Болезни желудка, Язвы

Объективное исследование в клинике язвы желудка

По телосложению больные чаще всего приближаются к астенической конституции, однако в некоторых случаях встречаются и гиперстеники (пикники), главным образом среди лиц, страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Подкожно жировой слой развит вполне удовлетворительно даже у астеников. Во время приступа болей больные иногда принимают то или иное вынужденное положение в зависимости от места локализации язвы. Язык чист, несколько сух от ограничения слюноотделения. Осмотр живота в случаях, не осложненных расширением желудка, дает нормальные отношения. Ощупыванием почти всегда можно открыть болезненный участок, который, как это можно проверить при рентгеноскопии, довольно точно соответствует локализации язвы. При поколачивании брюшной стенки молоточком (по Менделю) также появляется боль, но не всегда соответственно локализации язвы. При пальпации получается защитный (висцеро-моторный) рефлекс со стороны прямой мышцы живота, которая напрягается (defense musculaire). Ряд авторов описывает еще несколько болезненных точек, которые располагаются, по закону висцеро-сенсорного рефлекса, соответственно болевым зонам Геда: точка Оппенховского —болезненность при надавливании на остистые отростки позвонков (от X грудного до III поясничного); точка Боаса расположена слева от позвоночника на уровне X — XII грудных позвонков. Определение болезненных точек не имеет, однако, серьезного диагностического значения. При ощупывании живота нужно знать, что несколько вправо от средней линии на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком находится так называемое солнечное сплетение симпатического нерва, болезненное у большинства невропатов. Грыжи белой линии живота, располагаясь в эпигастральной области, также дают боль при сильном надавливании и одновременном напряжении живота. При глубокой пальпации живота (лучше по способу Образцова — Стражеско —Гаусмана) нередко определяется плотный, сокращенный пилорический жом. Каллезная язва также иногда поддается пальпации. При обезображивании желудка воспалительными образованиями прощупывается опухоль (ulcus tumor), которая пальпаторно неотличима от раковой. В связи со спастическими запорами толстые кишки определяются в виде круглых тяжей.

Исследование желудочного содержимого дает сравнительно мало опорных точек для диагноза. Наибольшее значение имеет выкачивание на тощий желудок – конечно, при соблюдении соответствующих правил (не производить его в палате в присутствии завтракающих соседей). Выше упоминалось при описании рвоты, что большое количество кислого содержимого указывает на гиперсекрецию, которая может также являться выражением чистого секреторного невроза, но чаще сопровождает язву двенадцатиперстной кишки. Найденные при этом остатки пищи указывают на нарушение моторной функции желудка в зависимости от длительного пилороспазма или органического пилоростеноза. Примесь небольшого количества крови к желудочному
содержимому в огромном большинстве случаев бывает в результате повреждения зондом слизистой желудка вследствие большой ее ранимости. Но в этом случае речь идет о вреде, нанесенном больному зондированием. Указывает на язву только значительное кровотечение. Ввиду скудных данных, получаемых при выкачивании желудка, и опасности введения зонда при язве никогда не следует торопиться с зондированием, а следует сначала произвести рентгеновское исследование, которое менее травматизирует желудок. Однако и от рентгеноскопии следует воздержаться при сильных болях и частой рвоте. После кровавой рвоты рентгеноскопия допустима не раньше чем через 20 — 30 дней (а зондирование еще позже). Изучение кислотности после пробного завтрака дает также мало данных. В свое время Захарьин и Эрман предлагали совершенно не пользоваться зондом при язвенной болезни. Однако в полной мере с этим нельзя согласиться. Если придерживаться указанных выше предосторожностей, то зондированием вреда больному причинить нельзя, а польза для диагноза и для прогноза бесспорна. Определение кислотности, особенно секреции (т. е. количества выделяемого сока на тощий желудок в ответ на раздражители при пробном завтраке) дает определенную точку опоры при распознавании язвы (симптомокомплекс Райхмана при язве двенадцатиперстной кишки). Еще важнее отметить при повторных исследованиях непрерывное угасание секреции и кислотности сока: это может указывать на раковое перерождение язвы. Правда, раковая дегенерация не обязательно ведет к гипохилии и к снижению кислотности. Следует, однако, помнить, что язвенные больные, обладая невропатической конституцией, легко возбуждаются и истощаются, что может вести к значительным колебаниям сокоотделения, к гетерохилии. Следовательно, только повторно обнаруженное угасание секреции и кислотности должно вызывать подозрение на раковую дегенерацию язвы.

Исследование испражнений на скрытое кровотечение (реакция с гваяковой настойкой или с бензидином), имеющее очень важное значение при раке желудка, для диагноза пептической язвы может быть использовано лишь в небольшой степени. При изъязвившемся раке кровь сочится, можно сказать, непрерывно и почти всегда вследствие этого обнаруживается в кале. При язвенной болезни кровь химическим путем обнаруживается лишь периодически. К исследованию испражнений необходимо прибегать всякий раз, когда клинические данные или указания больного на дегтеобразный стул заставляют подозревать только что бывшее кровотечение в желудочно-кишечном тракте.

Рентгенологическое исследование из всех методов объективного исследования дает наиболее прочные точки опоры для диагноза. Рентгеноскопия (просвечивание), позволяющая следить за моторикой желудка, особенно богата важными деталями. Рентгенография документирует только некоторые моменты динамики желудка, но зато позволяет длительно их изучать (на снимке). Основным симптомом является «ниша» (Гаудек) — выпячивание контура желудка. При значительном дефекте в слизистой оболочке и при набухании (и особенно уплотнении) краев язвы контрастная масса (бариевая каша) задерживается в углублении, образуя кнаружи от контура желудка темное бариевое пятно различной формы. При глубокой, пенетрирующей язве ниша значительно отодвинута в сторону и соединена с полостью желудка лишь узким перешейком. В нишу может проникать воздух, что нетрудно заметить и при просвечивании, и на снимке. Прежде считалось, что ниша образуется только при каллезной язве (с уплотненными вследствие воспалительного процесса краями) и что, следовательно, появившись, она больше не исчезает. В настоящее время предъявлены многочисленные доказательства исчезновения ниши при сохранении язвы. Это бывает в тех случаях, когда края язвы находятся лишь в состоянии набухлости (которая может исчезать), но еще не оплотнели, а мышечная оболочка вокруг язвы находится в состоянии спазма. Это необходимо знать в интересах правильного прогноза и показаний к оперативному вмешательству. Ниши обычно обнаруживаются на малой кривизне желудка (на передней и задней поверхности). В двенадцатиперстной кишке (на луковице и реже на верхнем горизонтальном отрезке) также иногда можно обнаружить типичную нишу. Кроме этих так называемых прямых признаков язвы, при рентгеноскопии обнаруживаются признаки непрямые, основанные на различных нарушениях тонуса и перистальтики желудка и двенадцатиперстной кишки. Симптом «указательного пальца»: на противоположной стороне, т. е. на большой кривизне, возникает глубокая бороздка вследствие спастического сокращения мышечной оболочки. Эта бороздка при рентгеноскопии напоминает палец, прямо указывающий на место расположения язвы. Борозда (втяжение) может быть так глубока, что желудок ею разделяется как бы на две половины (двухполостной желудок). Симптом «задвижки»: цередвигаясь по желудку, контрастная масса иногда на короткий срок останавливается, как бы в ожидании открытия задвижки, находящейся на данном месте (задержка перистальтики). Деформации двенадцатиперстной кишки (симптом «бабочки», «трилистника» и пр.) обнаруживаются при спазмах и при воспалительных рубцах, а также сращениях с соседними органами. При обезображивании желудка рубцами после заживления глубоких, циркулярно расположенных язв желудок имеет вид «песочных часов» (двуполостный желудок). Органический двуполостный желудок отличается от чаще встречающегося функционального (вследствие спазма) тем, что ни атропин, ни папаверин, применяемые длительно, не ведут к исчезновению глубокой перетяжки. Местные воспаления серозного покрова (перигастрит) ведут к образованию тяжей и сращений, которые могут подтянуть пилорическую часть желудка к задней поверхности — улиткообразный желудок. Во время рентгенологического исследования необходимо производить осторожные ощупывания живота, чтобы установить, совпадают ли с желудком или двенадцатиперстной кишкой болезненные участки.

