Tag Archives: Болезни желудка


Болезни желудка, Язвы

О профилактике и лечении язвенной болезни

Основной принцип лечения язвенной болезни — покой: покой психический, покой физический и покой диетический. Оберегающая обстановка, которой находится больной, полный физический покой (при обострениях и угрожающих осложнениях язвенный больной должен сохранять полный покой, как раненный в живот), правильный диетический режим, и, наконец, некоторые лекарственные и тепловые воздействия иногда быстро улучшают состояние больных; строгое соблюдение лечебного режима в течение длительного времени приводит к выздоровлению. Из дальнейшего изложения, однако, будет видно, что покой не должен быть абсолютизирован как закон, совершенно устраняющий так называемую нагрузочную терапию (как диетическую, так и лекарственную).

Предложено большое количество типовых диет. Некоторые из них для более легкого подбора блюд в каждом отдельном случае мы приводим. Едва ли возможно и необходимо всегда строгое следование той иди другой схеме. Из диеты в первом периоде устраняется не только мясо, но и другие сокогонные продукты. Мясо вареное, рубленое (в виде фрикаделек) включается довольно рано только в тех случаях, когда имеется значительное нарушение кроветворения. При составлении расписания блюд нужно руководствоваться их калоражем, чтобы предохранить больного от истощения, крайне вредного в смысле ухудшения общего состояния, которое может отозваться неблагоприятно на ходе выздоровления. Должно быть обеспечено и введение витаминов, уже в первые дни противоязвенной диеты. Жиры и углеводы как продукты, не обременяющие ни секреторной, ни моторной функции желудка, занимают основное место в первые периоды диеты. Из полноценных белков с самого начала диеты назначаются яйца (сырые, всмятку или же только один яичный белок).

В диете Певзнера (Институт питания) соблюден принцип щажения желудка при достаточном калораже и нормальном соотношении пищевых продуктов. На столе № 1а и № 16 больных держат по 7 — 10 дней с соблюдением постельного режима. Через 15 — 20 дней больные переводятся на стол № 1 и освобождаются от постельного содержания.

Диета Яроцкого. Исходя из экспериментальных данных школы И. П. Павлова, отметивших сокогонное действие молока и отсутствие сокогонного действия и влияния на замыкание привратника при назначении масла и яичного белка, Яроцкий предложил диету с исключением молока и заменой их несоленым сливочным маслом. Вместо цельных яиц назначаются яичные белки в сыром виде. И масло, и яичные белки даются раздельно: белки – утром, сливочное масло – вечером. Начинают с 1 белка и 20 г сливочного масла, ежедневно увеличивая диету на 1 белок и 20 г масла. К восьмому дню, таким образом, больной получает 8 белков и 160 г масла. Через 8 – 10 дней переходят к масляно-вегетарианской диете: больной получает в течение дня три порции каши и две порции картофельного пюре; каши приготовляются на воде без соли или с минимальным количеством соли; в каши и пюре кладется сливочное масло, (до 200 г в день). Хлеб почти совсем исключается. Паровая котлета из мяса разрешается лишь на пятой шестидневке.

В тяжелых случаях (после обильных кровотечений) мы начинаем с диеты Троцкого и получаем при этом хорошие результаты: боли быстро затихают, кровотечение обычно не возобновляется. Отрицательной стороной диеты Яроцкого является её безвкусие, полезное с точки зрения сокоотделения, но очень тягостное для больного, что нередко ведет (особенно в первые дни) к похуданию, которое впоследствии, однако, сменяется значительной прибылью в весе.

Сахарная диета, примененная Багдасаровым, заключается в том, что в течение длительного срока (2 — 3 недели) назначается сахарная вода (от 20 до 80 г сахара на 200 см3 воды 3 раза в день). Высокая калорийность сахара, его свойство подавлять секрецию желудочного сока, по-видимому, являются теми моментами, которым приходится приписать положительный результат в лечении язвенного больного. Стимуляция инсулярного аппарата поджелудочной железы и сдвиг кислотно-щелочного равновесия в сторону алкалоза едва ли имеют особое значение.

Целесообразны содержащие сульфат натрия и сульфат магнезии воды, так как они снижают секрецию. Соду не рекомендуется назначать перед едой или вскоре после еды, так как она при этих условиях вызывает увеличение секреции и кислотности сока. Минеральные воды лучше принимать задолго до еды, так как только при таком назначении можно ожидать длительного снижения секреции.

Висмут (менее ядовит Bismutum carbonicum), применявшийся раньше в больших дозах (5 — 10 г pro dosi) в расчете на его обволакивающее действие, теперь оставлен. Препараты алюминия, в свое время не получившие большого распространения, вновь рекомендуются некоторыми авторами. Их действие подобно ляпису (вяжущее, противовоспалительное) и их назначение оправдано при сопутствующем гастрите, при котором хорошее действие оказывает и ляпис.

