Category Archives: Эндокринология



Анемия при болезнях желез внутренней секреции

При недостаточности яичников, при гормональной пертурбации, связанной с беременностью, развивается чаще гипохромная форма анемии и в качестве большой редкости (при беременности)—гиперхромная анемия типа Аддисон-Бирмера. При микседеме, вследствие выпадения гормона щитовидной железы (тироксина), действующего возбуждающим образом на кроветворение, иногда развивается значительная анемия. При базедовой болезни может (при развитых формах) также наступить функциональное истощение костного мозга. При небольших гипертиреозах, вследствие стимулирующего влияния тироксина на кроветворение, может наблюдаться даже увеличение количества гемоглобина и эритроцитов.

Лечение основного заболевания иногда дает полное выздоровление. Это в особенности имеет место при микседеме.



Болезни вилочковой железы

Собственно говоря, настоящей, достаточно очерченной клинической картины, связанной с расстройством функции вилочковой железы  (status thymicus), не имеется. До сих пор, несмотря на открытие Ашером гормона вилочковой железы (тимокресцина), принадлежность ее к органам внутренней секреции не вполне ясна. Известно, что она к 11—15 годам атрофируется и ее роль в организме прекращается. Значение вилочковой железы сводится к влиянию на рост костей и их обызвествление и к торможению развития половых желез.

Этиология и патогенез. В детском возрасте, вследствие неизвестной причины, вилочковая железа оказывается значительно увеличенной в размерах, и тогда говорят о status thymicus. Для взрослых сохранение вилочковой железы является патологическим состоянием, обычно сочетающимся с гиперплазией лимфатического аппарата (status thymico-lymphaticus).
Некоторые авторы причисляют данное состояние к особому типу конституции.

Клиника. Наряду с сохранением вилочковой железы, которая может быть определена как перкуссией верхнего отдела грудины (приглушение), так и рентгенологическим исследованием (массивная тень), имеется также увеличение лимфатических желез (миндалин, фолликулов корня языка и др.). Больной имеет астеническое сложение (висячее сердце, энтероптоз и пр.). Половые органы слабо развиты. Со стороны других желез внутренней секреции иногда наблюдаются явления гипертиреоза, а в крови—значительный лимфоцитоз. Со стороны нервно-психической сферы определяется повышенная возбудимость с преобладанием тонуса блуждающего нерва. В психическом облике имеются инфантильные черты (неустойчивость, внушаемость и пр.). Болезненным явлением в узком значении слова можно считать лишь сдавление органов средостения при значительном увеличении вилочковой железы (расстройство дыхания и глотания, затруднение кровообращения в средостении). Говорят, кроме того, о соматической неполноценности данных субъектов, которые будто бы легко погибают от незначительных травм, при общем наркозе и т. д. (тимусная смерть). Однако этот вопрос нельзя считать окончательно решенным.

Лечение. К лечению (рентгенотерапия или оперативное удаление железы) приходится прибегать только при явлениях сдавления органов средостения.