Язвенная болезнь, как правило, протекает хронически, волнообразно. Совершенно свободные от болезненных проявлений длительные промежутки времени более характерны для язвы двенадцатиперстной кишки. Соблюдение правил лечебного режима всегда облегчает страдания больного и ведет к исчезновению симптомов болезни. Нарушение этих правил, физическое и нервное переутомление вновь могут вызвать обострение язвенной болезни. В нелеченых или недостаточно леченых случаях чаще встречаются описываемые ниже осложнения. Однако иногда индивидуальные особенности больных могут сказаться в том, что болезнь при сравнительно малой заботе о себе со стороны больного течет крайне легко и, наоборот, несмотря на тщательные выполнения всех врачебных предписаний, прогрессирует и ведет к осложнениям. В иных случаях язва протекает совершенно бессимптомно. Иногда среди казалось бы полного благополучия наступает обильная кровавая рвота, по миновании которой больной вновь чувствует себя здоровым. Упомянем здесь, что после желудочного кровотечения боли обыкновенно затихают или даже надолго исчезают. Прободение может также иногда произойти при бессимптомно протекающей язве.


Болезни желудка, Язвы

Симптомы язвы желудка

Необходимо выяснить, нет ли в семье и среди родственников больного лиц, страдающих язвенной болезнью, так как это может помочь диагнозу в запутанных случаях.

За исключением остро протекающих язв (на почве тромбоза и эмболии сосудов желудка), представляющих значительную редкость, язвенная болезнь, как правило, длится долго (месяцами, годами), затихает самопроизвольно и вновь вспыхивает (рецидивирует). Эта волнообразность течения с периодами полного здоровья и обострением болезненного процесса весной и осенью (сезонность) особенно характерна для язвы двенадцатиперстной кишки, которая чрезвычайно часто может быть диагностирована даже на основании субъективных ощущений больного при собирании анамнеза. Язва желудка, наоборот, часто не имеет характерного «язвенного» анамнеза. Ряд диспептических явлений, которые отмечают больные, зависит главным образом от сопутствующего гастрита. Некоторые больные сообщают, что они раньше лечились от язвенной болезни и даже оперировались. В таких случаях нужно искать пептическую язву также в месте соустья желудка и тощей кишки (если была произведена операция гастроэнтероанастомоза или одностороннего выключения привратника).

Главнейшим симптомом язвы является боль, которая имеет своеобразные черты. Прежде всего она, несмотря на мучительность, никогда не достигает той силы, которая требует применения сильных аналгетиков. Для язвенной боли характерно то, что она почти всегда связана с при кислой и соленой пищи: боль возникает или вскоре после приема пищи (через полчаса-час), или, наоборот, поздно (через 2 — 3 часа — поздние боли), или даже еще позже (через 5 — 8 часов), т. е. на голодный желудок (ночные, «голодные боли»). За исключением «голодных болей», которые успокаиваются после еды, большинство болей достигает максимального развития на высоте пищеварения и значительно облегчается, а иногда и совсем проходит после рвоты. Больные нередко искусственно ее вызывают. Локализация боли позволяет составить некоторое представление о расположении язвы: чаще всего боль ощущается в подложечной области, выше пупка; боль передвигается вправо от средней линии при язве пилорической части желудка или двенадцатиперстной кишки; при язвах малой кривизны боль локализуется влево от средней линии; язвы в области кардии вызывают боли в подложечной области (у мечевидного отростка). При пептических язвах тощей кишки боль ощущается слева от средней линии. Иррадиации боли не всегда типичны. Сильная, сверлящая боль, отдающая в спину, как бы пронзающая спереди назад, заставляет думать о язве, проникающей в поджелудочную железу (ulcus penetrans). Время наступления болей также до некоторой степени позволяет судить о местонахождении язвы: чем раньше возникает боль, тем ближе язва к кардиальной части желудка. При пептической язве пищевода боль возникает уже во время еды. Поздние боли указывают на парапилорическую язву. Ночные, «голодные боли» характерны для язвы двенадцатиперстной кишки. Основной особенностью боли, этого ведущего симптома язвенной болезни, является периодичность, о которой упоминалось выше.
Рвота стоит на втором месте по важности среди всех клинических проявлений язвенной болезни. Ввиду того, что рвота возникает на высоте пищеварения, рвотные массы имеют кислый вкус и запах и оставляют во рту чувство оскомины. Рвота кислыми массами натощак указывает на постоянное выделение активного желудочного сока (gastrosuccorhoea, симптомокомплекс Рейхмана); она бывает чаще при околопилорической язве (ulcus parapyloricum). Вместе с чистым желудочным соком иногда извергается небольшое количество оставшихся от вечерней еды пищевых остатков, что указывает на длительный спазм пилорического жома (pylorospasmus). Большое количество пищевых примесей заставляет подозревать органическое сужение привратника (pylorostenosis). Нередко наблюдается также кровавая рвота (haematemesis). Небольшая примесь крови к рвотным массам не является обязательным указанием на язву, так как при всякой продолжительной рвоте, происходящей с большим напряжением, могут повреждаться мелкие сосуды. Рвота при язве обычно не вызывает длительной тошноты, и содержимое желудка извергается без особого напряжения. Также неожиданно может хлынуть кровь, если язвенным процессом задет значительный сосуд (вена и особенно артерия); со рвотой может быть выведено от 1 — 2 столовых ложек до 1 л и больше крови, обычно свертывающейся большими темными сгустками. При длительном пребывании крови в желудке в присутствии кислого содержимого рвотные массы приобретают коричневый цвет (цвет кофейной гущи) вследствие перехода гемоглобина в солянокислый гематин. Некоторое количество крови переходит в кишечник и в дальнейшем обнаруживается в испражнениях, принимающих характер черных, дегтеобразных жидких масс (melaena). По некоторым статистическим данным, кровавая рвота встречается почти в половине всех случаев язвы желудка и в четверти случаев язвы двенадцатиперстной кишки. Кровь чаще изливается прямо в кишечник, вызывая «чернуху». Симптомы внутреннего кровотечения (бледность, головокружение, доходящее до обморока, зевота, малый, частый пульс) еще до появления дегтеобразного стула позволяют поставить правильный диагноз. В рассказах больных нужно добиваться точной характеристики всех этих явлений. Кровавую рвоту при язве очень легко смешать с кровотечением из расширенных вен пищевода (при циррозе печени). Однако кровь из пищевода выходит в неизмененном виде, и в ней обычно не обнаруживается соляной кислоты; кровь, излившаяся сначала в желудок и потом выведенная со рвотой, имеет более темный цвет.

Из других диспептических явлений при язвенной болезни чаще всего встречается изжога, которая нередко крайне беспокоит больных, и спастические запоры. Аппетит не только сохранен, но часто даже усилен, иногда достигая степени волчьего голода. Однако многие больные боятся есть из-за сильных болей (citophobia). Другие жалобы больных обусловлены их невропатическим состоянием: плохой сон (часто в связи с ночными болями), неустойчивость настроения, склонность к сердцебиению и головокружению, похолодание рук и ног и пр.


