Из отравлений с преимущественным поражением желудка следует упомянуть коррозивном гастрите — воспалении желудка, возникающем после введения сильных щелочей или кислот. При этом наблюдается полное разрушение слизистой с обнажением более глубоко лежащих слоев стенки желудка.
Клиническая картина коррозивного острого гастрита отличается крайней тяжестью вследствие значительных разрушений, которые нередко производят в желудке концентрированые щелочи и кислоты наряду со стоматитом и эзофагитом наблюдаются сильные боли, кровавая рвота. В дальнейшем, однако, может наступить или прободение желудка, или рубцовое его обезображивание (симптомы «песочных часов» или сужения привратника.
Tag Archives: разновидности
Осложнения развития язвы
Перигастрит, перидуоденит (perigastritis, periduodenitis). Язвенный процесс, распространяясь вглубь, может вызвать воспаление брюшинного покрова желудка и двенадцатиперстной кишки — местный перитонит (peritonitis circumscripta). Образующиеся при этом спайки или ведут к сращению с соседними органами (желчным пузырем, поджелудочной железой и др.), или обезображивают желудок и кишку. Пилорическая часть иногда оказывается загнутой к задней поверхности желудка, давая картину так называемой «улитки». Двенадцатиперстная кишка также нередко деформируется. Часты сращения ее с желчным пузырем. Иногда, как уже упоминалось выше, многочисленные спайки образуют плотное тело.
О вовлечении в болезненный процесс брюшинного покрова можно предполагать в том случае, когда боли теряют прямую связь с приемом пищи и легко возникают при движении и глубокой пальпации. Может присоединиться и симптом Блюмберга (болезненность, испытываемая больным при быстром отнятии пальпирующего пальца). Симптом Менделя (боль при поколачивании) также резко выражен. Температура нередко субфебрильна. При наличии больших сращений прощупывается опухолевидное образование. На рентгеновском экране обнаруживается или смещение желудка, чаще подтянутого вправо и вверх, или желудок в виде улитки, или различные степени деформации двенадцатиперстной кишки. Если образовавшиеся таким образом сращения затрудняют нормальное передвижение пищи, появляются симптомы сужения выходной части желудка. Небольшие перигастриты и перидуодениты могут полностью ликвидироваться, не оставив после себя никаких клинических проявлений, исчезая вместе с благополучно рубцующейся язвой. В других случаях воспалительный процесс заканчивается, как уже упоминалось, обезображиванием органа, присоединяющимся к тем деформациям, которые может произвести рубцующаяся язва (сужение).
Проникающая вглубь соседнего органа (чаще поджелудочной железы) язва (ulcus penetrans) характеризуется тяжелыми, постоянными болями в подложечной области, обычно распространяющимися на спину и в левое подреберье. Рентгеновская картина может обнаружить язву на задней стенке желудка (нишу). Иррадиация болей в правое подреберье заставляет думать о сращении с желчным пузырем. Глубоко проникающая язва (чаще на передней поверхности желудка) может вызвать прободение желудка.
Прободение язвы (ulcus perforatum — прободная язва). Нередко перфорации предшествуют описанные выше симптомы местного перитонита (перигастрита, перидуоденита): постоянные боли, усиливающиеся при движении и пальпации, защитное напряжение прямой мышцы живота, повышенная температура, лейкоцитоз, сдвиг влево, ускоренная реакция оседания эритроцитов. Прободение в орган, с которым предварительно произошли плотные сращения («прикрытое» прободение), имеет менее грозную картину, чем свободное прободение в брюшную полость. В последнем случае симптоматология имеет характер «брюшной катастрофы»: больной внезапно испытывает резкую «кинжальную» боль в животе, которая сразу делает его беспомощным; брюшной пресс отвердевает, как доска; печеночная тупость уменьшается или исчезает; пульс, вначале уреженный или нормальной частоты, в дальнейшем учащается. Стул и отхождение газов задержаны. Температура обычно нормальна. Через несколько часов живот начинает вздуваться, очень болезнен. Через 12 — 20 часов развивается полная картина перитонита: вздутый живот, частый, малый пульс при нормальной или несколько повышенной температуре, лицо бледнеет, дыхание учащается, губы синеют. Явления перитонита нарастают и ведут к смерти больного, если не произведено спешно оперативное вмешательство. Реже образуется осумкованный нарыв вблизи прободения или же абсцесс в более отдаленном месте (поддиафрагмальный нарыв).
Статистика прободений противоречива; она колеблется, по различным данным от 1,2 до 21,8% всех язв. Нет единодушия и в том, где чаще происходит прободение — в желудке или в двенадцатиперстной кишке; по-видимому, в последней прободения встречаются чаще.
Сужение привратника (pylorostenosis) возникает вследствие рубцующейся язвы области привратника. На возникшее в выходной части желудка сужение, препятствующее продвижению пищи, желудок, как и всякий полый орган, отвечает усилением сокращений: мышечный слой гипертрофируется. Более мощная перистальтика гипертрофированной мускулатуры желудка компенсирует образовавшееся препятствие: пища своевременно переходит в кишку (компенсированный стеноз привратника). При дальнейшем нарастании стеноза (органического), к которому всегда присоединяется и функциональный спазм, мускулатура желудка не может преодолеть препятствия: желудок растягивается, пища в нем застаивается (декомпенсированный стеноз привратника). В кишечник не поступает в достаточном количестве ни пищи, ни жидкости; развивается общее истощение и обезвоживание организма и сдвиг кислотно-щелочного равновесия в сторону алкалоза (вследствие потери организмом кислых валентностей с желудочным соком). От задержки пищи возникает гиперсекреторная форма гастрита с брожением желудочного содержимого. Потеря хлоридов ведет к нарушению обмена кальция (уменьшению в крови ионизированного кальция).
В стадии компенсированного стеноза привратника у больного может не быть никаких болезненных ощущений, если язвенные явления к этому времени уже прекратились. Лишь при рентгеновском просвечивании можно тогда обнаружить более мощную, чем в норме, перистальтику.
