Диагноз в типичных случаях острого нефрита легок. Он ставится главным образом на основании триады симптомов: отеков, гипертензии и гематурии. Всегда следует иметь в виду возможность обострения хронического перенесенного нефрита, отсутствие резистентного сердечного толчка, малокровия, нормальный удельный вес мочи. Острый нефрит приходится иногда дифференцировать с декомпенсированной гипертонической болезнью и декомпенсированными кардиосклерозами; в пользу острого нефрита будут говорить неувеличенное в размерах сердце, брадикардия, обычно более выраженные признаки со стороны мочи (большая альбуминурия, гематурия и т. д.). Известные трудности в диагностике создаются в том случае, если острый нефрит наслоился на прежние кардиосклеротические изменения, но такую комбинацию приходится наблюдать редко, потому что острый нефрит поражает чаще людей в молодом возрасте. Наконец, при геморрагической форме острого нефрита надо исключить также местные изменения почек или мочевыводящих путей, почечнокаменную болезнь, опухоль).
Прогноз. Прогноз труден, если нужно ответить не только на вопрос, останется ли больной в живых, но и на вопрос о том, наступит ли полное выздоровление. Ликвидация отеков, гипертензии и гематурии является, конечно, наиболее благоприятным признаком, предсказывающим полное выздоровление. Более острое течение заболевания дает как будто более благоприятный прогноз в смысле выздоровления без «дефектов». Эклампсия, если приступы закончились благополучно, также не предвещает плохого исхода.
При наличии остаточных изменений прогноз в смысле развития хронического нефрита решается главным образом на основании наличия высокого кровяного давления и функциональных исследований. Нередко, однако, приходится наблюдать больных, у которых в период выздоровления при пробе на концентрацию отмечалась изостенурия, а позднее наступало полное выздоровление. Некоторые указывают, что в прогностическом отношении может быть использована повторно поставленная проба Реберга; нормально выпадающая проба при остаточной альбуминурии и гематурии указывает на безвредность этих остаточных изменений и предвещает полное выздоровление; нарастающее же ухудшение результатов этой пробы говорит за переход болезни в хронический нефрит. Серьезное прогностическое значение имеет длительное повышение среднего артериального давления.
Лечение и профилактика. Рациональное лечение больного острым нефритом, особенно если оно начато в первые дни заболевания, приводит в большинстве случаев к полному выздоровлению.
При безотечном геморрагическом нефрите, протекающем без гипертензии и почечной недостаточности, лечение сводится к строгому постельному режиму и рациональному питанию. Необходимо несколько ограничить содержание соли в пище (до 5 г), ограничить питье (до 1 – l,5л). Что капается режима питания, то очень важно достаточное содержание не только углеводов, но и белков, а также витаминов. До сих пор практикуемое многими врачами длительное и резкое ограничение белков в пище всякого нефритика удлиняет течение заболевания и понижает сопротивляемость в борьбе с инфекциями вообще, в частности с той инфекцией, которая поддерживает заболевание почек. С другой стороны, средняя норма белка (околей 100 г) нисколько не обременяет почки в остром периоде заболевания. Постельный режим должен соблюдаться до тех пор, пока изменения мочи не стабилизируются на незначительной гематурии и альбуминурии. После этого больному разрешается ходить. Но если прекращение постельного режима ведет к резкой гематурии, надо больного вновь уложить в постель.
При затяжной гематурии надо испытать внутривенное введение аскорбиновой кислоты (200 – 500 мг в день) в течение 10 – 12 дней.
Rp. Sol. Acidi ascorblnici 5% 50,0
Sterilis!
DS. Вводить внутривенно по 4 – 5 см3
При отечно – гипертонической форме острого нефрита лечение начинается обязательно с полного голода; лишения не только пищи, но и питья в течение 1 – 2 дней; в тяжелых случаях заставляют голодать и третий день. Это приводит к разгрузке кровообращения, к уменьшению спазма сосудов, к максимальному облегчению почечной функции. С первого же дня необходим строжайший постельный режим. Постельный режим также облегчает деятельность сердца. Кроме того, теплая постель, равномерно согревая все тело, расширяет кожные сосуды, что приводит к рефлекторному расширению сосудов почек и к улучшению почечного кровообращения.
После первых дней голода пищу еще на 2 – 3 дня ограничивают киселем, компотом с прибавлением фруктовых соков или свежими фруктами (виноград, мандарины и др.); разрешают, кроме того, питье в виде сладкого чая с тем, чтобы общее количество принятой больным жидкости не превышало 500 – 600 см3 за сутки. Этот строгий режим необходимо проводить с первых же дней заболевания; уже через 3 – 4 дня наступает резкий перелом в состоянии, больного; отеки начинают быстро спадать, кровяное давление снижается, общее состояние улучшается.
В дальнейшем пищевой режим расширяется. Вопрос о назначении белковой пищи должен быть пересмотрен не только по отношению к геморрагической, но и по отношению к отечно-гипертонической форме острого нефрита. МакЛестер проделал удачный опыт назначения больным с острым нефритом большого количества (150 г) полноценного белка. Назначение достаточного количества белка имеет смысл с точки зрения возмещения белковых запасов организма, ибо белки выделяются иногда в порядочном количестве с мочой; кроме того, при остром нефрите повышен распад тканевого белка. Достаточный подвоз белка с пищей увеличивает протеинемию, что имеет значение для борьбы с отеками. При белковом питании легче преодолевается очаговая инфекция, повинная в развитии острого нефрита и продолжающая оказывать токсическое воздействие на всю сосудистую систему организма, в том числе и на почки. Наконец, ограничение углеводистой пищи снижает гиперергическую реактивность организма.