Течение климактерического периода

Больные жалуются на приливы к голове, на бросание в жар и пот, повышенную нервную возбудимость, иногда бессонницу, головные боли, боли в конечностях и других местах. При объективном исследовании больной обнаруживаются следующие изменения: кожа имеет дряблый вид, появляется или усиливается оволосение (гипертрихоз) на бедрах, голенях, лице; груди отвисают, соски уменьшаются в размерах. У некоторых женщин развивается общее ожирение, у других жир скопляется главным образом на бедрах. Расстройства менструаций протекают по-разному: они или совершенно прекращаются, или теряют регулярность (путаются), или бывают чрезвычайно обильными (меноррагии). Половое влечение обычно падает, реже усиливается. Весь описанный выше симптомокомплекс носит название явлений выпадения. Что касается симптомов со стороны сердечно-сосудистой системы, то они весьма разнообразны. Больные жалуются на сердцебиения; нередко встречаются так называемые сосудистые кризы, заключающиеся в быстрой смене ангиоспазма и ангиопареза: больные то краснеют, испытывают жар во всем теле, покрываются потом, то бледнеют. В зависимости от локализации ангиоспазма могут наблюдаться или стенокардитические припадки (коронароспазм), или головокружение (спазм мозговых сосудов), или перемежающаяся хромота (спазм артерий нижних конечностей). Может появиться экстрасистолия. Кровяное давление также отличается неустойчивостью: оно легко повышается и вновь опускается до нормальных цифр. В климактерическом (а иногда и пред-климактерическом) периоде появляется тенденция к постоянному нарастанию кровяного давления (к гипертонической болезни). В области различных артерий (главным образом сонных артерий и артерий конечностей) больные иногда испытывают сильные боли (вазалгии), по-видимому, связанные с артериальной судорогой. Давление на указанные выше артериальные стволы также обычно бывает болезненным.
В отношении желудочно-кишечного тракта чаще наблюдаются запоры и метеоризм (вздутие кишечника). У некоторых, наоборот, возникают периодические поносы, которые, по-видимому, являются эквивалентами менструального цикла, так как обычно наступают через промежуток в 4 недели. Мочеиспускание нередко учащено, особенно ночью. Щитовидная железа несколько увеличивается, причем развиваются симптомы легкого гипертиреоза (сердцебиение, дрожание рук и др.). Реже наблюдается понижение функции щитовидной железы со слабо выраженными клиническими явлениями гипотиреоза. В климактерическом периоде обнаруживаются изменения также со стороны обмена веществ: обостряются явления подагрического диатеза, развивается или общее ожирение, или только увиличенное отложение жира в отдельных местах, главным образом на бедрах. Больные жалуются на ревматоидные боли в суставах и мышцах. В коленных и плечевых суставах нередко появляется деформирующий артрит (arthritis deformans). На пальцах рук у оснований ногтевых фаланг часто наблюдаются утолщения — так называемые узлы Гебердена. Весьма существенные изменения наступают в психонервном аппарате. Выше упоминалось о симптомах выпадения (вазомоторных и секреторных расстройствах), выражающихся в разлитой красноте на лице, шее, груди, в ощущении жара, бросании в пот. Указанные секреторно-вазомоторные расстройства, чаще возникают под влиянием волнения, особенно в ночное время. Из-за этих «приливов», а также из-за судорог в различных мышцах больные страдают бессонницей. Некоторых из них особенно беспокоит шум в ушах и головокружение; некоторые больные испытывают зуд в различных местах тела. Часто наблюдаются парестезии (чувство онемения и ползания мурашек в различных частях тела) и гиперестезии. Сухожильные рефлексы усилены. Легко вызывается красный дермографизм. Со стороны психической сферы отмечается неустойчивость настроения, раздражительность, подавленность. Иногда в климактерическом периоде развиваются так называемые инволюционные психозы.

Ранний климакс (climax praematura) чаще развивается у женщин с инфантильно-астенической конституцией, особенно у перенесших истощающие заболевания. Протекает он у них тяжелее и длится дольше. Лица пикнической конституции как будто меньше от него страдают. Как упоминалось, у некоторых женщин прекращение менструаций не вызывает никаких патологических явлений. В сравнительно редких случаях климакс возникает очень поздно. Климактерические явления после кастрации в относительно молодом возрасте протекают более бурно, чем при физиологическом увядании половой сферы. Климактерий продолжается в среднем около года. С его окончанием обычно затихают и все описанные выше вазомоторно-секреторные явления. Иногда же эти расстройства длятся годами (5—10 лет). Нарушения обмена и артропатии (деформирующий артрит) обычно прогрессируют.

Диагноз. Диагноз ставится на основании описанных выше типичных явлений выпадения и прекращения менструаций. Нужно иметь в виду, что менструации иногда возвращаются после сравнительно длительного перерыва, обычно в связи с терапевтическими мероприятиями. Однако следует прежде всего помнить, что появившиеся после долгого перерыва выделения крови могут быть следствием развивающегося рака матки.

Прогноз. Климакс является физиологическим периодом, после которого организм возвращается к нормальному состоянию. Однако у некоторых женщин климакс затягивается надолго и служит источником описанных выше тягостных ощущений. Следует помнить, что в климактерическом возрасте иногда развивается гипертоническая болезнь с ее разнообразной симптоматологией, а также возникают заболевания щитовидной железы (токсическая аденома или базедова болезнь, реже гипотиреозы), сахарный диабет, деформирующий артрит и инволюционные психозы.

