеть многоядерные гигантские клетки, которые фагоцитируют эти кристаллические отложения.