Болезни желудка, Язвы

Патологическая анатомия при язве желудка

При вскрытии или при операции чаще обнаруживается одна язва, гораздо реже несколько, иногда находят одновременно язвы и в желудке, и в двенадцатиперстной кишке. Множественные язвы обычно указывают на более острое их развитие. В желудке пептические язвы располагаются преимущественно на малой его кривизне в пилорической части; в двенадцатиперстной кишке — в верхней горизонтальной части. Внешний вид пептической язвы очень характерен. Язва имеет обычно овальную или круглую форму (ulcus rotundum) с резко очерченным краем, который при простой язве (ulcus simplex) не представляет особых изменений (может быть несколько сочен); при воспалительном продуктивном процессе в язве ее край представляет плотный каллезный валик (ulcus callosum). От края вглубь язва ступенеобразно суживается и достигает подслизистой оболочки. Глубокие, пенетрирующие язвы (ulcus penetrans) могут проникать и через мышечный слой, вовлекая в поражение брюшину (peritonitis circumscripta, perigastritis, periduodeniti). Вследствие сращения серозного покрова желудка и двенадцатиперстной кишки с близлежащими органами (поджелудочной железой, печенью, поперечной ободочной кишкой и др.) глубокая язва может проникать в эти органы и вызывать в них соответствующие изменения (воспаление, абсцесс и др.). При прободении стенки желудка (ulcus perforatum), чаще всего случающемся на передней его поверхности, обнаруживается общий (перфоративный) перитонит. Зажившая простая язва оставляет после себя рубец, мало изменяющий поверхность слизистой оболочки. Наоборот, при обширных язвах с большой воспалительной реакцией может произойти значительное обезображивание желудка: или пилорическая часть свертывается в виде улитки, или рубец, циркулярно охватывающий желудок, разделяет его на две части, сообщающиеся узким каналом (двуполостный желудок в виде песочных часов), или воспалительные массы скопляются вокруг язвы в виде опухолевидного образования. На месте язвы также может вырасти настоящая опухоль — рак (раковое перерождение язвы — ulcus carcinomatodes). Язвы двенадцатиперстной кишки почти никогда не подвергаются раковому перерождению. Нередкой находкой являются воспалительные изменения в слизистой оболочке желудка — гастрит. Если смерть наступила от кровотечения, желудок наполняется кровью и может быть обнаружен изъязвившийся сосуд (вена или артерия). Иногда, особенно при множественных язвах, находят значительно склеротизированные и местами затромбированные артерии. Иногда обнаруживаются воспалительно-язвенные изменения в пилорической части желудка и двенадцатиперстной кишки (пилородуоденит).


Болезни желудка, Язвы

Теории патогенеза язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Существует большое количество теорий патогенеза язвы. Приведем те из них, которые не утратили и по сие время своего значения.

Механическая теория. Исходя из наблюдения, что язвы в большинстве случаев располагаются вдоль малой кривизны, по так называемой «желудочной дорожке», по которой движется главная масса пищи, механическому воздействию пищевых комков на слизистую желудка придаётся главное патогенетическое значение при развитии язвы. Преимущественное развитие язв вдоль малой кривизны, в особенности в пилорической области, ставится также в связь с анатомической структурой желудка. Указанные участки имеют мало складок в отличие от других отделов желудка, где высокие и подвижные складки слизистой защищают возникшие эрозии от разъедания желудочным соком. Механическая теория хотя и дает некоторое объяснение преимущественной локализации язвы в определенных участках желудка, но не разрешает основных вопросов патогенеза этого заболевания.

Сосудистая теория. Еще Вирхов указал на связь между поражением сосудов желудка (тромбоз, эмболия) и язвы. В действительности под влиянием тромбоза или эмболии сосудов желудка (например, при аппендиците) могут развиться множественные язвы с быстрым и неблагоприятным течением вследствие инфаркта с размягчением стенки желудка, легко перевариваемой активным соком (ulcus penetrans). В огромном большинстве язв указанные органические поражения сосудов не обнаруживаются. Тем не менее, кратерообразный вид многих язв, соответствующий расположению сосудов желудка (в виде конуса или веера), заставляет думать о сосудистом факторе в патогенезе и обычной язвы. По-видимому, и при обычной язве имеет место преходящая ишемия определенных участков слизистой оболочки в зависимости от спазма сосудов. Нарушение кровообращения может наступить и вследствие длительного судорожного сокращения мышечной оболочки желудка, особенно в пилорической части. Участок ишемии и инфаркта, как уже упоминалось, не может противостоять переваривающему действию активного желудочного сока: получается дефект слизистой, язва.

Воспалительная теория. На основании биопсий при операциях по поводу язвы желудка утверждается, что образованию язвы предшествует воспалительное состояние слизистой желудка (гастрит), ослабляющее ее регенераторную способность. Бесспорно то, что многие язвы сопровождаются гастритом; бесспорно и то, что гастрит ухудшает течение язвы, но признать гастрит непременным условием для развития язвы нет оснований. Более того, Бергман ставит и развитие гастрита в зависимость от конституциональных особенностей организма (его повышенной чувствительности).

Гуморальная теория. Едва ли возможно в настоящее время сомневаться в том, что одним из слагаемых конституциональной характеристики организма является обменный показатель. Состояние кислотно-щелочного равновесия, нарушение обмена хлора и другие гуморальные сдвиги неоднократно изучались, но в этом направлении нет еще работ.

Нервная теория является господствующей. Роль вегетативной нервной системы (блуждающего и симпатического нервов) в регуляции основных функций желудка (секреторной и моторной) привела Бергмана и других авторов к признанию того, что в основе язвенного процесса лежат дисгармония, дистония, неустойчивость (лабильность) вегетативной нервной системы. Бергман говорит о конституциональной «вегетативной стигматизации» язвенных больных, которая обусловливает наклонность к мышечным и сосудистым спазмам, ведущим в свою очередь к нарушению питания стенки желудка. Связь вегетативной нервной системы, с одной стороны, с психикой и, с другой стороны, с гуморально-эндокринными процессами позволяет объяснить участие в этиологии и патогенезе язвы психического перевозбуждения и эндокринных расстройств. В том же направлении говорят опыты повреждения определенных отделов головного мозга, приводящие к появлению язвенного процесса в желудке, и все учение о нервной трофике. На участие вегетативной нервной системы (главным образом парасимпатического отдела) в патогенезе язвенной болезни указывает сезонность обострений язвенной болезни и волнообразность течения. Перевозбуждением вегетативной нервной системы легко объясняется и обильное отделение активного желудочного сока, нередко встречающееся при язвенной болезни (в 40% случаев при язве желудка и в 75% случаев при язве двенадцатиперстной кишки), и сосудистые спазмы, и длительная гипертония мышечной стенки желудка. Курение табака, оказывающее весьма явное воздействие на вегетативную нервную систему, должно быть упомянуто среди вредных влияний, предрасполагающих к язвенной болезни и ухудшающих ее течение. Все перечисленные факторы весьма существенны для развития язвенной болезни, однако и они, по-видимому, не исчерпывают в полной мере ее патогенеза. Рессле придает вегетативной нервной системе более ограниченное значение. Он допускает, что язвенная болезнь является второй болезнью, т. е. развивается вторично, рефлекторно (в порядке висцеро-висцеральных рефлексов) при поражении других органов живота. Роль висцеро-висцеральных рефлексов в нарушении функции желудка весьма значительна, но едва ли можно согласиться, что для развития язвенной болезни необходима другая, первичная болезнь.

Вегетативная стигматизация не объясняет еще развития болезненного процесса именно в желудке, так как психоневрогуморальный «взрыв» может произойти и в системе бронхов (бронхиальная астма), и в сосудах сердца (стенокардия), и в толстых кишках (colica mucosa), и в слизистой желудка. Ясно, что местные условия в желудке и влияния на его функцию внешней среды (главным образом питания) должны быть приняты во внимание при построении теории патогенеза язвенной болезни.