Лечение. Заместительная терапия, применяемая в больших дозах, даёт несомненное облегчение. Назначаются не без пользы также препараты валерианы и бромиды. Особенно хорошо действует сочетание препаратов теобромина, кальция и нитритов. Против мышечных судорог иногда с пользой назначают магнезиальные соли. Многие хорошо переносят прохладные водные процедуры, с которыми, однако, нужно быть осторожным при склонности больных к сосудистым спазмам. При наклонности к головокружению, головным болям в связи с длительными приливами (покраснение лица и шеи) можно с пользой применить пиявки (4—8 пиявок на область сосцевидного отростка). При болях в пояснице и животе пиявки лучше ставить на копчик. Никогда не следует отказываться от психотерапии подобных больных, всегда встревоженных и часто теряющих самообладание. В отношении диеты лучше придерживаться молочно-растительного питания. При склонности к ожирению необходимо ограничить калораж, главным образом за счет устранения рафинированных углеводов.



Климактерий, климакс

Под этим названием описывается период, совпадающий у женщин с прекращением менструальной функции (climacterium, climax), что обычно имеет место в возрасте от 40 до 50 лет. Мужской климакс большинством авторов отрицается. В описанных случаях он наступал несколько позже (около 60 лет) и имел менее выраженную симптоматологию.

Этиология и патогенез. Угасание менструально-овуляционной функции у женщин наступает физиологически у одних раньше, у других позже. Обычно оно совпадает с прекращением и внутрисекреторной функции яичников (у мужчин яичек). Симптоматология патогенетически связана с выпадением внутрисекреторной функции яичников, почему и называется «симптоматологией выпадения». Вслед за угасанием деятельности половой железы наступает перестройка всей эндокринной системы. В особенности это касается щитовидной железы, которая в этом периоде чаще находится в состоянии гиперфункции, реже в состоянии гипофункции. Развивающаяся во время климактерического периода гипертония указывает, возможно, на нарушение функции гипофиза и надпочечников. Таким образом, при климаксе, как и при большинстве эндокринных заболеваний, имеет место изменение функций многих желез внутренней секреции (плюригландулярное расстройство).

Кроме физиологического климакса, может развиться преждевременный климакс, связанный с преждевременным выключением функции половых желез. Этот климакс может возникнуть после оперативного удаления или рентгеновского облучения яичников, т. е. после так называемой кастрации с терапевтической целью. К раннему климаксу могут привести различные гинекологические заболевания, истощающие организм болезни, а также и индивидуальные особенности. Нужно отметить, что преждевременно наступающим климакс (например, после кастрации женщины в сравнительно молодом возрасте) протекает особенно тяжело, что, по-видимому, связано с более резкими пертурбациями в эндокринной системе. Нередки случаи, когда прекращение менструаций проходит совершенно незаметно, без так называемых явлений выпадения.

Патологическая анатомия. Обнаруживаются явления инволюции (атрофии и пр.) полового аппарата.

Мужской климакс (climax masculina)

Наличие мужского климакса многими отрицается. Нередко, однако, у мужчин около 55—60 лет также появляются вазомоторные расстройства (приливы к голове), неустойчивость психики, полное угасание потенции. По прошествии 1—2 лет нервно-сосудистые явления могут стихнуть. Лечение эндокринными препаратами малоэффективно.



Преждевременное половое развитие. Макрогенитосомия

Гиперплазия половых желез иногда связана с поражением их злокачественным новообразованием. Патогенез данного страдания (pubertas praecox) сводится к сильной гиперфункции половых желез. Возможна также надпочечниковая и эпифизарная этиология страдания на почве опухолей этих органов.

Патологическая анатомия. Кроме опухоли половых желез, иногда находят опухоль надпочечников (гипернефрому), эпифиза, области третьего желудочка мозга.

Клиника. Клиника сводится к преждевременному общему физическому развитию, особенно к развитию половых органов. Описаны случаи родов у девочек 6 лет. Психика больных соответствует возрасту.

Лечение. Оперативное удаление опухоли, находящейся на одном из указанных мест, иногда давало излечение.



Гипогенитализм и евнухоидизм

Евнухами, или кастратами, называются люди, лишенные половых желез, а евнухоидизмом (hypogenitalismus, eunuchoidismus) называют явления, развившиеся в связи с резким нарушением развития половых желез. Слабая степень евнухоидизма называется гипогенитализмом (гипорхидия, гиповария).

Этиология и патогенез. Кроме приобретенного евнухоидизма в связи с травмами, опухолями и воспалением половых желез (гонорея), различают врожденный евнухоидизм. В последнем случае имеют место или внутриутробные болезненные процессы (туберкулез, сифилис), или наследственно-конституциональные аномалии. Следует указать на то, что поздняя кастрация женщин обычно не ведет к евнухоидизму.

