Диагноз инфаркта миокарда ставится без особого труда на основании изложенных выше симптомов: 1) длительных стенокардических болей,
2) шума трения перикарда (при инфаркте на передней поверхности сердца),
3) повышения температуры, 4) лейкоцитоза и ускоренной реакции оседания эритроцитов, 5) «коронарного» зубца Т электрокардиограммы. При образовании инфаркта миокарда электрокардиографическая картина складывается следующим образом: в течение первых 36 – 48 часов и больше нисходящее колено зубца R (в первом отведении), не достигая нулевой линии, переходит непосредственно в зубец Т; на протяжении 2 – 3 дней нисходящее колено зубца Т постепенно достигает нулевой линии; интервал ST образует направленную кверху дугу, которая переходит в отрицательный, заостренный зубец Т. В третьем отведении имеется почти зеркальное изображение кривых, записанных в первом отведении. Нередко появляется опущенный зубец Q. Зубец P как выражение компенсаторного усиления работы левого предсердия при ослабленной сократительной способности левого желудочка значительно увеличивается в размерах. При улучшении работы левого желудочка зубец P постепенно снижается.
Часто удается поставить топический диагноз инфаркта миокарда, т. е. определить место, где произошло кровоизлияние. Картина острой недостаточности правого или левого желудочка позволяет с некоторой степенью вероятия предполагать локализацию инфаркта в том или другом желудочке (чаще он возникает на передней стенке преимущественно левого желудочка). Электрокардиография также может дать ценные указания. Коронарный зубец Парди, выраженный больше в первом отведении говорит в пользу локализации тромбоза в нисходящей ветви левой коронарной артерии (на передней поверхности сердца). Увеличенный зубец Q и зубец Парди, наиболее выраженные в третьем отведении, указывают на закупорку поперечной ветви левой венечной артерии (на задней стенке сердца). При наличии нарушения проводимости (увеличение отрезка PQ и другие изменения электрокардиограммы) можно думать о тромбозе правой венечной артерии. Иногда лишь в четвертом и пятом отведениях электрокардиограмма обнаруживает характерные для инфаркта миокарда данные. Дифференциальный диагноз между приступом стенокардии и коронаротромбозом ставится на основании указанной выше картины инфаркта (пять признаков).
Прогноз. Предсказание следует делать с осторожностью. Прогноз тем лучше, чем больше прошло времени (часов) после развития инфаркта сердечной мышцы. Значительная часть больных умирает в ближайшее время. В течение первых 2 лет некоторые погибают от повторных инфарктов. В дальнейшем может развиться аневризма сердца. Однако совсем нередки случаи, когда больные (при соответствующих условиях) после коронаротромбоза живут 10 лет и более. По наблюдениям нашей клиники, постепенно снижающийся зубец Р электрокардиограммы служит хорошим признаком. Многочисленные экстрасистолы отягчают прогноз, так как; может наступить мерцание желудочков (состояние обычно смертельное).
Лечение и профилактика. Во время болей назначаются нитриты (нитроглицерин), которые болей не прекращают (как это бывает при стенокардии), но, расширяя здоровые ветви венечной артерии, способствуют лучшему питанию миокарда. Боли успокаивают повторным назначением морфина или пантопона, лучше в сочетании с атропином (который уничтожает ваготропное действие морфиновых препаратов). При упадке сердечно-сосудистой деятельности дается камфора или кардиазол, а также кофеин. При тяжелой форме сердечной недостаточности вводят внутривенно (медленно, в течение 2 – 3 минут) строфантин или настойку строфанта. Полезно внутривенное введение глюкозы (20 – 40% по 10 – 20 см3 1 – 2 раза в день). При выраженной экстрасистолии необходимо дать хинин или хинидин.
Rp. 01. Camphorae 20% 10,0 Sterilis!
DS. По 2 см3 2 – 3 раза подкожно
Sol. Coffeini natrio-benzoici 20% 10,0 Sterilis!
DS. По 1 см3 под кожу 2 – 3 раза
Sol. Cardiasoli 20% 10,0 Sterilis!
DS. По 1 – 2 см3 подкожно или внутривенно
Sol. Strophanthini 0,1% 1,0
D. t. d. N. 6 in amp.
S. По 0,25 ампулы внутривенно
Chinini bimuriatici 0,5 Aq. bidestillatae 5,0
MDS. Влить внутривенно (в течение 3 минут) или внутримышечно.
К кровопусканию приходится прибегать при острой слабости правого желудочка (синюха, набухание вен, расширение сердца вправо, увеличение печени). В дальнейшем надолго (1 – 1,5 месяца) назначается диуретин (по 0,5 г 2 раза в день).
Больному предписывается постельное содержание приблизительно в течение 1 месяца. Диета должна быть легкой, питание производится понемногу.
Трудоустройство. Как бы относительно хорошо ни чувствовал себя больной, перенесший инфаркт миокарда, он всегда должен изменить условия своей работы. Необходимо отказаться от занятий, сопряженных с большой ответственностью (а стало быть, и волнениями), с физическим напряжением, бессонными ночами и пр. Желательно перейти на сидячую, домашнюю работу с сохранением инвалидности III группы. В первые 6 месяцев после инфаркта необходима назначать инвалидность II или даже I группы.