Болезни желудка, Язвы

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Около 100 лет назад француз Крювелье обнаружил в желудке своеобразную язву (Ulcus ventriculi pepticum), развитие которой сопровождалось определенной клинической картиной. Болезнь, описанная Крювелье, понималась как местное страдание желудка. Однако ряд авторов, главным образом Мойнихен, обратили внимание на то, что и в двенадцатиперстной кишке может находиться подобная же язва со сходным клиническим проявлением — язва двенадцатиперстной кишки (Ulcus duodeni pepticum). Локализация язвенного процесса вблизи пилорического жома (по обеим его сторонам) позволила говорить об околопилорической язве (ulcus parapyloricum). Локализация язвы, однако, не ограничивается только парапилорическим участком: язва может развиваться на протяжении всего желудка до кардии и даже (в редких случаях) в нижней части пищевода; также и в кишечнике, кроме двенадцатиперстной кишки, язвой может быть поражена и тощая кишка — после операции соустья тощей кишки с желудком (ulcus jejuni pepticum). Кроме того, язвенный процесс в желудке и двенадцатиперстной кишке развивается только при особом предрасположении к нему, при так называемом язвенном диатезе (Кончаловский). Наиболее частая локализация язвы в том или другом месте связана с анатомо-физиологическими особенностями данных отделов желудка.

Поэтому, говоря о язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, в настоящее время стремятся подчеркнуть тесную связь местного процесса с состоянием всего организма.

Этиология и патогенез. Причины возникновения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с точностью установить нельзя. Многие из отмечаемых ниже моментов могут привести и к язве, и к гастриту. Сюда относятся прежде всего неправильности в режиме питания: торопливая еда, особенно малоудобоваримых продуктов и помногу зараз (обременение, растягивание желудка); острая, раздражающая пища (кислая, соленая, пряная), способствующая отделению обильного и очень активного желудочного сока; очень высокая или, наоборот, очень низкая температура пищи и питья, злоупотребление алкоголем, курение табака. Придают значение травмам живота. Иногда те или другие инфекции служат толчком к развитию язвы. Все перечисленные вредности, по-видимому, имеют определенное значение в виде выявляющих болезнь моментов. Основные причины заболевания нужно искать как в конституциональных особенностях организма (Кончаловский, Стражеско и др.), иногда и семейном предрасположении (Бауери, Ашнер), так и в моментах, истощающих весь организм или перевозбуждающих вегетативную нервную систему (беспорядочный образ жизни, бессонные ночи, неумеренное курение и др.).

Что касается конституциональных особенностей, то к язвенной болезни желудка более предрасположены лица астенической конституции с наклонностью к опущению внутренностей, с отвесно висячим в виде рыболовного крючка желудком. Наоборот, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, по-видимому, чаще встречается у пикников, гиперстеников с избыточным отложением жира, высоким стоянием диафрагмы и поперечно лежащим желудком в виде бычьего рога. Однако среди язвенных больных встречается немало нормостеников. У многих больных обнаруживаются извращенные сосудистые реакции с преимущественной наклонностью к спазмам (ангионевротический диатез), а также и другие черты невропатической конституции.


Болезни желудка, Неврозы

Вегето-неврологические и психогенные расстройства желудка

При изложении функциональных расстройств желудка мы неоднократно указывали на участие вегетативной нервной системы и психики в этиологии и патогенезе описанных выше страданий
(Dyspepsya vegeto-neurotica, Dyspepsia psychogenes). Мы напоминали также и о том, что и физиологические регуляции функций желудка находятся под постоянным контролем вегетативных нервов (n. vagi et n. sympatici) и психики, посылающей к желудку свои импульсы по тем же нервам. В данном отделе мы хотели бы суммировать сообщенные выше факты и внести большую ясность в понятие неврозов желудка.

а) Вегетоневрозы желудка (dyspepsia vegetoneurotica)

Этиология и патогенез. Вегетоневрозами желудка мы называем нарушение функций желудка под влиянием изменения тонуса, а также и органического поражения вегетативной нервной системы. Нарушение тонуса вегетативных нервов обычно происходит под влиянием эндокринных расстройств, клиника которых излагается в соответствующих главах. Висцеро-висцеральные рефлексы, которые играют решающую роль в расстройстве функций желудка при заболевании различных брюшных органов (печени, половой сферы и др.), входят в группу вегетоневрозов желудка лишь постольку, поскольку нарушение тонуса или возбудимости вегетативных нервов облегчает рефлекторное влияние на желудок со стороны пораженных органов (главным образом полости живота). Из органических поражений вегетативной нервной системы больше всего известны желудочные симптомы при нейросифилисе – гастрические кризы табетиков. Конечно, возможны, но мало изучены воспалительные и токсические поражения вегетативно-нервных аппаратов.
Клиника вегетоневрозов крайне разнообразна и складывается из тех расстройств моторики и секреции, которые описывались выше.

При постановке диагноза задача клинициста сводится к тому, чтобы в каждом отдельном случае выяснить, какой из только что указанных механизмов расстройства вегетативной нервной системы имеет место. Эти чисто нервные влияния на желудок следует строго отличать от психогенных заболеваний, хотя, как уже указывалось, психика (кора головного мозга) посылает свои импульсы к желудку через вегетативные нервы.

Лечение и профилактика. В соответствии с этим строится и лечение (патогенетическое). Проводится лечение основных заболеваний, послуживших причиной рефлекторных расстройств желудка: холецистита, придатков матки, сухотки спинного мозга (противосифилитическая терапия), эндокринных расстройств и пр. Электризация анодом и диатермия области солнечного сплетения могут уменьшить возбудимость нервных аппаратов желудка и улучшить его функциональное состояние. Полезно также и лечение, ведущее к укреплению нервной системы. Профилактика сводится к устранению вредных моментов, определяющих этиологию и патогенез вегетоневрозов.

б) Психогенные расстройства желудка (dyspepsia psychogenes)

Этиология и патогенез. Психогенные расстройства желудка могут быть разбиты на две группы. К первой относятся нарушения функций желудка у психических больных. Заболевания, протекающие с явлениями маниакального возбуждения, чаще всего сопровождаются и возбуждением функций желудка и, наоборот, депрессивные состояния ведут к депрессии желудочных функций, хотя эти явления не закономерны. Различные соматические расстройства, свойственные многим душевным болезням (нарушения обмена, кроветворения и пр.), могут оказать воздействие на деятельность желудка. Ко второй группе психогенных заболеваний желудка относятся внушенные и самовнушенные расстройства. Конечно, и в этой группе окажутся главным образом психопаты-ипохондрики, т. е. субъекты, склонные преувеличивать значение мелких, невинных ощущений в области желудка. Для них обыкновенные формулировки различных «протоколов» из лабораторий и рентгеновских кабинетов полны самого мрачного значения. При некотором понижении секреции они с ужасом думают о раке желудка. Опущение желудка для них равносильно катастрофе. «Не страшно ли это? Не оторвется ли желудок?» – опасливо спрашивают они и т. д. Истинным несчастием для них является доступ к медицинской литературе (не популярной). Не будучи в состоянии на основании учебника или статьи в энциклопедии разобраться в своих ощущениях, они находят у себя сразу несколько болезней, притом самых тяжелых, и с большой уверенностью в своей компетентности спорят с врачом, отрицающим какое бы то ни было органическое или вообще серьезное заболевание желудка. Бывает, однако, что и люди с конституционально устойчивой психикой могут подвергнуться тягчайшему душевному потрясению, психическому шоку (потеря близкого человека, моральный удар и пр.). Человек, перенесший психический шок, обостренно воспринимая мимолетные, невинные ощущения в области желудка, возводит их в ранг тяжелого заболевания, которое потом и заполняет все его сознание. Человек «уходит в болезнь». Иногда длительные соприкосновения с тяжелыми желудочными больными, в дальнейшем погибшими, оставляют трудно изгладимые впечатления и могут повести к психогенным расстройствам, имитирующим виденное и даже слышанное от знакомых. Самой коварной и совершенно недопустимой формой психогении является ятрогения. Ятрогенные, т. е. внушенные врачом, заболевания, к сожалению, чрезвычайно часты. Мы назвали ятрогению коварной потому, что она порабощает сознание больного, так сказать, по всем правилам науки; мы ее назвали недопустимой потому, что в ней воплотилось полное извращение той роли, к которой призван врач и ради которой его так долго учили. Разными путями можно ранить психику и привить ряд болезненных ощущений. Это можно сделать пассивно, бросая небрежно, без всякого учета душевного состояния больного волнующие диагнозы или даже только симптомы («язва желудка», «нет соляной кислоты», «желудок опущен» и т. д.). Это же может быть результатом излишней активности врача, подчеркивающего сверх меры серьезность заболевания и, таким образом, вызывающего всегда вредную психическую депрессию.