 

Rp. Argenti nitrici 0,1 — 0,3

Aq. destillatae 150,0

MDS. По 1 столовой ложке 3 раза в день, натощак (после приема полоскать рот соленой водой).

Доза ляписа постепенно повышается. Нужно помнить, что длительное (несколько месяцев) применение ляписа может вызвать явления аргирии.

Ввиду того что язвенная болезнь возникает на почве длительного раздражения желудка (в связи с различными влияниями местного и общего характера), терапия покоем является основной. Однако на самой высоте язвенного процесса, даже вскоре после кровотечения, некоторые авторы (уже давно Ленгартц, а в последнее время Мейленграхт) требовали нагрузочной диеты. Так, например, Ленгартц для более быстрого заживления язвы уже на 5-й день своей диеты давал сырое скобленое мясо. Мы считаем показанной раздражающую терапию при вяло (торпидно) текущих язвах, не склонных, однако, к частым обострениям (болям и кровотечениям). К раздражающей терапии в узком значении слова относятся следующие мероприятия: внутривенное (или подкожное) вливание нобопротина, рентгенотерапия, аутогемотерапия. Несколько особняком стоит переливание одноименной и одногруппной крови. О кровоостанавливающем и замещающем действии трансфузии говорится ниже. Иногруппная и гетерогенная кровь, влитая внутривенно, дает, как правило, резкую общую реакцию, по окончании которой иногда наблюдается улучшение самочувствия больных и объективных данных, свидетельствующих об ускорении заживления язвы (Багдасаров).

Общий режим. Впервые установленную язвенную болезнь следует лечить стационарно, т. е. при соблюдении строго постельного содержания и при постоянном наблюдении и руководстве со стороны врача. В самом начале заболевания настойчивая терапия может дать наиболее прочный эффект. Кроме того, больной, прошедший определенный курс лечения, более охотно и сознательно в дальнейшем организует свой режим. При легких рецидивах заболевания можно допускать и амбулаторное лечение. Курортное лечение эффективно лишь при затихании болезненных явлений после предварительного лечения в стационаре.

При стационарном лечении больному назначается строгое постельное содержание, особенно после бывшего перед тем кровотечения. После приема пищи следует 1 — 2 часа лежать на спине, чтобы в наиболее благоприятных условиях использовать защитную роль складок слизистой оболочки (Бергман). При отсутствии кровотечения применяют в течение длительного времени тепло на живот (грелка): тепло облегчает боли (уменьшает спазм привратника) и ускоряет заживление язвы. Грязелечение (грязевые лепешки) чаще назначается при вяло текущих язвах, склонных к воспалительным осложнениям (при перигастритах и перидуоденитах). Грязелечебные процедуры (аппликации) обычно проводятся на соответствующих курортах, но могут применяться и в больничных условиях вне курорта.

Курортное лечение язвенной болезни дает хорошие результаты лишь в том случае, если оно проводится в стадии ремиссии. Благотворное влияние курортного лечения связано с совокупностью курортных факторов: изъятие из обычной обстановки с ежедневными заботами и хлопотами, теплый климат, правильно организованная диета и общий режим, грязелечение (если оно показано). Минеральная вода играет лишь второстепенную роль. Железноводск (смирновский, славяновский и другие источники) пользуются заслуженной славой среди язвенных больных. Баталинская минеральная вода и боржоми также могут быть использованы. Амбулаторным лечением язвенной болезни прочный эффект редко достигается. Лучшие результаты получаются от так называемого «половинного» (полустационарного) лечения (по Певзнеру). После возвращения с работы больной ложится до утра, проводя при этом противоязвенное лечение (противоязвенный стол № 16 и позже стол № 1, тепло, атропин).

Хирургическое лечение. Для оперативного вмешательства существуют показания абсолютные и относительные. К абсолютным показаниям относятся: 1) прободение язвы или состояние, угрожающее прободением; 2) большая степень сужения привратника, ведущая к истощению больного; 3) подозрение на раковое перерождение язвы. Относительные показания: 1) рецидивирующие кровотечения, вызывающие значительный упадок кроветворения; 2) тяжелая форма язвенной болезни, не дающая длительных ремиссий, несмотря на повторное, настойчивое лечение в стационаре. Выбор операции, конечно, производится хирургом; мы можем лишь указать, что при гастроэнтероанастомозе (в связи с забрасыванием желчи в желудок) может возникнуть гастрит и под влиянием активного желудочного сока может (в 7 % случаев) появиться на месте соустья пептическая язва тощей кишки (ulcus jejuni pepticum). Кроме того, после этой операции в половине случаев язвенная болезнь рецидивирует. При резекции желудка возвраты болезни сравнительно редки; в части случаев после операции развивается гипохромное малокровие (агастрическая анемия). Указания в отношении соблюдения диеты и общего режима остаются в полной силе и после операции, ибо следует учесть не только возможность повторного заболевания язвой и после операций, но и наличие гастрита и перигастрита — обычных спутников оперированного желудка. Диета должна быть индивидуализирована в зависимости от характера произведенной операции и общего состояния больного.