При наступлении декомпенсации стеноза картина болезненных явлений развертывается в некоторой последовательности. Вначале больной при сохранившемся аппетите жалуется на изжогу, кислую отрыжку и болезненное напряжение в области желудка. Исследование желудочного содержимого натощак обнаруживает большое количество очень кислой жидкости и небольшой остаток пищи. Затем присоединяется тошнота, рвота большими количествами кислых масс, оставляющими во рту оскомину; нередко появляется отрыжка с запахом тухлого яйца (гниение белковых продуктов), аппетит теряется, больной страдает от жажды. Количество мочи резко падает. Развиваются запоры. Объективное исследование в это время обнаруживает значительное истощение больного. Живот выпячен: сквозь дряблые стенки при толчкообразном поколачивании можно наблюдать оживленную перистальтику и антиперистальтику; при этом слышен плеск почти у самой лобковой кости. Желудок при зондировании натощак оказывается переполненным (если незадолго перед тем не было обильной рвоты) кислыми массами с остатками давно съеденной пищи. Под микроскопом находят грибки и сарцины. Рентгенологическое исследование позволяет установить довольно ранние фазы сужения выходной части желудка. Большое количество жидкости, располагающееся в виде толстого (так называемого интермедиарного) слоя над контрастной (бариевой) массой, соответствует большому количеству кислого сока, который выделяется почти непрерывно под влиянием постоянного раздражения слизистой оболочки желудка остатками пищи. Несмотря на бурную перистальтику, контрастная масса с трудом и в малом количестве заполняет луковицу двенадцатиперстной кишки. В некоторых случаях видны антиперистальтические волны. При повторном просвечивании бариевая каша обнаруживается в желудке через ненормально длительный срок (через 24 часа и больше). При далеко зашедшем, расширении и атонии желудка контрастная масса без охвата ее желудком (перистолой) падает на дно, скопляясь там в виде чаши. В запущенных случаях к изложенной весьма тягостной клинической картине присоединяются нервные явления: головокружение, общая раздражительность и приступы тетании (тонические судороги рук и ног и пр.).
Двуполостный желудок (ventriculus bilocularis). В редких случаях при циркулярно расположенной язве рубцовое сужение разделяет желудок на дне полости в виде «песочных часов». Чаще феномен двуполостного желудка имеет преходящий характер (спазм), сопровождая цветущую язву; тогда он открывается при одном рентгенологическом исследовании и исчезает при другом, особенно после предварительных приемов атропина (по 0,001 г 2 раза в день) и папаверина (0,05 2 раза в день). При значительном органическом стенозе развивается клиническая картина, приближающаяся к вышеизложенной (при сужении привратника).
Стеноз двенадцатиперстной кишки (stenosis duodeni). Непроходимость двенадцатиперстной кишки сравнительно редко бывает следствием бывшей здесь пептической язвы. Стеноз, развившийся после язвы, расположенной вблизи привратника (ulcus parapyloricum), сопровождается явлениями, сходными со стенозом привратника. Лишь рентгенологическое исследование (расширение прилегающего участка duodeni) позволяет поставить дифференциальный диагноз. Сужение в более удаленных участках может быть заподозрено и без рентгенологического исследования по примеси желчи к рвотным массам. Острые случаи дуоденальной непроходимости обычно не связаны с язвенным процессом.
Гастрит (gastritis). Воспаление слизистой оболочки желудка большей или меньшей степени почти всегда сопровождает пептическую язву. Гастрит всегда имеется при расширении желудка и притом в довольно развитой степени, являясь, так сказать, второй или, вернее, третьей болезнью (язва — стеноз привратника с расширением желудка —гастрит). Гастрит, сопровождающий цветущую язву или исход ее в сужение привратника, чаще бывает гиперсекреторным и гиперацидным. Он значительно улучшается или совершенно проходит при лечении основного заболевания (язвы, сужения привратника).
Раковое перерождение является грозным осложнением. Не всегда даже на секции можно с уверенностью сказать, имеется ли раковое перерождение пептической язвы или язвенный распад раковой опухоли. Отсюда и расхождения статистических данных различных авторов. В то время как одни считают раковое перерождение пептической язвы исключительно редким явлением, другие (преимущественно хирурги) чуть ли не в 70% случаев видели раковую дегенерацию язвы. По-видимому, действительный процент раковых перерождений равняется 7 — 10% (Абрикосов).
В рак чаще дегенерируют язвы пилорической части желудка (как уже упоминалось раньше, язва двенадцатиперстной кишки почти никогда не подвергается раковому перерождению). Клиническая картина не всегда дает достаточно опорных точек для ранней диагностики ракового перерождения пептической язвы. Отсюда — стремление найти в биологических реакциях организма признаки, облегчающие распознавание рака. Нужно считать подозрительными следующие изменения в клинической картине язвенной болезни. Боли теряют периодичность и приобретают более постоянный характер. В испражнениях все чаще и чаще открывается кровь. Высокие цифры секреции и кислотности желудочного сока начинают систематически снижаться. Кроветворение падает. Общее состояние несмотря на настойчивое противоязвенное лечение, все ухудшается. При рентгенологическом исследовании перерождающийся участок иногда обнаруживается по затухающей здесь
Симптомы язвы желудка
Необходимо выяснить, нет ли в семье и среди родственников больного лиц, страдающих язвенной болезнью, так как это может помочь диагнозу в запутанных случаях.
За исключением остро протекающих язв (на почве тромбоза и эмболии сосудов желудка), представляющих значительную редкость, язвенная болезнь, как правило, длится долго (месяцами, годами), затихает самопроизвольно и вновь вспыхивает (рецидивирует). Эта волнообразность течения с периодами полного здоровья и обострением болезненного процесса весной и осенью (сезонность) особенно характерна для язвы двенадцатиперстной кишки, которая чрезвычайно часто может быть диагностирована даже на основании субъективных ощущений больного при собирании анамнеза. Язва желудка, наоборот, часто не имеет характерного «язвенного» анамнеза. Ряд диспептических явлений, которые отмечают больные, зависит главным образом от сопутствующего гастрита. Некоторые больные сообщают, что они раньше лечились от язвенной болезни и даже оперировались. В таких случаях нужно искать пептическую язву также в месте соустья желудка и тощей кишки (если была произведена операция гастроэнтероанастомоза или одностороннего выключения привратника).