Функциональные расстройства со стороны желудка, который может оказаться наиболее слабым органом, местом наименьшего сопротивления, наблюдаются, помимо шокового потрясения психики, также и при длительных вредных влияниях на нее (волнующие обстоятельства, продолжительный конфликт между стремлениями и возможностями и т. п.). Нарушения половой гигиены, воздействуя на психику, также иногда ведут к расстройству функций желудка.

Клиника. Психогенные диспепсии выражаются своеобразными симптомами, складывающимися иногда в синдромы, о которых частично упоминалось выше.

Перечислим их: психогенная анорексия (потеря аппетита), агеузия и парагеузия (потеря и извращение вкуса); волчий голод (bulimia), быстрая насыщаемость, аэрофагия, срыгивание, жвачка, рвота, приступы болей (гастралгия). Таким образом, среди только что указанных явлений преобладают расстройства чувствительной и двигательной функции желудка. Чаще всего приходится иметь дело с угасанием аппетита, легкой насыщаемостью, рвотой и гастралгией. Остальные из приведенных выше симптомов (жвачка, волчий голод) встречаются преимущественно у психических больных. Значительное повышение аппетита свойственно также некоторым больным с язвой желудка и особенно двенадцатиперстной кишки. Существуют психогенные расстройства секреции. В нашей клинике мы наблюдали, как в гипнотическом сне испытуемые на «мнимое кормление» (внушение вкусных блюд) отвечали большим выделением очень активного сока, который внезапно переставал отделяться, если в разгар «обеда» в «пищу попадал таракан». Мы вспоминаем о больном, который в течение многих лет лечился (в частности, в Ессентуках) от ахилии и у которого под влиянием длительного психического раздражения (переход на неподходящую должность) развилась гиперсекреция с явлениями ацидизма (изжога, кислая отрыжка). Психический раздражитель оказался подобным гистамину. Возможно, конечно, и психогенное торможение сокоотделения. Всем этим симптомам и синдромам свойственно то, что они колеблются иногда, казалось бы, совершенно беспричинно, а иногда в явной связи с состоянием психики, но меньше всего под влиянием пищевого режима.

Диагноз. Распознавание делается на основании ясной связи клинической картины с психическими влияниями и причудливости, «капризности» этой картины, часто развивающейся в противоречии с рациональной диетой. При дифференциальном диагнозе нужно иметь в виду следующее. И анорексия, и частые рвоты в отличие от этих страданий при органических поражениях желудка обычно не ведут к заметному истощению больных. «Нервная» рвота имеет еще ту особенность, что наступает, как правило, внезапно, нередко в связи с какими-нибудь представлениями, вокруг которых создался условный рефлекс; этой рвоте обычно не предшествует тошнота. Гастралгии нужно отличать от болей при язвенном процессе в желудке. Боли при язвенном процессе, как правило, связаны с приемом пищи: это или голодные, поздние боли или, наоборот, боли, возникающие вскоре после еды. Рентгеноскопически болезненность, связанная с органическим поражением желудка, определяется в пределах его тени, иногда соответственно расположению язвы. При гастралгии болезненна область солнечного сплетения вне тени желудка. Повышение аппетита, как упоминалось, свойственно больным с язвой желудка и особенно двенадцатиперстной кишки. Эти заболевания, следовательно, должны быть исключены, прежде чем признавать психогенную булимию. Кроме того, следует иметь в виду, что приступ волчьего голода может быть выражением гипогликемии. Такие припадки (у лиц с неустойчивой психовегетативноэндокринной системой) могут происходить вследствие пароксизмального гиперинсулинизма (внезапного усиления внутрисекреторной деятельности поджелудочной железы). В таких случаях к волчьему голоду может быстро присоединиться колоссальная слабость (адинамия), упадок сердечно-сосудистой деятельности и другие симптомы гипогликемического шока.

Прогноз. Предсказание зависит от глубины психоневроза, которым страдает больной. При отсутствии значительных изменений со стороны психики все проявления психогенной диспепсии могут совершенно исчезнуть.

Лечение и профилактика. Лечение психогенных диспепсий представляет благодарную, однако не лишенную и трудностей задачу. Нужно уверить больного в том, что его ощущения являются результатом нервных влияний и не имеют под собой никакой почвы. Необходимо в деликатной форме противопоставить свой авторитет авторитету врача, нанесшего психическую травму. Следует вскрыть черты мнительности у больного и приписать ей необоснованную трактовку ощущений. Иногда все эти воздействия лучше удаются психотерапевтам-специалистам. Однако и в руках интерниста имеются все возможности для устранения из психики больного внушенных представлений. Часто бывает достаточно назначить грубый стол вместо очень осторожной диеты, который до сих пор придерживался больной, чтобы все диспептические явления стихли, и больной воочию убедился в том, что у него нет никакой опасной болезни. Все, что ведет к укреплению психонервных аппаратов (гидротерапия, лечебная физкультура и пр.), конечно, следует рекомендовать. Лекарственные средства, которых в общем лучше избегать, чтобы не фиксировать внимания больного на его патологических симптомах, назначаются только в том случае, если психотерапевтическая беседа и изменение диеты не дают быстрых и надежных результатов. Бромиды и препараты валерианы даются при общем нервном возбуждении больного.

Rp. Inf. rad. Valerinae 10,0:150,0 Natrii bromati 5,0
MDS. По столовой ложке 2 – 3 раза в день
 

При спастических болях следует избегать добавления к указанной микстуре препаратов группы морфина (дионина, кодеина и др.). Наоборот, патогенетически действующая (против спазма и боли) белладонна (0,015 1 – 2 раза в день) и папаверин (0,03 1 – 2 раза в день) вполне показаны.
При болях и рвоте оказывают хорошую услугу и анестезин.

Rp. Anaesthesini 0,3 – 0,5 D. t. d. N. 12
S. По 1 порошку 2 – 3 раза в день перед едой

 

При направлении на курорт следует избегать тех местностей, где скопляются преимущественно желудочные больные (Железноводск, Ессентуки). Лучше направить больного на берег моря или озера для купанья. Хороши и горные прогулки, речные путешествия.

Тяжелые психопаты трудно поддаются указанным выше воздействиям и лечатся под обязательным контролем психоневролога.
Профилактика вегетоневрозов касается главным образом предупреждения и лечения эндокринных заболеваний. Профилактика психогенной диспепсии сводится, с одной стороны, к определенным психиатрическим мероприятиям, а с другой – к психогигиене в самом широком значении этого слова (творческая работа в коллективе, укрепляющая волю и снижающая привычку копаться в своих ощущениях, правильный режим труда и быта).


Болезни желудка

Гетерохилия (heterochylia)

Гетерохилия описана Геметером в качестве самостоятельной болезненной формы расстройства секреции желудка с чередованием периодов понижения и повышения; однако этот тип секреции представляет собой физиологическое явление.

Как показали исследования школы Разенкова, одна и та же желудочная клетка реагирует на один и тот же раздражитель то более высокой, то более низкой секрецией в зависимости от функционального состояния, в котором она (клетка) находится в данный момент. Это всегда нужно иметь в виду, чтобы по однократному исследованию не торопиться с заключением о характере изменения секреции. Частые и большие колебания (от значительной гиперсекреции до ахилии) едва ли встречаются.

Переход от длительной (многолетней) ахилии к резко выраженной гиперсекреции с повышением кислотности мы видели при психогенных заболеваниях желудка.


Болезни желудка

Понижение секреции и кислотности желудочного сока (hypoaciditas, anaciditas, achylia gastrica).