Лечение осложнений. При первом подозрении на рак (после должного обследования) необходимо прибегнуть к помощи пробной лапаротомии. Известны случаи, когда и на операции вопрос решается окончательно лишь после биопсии и экстренного микроскопирования.

Пептическая язва тощей кишки лечится по тем же правилам, как и язвы других локализаций (в пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке).
Воспалительные осложнения язвы не требуют специального лечения. Только покой должен соблюдаться более строго, и тепловые процедуры (диатермия, грязевые лепешки) должны применяться (в бестемпературном периоде заболевания) более настойчиво.

При прободении язвы лечение только оперативное: каждый пропущенный час ухудшает прогноз. Чем раньше распознано прободение и чем раньше сделана операция, тем больше шансов на выздоровление; оперативное вмешательство в первые 6 часов после прободения даёт 85-90% вьздоровлений.

При сужении привратника и при двуполостном желудке вследствие рубцевания язвы промывания желудка, проводимые раз в 2 — 3 дня и чаще, совершенно устраняют болезненные ощущения при средних степенях непроходимости; больные от этой процедуры испытывают большое облегчение. Диета строится по следующему принципу: пища высокой калорийности (масло, сладкие блюда) дается малыми порциями – каждые 2-3 часа; жидкость (растягивающая желудок) вводится также понемногу (50 — 100 мл); она принимается независимо от пищи (всего за сутки 500 – 700 мл). Нужно помнить, что к органическому процессу, рубцовому сужению (стенозу) всегда присоединяются функциональные наслоения (спазм), поэтому назначение атропина (1 — 2 мг) и папаверина (0,03 — 0,06 г на прием) также может принести пользу. При больших степенях моторной недостаточности желудка, сопровождающейся частыми рвотами, следует прибегнуть к оперативному вмешательству (гастроэнтероанастомоз), не допуская больного до большого истощения, при котором повышается риск операции.

Терапевтическая тактика при кровотечении сводится к следующему. Прежде всего больного нужно успокоить, придать неподвижное положение на спине. Эта неподвижность лучше всего достигается, если положить на живот пузырь со льдом (подвешенный с тем расчетом, чтобы не надавливать на брюшные стенки). При угрожающем состоянии спешно сделать переливание одногруппной крови – 400-500 мл и больше. Переливание крови имеет двойное значение: оно содействует восстановлению массы крови, а следовательно, и кровяного давления, и восстановлению функций головного мозга и пр., а также остановке кровотечения (увеличению свертываемости и образованию тромба). Если нет признаков большого обескровливания организма, достаточно перелить 100 — 200 см3 крови для того, чтобы кровотечение остановилось. Внутривенное вливание 10 см3 10% хлористого кальция ведет к той же цели. Сыворотку необходимо применшъ во избежание анафилаксии с соблюдением правила Безредка: сначала влить 0,25 — 0,50 см3 сыворотки и лишь через 2 — 2,5 часа остальную порцию. Обычно указанных мероприятий бывает вполне достаточно для остановки кровотечения. При значительном возбуждений больного можно сделать инъекцию 1 см3 омнопона (2%) или морфина (1 %) с прибавлением атропина (0,001 г). Лишь при продолжении кровотечения с алым оттенком крови, когда можно заподозрить нарушение целости артериального сосуда, необходимо хирургическое вмешательство. Статистические данные показывают, что описанная терапевтическая тактика в гораздо большей степени обеспечивает благоприятный исход, чем хирургическое вмешательство (1 — 3% смертельных исходов при консервативном лечении и до 50% — при оперативном вмешательстве). В течение 1 — 2 суток больной не получает ни пищи, ни питья: лишь 1 —2 раза в день производится внутривенное вливание 20 см3 40 — 50% раствора глюкозы, а при обезвоживании организма — вливание 400 – 500 см3 5% раствора глюкозы или ставятся капельные клизмы (1 000 — 1 500 см3) из того же раствора. С третьего или четвертого дня переходят к строгой противоязвенной диете.


Болезни желудка, Язвы

Прогноз течения язвенной болезни

Предсказание при язвенной болезни всегда чрезвычайно условно, так как индивидуальные отклонения в течении болезни и исход ее зависят от конституциональных особенностей организма, от условий труда и быта, в особенности от настойчивости, систематичности в проведении лечебных мероприятий, требующих большого внимания со стороны врача и дисциплины со стороны больного. Многие язвы уже после первого курса лечения в стационаре могут считаться излеченными на многие годы, так как совершенно не беспокоят больного. Однако и в таких случаях полное пренебрежение к общему режиму, диете и курение в конце концов могут привести к рецидиву язвенной болезни. В некоторых случаях язва с самого начала принимает тяжелое течение, несмотря на соблюдение общего режима и диеты; работоспособность значительно нарушена. Что касается осложнений, то каждое из них, конечно, отягчает прогноз. Самыми грозными из них являются прободение желудка и раковое перерождение язвы. За ними идут большие обезображивания желудка рубцами и перетяжками. Каллезные и пенетрирующие язвы при своевременно сделанной операции и при отсутствии больших, глубоко идущих сращений с соседними органами могут иметь благоприятный исход. Исход прободений зависит от своевременности оперативного вмешательства, которое в первые 6 часов обычно спасает больного. Что касается кровотечений, то они в большинстве случаев оканчиваются благополучно. Вообще это осложнение далеко не всегда указывает на тяжелую форму язвенной болезни. При трудоустройстве язвенных больных нужно избегать профессий, требующих значительных физических напряжений, и профессий, затрудняющих регулярное и правильное питание (например, частые разъезды).