Главнейшим симптомом язвы является боль, которая имеет своеобразные черты. Прежде всего она, несмотря на мучительность, никогда не достигает той силы, которая требует применения сильных аналгетиков. Для язвенной боли характерно то, что она почти всегда связана с при кислой и соленой пищи: боль возникает или вскоре после приема пищи (через полчаса-час), или, наоборот, поздно (через 2 — 3 часа — поздние боли), или даже еще позже (через 5 — 8 часов), т. е. на голодный желудок (ночные, «голодные боли»). За исключением «голодных болей», которые успокаиваются после еды, большинство болей достигает максимального развития на высоте пищеварения и значительно облегчается, а иногда и совсем проходит после рвоты. Больные нередко искусственно ее вызывают. Локализация боли позволяет составить некоторое представление о расположении язвы: чаще всего боль ощущается в подложечной области, выше пупка; боль передвигается вправо от средней линии при язве пилорической части желудка или двенадцатиперстной кишки; при язвах малой кривизны боль локализуется влево от средней линии; язвы в области кардии вызывают боли в подложечной области (у мечевидного отростка). При пептических язвах тощей кишки боль ощущается слева от средней линии. Иррадиации боли не всегда типичны. Сильная, сверлящая боль, отдающая в спину, как бы пронзающая спереди назад, заставляет думать о язве, проникающей в поджелудочную железу (ulcus penetrans). Время наступления болей также до некоторой степени позволяет судить о местонахождении язвы: чем раньше возникает боль, тем ближе язва к кардиальной части желудка. При пептической язве пищевода боль возникает уже во время еды. Поздние боли указывают на парапилорическую язву. Ночные, «голодные боли» характерны для язвы двенадцатиперстной кишки. Основной особенностью боли, этого ведущего симптома язвенной болезни, является периодичность, о которой упоминалось выше.
Рвота стоит на втором месте по важности среди всех клинических проявлений язвенной болезни. Ввиду того, что рвота возникает на высоте пищеварения, рвотные массы имеют кислый вкус и запах и оставляют во рту чувство оскомины. Рвота кислыми массами натощак указывает на постоянное выделение активного желудочного сока (gastrosuccorhoea, симптомокомплекс Рейхмана); она бывает чаще при околопилорической язве (ulcus parapyloricum). Вместе с чистым желудочным соком иногда извергается небольшое количество оставшихся от вечерней еды пищевых остатков, что указывает на длительный спазм пилорического жома (pylorospasmus). Большое количество пищевых примесей заставляет подозревать органическое сужение привратника (pylorostenosis). Нередко наблюдается также кровавая рвота (haematemesis). Небольшая примесь крови к рвотным массам не является обязательным указанием на язву, так как при всякой продолжительной рвоте, происходящей с большим напряжением, могут повреждаться мелкие сосуды. Рвота при язве обычно не вызывает длительной тошноты, и содержимое желудка извергается без особого напряжения. Также неожиданно может хлынуть кровь, если язвенным процессом задет значительный сосуд (вена и особенно артерия); со рвотой может быть выведено от 1 — 2 столовых ложек до 1 л и больше крови, обычно свертывающейся большими темными сгустками. При длительном пребывании крови в желудке в присутствии кислого содержимого рвотные массы приобретают коричневый цвет (цвет кофейной гущи) вследствие перехода гемоглобина в солянокислый гематин. Некоторое количество крови переходит в кишечник и в дальнейшем обнаруживается в испражнениях, принимающих характер черных, дегтеобразных жидких масс (melaena). По некоторым статистическим данным, кровавая рвота встречается почти в половине всех случаев язвы желудка и в четверти случаев язвы двенадцатиперстной кишки. Кровь чаще изливается прямо в кишечник, вызывая «чернуху». Симптомы внутреннего кровотечения (бледность, головокружение, доходящее до обморока, зевота, малый, частый пульс) еще до появления дегтеобразного стула позволяют поставить правильный диагноз. В рассказах больных нужно добиваться точной характеристики всех этих явлений. Кровавую рвоту при язве очень легко смешать с кровотечением из расширенных вен пищевода (при циррозе печени). Однако кровь из пищевода выходит в неизмененном виде, и в ней обычно не обнаруживается соляной кислоты; кровь, излившаяся сначала в желудок и потом выведенная со рвотой, имеет более темный цвет.
Из других диспептических явлений при язвенной болезни чаще всего встречается изжога, которая нередко крайне беспокоит больных, и спастические запоры. Аппетит не только сохранен, но часто даже усилен, иногда достигая степени волчьего голода. Однако многие больные боятся есть из-за сильных болей (citophobia). Другие жалобы больных обусловлены их невропатическим состоянием: плохой сон (часто в связи с ночными болями), неустойчивость настроения, склонность к сердцебиению и головокружению, похолодание рук и ног и пр.
Теории патогенеза язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
Существует большое количество теорий патогенеза язвы. Приведем те из них, которые не утратили и по сие время своего значения.
Механическая теория. Исходя из наблюдения, что язвы в большинстве случаев располагаются вдоль малой кривизны, по так называемой «желудочной дорожке», по которой движется главная масса пищи, механическому воздействию пищевых комков на слизистую желудка придаётся главное патогенетическое значение при развитии язвы. Преимущественное развитие язв вдоль малой кривизны, в особенности в пилорической области, ставится также в связь с анатомической структурой желудка. Указанные участки имеют мало складок в отличие от других отделов желудка, где высокие и подвижные складки слизистой защищают возникшие эрозии от разъедания желудочным соком. Механическая теория хотя и дает некоторое объяснение преимущественной локализации язвы в определенных участках желудка, но не разрешает основных вопросов патогенеза этого заболевания.
Сосудистая теория. Еще Вирхов указал на связь между поражением сосудов желудка (тромбоз, эмболия) и язвы. В действительности под влиянием тромбоза или эмболии сосудов желудка (например, при аппендиците) могут развиться множественные язвы с быстрым и неблагоприятным течением вследствие инфаркта с размягчением стенки желудка, легко перевариваемой активным соком (ulcus penetrans). В огромном большинстве язв указанные органические поражения сосудов не обнаруживаются. Тем не менее, кратерообразный вид многих язв, соответствующий расположению сосудов желудка (в виде конуса или веера), заставляет думать о сосудистом факторе в патогенезе и обычной язвы. По-видимому, и при обычной язве имеет место преходящая ишемия определенных участков слизистой оболочки в зависимости от спазма сосудов. Нарушение кровообращения может наступить и вследствие длительного судорожного сокращения мышечной оболочки желудка, особенно в пилорической части. Участок ишемии и инфаркта, как уже упоминалось, не может противостоять переваривающему действию активного желудочного сока: получается дефект слизистой, язва.