Одни и те же болезнетворные факторы могут вызвать и возбуждение, и угнетение деятельности желудочных желез. Это зависит от силы и длительности вредного влияния и от исходного функционального состояния желудочной клетки (Разенков). Клиника знает много примеров, когда одно и то же заболевание (печени, эндокринных органов и пр.) вначале вызывает повышенную реакцию со стороны желез желудка (гиперсекрецию), в дальнейшем же через фазу понижения (гипосекрецию) приводит к полному истощению или подавлению секреции (achylia gastrica). Также и болезненные процессы, первично развивающиеся в желудке (гастриты), могут проходить через те же фазы (возбуждение и угнетение). Влияние психики в известной степени определяется тем знаком (плюсом или минусом), под которым она находится. Если, например, при циркулярном психозе в период маниакального возбуждения наблюдается повышение секреции и кислотности желудочного сока, то в фазе меланхолического угнетения (депрессии) нередко наблюдается депрессия (угнетение) и в деятельности желудочных желез (hyposecretio, hypaciditas и даже полная ахилия); встречаются и обратные отношения. Влияние желез с внутренней секрецией определяется преобладанием или ваготропных гормонов (инсулин и др.), или симпатикотропных (адреналин, тироксин). Раздражение симпатического нерва понижает секрецию, раздражение блуждающего – ее усиливает. Так, например, развитые формы базедовой болезни обычно протекают при значительном понижении секреции и кислотности желудочного сока. Подавление деятельности желудочных желез в порядке висцеро-висцерального рефлекса особенно часто наблюдают при желчнокаменной болезни. Этим соотношением пользуются для дифференциального диагноза желчнокаменной болезни от язвы двенадцатиперстной кишки. Истощающие заболевания (инфекции, интоксикации, малокровие) могут привести к временному или более длительному истощению секреции желудочных желез. Гастриты, как уже говорилось выше, некоторое время протекают с высокой секрецией и кислотностью. Это относится главным образом к очаговым воспалительным изменениям в выходной части желудка (antrumgastritis, pyloroduodenitis). Исходом же хронического диффузного гастрита является угнетение желудочной секреции (anaciditas, achylia gastrica). Ахилия при гастритах развивается вследствие воспалительного процесса или атрофии слизистой оболочки с гибелью секреторных желез (anadenia).

Ахилия чрезвычайно часто обнаруживается при раке желудка и предшествует ему. Если не удается обнаружить ни одного из указанных выше этиологических моментов, а тем не менее отмечается стойкая ахилия, особенно носящая семейный характер, говорят о конституциональной, эссенциальной ахилии.

Вследствие выпадения кислотного рефлекса со стороны двенадцатиперстной кишки привратник часто оказывается зияющим: пища обычно раньше времени покидает желудок. Вследствие выключения желудочного пищеварения на долю поджелудочной железы падает большая пищеварительная нагрузка. В течение известного времени усиленная внешнесекреторная деятельность поджелудочной железы вполне компенсирует выключение желудочного пищеварения. В дальнейшем, однако, внешняя секреция поджелудочной железы может истощиться: к желудочной ахилии присоединяется ахилия (или гипохилия) панкреатическая. На плохую обработку пищи кишечник может реагировать поносом (ахилический понос).

Патологическая анатомия, за исключением случаев хронического, нередко строфического гастрита, когда находят гибель секреторных желез, не обнаруживает ничего характерного: секреторные железы морфологически не изменены.

Клиника. В течение длительного времени желудочная ахилия может решительно ничем не проявлять себя, в частности, отсутствуют и поносы -это так называемая компенсированная ахилия. Аппетит обычно сохранен. Язык не обложен. В клинической картине постепенно возникают явления малой диспепсии (тяжесть, чувство полноты под ложечкой) после обычной еды; плохо переносится мясная пища, богатая сухожилиями и хрящами, которые перевариваются только желудочным соком. Затем присоединяются поносы безболезненные, с урчанием в кишках, и с выделением очень объемистых жидких испражнений (ахилические поносы). Эти поносы говорят о том, что поджелудочная железа не в состоянии более компенсировать отсутствие желудочного сока – декомпенсированная ахилия желудка (achylia gastrica et pancreatica). Вследствие быстрого продвижения пищи с непереваренной соединительной тканью и плохо обработанной клетчаткой овощей и фруктов, а также вследствие усиленного размножения микробов может развиться катар тонких кишок.

Рентгеноскопические данные (а также данные, полученные при изучении двигательной функции желудка другими методами) могут навести на мысль об ахилии тем, что контрастная масса с огромной быстротой покидает желудок. Это зависит от выпадения кислотного рефлекса со стороны двенадцатиперстной кишки, который ведет к замыканию привратника. Вследствие преждевременного освобождения желудка от пищи и при пробном завтраке (с толстым зондом) обычное откачивание через 40 – 60 минут может найти желудок совершенно свободным от содержимого. Лишь выкачивание через 20 – 30 минут обнаруживает остатки плохо химифицированного завтрака (почти неизмененную, лишь размоченную булку) и отсутствие свободной соляной кислоты, которая не определяется и при фракционном исследовании. Вследствие легкой ранимости слизистой нередко видна примесь крови. Проба на присутствие ферментов (пепсина и сычужного фермента) дает самые различные результаты (от нормального их содержания до полного исчезновения).

Диагноз ставится с полной несомненностью только после исследования секреции толстым, а лучше тонким зондом (фракционно), так как при длительном наблюдении можно обнаружить присутствие свободной соляной кислоты иногда очень поздно (через 1 – 2 часа).

При постановке этиологического диагноза прежде всего необходимо выяснить, имеется ли только функциональная ахилия (торможение секреции) или органическое заболевание (хронический гастрит) с атрофией слизистой оболочки и запустением секреторных желез (anadenia). При хроническом атрофическом гастрите с анаденией в содержимом желудка всегда имеется слизь, лейкоциты (в сочетании с эпителиальными клетками желудка), увеличенное количество биуретовых продуктов. За полную атрофию желез желудка говорит отсутствие соляной кислоты даже после такого мощного раздражителя секреции, как гистамин (подкожно); при функциональной ахилии после инъекции гистамина обычно выделяется активный желудочный сок. Обязательно тщательное исследование крови, а также тех органов и систем, которые указаны при изложении этиологии и патогенеза.

В отношении общих симптомов нужно знать, что при конституциональной (эссенциальной) ахилии кроветворение и питание (упитанность) редко бывают расстроены. Они, наоборот, значительно подорваны при атрофическом гастрите, а особенно при раке желудка.

Прогноз. В настоящее время нет еще полной ясности в отношении предсказания при ахилии. Это зависит от того, что патогенез ахилии не вскрыт до конца. Не вполне известны и те осложнения, которые возникают в одном случае как будто действительно вследствие ахилии, а в другом – параллельно с ней. Речь идет прежде всего о гипохромных, иногда довольно стойких анемиях (об агастрической анемии после резекции желудка). Ахилия предшествует и сопутствует злокачественному (гиперхромному) малокровию и находится с ним в патогенетической связи. Ахилия, как правило, сопровождает раковую опухоль, возникшую в любом месте организма, особенно в желудке. Считается, что при раке имеет место токсическая ахилия (угнетение секреции раковыми токсинами). Однако имеются указания в пользу того, что длительная ахилия в известной степени характеризует предраковый период. Правда, это в основном относится к ахилии при гастрите. Однако и гастрит легче возникает при первичном подавлении секреции. Все эти соображения в некоторой мере омрачают прогноз. Известны случаи, когда ахилики, не подверженные никаким другим болезненным явлениям и даже не соблюдая диеты, сохраняют продолжительное время (десятки лет) полную работоспособность. При появлении ахилических поносов, всегда требующих определенных терапевтических мероприятий, может пострадать общее состояние (исхудание, слабость) и могут возникнуть на почве интоксикации из кишечника различные вторичные заболевания (гепатиты, панкреатиты и др.).