Болезни желудка, Язвы

Осложнения развития язвы

Перигастрит, перидуоденит (perigastritis, periduodenitis). Язвенный процесс, распространяясь вглубь, может вызвать воспаление брюшинного покрова желудка и двенадцатиперстной кишки — местный перитонит (peritonitis circumscripta). Образующиеся при этом спайки или ведут к сращению с соседними органами (желчным пузырем, поджелудочной железой и др.), или обезображивают желудок и кишку. Пилорическая часть иногда оказывается загнутой к задней поверхности желудка, давая картину так называемой «улитки». Двенадцатиперстная кишка также нередко деформируется. Часты сращения ее с желчным пузырем. Иногда, как уже упоминалось выше, многочисленные спайки образуют плотное тело.

О вовлечении в болезненный процесс брюшинного покрова можно предполагать в том случае, когда боли теряют прямую связь с приемом пищи и легко возникают при движении и глубокой пальпации. Может присоединиться и симптом Блюмберга (болезненность, испытываемая больным при быстром отнятии пальпирующего пальца). Симптом Менделя (боль при поколачивании) также резко выражен. Температура нередко субфебрильна. При наличии больших сращений прощупывается опухолевидное образование. На рентгеновском экране обнаруживается или смещение желудка, чаще подтянутого вправо и вверх, или желудок в виде улитки, или различные степени деформации двенадцатиперстной кишки. Если образовавшиеся таким образом сращения затрудняют нормальное передвижение пищи, появляются симптомы сужения выходной части желудка. Небольшие перигастриты и перидуодениты могут полностью ликвидироваться, не оставив после себя никаких клинических проявлений, исчезая вместе с благополучно рубцующейся язвой. В других случаях воспалительный процесс заканчивается, как уже упоминалось, обезображиванием органа, присоединяющимся к тем деформациям, которые может произвести рубцующаяся язва (сужение).

Проникающая вглубь соседнего органа (чаще поджелудочной железы) язва (ulcus penetrans) характеризуется тяжелыми, постоянными болями в подложечной области, обычно распространяющимися на спину и в левое подреберье. Рентгеновская картина может обнаружить язву на задней стенке желудка (нишу). Иррадиация болей в правое подреберье заставляет думать о сращении с желчным пузырем. Глубоко проникающая язва (чаще на передней поверхности желудка) может вызвать прободение желудка.

Прободение язвы (ulcus perforatum — прободная язва). Нередко перфорации предшествуют описанные выше симптомы местного перитонита (перигастрита, перидуоденита): постоянные боли, усиливающиеся при движении и пальпации, защитное напряжение прямой мышцы живота, повышенная температура, лейкоцитоз, сдвиг влево, ускоренная реакция оседания эритроцитов. Прободение в орган, с которым предварительно произошли плотные сращения («прикрытое» прободение), имеет менее грозную картину, чем свободное прободение в брюшную полость. В последнем случае симптоматология имеет характер «брюшной катастрофы»: больной внезапно испытывает резкую «кинжальную» боль в животе, которая сразу делает его беспомощным; брюшной пресс отвердевает, как доска; печеночная тупость уменьшается или исчезает; пульс, вначале уреженный или нормальной частоты, в дальнейшем учащается. Стул и отхождение газов задержаны. Температура обычно нормальна. Через несколько часов живот начинает вздуваться, очень болезнен. Через 12 — 20 часов развивается полная картина перитонита: вздутый живот, частый, малый пульс при нормальной или несколько повышенной температуре, лицо бледнеет, дыхание учащается, губы синеют. Явления перитонита нарастают и ведут к смерти больного, если не произведено спешно оперативное вмешательство. Реже образуется осумкованный нарыв вблизи прободения или же абсцесс в более отдаленном месте (поддиафрагмальный нарыв).

Статистика прободений противоречива; она колеблется, по различным данным от 1,2 до 21,8% всех язв. Нет единодушия и в том, где чаще происходит прободение — в желудке или в двенадцатиперстной кишке; по-видимому, в последней прободения встречаются чаще.