Воспалительная теория. На основании биопсий при операциях по поводу язвы желудка утверждается, что образованию язвы предшествует воспалительное состояние слизистой желудка (гастрит), ослабляющее ее регенераторную способность. Бесспорно то, что многие язвы сопровождаются гастритом; бесспорно и то, что гастрит ухудшает течение язвы, но признать гастрит непременным условием для развития язвы нет оснований. Более того, Бергман ставит и развитие гастрита в зависимость от конституциональных особенностей организма (его повышенной чувствительности).
Гуморальная теория. Едва ли возможно в настоящее время сомневаться в том, что одним из слагаемых конституциональной характеристики организма является обменный показатель. Состояние кислотно-щелочного равновесия, нарушение обмена хлора и другие гуморальные сдвиги неоднократно изучались, но в этом направлении нет еще работ.
Нервная теория является господствующей. Роль вегетативной нервной системы (блуждающего и симпатического нервов) в регуляции основных функций желудка (секреторной и моторной) привела Бергмана и других авторов к признанию того, что в основе язвенного процесса лежат дисгармония, дистония, неустойчивость (лабильность) вегетативной нервной системы. Бергман говорит о конституциональной «вегетативной стигматизации» язвенных больных, которая обусловливает наклонность к мышечным и сосудистым спазмам, ведущим в свою очередь к нарушению питания стенки желудка. Связь вегетативной нервной системы, с одной стороны, с психикой и, с другой стороны, с гуморально-эндокринными процессами позволяет объяснить участие в этиологии и патогенезе язвы психического перевозбуждения и эндокринных расстройств. В том же направлении говорят опыты повреждения определенных отделов головного мозга, приводящие к появлению язвенного процесса в желудке, и все учение о нервной трофике. На участие вегетативной нервной системы (главным образом парасимпатического отдела) в патогенезе язвенной болезни указывает сезонность обострений язвенной болезни и волнообразность течения. Перевозбуждением вегетативной нервной системы легко объясняется и обильное отделение активного желудочного сока, нередко встречающееся при язвенной болезни (в 40% случаев при язве желудка и в 75% случаев при язве двенадцатиперстной кишки), и сосудистые спазмы, и длительная гипертония мышечной стенки желудка. Курение табака, оказывающее весьма явное воздействие на вегетативную нервную систему, должно быть упомянуто среди вредных влияний, предрасполагающих к язвенной болезни и ухудшающих ее течение. Все перечисленные факторы весьма существенны для развития язвенной болезни, однако и они, по-видимому, не исчерпывают в полной мере ее патогенеза. Рессле придает вегетативной нервной системе более ограниченное значение. Он допускает, что язвенная болезнь является второй болезнью, т. е. развивается вторично, рефлекторно (в порядке висцеро-висцеральных рефлексов) при поражении других органов живота. Роль висцеро-висцеральных рефлексов в нарушении функции желудка весьма значительна, но едва ли можно согласиться, что для развития язвенной болезни необходима другая, первичная болезнь.
Вегетативная стигматизация не объясняет еще развития болезненного процесса именно в желудке, так как психоневрогуморальный «взрыв» может произойти и в системе бронхов (бронхиальная астма), и в сосудах сердца (стенокардия), и в толстых кишках (colica mucosa), и в слизистой желудка. Ясно, что местные условия в желудке и влияния на его функцию внешней среды (главным образом питания) должны быть приняты во внимание при построении теории патогенеза язвенной болезни.
Вегето-неврологические и психогенные расстройства желудка
При изложении функциональных расстройств желудка мы неоднократно указывали на участие вегетативной нервной системы и психики в этиологии и патогенезе описанных выше страданий
(Dyspepsya vegeto-neurotica, Dyspepsia psychogenes). Мы напоминали также и о том, что и физиологические регуляции функций желудка находятся под постоянным контролем вегетативных нервов (n. vagi et n. sympatici) и психики, посылающей к желудку свои импульсы по тем же нервам. В данном отделе мы хотели бы суммировать сообщенные выше факты и внести большую ясность в понятие неврозов желудка.
а) Вегетоневрозы желудка (dyspepsia vegetoneurotica)
Этиология и патогенез. Вегетоневрозами желудка мы называем нарушение функций желудка под влиянием изменения тонуса, а также и органического поражения вегетативной нервной системы. Нарушение тонуса вегетативных нервов обычно происходит под влиянием эндокринных расстройств, клиника которых излагается в соответствующих главах. Висцеро-висцеральные рефлексы, которые играют решающую роль в расстройстве функций желудка при заболевании различных брюшных органов (печени, половой сферы и др.), входят в группу вегетоневрозов желудка лишь постольку, поскольку нарушение тонуса или возбудимости вегетативных нервов облегчает рефлекторное влияние на желудок со стороны пораженных органов (главным образом полости живота). Из органических поражений вегетативной нервной системы больше всего известны желудочные симптомы при нейросифилисе – гастрические кризы табетиков. Конечно, возможны, но мало изучены воспалительные и токсические поражения вегетативно-нервных аппаратов.
Клиника вегетоневрозов крайне разнообразна и складывается из тех расстройств моторики и секреции, которые описывались выше.
При постановке диагноза задача клинициста сводится к тому, чтобы в каждом отдельном случае выяснить, какой из только что указанных механизмов расстройства вегетативной нервной системы имеет место. Эти чисто нервные влияния на желудок следует строго отличать от психогенных заболеваний, хотя, как уже указывалось, психика (кора головного мозга) посылает свои импульсы к желудку через вегетативные нервы.
Лечение и профилактика. В соответствии с этим строится и лечение (патогенетическое). Проводится лечение основных заболеваний, послуживших причиной рефлекторных расстройств желудка: холецистита, придатков матки, сухотки спинного мозга (противосифилитическая терапия), эндокринных расстройств и пр. Электризация анодом и диатермия области солнечного сплетения могут уменьшить возбудимость нервных аппаратов желудка и улучшить его функциональное состояние. Полезно также и лечение, ведущее к укреплению нервной системы. Профилактика сводится к устранению вредных моментов, определяющих этиологию и патогенез вегетоневрозов.