Лечение и профилактика. Прежде всего необходимо воздействовать на те болезненные состояния, которые могли послужить причиной ахилии у данного больного. Уже указывалось, что при наличии ахилии больные часто чувствуют себя вполне хорошо, не прибегая ни к какой диете. Однако, если обнаружена стойкая ахилия, едва ли разумно вводить те сорта пищи, которые дают безусловно неперевариваемые при данных условиях отбросы (плохо прожаренное мясо, копченую колбасу, жирного гуся, утку, сырые овощи и фрукты), они лишь будут обременять (раздражать) кишечник. Наоборот, соки из сырых фруктов и овощей очень полезны. Нужно, однако, всегда иметь в виду, что значительная перестройка диеты (например, устранение мяса, соленых продуктов и т. п.) не только не нужна, но может оказаться вредной, так как расстраивает аппетит, который обычно сохранен в отношении привычных и вкусных блюд. Следует считаться и с психикой больного. Напуганный строгими предписаниями, больной может потерять аппетит, а ведь «аппетит – это сок», как говорил И. П. Павлов. Соблюдая врачебный такт, необходимо все же указать больному, что устранение указанных сортов мяса и вообще пищевых излишеств гарантирует его от значительных желудочно-кишечных расстройств. Таким же образом необходимо добиться профилактического приема соляной кислоты и пепсина – этих естественных продуктов секреции желудка. При этом, если пепсин обнаружен в желудочном содержимом в достаточном количестве, то его можно не давать и тогда следует назначать только соляную кислоту (Acidi hydrochlorici diluti по 20 – 30 капель на полстакана воды 2 – 3 раза в день за едой). Большие количества крепкой, неразведенной соляной кислоты (Acidi hydrochlorici non diluti 20,0, Aq. destillatae 100,0 no 1 чайной ложке на стакан воды) назначаются очень редко и то только при атрофическом гастрите с запустением желез. При отсутствии в желудочном содержимом пепсина он прибавляется к соляной кислоте (Acidi hydrochlorici diluti, Pepsini rossici 4,0, Aq. destillatae ad 150,0 3 раза в день по 1 столовой ложке за едой). Указанные смеси может заменить естественный желудочный сок (succus gastricus). При появлении поносов (декомпенсированная ахилия) больной должен соблюдать диету, которая рекомендуется при гастритах с секреторной недостаточностью. Вместо соляной кислоты с пепсином можно назначить панкреатин или панкреон в помощь естественному панкреатическому соку (Рапсгеаtini sicci 1,0 – 2,0 по 1 порошку 1 – 2 раза в день после еды с щелочной водой). Горечи обычно оказывают некоторую пользу при понижении аппетита и общей астении главным образом своим стрихнинным компонентом (T-rae Strychnini 5,0, T-rae Chinae compositae 15,0 по 20 капель перед едой 2 – 3 раза в день). Против брожения в кишках назначается бензонафтол (Benzonaphtoli 0,25 in obi. по 1 облатке 2 – 3 раза в день после еды). Прибегать к промыванию желудка приходится только в том случае, когда имеется значительный гастрит, нередко сопровождающий функциональную ахилию.

Пребывание на курортах (Ессентуки) оказывает благотворное действие на общее состояние и на желудочно-кишечные явления. При этом имеет значение не столько питье минеральной воды (Ессентуки № 17), сколько общее тонизирующее влияние курортных факторов (климат, отдых, прогулки), более тщательное соблюдение диеты.

Профилактика сводится к устранению болезненных состояний, указанных при описании этиологии ахилии (психической депрессии, эндокринных расстройств, желчнокаменной болезни, хронических инфекций, интоксикаций). Что касается эссенциальной (конституциональной) ахилии, то профилактика (если заболевание обнаружено) сводится к предупреждению истощения внешней секреции поджелудочной железы, на которую падает дополнительная нагрузка. Это достигается перестройкой диеты, заместительной терапией (возмещением отсутствующего естественного сока лекарственными смесями или желудочным соком от животного). Заместительная терапия предупреждает декомпенсацию ахилии.


Болезни желудка

Повышение секреции и кислотности желудочного сока (hypersecreticа, hyperaciditas)

Повышение секреции желудочного сока нe всегда идет параллельно повышению его кислотности. Однако довольно часто они совпадают. Так как психика имеет существеннейшее значение в акте пищеварения, вызывая так называемый «запальный» желудочный сок (психическая фаза по Павлову), то не удивительно, что иногда длительное психическое возбуждение может отразиться на тонусе вегетативной нервной системы (п. vagi) и привести к удлинению секреторного процесса. Вегетативная нервная система не только играет роль проводника импульсов, исходящих от коры головного мозга, но принимает участие в осуществлении висцеро-висцеральных рефлексов. При заболевании органов живота и таза (печени, кишечника, мочеполовой сферы и др.) может развиться рефлекторная гиперсекреция. Нарушение моторики желудка (пилороспазм), вызывая задержку пищевых масс, ведет к перераздражению железистого аппарата. По той же причине неправильное, избыточное питание, употребление острых (соленых, кислых, копченых, пряных) блюд и вообще продуктов, обладающих высокой сокогонностью, вызывает отделение большого количества кислого сока. Некоторые вегетативные (ваготропные) яды (никотин, морфин) должны быть также упомянуты: очень распространенное курение табака безусловно недооценивается в качестве причины гиперсекреции. Существует, по-видимому, известная конституциональная особенность, обусловливающая повышенную реактивность желудочной клетки. Нарушения в эндокринном аппарате, столь близко ассоциированном с вегетативной нервной системой и различными видами обмена веществ (углеводным, белковым, хлоридным), также играют определенную роль. Органические заболевания желудка (язвенная болезнь, гастрит) сопровождаются повышением секреции и кислотности желудочного сока только при условии конституциональной возбудимости желудочных клеток и при локализации язвы и воспалительных участков вблизи привратника. Аллергические состояния также могут найти свое выражение в приступообразно наступающей гиперсекреции.

Клиника. Значительные повышения секреции и кислотности могут проходить совершенно бессимптомно и открываются случайно при обследовании больного. Различают несколько клинических типов гиперсекреции с высокой кислотностью. Большинство из них сопровождается и двигательными, и чувствительными расстройствами.

Изжога и отрыжка кислым являются основными симптомами секреторных расстройств. Им нередко сопутствует тяжесть под ложечкой, чувство полноты, изредка несильная боль. Все эти явления проходят после приема соды. При этом развиваются газы (углекислота), которые и отрыгиваются, как после «шипучих» вод. До рвоты кислыми массами дело доходит очень редко. Изжога иногда ощущается при нормальной и даже пониженной кислотности и тогда является выражением чувствительного невроза пищевода. Важно знать описываемые клинические синдромы: они имеют различные этиологию и патогенез и требуют различной терапии.

Пищевая гиперсекреция (gastrosuccorhoea alimentaris). Боас и Штраус выделяют в особую форму гиперсекрецию, возникающую лишь в связи с пищеварением. Следовательно, в данном случае на нормальный пищевой раздражитель желудок отвечает избыточной секреторной деятельностью. Она может ничем не проявляться, но иногда больные чувствуют небольшую изжогу и тяжесть подложечкой.

Постоянное истечение желудочного сока (gastrosuccorhoea continua, «болезнь Райхмана»), Райхман (1882) описал симптомокомплекс, который долго считался особой болезнью. Он заключается в следующем. Больной среди ночи испытывает жестокую изжогу, сопровождающуюся часто жаждой. Затем появляется боль. Все эти явления к утру постепенно нарастают и заканчиваются рвотой кислыми массами, после чего все неприятные ощущения стихают или даже вовсе исчезают до вечера. Болезнь обычно прогрессирует, и раньше или позже обнаруживается язва в двенадцатиперстной кишке или органическое сужение привратника (рубцами после язвы или ожогов). В настоящее время симптомокомплекс Райхмана как самостоятельное заболевание отрицается. Он считается спутником указанных выше болезней.