Патогенез данного страдания сводится к понижению функций половых желез (гипорхидия мужчин, гиповария женщин). Функциональная недостаточность половых желез может развиться и вторично при заболевании различных желез внутренней секреции (щитовидной железы, гипофиза, коркового слоя надпочечников, эпифиза, вилочковой железы). Нередко при этом заболевании обнаруживают status thymicolymphaticus. Мужчины заболевают чаще женщин.

Патологическая анатомия. Половые железы находятся в состоянии недоразвития или атрофии на почве опухоли или воспалительных процессов.

Клиника. Кожа у евнухоидов дряблая, придает лицу старческий вид. Ступни ног и кисти рук имеют синюшную окраску (акроцианоз). Волосы на голове очень хорошо развиты, так как оволосение этой части находится, по-видимому, больше под влиянием щитовидной железы. Волосы подмышками и на лобке, а также усы и борода у мужчин (вторичные половые признаки) совершенно отсутствуют или очень мало развиты. Половой аппарат мужчины находится в состоянии гипоплазии: половой член и мошонка очень малы, яички еле прощупываются, иногда находятся в паховом канале (крипторхизм). Предстательная железа мала. У женщин яичники находятся в состоянии атрофии; грудные железы отсутствуют. Наряду с гипоплазией половых органов наблюдается их функциональная слабость (импотенция, аменорея). Изменения скелета сводятся к тому, что длина нижней части тела преобладает над длиной верхней. По внешнему виду различают две формы евнухоидов: 1) евнухоиды очень высокого роста с умеренной степенью ожирения и 2) евнухоиды нормального роста, но с резко выраженным ожирением. Отложение жира наблюдается главным образом в области груди и над лобком. Чаще встречаются смешанные формы. Со стороны сердечно-сосудистого аппарата наблюдаются явления, свойственные астенической (гипопластической) конституции (узкая аорта, малое сердце, низкое кровяное давление). Со стороны дыхательного аппарата наблюдается недоразвитие гортани (отсутствие ее окостенения), вследствие чего евнухоиды сохраняют детский тембр голоса. В крови наблюдаются явления умеренной гипохромной анемии с лимфоцитозом и мононуклеозом. В психике этих больных отмечаются различные изменения. Чаще евнухоиды апатичны, иногда, наоборот, крайне возбуждены и почти всегда раздражительны.

При гипогенитализме имеют место те же явления, только в менее выраженном виде: те же диспропорции скелета и скопление жира в указанных выше местах, морфологическая и функциональная неполноценность половой сферы. Что касается кожи, то она в отличие от кожи евнухоидов при гипогенитализме часто тонкая и нежная. Черты лица также сохраняют детский облик. У женщин в ряде случаев имеется склонность к гипертрихозу (увеличенному оволосению) и мужскому типу расположения волос на лобке. Психика больных инфантильна (легкая внушаемость, застенчивость и пр.).

Ранний евнухоидизм в период полового развития может самопроизвольно совершенно исчезнуть. Терапевтические мероприятия, наоборот, мало влияют на развитие половой сферы. Евнухоиды живут долго, хотя у некоторых из них как будто бы имеется несколько пониженная сопротивляемость, в частности, в отношении туберкулеза.

Диагноз. Диагноз ставится на основании диспропорции скелета и гипоплазии, а также гипофункции полового аппарата (первичных и вторичных половых признаков). При дифференциальном диагнозе необходимо отличать евнухоидное ожирение от гипо-физарного ожирения, сочетающегося с понижением функций половых органов. Последнее заболевание чаще встречается в юношеском возрасте, ведет к понижению роста и уже во всяком случае не дает свойственного евнухоидизму гигантизма. Изменение турецкого седла и головные боли никогда не наблюдаются у евнухоидов.

Прогноз. Прогноз вполне благоприятен для жизни и неблагоприятен для выздоровления.

Лечение и профилактика. Заместительная терапия (введение соответствующих половых гормонов) дает лучшие результаты у женщин. У мужчин делались попытки пересадки яичек, однако, вследствие быстрого рассасывания трансплантата, эффект пересадки ненадежен.

Помимо устранения указанных при изложении этиологии и патогенеза поводов к развитию заболевания, следует всегда иметь в виду, что евнухоиды крайне тяжело переносят аномалию своего полового аппарата. Необходимо щадить их самолюбие, что может предупредить тяжелое депрессивное состояние психики.