Сужение привратника (pylorostenosis) возникает вследствие рубцующейся язвы области привратника. На возникшее в выходной части желудка сужение, препятствующее продвижению пищи, желудок, как и всякий полый орган, отвечает усилением сокращений: мышечный слой гипертрофируется. Более мощная перистальтика гипертрофированной мускулатуры желудка компенсирует образовавшееся препятствие: пища своевременно переходит в кишку (компенсированный стеноз привратника). При дальнейшем нарастании стеноза (органического), к которому всегда присоединяется и функциональный спазм, мускулатура желудка не может преодолеть препятствия: желудок растягивается, пища в нем застаивается (декомпенсированный стеноз привратника). В кишечник не поступает в достаточном количестве ни пищи, ни жидкости; развивается общее истощение и обезвоживание организма и сдвиг кислотно-щелочного равновесия в сторону алкалоза (вследствие потери организмом кислых валентностей с желудочным соком). От задержки пищи возникает гиперсекреторная форма гастрита с брожением желудочного содержимого. Потеря хлоридов ведет к нарушению обмена кальция (уменьшению в крови ионизированного кальция).

В стадии компенсированного стеноза привратника у больного может не быть никаких болезненных ощущений, если язвенные явления к этому времени уже прекратились. Лишь при рентгеновском просвечивании можно тогда обнаружить более мощную, чем в норме, перистальтику.

При наступлении декомпенсации стеноза картина болезненных явлений развертывается в некоторой последовательности. Вначале больной при сохранившемся аппетите жалуется на изжогу, кислую отрыжку и болезненное напряжение в области желудка. Исследование желудочного содержимого натощак обнаруживает большое количество очень кислой жидкости и небольшой остаток пищи. Затем присоединяется тошнота, рвота большими количествами кислых масс, оставляющими во рту оскомину; нередко появляется отрыжка с запахом тухлого яйца (гниение белковых продуктов), аппетит теряется, больной страдает от жажды. Количество мочи резко падает. Развиваются запоры. Объективное исследование в это время обнаруживает значительное истощение больного. Живот выпячен: сквозь дряблые стенки при толчкообразном поколачивании можно наблюдать оживленную перистальтику и антиперистальтику; при этом слышен плеск почти у самой лобковой кости. Желудок при зондировании натощак оказывается переполненным (если незадолго перед тем не было обильной рвоты) кислыми массами с остатками давно съеденной пищи. Под микроскопом находят грибки и сарцины. Рентгенологическое исследование позволяет установить довольно ранние фазы сужения выходной части желудка. Большое количество жидкости, располагающееся в виде толстого (так называемого интермедиарного) слоя над контрастной (бариевой) массой, соответствует большому количеству кислого сока, который выделяется почти непрерывно под влиянием постоянного раздражения слизистой оболочки желудка остатками пищи. Несмотря на бурную перистальтику, контрастная масса с трудом и в малом количестве заполняет луковицу двенадцатиперстной кишки. В некоторых случаях видны антиперистальтические волны. При повторном просвечивании бариевая каша обнаруживается в желудке через ненормально длительный срок (через 24 часа и больше). При далеко зашедшем, расширении и атонии желудка контрастная масса без охвата ее желудком (перистолой) падает на дно, скопляясь там в виде чаши. В запущенных случаях к изложенной весьма тягостной клинической картине присоединяются нервные явления: головокружение, общая раздражительность и приступы тетании (тонические судороги рук и ног и пр.).

Двуполостный желудок (ventriculus bilocularis). В редких случаях при циркулярно расположенной язве рубцовое сужение разделяет желудок на дне полости в виде «песочных часов». Чаще феномен двуполостного желудка имеет преходящий характер (спазм), сопровождая цветущую язву; тогда он открывается при одном рентгенологическом исследовании и исчезает при другом, особенно после предварительных приемов атропина (по 0,001 г 2 раза в день) и папаверина (0,05 2 раза в день). При значительном органическом стенозе развивается клиническая картина, приближающаяся к вышеизложенной (при сужении привратника).

Стеноз двенадцатиперстной кишки (stenosis duodeni). Непроходимость двенадцатиперстной кишки сравнительно редко бывает следствием бывшей здесь пептической язвы. Стеноз, развившийся после язвы, расположенной вблизи привратника (ulcus parapyloricum), сопровождается явлениями, сходными со стенозом привратника. Лишь рентгенологическое исследование (расширение прилегающего участка duodeni) позволяет поставить дифференциальный диагноз. Сужение в более удаленных участках может быть заподозрено и без рентгенологического исследования по примеси желчи к рвотным массам. Острые случаи дуоденальной непроходимости обычно не связаны с язвенным процессом.

Гастрит (gastritis). Воспаление слизистой оболочки желудка большей или меньшей степени почти всегда сопровождает пептическую язву. Гастрит всегда имеется при расширении желудка и притом в довольно развитой степени, являясь, так сказать, второй или, вернее, третьей болезнью (язва — стеноз привратника с расширением желудка —гастрит). Гастрит, сопровождающий цветущую язву или исход ее в сужение привратника, чаще бывает гиперсекреторным и гиперацидным. Он значительно улучшается или совершенно проходит при лечении основного заболевания (язвы, сужения привратника).