Пароксизмальное истечение желудочного сока (gastrosuccorhoea paroxismalis. Gastroxynsis). Россбах первый указал на периодически возникающие припадки рвоты с обильным выведением жидких кислых масс. При этом больной обычно испытывает спастические боли в животе или мучительную изжогу. Приступы могут начаться с мигрени и привести в период многократной рвоты к упадку сердечной деятельности. Припадки или возникают сравнительно часто, но быстро проходят, или же появляются редко, но длятся днями и даже неделями, сильно истощая больных и причиняя им огромные страдания.

По-видимому, симптомокомплекс Россбаха (gastroxynsis) имеет различное происхождение. Возможна и психогенная природа страдания. Чаще, по-видимому, перераздражение желудочных желез с обильным сокоистечением вызывается по рефлексу (висцеро – висцеральный рефлекс) со стороны других органов живота (печени, червеобразного отростка, половых органов и пр.).

Иногда так же, как и при симптомокомплексе Райхмана, gastroxynsis развивается на почве язвы двенадцатиперстной кишки и нераспознанного сужения привратника. Однако следующие две формы этого страдания имеют большее самостоятельное значение.

У лиц, страдающих мигренью, крапивницей, бронхиальной астмой, ангионевротическим отеком Квинке, т. е. заболеваниями, которые считаются аллергическими, приступ gastroxynsis может явиться эквивалентом аллергического (анафилактического) шока. Нахождение эозинофилии (в крови и рвотных массах) и улучшение после инъекции адреналина (помогающего и при припадках бронхиальной астмы) говорят в пользу аллергической (анафилактической) природы пароксизма сокоистечения.

При сифилитической сухотке спинного мозга (tabes dorsalis) наступают припадки неукротимой рвоты часто кислыми массами (иногда, впрочем, и без обильного выделения сока). Это так называемые гастрические кризы табетиков (crises gastriques tabetiques). Припадки рвоты внезапно начинаются, продолжаются обычно довольно долго (2 – 3 недели) и также неожиданно кончаются. Польза от применения адреналина (Гринштейн) указывает на вовлечение в болезненный процесс вегетативной нервной системы. При неукротимой рвоте табетики почти всегда испытывают болезненные ощущения в животе разной силы, связанные, по-видимому, со спазмом привратника, так что элемент расстройства чувствительности также входит в этот секреторный и двигательный криз. Бывают у табетиков гастрические кризы, при которых во всей картине заболевания явным образом преобладают боли – чувствительные (болевые) кризы. Таким образом, при этом страдании, как и при большинстве других, функции желудка поражаются в различных сочетаниях и лишь реже изолированно.

Диагноз нередко ставится на основании достаточно типичной картины, подтверждается выкачиванием желудочного содержимого натощак и после пробного завтрака. При рентгеноскопии повышенная секреция находит выражение в большом интермедиарном слое (между воздушным пузырем и основной массой каши).

Прогноз определяется основным страданием (успешностью его лечения).

Лечение и профилактика. Этиологическая терапия возможна при сифилитических заболеваниях нервной системы и при аллергической природе страдания (устранение обнаруженного аллергена, чаще пищевого). Патогенетическая терапия сводится к лечению основного заболевания, которое служит источником висцеро-висцерального рефлекса (болезни печени, половых органов и пр.), к назначению щадящей не раздражающей диеты, приближающейся к язвенной. Следует запретить все блюда и напитки, которые отличаются большим сокогонным действием: соленые и кислые продукты, пряности (горчица, перец, лук и др.), крепкие супы, очень сладкие чай и кофе. Нужно знать, что щелочные воды, будучи приняты перед едой и за едой, усиливают сокоотделение. Прием пищи должен совершаться в строго определенное время (в пределах 1 – 1,5 часов). Можно также применять противоспазматические средства, которые, устраняя спазм (привратника), действуют и противосекреторно (атропин, белладонна, папаверин). Симптоматически при изжоге хорошо действует сода. Однако нужно иметь в виду, что щелочи не только не уменьшают, но, наоборот, усиливают секрецию, в особенности если они принимаются вскоре после еды. Сода, щелочные минеральные воды (боржом в подогретом виде), лучше щелочно-глауберовы смеси, за 1 – 1,5 часа до еды действует благотворно, так как щелочь, проникнув в двенадцатиперстную кишку, ослабляет кислотный рефлекс, замыкающий привратник, и понижает секрецию желудка. Из курортов наиболее рекомендуется Железноводск, а также Боржоми.

Профилактика вытекает из этиологии. Своевременное распознавание и настойчивое лечение основных заболеваний предупреждает возникновение описанных симптомокомплексов. У лиц с нарушениями вегетативной системы (у вегетативно стигматизированных) правильность общего и в особенности пищевого режима предохраняет против указанных секреторных расстройств. Запрещается табак и наркотики морфинного ряда.


Болезни желудка

Спазм желудка (spasmus ventriculi). Спазм привратника (руlorospasmus)

Все раздражающие желудок влияния могут привести к общему спазму или только к пилороспазму. Центральное возбуждение вегетативной нервной системы (главным образом блуждающего нерва), висцеро-висцеральные рефлексы (со стороны патологически измененных органов брюшной полости – печени, аппендикса, половых органов и пр.), болезни самого желудка (язва, пилородуоденит), интоксикации вегетативными ядами (табак, морфин, свинец), психические потрясения (также действующие через вегетативную нервную систему), – все эти влияния могут привести к спазматическим сокращениям желудка. Иногда потрясение вегетативной нервной системы со спазмами желудка происходит на почве аллергии подобно бронхоспазму при бронхиальной астме. Мы наблюдали больного, который был в раннем детстве оперирован по поводу длительного спазма привратника, а в юношеском возрасте заболел бронхиальной астмой.

Клиника спазма желудка характеризуется внезапным возникновением (схваткой) боли, которая может продержаться некоторое время и исчезнуть самостоятельно или под влиянием терапевтических мероприятий. При общем гастроспазме пальпацией определяется преходящее уплотнение в эпигастральной области. Спастически сокращенный привратник можно прощупать в виде плотного комка. Длительный спазм привратника ведет к задержке пищи, которая в таких случаях выводится рвотой, обычно кислыми массами. Рентгеноскопия обнаруживает или местные втяжения, перехваты контура желудка, чаще встречающиеся при язвенной болезни, или сокращение всего желудка, или только спазм привратника, по направлению к которому движутся мощные волны перистальтики. Контрастная масса во время пилороспазма в двенадцатиперстную кишку не поступает.

Диагноз. Распознавание возможно лишь при рентгенологическом исследовании. Дифференциальный диагноз в отношении пилоростеноза ставится на основании длительной непроходимости привратника, не уступающей настойчивому применению атропина и папаверина.

Прогноз. Местный или общий гастроспазм (например, двухполостной желудок), встречающийся чаще всего при язвенной болезни, исчезает вместе с ее улучшением. Пилороспазм только у детей приобретает вследствие большой длительности очень грозное значение; у взрослых после соответствующей терапии обычно скоро исчезает.

Лечение этиологическое. Успешность лечения зависит в первую очередь от результатов терапии основного заболевания и устранения нервных и токсических раздражителей, обусловливающих спазм.

Диета назначается нераздражающая (устраняется грубая, соленая, кислая, острая пища, а также очень холодная и очень горячая). При длительности болезненных явлений необходимо прибегнуть к противоязвенному столу, не очень строгому (например, № 16). Благоприятно влияют жиры. Из лекарств назначается атропин 1 – 2 раза в день по 0,001 г или белладонна 2 – 3 раза в день по 0,015 – 0,02 г и папаверин 2 – 3 раза в день по 0,03 – 0,04 г. Морфинные препараты противопоказаны. Хорошо действуют теплые ванны, согревающие компрессы, осторожная диатермия.

Профилактика у лиц, предрасположенных к спазмам (вегетоневротиков, вегетативно-стигматизированных), сводится к запрещению курения и употребления наркотиков, раздражающих блуждающий нерв (производных опия – морфина, дионина и др.), к предупреждению свинцового отравления, а также к устранению аллергена, если он обнаружен.

Прошлое о недуге. Очерки советской медицины