Прогнозирование и диагностика подагры

Диагноз подагры ставится часто без достаточных оснований. Диагноз можно считать обоснованным при наличии: 1) острых приступов подагрического артрита, 2) подагрических узлов, 3) характерных изменений со стороны суставов, подтвержденных рентгенографией, 4) высокого содержания мочевой кислоты в крови. Все эти признаки характерны, правда, лишь для типично протекающей подагры. Атипическая подагра может протекать с малохарактерными, подострыми приступами артрита или даже вовсе без приступов, могут отсутствовать и подагрические узлы; тогда диагноз может быть поставлен только при характерных рентгеновских изменениях со стороны суставов или при высокой урикемии, если обследованием больного исключены другие причины, могущие обусловить высокое содержание мочевой кислоты крови.

Прогноз. Прогноз определяется главным образом не самой подагрой, а сопутствующими изменениями со стороны почек и сердечно-сосудистой системы.

Лечение и профилактика. Диета является ведущим фактором лечения подагры. Ограничение пищи, содержащей пурины, ограничение белкового рациона, достаточное введение жидкости и общее ограничение калоража, особенно при наличии тучности,—таковы основные принципы построения диеты. Продукты, наиболее богатые пуринами, должны быть вовсе выключены из пищевого режима подагрика. Сюда относятся внутренние органы (почки, мозг, печень), жареное мясо и жареная рыба, мясные супы и рыбная уха, а из овощей—щавель, шпинат, редис, горох, бобы, фасоль, чечевица. Так как большое количество белка в пище повышает образование эндогенной мочевой кислоты, то общее количество белка должно быть ограничено и не превышать 0,8—1 г на 1 кг веса. Обильное питье ведет к большему выведению с мочой мочевой кислоты, поэтому рекомендуется достаточное введение жидкости (1,5—2 л), если нет противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы.

Таким образом, необходимо рекомендовать преимущественно молочную пищу и достаточное количество овощей, фруктов; мясо и рыбу можно разрешать в небольшом количестве 2—3 раза в неделю и только в вареном виде (при варке мяса до 50% пуринов переходят в навар).

Полезно периодическое включение разгрузочного дня (1—2 раза в месяц) в виде питания исключительно сырой растительной пищей (сырые овощи, ягоды (кроме малины), фрукты до 1,5 кг, с равномерным распределением на 4—5 приемов в течение дня).

Во время острого подагрического приступа назначают голодный день с достаточным введением жидкости (воды, овощных и фруктовых соков) и с постепенным переводом больного на противоподагрический режим питания. В то же время больному предписывают полный покой, постельный режим; пораженный сустав укутывают ватой; при сильных болях приходится прибегать даже к инъекции омнопона или морфина. Хорошим средством является T-ra Colchici по 10 – 15 капель через каждые 4 часа (в течение 3—4 дней). Под влиянием этого лекарства боли довольно быстро утихают, уменьшается припухлость и краснота в области пораженных суставов. Значительные артритические изменения требуют активного физиотерапевтического лечения (диатермия, ионогальванизация йодистым калием или салициловым натрием, грязевые припарки, массаж, механотерапия). Хорошие результаты дает курортное лечение в Ессентуках, Железноводске.

Профилактические мероприятия сводятся к запрещению алкогольных напитков и переедания; при наличии наследственной отягощенности следует рекомендовать диету с ограниченным подвозом пуринов. Большое значение имеет гимнастика, спорт, пешеходные прогулки; все это благоприятствует лучшему выделению мочевой кислоты и должно быть рекомендовано не только как профилактическое, но и как лечебное средство.



Течение подагры

Наиболее характерным является острый приступ подагрического артрита. Острому приступу часто предшествует диспепсия, психическая депрессия, перенапряжение (умственное, физическое), длительная ходьба в неудобной обуви, особенно во время холода или непогоды; иногда приступ наступает без всяких предвестников и без указанных предрасполагающих моментов. Большей частью ночью, под утро, наступают сильнейшие боли в каком-нибудь суставе. Поражается чаще всего плюсно-фаланговый сустав большого пальца ноги (в 60% случаев); из других локализаций подагрического артрита нужно указать на голеностопные, плюсно-фаланговые, локтевые, лучезапястные, метакарпофаланговые или фаланговые суставы рук, на плечевые суставы; позвоночник и челюстные суставы поражаются очень редко. Приступ может ограничиться моноартритом, но иногда опухает сразу несколько суставов или суставы заболевают один за другим.