б) Психогенные расстройства желудка (dyspepsia psychogenes)
Этиология и патогенез. Психогенные расстройства желудка могут быть разбиты на две группы. К первой относятся нарушения функций желудка у психических больных. Заболевания, протекающие с явлениями маниакального возбуждения, чаще всего сопровождаются и возбуждением функций желудка и, наоборот, депрессивные состояния ведут к депрессии желудочных функций, хотя эти явления не закономерны. Различные соматические расстройства, свойственные многим душевным болезням (нарушения обмена, кроветворения и пр.), могут оказать воздействие на деятельность желудка. Ко второй группе психогенных заболеваний желудка относятся внушенные и самовнушенные расстройства. Конечно, и в этой группе окажутся главным образом психопаты-ипохондрики, т. е. субъекты, склонные преувеличивать значение мелких, невинных ощущений в области желудка. Для них обыкновенные формулировки различных «протоколов» из лабораторий и рентгеновских кабинетов полны самого мрачного значения. При некотором понижении секреции они с ужасом думают о раке желудка. Опущение желудка для них равносильно катастрофе. «Не страшно ли это? Не оторвется ли желудок?» – опасливо спрашивают они и т. д. Истинным несчастием для них является доступ к медицинской литературе (не популярной). Не будучи в состоянии на основании учебника или статьи в энциклопедии разобраться в своих ощущениях, они находят у себя сразу несколько болезней, притом самых тяжелых, и с большой уверенностью в своей компетентности спорят с врачом, отрицающим какое бы то ни было органическое или вообще серьезное заболевание желудка. Бывает, однако, что и люди с конституционально устойчивой психикой могут подвергнуться тягчайшему душевному потрясению, психическому шоку (потеря близкого человека, моральный удар и пр.). Человек, перенесший психический шок, обостренно воспринимая мимолетные, невинные ощущения в области желудка, возводит их в ранг тяжелого заболевания, которое потом и заполняет все его сознание. Человек «уходит в болезнь». Иногда длительные соприкосновения с тяжелыми желудочными больными, в дальнейшем погибшими, оставляют трудно изгладимые впечатления и могут повести к психогенным расстройствам, имитирующим виденное и даже слышанное от знакомых. Самой коварной и совершенно недопустимой формой психогении является ятрогения. Ятрогенные, т. е. внушенные врачом, заболевания, к сожалению, чрезвычайно часты. Мы назвали ятрогению коварной потому, что она порабощает сознание больного, так сказать, по всем правилам науки; мы ее назвали недопустимой потому, что в ней воплотилось полное извращение той роли, к которой призван врач и ради которой его так долго учили. Разными путями можно ранить психику и привить ряд болезненных ощущений. Это можно сделать пассивно, бросая небрежно, без всякого учета душевного состояния больного волнующие диагнозы или даже только симптомы («язва желудка», «нет соляной кислоты», «желудок опущен» и т. д.). Это же может быть результатом излишней активности врача, подчеркивающего сверх меры серьезность заболевания и, таким образом, вызывающего всегда вредную психическую депрессию.
Функциональные расстройства со стороны желудка, который может оказаться наиболее слабым органом, местом наименьшего сопротивления, наблюдаются, помимо шокового потрясения психики, также и при длительных вредных влияниях на нее (волнующие обстоятельства, продолжительный конфликт между стремлениями и возможностями и т. п.). Нарушения половой гигиены, воздействуя на психику, также иногда ведут к расстройству функций желудка.
Клиника. Психогенные диспепсии выражаются своеобразными симптомами, складывающимися иногда в синдромы, о которых частично упоминалось выше.
Перечислим их: психогенная анорексия (потеря аппетита), агеузия и парагеузия (потеря и извращение вкуса); волчий голод (bulimia), быстрая насыщаемость, аэрофагия, срыгивание, жвачка, рвота, приступы болей (гастралгия). Таким образом, среди только что указанных явлений преобладают расстройства чувствительной и двигательной функции желудка. Чаще всего приходится иметь дело с угасанием аппетита, легкой насыщаемостью, рвотой и гастралгией. Остальные из приведенных выше симптомов (жвачка, волчий голод) встречаются преимущественно у психических больных. Значительное повышение аппетита свойственно также некоторым больным с язвой желудка и особенно двенадцатиперстной кишки. Существуют психогенные расстройства секреции. В нашей клинике мы наблюдали, как в гипнотическом сне испытуемые на «мнимое кормление» (внушение вкусных блюд) отвечали большим выделением очень активного сока, который внезапно переставал отделяться, если в разгар «обеда» в «пищу попадал таракан». Мы вспоминаем о больном, который в течение многих лет лечился (в частности, в Ессентуках) от ахилии и у которого под влиянием длительного психического раздражения (переход на неподходящую должность) развилась гиперсекреция с явлениями ацидизма (изжога, кислая отрыжка). Психический раздражитель оказался подобным гистамину. Возможно, конечно, и психогенное торможение сокоотделения. Всем этим симптомам и синдромам свойственно то, что они колеблются иногда, казалось бы, совершенно беспричинно, а иногда в явной связи с состоянием психики, но меньше всего под влиянием пищевого режима.
Диагноз. Распознавание делается на основании ясной связи клинической картины с психическими влияниями и причудливости, «капризности» этой картины, часто развивающейся в противоречии с рациональной диетой. При дифференциальном диагнозе нужно иметь в виду следующее. И анорексия, и частые рвоты в отличие от этих страданий при органических поражениях желудка обычно не ведут к заметному истощению больных. «Нервная» рвота имеет еще ту особенность, что наступает, как правило, внезапно, нередко в связи с какими-нибудь представлениями, вокруг которых создался условный рефлекс; этой рвоте обычно не предшествует тошнота. Гастралгии нужно отличать от болей при язвенном процессе в желудке. Боли при язвенном процессе, как правило, связаны с приемом пищи: это или голодные, поздние боли или, наоборот, боли, возникающие вскоре после еды. Рентгеноскопически болезненность, связанная с органическим поражением желудка, определяется в пределах его тени, иногда соответственно расположению язвы. При гастралгии болезненна область солнечного сплетения вне тени желудка. Повышение аппетита, как упоминалось, свойственно больным с язвой желудка и особенно двенадцатиперстной кишки. Эти заболевания, следовательно, должны быть исключены, прежде чем признавать психогенную булимию. Кроме того, следует иметь в виду, что приступ волчьего голода может быть выражением гипогликемии. Такие припадки (у лиц с неустойчивой психовегетативноэндокринной системой) могут происходить вследствие пароксизмального гиперинсулинизма (внезапного усиления внутрисекреторной деятельности поджелудочной железы). В таких случаях к волчьему голоду может быстро присоединиться колоссальная слабость (адинамия), упадок сердечно-сосудистой деятельности и другие симптомы гипогликемического шока.