Большое количество белка может все же обременять функцию почек. Но при назначении 1 – 1,5 г белка на 1 кг веса нет никаких оснований думать о токсическом влиянии белка на почки. Таким образом, после первых дней голода, после последующих 2 – 3 разгрузочных дней («сахарные» или «яблочные» дни) надо больному назначить диету, содержащую 60 – 80 г, а в более легких случаях – до 100 г белка. Углеводами надо покрыть 50% калорийной потребности. Содержание соли нужно ограничивать до тех пор, пока больной не освободится от отеков. Обязательно нужно заботиться о достаточном, приеме витаминов. Лечение, проведенное по этому плану, делает часто излишним назначения каких-нибудь дополнительных лекарственных или физиотерапевтических мероприятий. Иногда возникают показания к дополнительным назначениям. Мы часто назначаем больным наперстянку (Pulv. fol. Digitalis) 2 – 3 раза в день по 0,1 г с первого же дня лечения на 5 – 6 дней, пока не прошла волна обильного диуреза, которая может особенно затруднить деятельность сердца. Наперстянке показана даже при небольших признаках ослабления сердечной деятельности. При, задержке отеков мы назначаем либо диатермию (если нет большой гематурии), либо хлористый кальцит. Диатермию мы назначаем на поясничную область в течение часа при силе тока до 2 А. Действие диатермии сводится, по-видимому, к улучшению почечного кровообращения, может быть, к общему улучшению сосудистого кровообращения под влиянием кожно-висцерального рефлекса. Очень хороший диуретический эффект дает хлористый кальций, который мы назначаем в 20% и даже в 30% растворе по 100 см3 в день (6 – 7 столовых или 8 – 9 чайных ложек) в течение 6 – 7 дней (не больше). В клинике Виноградова с успехом применяется рентгенотерапия. Рентгеновским облучением стремятся воздействовать на спастическое состояние почечных сосудов или может быть на воспалительный процесс в почках. Хорошие результаты приходится наблюдать и при внутривенных вливаниях гипертонических растворов глюкозы (по 20 см3 40% раствора), которой приписывает и противоспастическое влияние на сосуды. Мочегонные средства (диуретин, а тем более меркузал) противопоказаны.
При наличии предвестников эклампсии в виде упорных головных болей, рвоты необходимо прежде всего сделать достаточное кровопускание (не менее 500 – 600 см3 крови); массивное кровопускание снижает внутричерепное давление и, таким образом, предупреждает экламптический приступ. При развившемся приступе часто хорошо помогает люмбальная пункция и выпускание спинномозговой жидкости до тех пору пока повышенное давление в спинномозговом канале не снизится до нормы. Назначают, кроме того, клизму с хлоралгидратом (2 г на 50 см3 воды). В последнее время с хорошими результатами стали применять внутримышечные вливания 27% раствора по 15 – 20 см3 1 -2 раза в день. Во время эклампсии Тареев применял с успехом внутривенное введение 7 – 10 см3 10% раствора MgSО4. Необходимо указать на хирургическое лечение, т. е. на декапсуляцию, к которой приходится прибегать в исключительно тяжелых случаях, протекающих с анурией.
Декапсуляция может в некоторых случаях вывести больного из безнадежного состояния. Благоприятное действие этой операции объясняется высвобождением набухшей и полнокровной почки из стесняющей капсулы и, может быть, также частичной денервацией почки, ведущей к ликвидации сосудистого спазма.
При стойкой гематурии помогают иногда внутривенные вливания аскорбиновой кислоты. В других случаях упорная гематурия ликвидируется лишь после удаления инфекционного очага (миндалин, апикальной гранулемы зуба).
В заключение необходимо отметить, что планомерное лечение больных острым нефритом имеет большое значение для предотвращения перехода болезни в хронический нефрит, который представляет по существу неизлечимое заболевание.
Профилактика острого нефрита сводится прежде всего к тщательному лечению хронических рецидивирующих инфекционных очагов, особенно в области миндалин и придаточных полостей носа. Острый нефрит часто возникает после перенесенной инфекции, поэтому нужно быть особенно осторожным в период выздоровления после ангины, гриппа, скарлатины, не допуская переутомления, переохлаждения организма.
Восстановление трудоспособности у больного острым нефритом наступает не сразу, после полного спадения отеков и восстановления нормального кровяного давления. Оставшаяся незначительная альбуминурия и даже незначительная (микро-) гематурия не всегда является противопоказанием к возвращению на работу; нужно помнить о большой наклонности к обестрениям гематурии, а следовательно, к ухудшению клубочкового кровообращения под влиянием слишком быстрого возвращения к физическому труду, о большой чувствительности этих больных к охлаждению в ближайший период после перенесенного острого нефрита. Таким образом, возвращать больного к труду можно лишь после того, как в течение некоторого времени был отменен постельный режим без ухудшения состояния больного. Конечно, этот срок будет различным в зависимости от тяжести перенесенного заболевания и особенностей профессии больного (физическая работа или умственная, условия работы с резкими колебаниями температуры и т. д.). Больной, перенесший острый нефрит, должен по крайней мере в течение ближайших 1 – 2 лет находиться под строгим наблюдением диспансера.