Раковое перерождение является грозным осложнением. Не всегда даже на секции можно с уверенностью сказать, имеется ли раковое перерождение пептической язвы или язвенный распад раковой опухоли. Отсюда и расхождения статистических данных различных авторов. В то время как одни считают раковое перерождение пептической язвы исключительно редким явлением, другие (преимущественно хирурги) чуть ли не в 70% случаев видели раковую дегенерацию язвы. По-видимому, действительный процент раковых перерождений равняется 7 — 10% (Абрикосов).

В рак чаще дегенерируют язвы пилорической части желудка (как уже упоминалось раньше, язва двенадцатиперстной кишки почти никогда не подвергается раковому перерождению). Клиническая картина не всегда дает достаточно опорных точек для ранней диагностики ракового перерождения пептической язвы. Отсюда — стремление найти в биологических реакциях организма признаки, облегчающие распознавание рака. Нужно считать подозрительными следующие изменения в клинической картине язвенной болезни. Боли теряют периодичность и приобретают более постоянный характер. В испражнениях все чаще и чаще открывается кровь. Высокие цифры секреции и кислотности желудочного сока начинают систематически снижаться. Кроветворение падает. Общее состояние несмотря на настойчивое противоязвенное лечение, все ухудшается. При рентгенологическом исследовании перерождающийся участок иногда обнаруживается по затухающей здесь


Болезни желудка, Язвы

Объективное исследование в клинике язвы желудка

По телосложению больные чаще всего приближаются к астенической конституции, однако в некоторых случаях встречаются и гиперстеники (пикники), главным образом среди лиц, страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Подкожно жировой слой развит вполне удовлетворительно даже у астеников. Во время приступа болей больные иногда принимают то или иное вынужденное положение в зависимости от места локализации язвы. Язык чист, несколько сух от ограничения слюноотделения. Осмотр живота в случаях, не осложненных расширением желудка, дает нормальные отношения. Ощупыванием почти всегда можно открыть болезненный участок, который, как это можно проверить при рентгеноскопии, довольно точно соответствует локализации язвы. При поколачивании брюшной стенки молоточком (по Менделю) также появляется боль, но не всегда соответственно локализации язвы. При пальпации получается защитный (висцеро-моторный) рефлекс со стороны прямой мышцы живота, которая напрягается (defense musculaire). Ряд авторов описывает еще несколько болезненных точек, которые располагаются, по закону висцеро-сенсорного рефлекса, соответственно болевым зонам Геда: точка Оппенховского —болезненность при надавливании на остистые отростки позвонков (от X грудного до III поясничного); точка Боаса расположена слева от позвоночника на уровне X — XII грудных позвонков. Определение болезненных точек не имеет, однако, серьезного диагностического значения. При ощупывании живота нужно знать, что несколько вправо от средней линии на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком находится так называемое солнечное сплетение симпатического нерва, болезненное у большинства невропатов. Грыжи белой линии живота, располагаясь в эпигастральной области, также дают боль при сильном надавливании и одновременном напряжении живота. При глубокой пальпации живота (лучше по способу Образцова — Стражеско —Гаусмана) нередко определяется плотный, сокращенный пилорический жом. Каллезная язва также иногда поддается пальпации. При обезображивании желудка воспалительными образованиями прощупывается опухоль (ulcus tumor), которая пальпаторно неотличима от раковой. В связи со спастическими запорами толстые кишки определяются в виде круглых тяжей.

Исследование желудочного содержимого дает сравнительно мало опорных точек для диагноза. Наибольшее значение имеет выкачивание на тощий желудок – конечно, при соблюдении соответствующих правил (не производить его в палате в присутствии завтракающих соседей). Выше упоминалось при описании рвоты, что большое количество кислого содержимого указывает на гиперсекрецию, которая может также являться выражением чистого секреторного невроза, но чаще сопровождает язву двенадцатиперстной кишки. Найденные при этом остатки пищи указывают на нарушение моторной функции желудка в зависимости от длительного пилороспазма или органического пилоростеноза. Примесь небольшого количества крови к желудочному
содержимому в огромном большинстве случаев бывает в результате повреждения зондом слизистой желудка вследствие большой ее ранимости. Но в этом случае речь идет о вреде, нанесенном больному зондированием. Указывает на язву только значительное кровотечение. Ввиду скудных данных, получаемых при выкачивании желудка, и опасности введения зонда при язве никогда не следует торопиться с зондированием, а следует сначала произвести рентгеновское исследование, которое менее травматизирует желудок. Однако и от рентгеноскопии следует воздержаться при сильных болях и частой рвоте. После кровавой рвоты рентгеноскопия допустима не раньше чем через 20 — 30 дней (а зондирование еще позже). Изучение кислотности после пробного завтрака дает также мало данных. В свое время Захарьин и Эрман предлагали совершенно не пользоваться зондом при язвенной болезни. Однако в полной мере с этим нельзя согласиться. Если придерживаться указанных выше предосторожностей, то зондированием вреда больному причинить нельзя, а польза для диагноза и для прогноза бесспорна. Определение кислотности, особенно секреции (т. е. количества выделяемого сока на тощий желудок в ответ на раздражители при пробном завтраке) дает определенную точку опоры при распознавании язвы (симптомокомплекс Райхмана при язве двенадцатиперстной кишки). Еще важнее отметить при повторных исследованиях непрерывное угасание секреции и кислотности сока: это может указывать на раковое перерождение язвы. Правда, раковая дегенерация не обязательно ведет к гипохилии и к снижению кислотности. Следует, однако, помнить, что язвенные больные, обладая невропатической конституцией, легко возбуждаются и истощаются, что может вести к значительным колебаниям сокоотделения, к гетерохилии. Следовательно, только повторно обнаруженное угасание секреции и кислотности должно вызывать подозрение на раковую дегенерацию язвы.