Прогноз. Предсказание зависит от глубины психоневроза, которым страдает больной. При отсутствии значительных изменений со стороны психики все проявления психогенной диспепсии могут совершенно исчезнуть.
Лечение и профилактика. Лечение психогенных диспепсий представляет благодарную, однако не лишенную и трудностей задачу. Нужно уверить больного в том, что его ощущения являются результатом нервных влияний и не имеют под собой никакой почвы. Необходимо в деликатной форме противопоставить свой авторитет авторитету врача, нанесшего психическую травму. Следует вскрыть черты мнительности у больного и приписать ей необоснованную трактовку ощущений. Иногда все эти воздействия лучше удаются психотерапевтам-специалистам. Однако и в руках интерниста имеются все возможности для устранения из психики больного внушенных представлений. Часто бывает достаточно назначить грубый стол вместо очень осторожной диеты, который до сих пор придерживался больной, чтобы все диспептические явления стихли, и больной воочию убедился в том, что у него нет никакой опасной болезни. Все, что ведет к укреплению психонервных аппаратов (гидротерапия, лечебная физкультура и пр.), конечно, следует рекомендовать. Лекарственные средства, которых в общем лучше избегать, чтобы не фиксировать внимания больного на его патологических симптомах, назначаются только в том случае, если психотерапевтическая беседа и изменение диеты не дают быстрых и надежных результатов. Бромиды и препараты валерианы даются при общем нервном возбуждении больного.
Rp. Inf. rad. Valerinae 10,0:150,0 Natrii bromati 5,0
MDS. По столовой ложке 2 – 3 раза в день
При спастических болях следует избегать добавления к указанной микстуре препаратов группы морфина (дионина, кодеина и др.). Наоборот, патогенетически действующая (против спазма и боли) белладонна (0,015 1 – 2 раза в день) и папаверин (0,03 1 – 2 раза в день) вполне показаны.
При болях и рвоте оказывают хорошую услугу и анестезин.
Rp. Anaesthesini 0,3 – 0,5 D. t. d. N. 12
S. По 1 порошку 2 – 3 раза в день перед едой
При направлении на курорт следует избегать тех местностей, где скопляются преимущественно желудочные больные (Железноводск, Ессентуки). Лучше направить больного на берег моря или озера для купанья. Хороши и горные прогулки, речные путешествия.
Тяжелые психопаты трудно поддаются указанным выше воздействиям и лечатся под обязательным контролем психоневролога.
Профилактика вегетоневрозов касается главным образом предупреждения и лечения эндокринных заболеваний. Профилактика психогенной диспепсии сводится, с одной стороны, к определенным психиатрическим мероприятиям, а с другой – к психогигиене в самом широком значении этого слова (творческая работа в коллективе, укрепляющая волю и снижающая привычку копаться в своих ощущениях, правильный режим труда и быта).
Изменение положения желудка
Положение желудка у нормального, здорового человека изучено главным образом рентгенологически, хотя методом пальпации или раздуванием и наполнением желудка водой можно также составить некоторое представление о его расположении.
Рентгенологически различают форму желудка в виде рыболовного крючка у большинства здоровых людей с нормальным общим тонусом и нормальным тонусом желудка; у лиц с гиперстенической конституцией (у пикников) желудок имеет форму бычьего рога.
Этиология и патогенез
при опущении желудка (gastroptosis). Опущение желудка является частью общего опущения внутренностей (висцероптоза), которое бывает конституциональным и приобретенным. Общее опущение внутренностей существует при астенической конституции (asthenia universalis congenita), особенно подробно описанной Штиллером: маленькое (висячее) сердце, длинная грудная клетка с острым надчревным углом, блуждающая почка, X свободное ребро. Приобретенный висцероптоз (а следовательно, и гастроптоз) бывает при отвислом животе (venter propendens), главным образом у много рожавших женщин с недостаточно хорошим послеродовым уходом за животом, или при многоводии и многоплодии, а также у лиц, которые быстро и сильно исхудали.
Резкое физическое перенапряжение (подъем больших тяжестей) может способствовать развитию висцероптоза. Оно иногда сопровождается болями от растяжения связочного аппарата. Опущение желудка (гастроптоз) развивается главным образом вследствие одновременного опущения кишечника, на котором покоится желудок, как на подкладке. При умеренном смещении желудка его эвакуаторная (двигательная) функция не нарушена. При опущении желудка, когда он нижним своим полюсом оказывается глубоко в тазу, для опорожнения его могут наступить некоторые затруднения. Это в особенности наблюдается в тех случаях, когда к опущению желудка присоединяется нарушение его тонуса.
Клиника. Обычно больной не предъявляет никаких жалоб, и гастроптоз обнаруживается случайно при рентгеноскопии. Желудок имеет вид удлиненного крючка. Нижний полюс опущен, привратник смещен влево, так что весь желудок оказывается расположенным влево от средней линии. Перистола (охват контрастной массы) и перистальтика (волнообразное движение) нормальны. Патологические явления возникают при присоединении атонии, которая часто развивается при тех же условиях, что и гастроптоз. Следует лишь упомянуть, что при конституциональном гастроптозе брюшной пресс сохраняет нормальное напряжение и больной не испытывает значительных болезненных ощущений в животе; наоборот, при приобретенном опущении внутренностей боли, особенно при движении и тряской езде (в связи с отвислым и дряблым животом), бывают порой очень мучительными. Здесь мы считаем нужным отметить только своеобразную профилактику, против которой, к сожалению, нередко грешат врачи. Мы говорим об ятрогении, т. е. о заболевании, внушенном врачом. Если врач-рентгенолог, найдя на экране опущение желудка, это грубо подчеркнет, а терапевт не разъяснит больному, что опущение желудка еще не является болезнью, то у больного может появиться представление о тяжелом поражении желудка.
Следствием нанесенной врачом психической травмы могут наступить желудочные расстройства (ятрогенная диспепсия).