Боли быстро прогрессируют и через несколько часов сустав распухает, кожа над ним становится багрово-красной; область сустава становится очень болезненной, особенно чувствительной к прикосновению. Приступ сопровождается обычно высокой температурой (до 38,5—39,5°), лейкоцитозом. Днем боль затихает, но ночью может опять возобновиться с прежней силой или стать менее интенсивной. Со стороны других органов может не быть никаких изменений, иногда же отмечаются диспептические явления (рвота, понос), одышка, аритмия, угнетение психики. Приступ длится от 5 до 8 дней и постепенно проходит; при этом в ранних стадиях заболевания наступает обычно полное восстановление функции пораженного сустава.

С учащением приступов поражается все большее количество суставов. В конце концов может наступить значительная деформация суставов, особенно в области стоп, а впоследствии и в области кистей. Большие отложения уратов, подагрические узлы начинают образовываться вокруг локтевых, коленных суставов, а также вдоль сухожилий, в области суставных сумок; подагрические бурситы довольно характерны для этого заболевания. Подагрические узлы появляются и вне суставов; особенно характерно их расположение в хрящах ушей. Маленькие круглые узлы на хряще уха могут наблюдаться до того; как разовьются заметные изменения со стороны суставов. Подагрические узлы достигают иногда больших размеров и могут привести к изъязвлению кожи и образованию свищей, через которые происходит выделение беловатой жидкости, содержащей большое количество уратов.

Подагрические артриты могут привести к значительному обезображиванию суставов, однако движения в суставах сохраняются; в тяжелых случаях развиваются контрактуры, подвывихи и вывихи пальцев.

Рентгенография подагрического артрита в ранних стадиях не обнаруживает изменений; в более поздних стадиях рентгенография показывает нередко хорошо очерченные бесструктурные круглые очаги, расположенные в эпифизах костей, непосредственно у суставных поверхностей; очаги эти представляют собой костные дефекты, образовавшиеся в результате рассасывания костной ткани в месте отложения мочекислых солей.

Важным признаком подагры является высокое содержание в крови мочевой кислоты (урикемия). В ранних стадиях заболевания мочевая кислота крови превышает норму лить во время острых приступов, падая через несколько дней и оставаясь на нормальном уровне в межприступном периоде. В более поздних стадиях подагры наблюдается обычно постоянное повышение мочевой кислоты крови, достигающее 4—10 мг% и больше.

Как указывалось выше, урикемия не является результатом недостаточного разрушения мочевой кислоты, а связана с тем, что подагрик не в состоянии удалить из организма избыток накопившейся мочевой кислоты. Поэтому и в случаях с нормальной урикемией динамика мочевой кислоты крови и мочи после специальной нагрузки пищевым продуктом, содержащим много мочевой кислоты (печень), имеет диагностическое значение; подагрики реагируют на такую нагрузку большей урикемией, чем в норме, и замедленным выделением мочевой кислоты с мочой.
Что касается изменений со стороны других органов, то и в них можно отметить некоторые закономерности. Подагра часто сочетается с гипертонической болезнью, артерио- и артериолосклерозом и, следовательно, с нефросклерозом.

Подагрики очень подвержены заболеваниям дыхательных органов—бронхитам, пневмониям. Среди них сравнительно часто наблюдается бронхиальная астма. У подагриков довольно часто наблюдаются желудочно-кишечные расстройства. Часто обнаруживается увеличенная и чувствительная печень, хотя специфических для подагры изменений в печени нет. Известны подагрические пиелиты и циститы, обусловленные отложением мочекислых солей в слизистой почечных лоханок и мочевого пузыря; известно сочетание подагры с камнями почек и мочевыводящих путей. Подагра может сочетаться с диабетом или лишь с глюкозурией.

Подагрики предъявляют часто жалобы на мигрени, невралгии, невриты, заболевания глаз (конъюнктивиты, ириты). Наконец, у подагриков довольно часто наблюдается хроническая рецидивирующая экзема кожи некоторые связывают экзему с раздражением кожи, которое обусловлено тем, что пот содержит много мочевой кислоты.



Подагра

Подагра (podagra, Arthritis Urica) представляет собой хроническое заболевание, которое характеризуется: 1) отложением мочекислого натрия в хрящах суставов и других тканях, 2) часто высоким уровнем мочевой кислоты в крови и 3) повторными приступами острого артрита в типичных случаях. Приступы острого артрита носят название подагрических приступов.