Исследование испражнений на скрытое кровотечение (реакция с гваяковой настойкой или с бензидином), имеющее очень важное значение при раке желудка, для диагноза пептической язвы может быть использовано лишь в небольшой степени. При изъязвившемся раке кровь сочится, можно сказать, непрерывно и почти всегда вследствие этого обнаруживается в кале. При язвенной болезни кровь химическим путем обнаруживается лишь периодически. К исследованию испражнений необходимо прибегать всякий раз, когда клинические данные или указания больного на дегтеобразный стул заставляют подозревать только что бывшее кровотечение в желудочно-кишечном тракте.

Рентгенологическое исследование из всех методов объективного исследования дает наиболее прочные точки опоры для диагноза. Рентгеноскопия (просвечивание), позволяющая следить за моторикой желудка, особенно богата важными деталями. Рентгенография документирует только некоторые моменты динамики желудка, но зато позволяет длительно их изучать (на снимке). Основным симптомом является «ниша» (Гаудек) — выпячивание контура желудка. При значительном дефекте в слизистой оболочке и при набухании (и особенно уплотнении) краев язвы контрастная масса (бариевая каша) задерживается в углублении, образуя кнаружи от контура желудка темное бариевое пятно различной формы. При глубокой, пенетрирующей язве ниша значительно отодвинута в сторону и соединена с полостью желудка лишь узким перешейком. В нишу может проникать воздух, что нетрудно заметить и при просвечивании, и на снимке. Прежде считалось, что ниша образуется только при каллезной язве (с уплотненными вследствие воспалительного процесса краями) и что, следовательно, появившись, она больше не исчезает. В настоящее время предъявлены многочисленные доказательства исчезновения ниши при сохранении язвы. Это бывает в тех случаях, когда края язвы находятся лишь в состоянии набухлости (которая может исчезать), но еще не оплотнели, а мышечная оболочка вокруг язвы находится в состоянии спазма. Это необходимо знать в интересах правильного прогноза и показаний к оперативному вмешательству. Ниши обычно обнаруживаются на малой кривизне желудка (на передней и задней поверхности). В двенадцатиперстной кишке (на луковице и реже на верхнем горизонтальном отрезке) также иногда можно обнаружить типичную нишу. Кроме этих так называемых прямых признаков язвы, при рентгеноскопии обнаруживаются признаки непрямые, основанные на различных нарушениях тонуса и перистальтики желудка и двенадцатиперстной кишки. Симптом «указательного пальца»: на противоположной стороне, т. е. на большой кривизне, возникает глубокая бороздка вследствие спастического сокращения мышечной оболочки. Эта бороздка при рентгеноскопии напоминает палец, прямо указывающий на место расположения язвы. Борозда (втяжение) может быть так глубока, что желудок ею разделяется как бы на две половины (двухполостной желудок). Симптом «задвижки»: цередвигаясь по желудку, контрастная масса иногда на короткий срок останавливается, как бы в ожидании открытия задвижки, находящейся на данном месте (задержка перистальтики). Деформации двенадцатиперстной кишки (симптом «бабочки», «трилистника» и пр.) обнаруживаются при спазмах и при воспалительных рубцах, а также сращениях с соседними органами. При обезображивании желудка рубцами после заживления глубоких, циркулярно расположенных язв желудок имеет вид «песочных часов» (двуполостный желудок). Органический двуполостный желудок отличается от чаще встречающегося функционального (вследствие спазма) тем, что ни атропин, ни папаверин, применяемые длительно, не ведут к исчезновению глубокой перетяжки. Местные воспаления серозного покрова (перигастрит) ведут к образованию тяжей и сращений, которые могут подтянуть пилорическую часть желудка к задней поверхности — улиткообразный желудок. Во время рентгенологического исследования необходимо производить осторожные ощупывания живота, чтобы установить, совпадают ли с желудком или двенадцатиперстной кишкой болезненные участки.