Болезни желудка (общие сведения)
Для понимания клинической картины болезней желудка необходимо твердо усвоить некоторые патофизиологические положения, которые имеют значение и в других отделах практической медицины, но особенно важны при изучении патологии желудка. Любое болезненное состояние желудка обычно сопровождается расстройством его функций. Правда, известны случаи, когда в желудке гнездится весьма тяжелая болезнь (язва, рак), а функциональных расстройств, по крайней мере достаточно очевидных, грубых, не имеется. Это бывает чаще всего тогда, когда местный процесс возникает в желудке человека с полноценной конституцией: с крепким сложением и устойчивой нервной системой. Играет большую роль и локализация процесса. Иногда отмечается и обратное положение: при значительных расстройствах функций желудка анатомическая основа страдания или совершенно не обнаруживается, или представлена самыми поверхностными и незначительными изменениями. Эти преимущественно функциональные расстройства могут возникать или в порядке висцеро-висцерального рефлекса (т. е. по рефлексу со стороны других заболевших органов брюшной полости), или психогенно (т. е. вследствие импульсов, возникающих в коре головного мозга и через вегетативную нервную систему достигающих желудка), или, наконец, в качестве ответа на общее болезненное состояние всего организма (инфекции, интоксикации, малокровие, болезни обмена, нарушения циркуляции крови, эндокринные расстройства и пр.). В огромном большинстве случаев имеется сочетание некоторых или даже всех указанных факторов: и местного процесса в желудке, и поражения других органов, и конституциональной неустойчивости, облегчающей воздействие на функции желудка со стороны психики. Различают двигательную и секреторную функции желудка. Для удобства изучения они излагаются отдельно, но в действительности их сочетание и взаимодействие обнаруживаются почти в каждой из описываемых здесь клинических картин. Всасывательная и выделительная функции играют сравнительно малую роль: о них будет упомянуто попутно при изложении различных заболеваний желудка. Нужно еще отметить, что некоторые болезни желудка (главным образом рак) оказывают глубокое воздействие на состояние всего организма и могут быть распознаны сравнительно рано только при тщательной оценке именно состояния всего организма.
Язва пищевода (Ulcus oesophagi)
Пептическая язва пищевода встречается очень редко и притом обычно в сочетании с язвой желудка или двенадцатиперстной кишки. Располагается обычно в нижнем отделе пищевода.
Этиология. По-видимому, язва пищевода, при которой нередко обнаруживают также язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, имеет ту же этиологию, что и последние.
Патогенез язвы пищевода, по-видимому, сводится к частому забрасыванию в пищевод активного желудочного сока и задержке его там вследствие кардиоспазма.
Клиника заболевания имеет большое сходство с симптоматологией язвы желудка, расположенной в области кардии: боли во время еды (часто за грудиной с отдачей в спину), изжога, кровавая рвота, melaena и др. Рентгеновское исследование и эзофагоскопия обнаруживают наличие язвы и кардиоспазма. Внешний вид язвы не дает возможности отличить ее от язвы другого происхождения (раковой, сифилитической, туберкулезной, варикозной).
Диагноз. Диагноз ставится на основании волнообразности течения болезни и сочетания с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.
Прогноз. Прогноз омрачается возможностью сужения пищевода при рубцевании обширной и глубокой язвы.
Лечение и профилактика те же, что при язве желудка и двенадцатиперстной кишки.
Туберкулезная язва пищевода (ulcus oesophagi tuberculosum)
Туберкулезная язва образуется, по-видимому, в связи с переходом процесса с прилегающих лимфатических желез и нередко ведет к стриктуре и тогда обнаруживается благодаря дисфагии, на которую жалуется больной. Распознавание облегчается благодаря рентгено-и эзофагоскопии. Редкое страдание. Подробности см. в учебниках хирургии.
Сифилитическая язва пищевода (ulcus oesophagi syphiliticum)
Сифилитическая язва – редкое проявление висцерального сифилиса, главным образом его гуммозной формы.
Клиника заболевания определяется величиной язвы и степенью вызываемого ею сужения пищевода (дисфагия, боли).
Распознавание основывается не столько на рентгеновском исследовании и эзофагоскопии, сколько на анамнезе, специфических реакциях (реакции Вассермана, Кана), а также на основании сопутствующих поражений аорты и нервной системы (нейросифилис).
Лечение – специфическое: ртуть, биохинол, миарсенол, новарсенол, иод.
Воспалительные заболевания пищевода (Эзофагиты )
Ожоги слизистой оболочки (горячей пищей) или, наоборот, сильное охлаждение, а также повреждение ее инородным телом (рыбной косточкой и др.) всегда сопровождаются ее воспалением. Некоторые инфекции, сопровождающиеся сыпями на коже и слизистых оболочках (экзантемы и энантемы), также иногда осложняются острым эзофагитом на почве энантем. Однако этот вид эзофагита редко распознается, так как он мало беспокоит больного и последний не предъявляет никаких жалоб. Тяжелые повреждения пищевода описываются в учебниках хирургии.
Патологическая анатомия. Эзофагоскопия обнаруживает значительное воспаление и отек слизистой оболочки, иногда поверхностью эрозии, особенно при царапинах инородными телами. Воспалительный процессе, не связанный с тяжелыми повреждениями, обычно заканчивается очень быстро и бесследно.
Клиника. Больные жалуются на жжение за грудиной, достигающее иногда степени боли, слюнотечение (salivatio) и затруднение глотания (дисфагия). Эти болезненные ощущения усиливаются при глотании даже слюны. Горячая, соленая и кислая пища, хотя бы и в жидком виде, переносится плохо. В легких случаях все болезненные явления быстро проходят даже без специального лечения; в тяжелых следует обращаться к хирургу.
Лечение и профилактика. Лечение сводится в тяжелых случаях к полкому прекращению приема пищи per os на 2 – 3 дня и назначению клизмы с раствором глюкозы. Потом разрешаются теплые жидкие блюда (каши, кисели, сливочное масло и т. п.). При значительной боли можно дать анестезин и даже кокаин в каплях или порошке. Однако под влиянием щадящей диеты (пищи не острой, не горячей и не твердой) все явления быстро проходят.