Этиология и патогенез. По поводу этиологии подагры известно следующее. Выявлено значение наследственности (по разным авторам в 40— 60% случаев). Болеют люди преимущественно гиперстенической конституции. Мужчины болеют значительно чаще, чем женщины; в Англии, где подагра наиболее распространена, мужчины заболевают чуть ли не в 98% всех случаев. Имеет значение и возрастной фактор: подагрой редко болеют в возрасте моложе 30 лет, большинство заболеваний отмечается у людей в возрасте от 30 до 50 лет. Большое значение имеет, несомненно, переедание, избыточное питание мясом, злоупотребление алкогольными напитками. Наконец, этиологическую роль может играть хроническое свинцовое отравление.

Вскрыть патогенез подагры — значит ответить на три вопроса: 1) почему при подагре увеличивается содержание мочевой кислоты в крови, 2) почему у подагрика откладываются мочекислые ураты в хрящах суставов, в других тканях и 3) как объяснить острый приступ подагрического артрита?
Ни один из этих вопросов не имеет еще окончательного ответа. Гарроду принадлежит знаменитый «ниточный эксперимент»: он заметил, что нитка, погруженная в кровь подагрика, покрывается кристаллами мочевой кислоты. С тех пор было установлено, что гиперурикемия, т. е. увеличенное содержание в крови мочевой кислоты, является существенным признаком подагры. С того же времени вопрос о происхождении подагрической гиперурикемии ставится в центре клинических и экспериментальных исследований, направленных на выяснение патогенеза подагры.

Бругш и Шиттенгельм выдвинули мнение, что в здоровом организме под влиянием уриколитического фермента происходит переход мочевой кислоты в мочевину, в организме же подагрика нет этого уриколитического фермента и поэтому разрушение мочевой кислоты замедлено. Гиперурикемия является, следовательно, согласно этому взгляду, результатом недостаточного разрушения мочевой кислоты. Полагая, что в норме ферментативный распад мочевой кислоты происходит главным образом в печени, Бругш и Шиттенгельм патогенез подагры связывали, таким образом, со своеобразной функциональной недостаточностью печени. Эта теория оказалась в своих основных пунктах несостоятельной, так как впоследствии выяснилось, что мочевая кислота является в человеческом организме конечным продуктом обмена и что уриколитического фермента нет и в здоровом организме. Однако некоторые до сих пор думают, что подагра патогенетически обусловлена каким-то нарушением печени, вызывающим изменение в соотношении: мочевина—мочевая кислота.

Более распространенной в настоящее время является точка зрения, объясняющая функциональной недостаточностью почек—пониженной их способностью концентрировать и выделять мочевую кислоту. Однако и эта точка зрения встретила серьезные возражения. В самом деле, трудно представить себе избирательную недостаточность почек только по отношению к мочевой кислоте, в то время как все другие фракции остаточного азота выделяются подагриком совершенно нормально. Если бы подагра объяснялась недостаточностью почек, то подагрические явления закономерно наблюдались бы в тех случаях, когда имеется действительная недостаточность азотвыделительной функции почек, например, при хроническом нефрите.

Таким образом, происхождение подагрической гиперурикемии еще недостаточно выяснено.

Что касается второго, существеннейшего звена в патогенезе подагры, т. е. отложения мочекислых уратов в суставных хрящах и в других тканях, то, казалось бы, проще всего объяснить этот процесс избыточным количеством мочевой кислоты в крови, следовательно, также в синовиальной жидкости. Однако одного этого факта, т. е. одной только увеличенной концентрации мочевой кислоты в крови, недостаточно, для того чтобы объяснить импрегнацию суставных хрящей уратами; последний процесс наблюдается только при подагре, но не отмечается, например, при лейкемиях или при хронических нефритах, при которых гиперурикемия еще более выражена и наблюдается с еще большим постоянством, чем при подагре. Нужно думать поэтому, что при подагре имеет место какое-то своеобразное изменение мезенхимальных тканей, в особенности суставных хрящей, ведущее к отложению в них мочекислых уратов. Некоторые исследователи говорят о каком-то «сродстве» тканей подагрика к мочевой кислоте и рассматривают последнюю как ведущий патогенетический фактор подагры.