Rp. Anaesthesini 0,3
М. f. puiv. D. t. d. N. 10
S. По 1 порошку 3 раза в день
Rp. Cocaini hydrochlorici 0,005 Sacchari albi 0,15 M. f. pulv.
D. t. d. N. 10
S. По 1 порошку 1 – 2 раза в день
Профилактика сводится к воздержанию от очень горячей и от очень холодной пищи, к устранению косточек из рыбного и мясного фарша, а также из супов, к осторожности при еде костистой рыбы и к соблюдению гигиены рта при инфекционных болезнях.
Химические ожоги пищевода (oesophagitis corrosiva)
Этиология. Кислоты и щелочи чаще всего принимаются в целях самоубийства и в пьяном виде, реже в результате небрежности или несчастного случая.
Патологическая анатомия в зависимости от характера и количества ядовитого вещества может обнаружить все степени воспаления слизистой оболочки до ее некроза и даже прободения пищевода с вовлечением в воспаление медиастинальной клетчатки (медиастинит). Нашатырный спирт и уксусная кислота действуют менее разрушительно, чем азотная, соляная и серная кислоты.
Клиника. Развиваются более резкие явления острого эзофагита, чем те, которые только что были описаны: сильное слюнотечение, полная невозможность проглотить даже жидкость, загрудинные боли, спазм гортани, мучительная жажда, а также позыв на рвоту с выделением окрашенной кровью слизи. Иногда вслед за отравлением наступает шок с упадком сердечно-сосудистой деятельности (малый, частый пульс).
Диагноз ставится без труда. Лишь в случаях, когда больной доставляется в бессознательном состоянии, могут возникнуть затруднения в определении природы вещества, послужившего для отравления. В этих случаях следует внимательно осмотреть кожу губ и слизистую рта: при отравлении азотной кислотой образуется желтая и зеленовато-желтая окраска губ и слизистой рта; серовато-белая окраска возникает при отравлении серной или соляной кислотой, белая – при отравлении фенолом (карболовой кислотой), беловато-серая – при отравлении уксусной кислотой. Фенол, уксусную кислоту и нашатырный спирт легко определить и по запаху.
Прогноз. В очень тяжелых случаях смерть наступает от шока, от медиастинита или от других осложнений (прободения желудка). При выздоравливании всегда можно ждать развития рубцов, которые ведут к сужению (стриктуре) пищевода, а иногда и пилорической части желудка, где, вследствие спазма привратника, на более длительный срок задерживается едкое вещество.
Лечение. Сверх того, что упоминалось при лечении острых эзофагитов, нужно еще указать на необходимость применения сердечно-сосудистых средств при развитии явлений шока (камфора, кофеин, коразол и др.); назначение морфина вместе с атропином не только ведет к успокоению боли, но и предупреждает развитие шока. При явлениях дисфагии назначают слабый раствор кокаина с адреналином (чайными ложками 4 – 5 раз в день). Если больной доставлен в больницу вскоре после отравления, то необходимо произвести промывание желудка с последующей дачей нейтрализующих смесей (жженая магнезия при отравлении кислотами); сода не дается из-за опасения растяжения желудка большим количеством углекислоты. При отравлении щелочами назначается лимонная кислота. Иногда приходится довольствоваться назначением только нейтрализующих веществ. Как только начинают стихать явления острого эзофагита (в первые дни), необходимо приступить к осторожному, но настойчивому зондированию для предупреждения стриктуры. Сужение пищевода до введения метода раннего зондирования было грозным осложнением, которое в 10 раз чаще, чем теперь, приводило больных к смерти от истощения.
В первые 1 – 2 дня назначаются клизмы (капельные) из глюкозы или глюкоза вводится внутривенно, затем масло сливочное или растительное до 100 г в день, позже – жидкая пища.
Профилактика заключается в законодательном ограничении доступа к ядовитым веществам и в строгом соблюдении правил внутреннего распорядка в учреждениях (цехах, лабораториях и т. д.), где производится работа с кислотами и щелочами. О борьбе с пьянством и попытками к самоубийству см. руководства по психиатрии.
Флегмонозный эзофагит (oesophagitis phlegmonosa, abscessus oesophagi)
Флегмонозный эзофагит образуется вследствие травм пищевода или гнойного воспаления соседних с ним органов; описывается в учебниках хирургии.
Дивертикулы пищевода
Дивертикулы пищевода (diverticulum oesophagi) представляют собой местные выпячивания стенки. Встречаются редко, имеют малый клинический интерес. Отмечаются две формы дивертикулов пищевода.
Глоточно-пищеводный (пульсионный) дивертикул образуется на расстоянии около 17 см от резцов, где пищевод на своей задней стенке имеет слабый участок (треугольник Лаймера). Небольшой дивертикул обычно не распознается. Большой дивертикул образует выпячивание в подключичной области, которое легко пальпируется, причем пальцем ощущается журчание.
Собственно пищеводные дивертикулы могут быть тракционными или пульсионными.
Тракционные дивертикулы образуются вследствие вовлечения пищеводной стенки в рубцующийся воспалительный процесс какого-нибудь. соседнего органа; встречаются еще реже, чем глоточно-пищеводный дивертикул.
К развитию пульсионного дивертикула предрасполагают, кроме, по-видимому, врожденной слабости стенки пищевода, травмы, инфекции и другие вредные воздействия, повышающие внутрипищеводное давление.
Клиника. Основная жалоба больного на затруднение глотания (дисфагия). При скоплении в дивертикуле большого количества разложившихся пищевых масс к дисфагии присоединяются боли в шее и руках, одышка, хрипота, зловонный запах изо рта. В дальнейшем может развиться сепсис, гангрена легкого, от чего больные и погибают при явлениях значительного истощения. Для распознавания рентгеновское исследование играет большую роль, чем зондирование. Контрастная масса, проникая в дивертикул вместе с воздухом, образует верхнюю границу в виде горизонтальной линии (уровень). Большие, растянутые пищей, дивертикулы не представляют затруднений для распознавания.
Лечение. Лечение глоточно-пищеводных дивертикулов – хирургическое. Перед операцией необходимо поднять питание больного применением жидкой и многокалорийной пищи (жиры, сладости) и систематически промывать дивертикул дезинфицирующими растворами. Принимать пищу следует на боку, противоположном месту расположения дивертикула.
Лечение собственно пищеводных дивертикулов в основном сводится к правильному питанию кашицеобразной и жидкой пищей.