Наконец, третий вопрос, т. е. вопрос о происхождении острого подагрического приступа, также еще не имеет общепризнанного объяснения. То, что подагрический приступ развивается обычно вслед за диспепсией, заставляет некоторых клиницистов искать объяснения приступа в каких-то расстройствах функции печени. Другие рассматривают острый приступ подагрического артрита как аллергию, допуская при этом, что аллергены вводятся с пищей или образуются из пищи при пищеварении; аллергическая теория является как будто наиболее распространенной, но нужно сознаться, что она была бы более приемлемой, если бы удалось изъятием из пищи аллергенов предупредить или излечить подагрический приступ.

Патологическая анатомия. Патологоанатомические изменения обусловлены отложением мочекислых уратов. Ураты откладываются больше всего в хрящах, преимущественно в тех участках, где больше всего волокнистой ткани и где наиболее затруднено кровообращение. Под влиянием этих отложений наступает разрушение хряща, а в более тяжелых случаях ураты проникают и в подлежащие кости. Ураты откладываются в синовиальной оболочке, суставных сумках и сухожильных влагалищах. Отложения уратов в периартикулярной ткани, прощупываемые в виде плотных узелков, представляют собой расположенные в центре иглы мочекислого натрия, окруженные кольцом соединительной ткани; непосредственно вокруг кристаллических отложений можно увидеть многоядерные гигантские клетки, которые фагоцитируют эти кристаллические отложения.



Прогнозирование и лечение ожирения

Тучные умирают раньше, чем худые. Прогноз в каждом конкретном случае определяется степенью ожирения и состоянием сердечно-сосудистой системы. Имеет, конечно, значение характер поражения того эндокринного органа, с которым патогенетически связано ожирение.

При ожирении понижена сопротивляемость к инфекциям; ожирелые очень тяжело переносят инфекционные заболевания вообще, крупозную пневмонию и тифы в особенности.

Лечение и профилактика. Основным методом лечения является диета, которая строится на следующих принципах. Больной должен получать нормальное количество белков, в среднем 100 г в день. Углеводы, являющиеся одним из источников образования жиров в организме, должны быть ограничены в среднем до 159—200 г в день; при этом в целях лучшей насыщаемости нужно рекомендовать углеводистые продукты, наименее калорийные и наиболее объемистые, богатые клетчаткой. Особенно должны быть ограничены жиры; количество жира должно составлять от 30 до 40 г. Так как при ожирении повышена гидрофилия тканей, то следует уменьшить введение поваренной соли до 5—6 г в день и жидкости до 1 — 1,5 л; большее ограничение жидкости нецелесообразно. Очень важно введение достаточного количества витаминов, стимулирующих процессы обмена.

Общий калораж пищи должен варьировать в зависимости от степени ожирения и общего состояния. В пищевой рацион рекомендуется вводить черный хлеб, простоквашу, творог, молоко, яйца, овощные супы (в половинном размере), мясо и рыбу нежирные, зелень и овощи (кроме бобовых), ягоды и фрукты (преимущественно кислые); запрещаются сладости, сдоба, ограничивается жидкость и резко ограничиваются мучнистые и жирные блюда.

Для устранения чувства голода важно рекомендовать больным частую, но малокалорийную еду; не следует стремиться к резкому похуданию в короткий срок; в течение месяца потеря веса не должна превышать 2—3 кг.

Большое значение имеет включение разгрузочных дней в виде молочного (8 стаканов молока), яблочного (1 000—1 500 г яблок на весь день) или овощно-фруктового дня (1 000—1 500 г сырых овощей—огурцов, помидоров, редиски, салата, сырой капусты, фруктов или ягод). Разгрузочные дни проводятся раз в неделю при постельном режиме.

Тучные должны систематически заниматься физическими упражнениями, если нет противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы; летом рекомендуются пешеходные прогулки, волейбол, велосипедная езда, гребля, плавание, работа в саду, огороде; зимой, кроме прогулок — лыжный спорт, коньки. Полезна гидротерапия в виде ванн и душей, тонизирующих организм, а также механотерапия; хорошие результаты дает общий массаж, повышающий обмен и улучшающий кровообращение.

При ожирении показано курортное лечение в Ессентуках, Железноводске, Кисловодске, правильный диетический режим, дозированные прогулки, минеральные воды, регулирующие функцию желудочно-кишечного тракта, и углекислые ванны—все это в курортной обстановке приносит больным определенную пользу.

Профилактика. Профилактическими мероприятиями но отношению к ожирению являются рациональное питание (без злоупотребления жирной, мучнистой пищей и сладостями) и систематические физические упражнения (прогулки, гимнастика, спорт).