Язвенная болезнь, как правило, протекает хронически, волнообразно. Совершенно свободные от болезненных проявлений длительные промежутки времени более характерны для язвы двенадцатиперстной кишки. Соблюдение правил лечебного режима всегда облегчает страдания больного и ведет к исчезновению симптомов болезни. Нарушение этих правил, физическое и нервное переутомление вновь могут вызвать обострение язвенной болезни. В нелеченых или недостаточно леченых случаях чаще встречаются описываемые ниже осложнения. Однако иногда индивидуальные особенности больных могут сказаться в том, что болезнь при сравнительно малой заботе о себе со стороны больного течет крайне легко и, наоборот, несмотря на тщательные выполнения всех врачебных предписаний, прогрессирует и ведет к осложнениям. В иных случаях язва протекает совершенно бессимптомно. Иногда среди казалось бы полного благополучия наступает обильная кровавая рвота, по миновании которой больной вновь чувствует себя здоровым. Упомянем здесь, что после желудочного кровотечения боли обыкновенно затихают или даже надолго исчезают. Прободение может также иногда произойти при бессимптомно протекающей язве.


Болезни желудка, Язвы

Симптомы язвы желудка

Необходимо выяснить, нет ли в семье и среди родственников больного лиц, страдающих язвенной болезнью, так как это может помочь диагнозу в запутанных случаях.

За исключением остро протекающих язв (на почве тромбоза и эмболии сосудов желудка), представляющих значительную редкость, язвенная болезнь, как правило, длится долго (месяцами, годами), затихает самопроизвольно и вновь вспыхивает (рецидивирует). Эта волнообразность течения с периодами полного здоровья и обострением болезненного процесса весной и осенью (сезонность) особенно характерна для язвы двенадцатиперстной кишки, которая чрезвычайно часто может быть диагностирована даже на основании субъективных ощущений больного при собирании анамнеза. Язва желудка, наоборот, часто не имеет характерного «язвенного» анамнеза. Ряд диспептических явлений, которые отмечают больные, зависит главным образом от сопутствующего гастрита. Некоторые больные сообщают, что они раньше лечились от язвенной болезни и даже оперировались. В таких случаях нужно искать пептическую язву также в месте соустья желудка и тощей кишки (если была произведена операция гастроэнтероанастомоза или одностороннего выключения привратника).

Главнейшим симптомом язвы является боль, которая имеет своеобразные черты. Прежде всего она, несмотря на мучительность, никогда не достигает той силы, которая требует применения сильных аналгетиков. Для язвенной боли характерно то, что она почти всегда связана с при кислой и соленой пищи: боль возникает или вскоре после приема пищи (через полчаса-час), или, наоборот, поздно (через 2 — 3 часа — поздние боли), или даже еще позже (через 5 — 8 часов), т. е. на голодный желудок (ночные, «голодные боли»). За исключением «голодных болей», которые успокаиваются после еды, большинство болей достигает максимального развития на высоте пищеварения и значительно облегчается, а иногда и совсем проходит после рвоты. Больные нередко искусственно ее вызывают. Локализация боли позволяет составить некоторое представление о расположении язвы: чаще всего боль ощущается в подложечной области, выше пупка; боль передвигается вправо от средней линии при язве пилорической части желудка или двенадцатиперстной кишки; при язвах малой кривизны боль локализуется влево от средней линии; язвы в области кардии вызывают боли в подложечной области (у мечевидного отростка). При пептических язвах тощей кишки боль ощущается слева от средней линии. Иррадиации боли не всегда типичны. Сильная, сверлящая боль, отдающая в спину, как бы пронзающая спереди назад, заставляет думать о язве, проникающей в поджелудочную железу (ulcus penetrans). Время наступления болей также до некоторой степени позволяет судить о местонахождении язвы: чем раньше возникает боль, тем ближе язва к кардиальной части желудка. При пептической язве пищевода боль возникает уже во время еды. Поздние боли указывают на парапилорическую язву. Ночные, «голодные боли» характерны для язвы двенадцатиперстной кишки. Основной особенностью боли, этого ведущего симптома язвенной болезни, является периодичность, о которой упоминалось выше.
Рвота стоит на втором месте по важности среди всех клинических проявлений язвенной болезни. Ввиду того, что рвота возникает на высоте пищеварения, рвотные массы имеют кислый вкус и запах и оставляют во рту чувство оскомины. Рвота кислыми массами натощак указывает на постоянное выделение активного желудочного сока (gastrosuccorhoea, симптомокомплекс Рейхмана); она бывает чаще при околопилорической язве (ulcus parapyloricum). Вместе с чистым желудочным соком иногда извергается небольшое количество оставшихся от вечерней еды пищевых остатков, что указывает на длительный спазм пилорического жома (pylorospasmus). Большое количество пищевых примесей заставляет подозревать органическое сужение привратника (pylorostenosis). Нередко наблюдается также кровавая рвота (haematemesis). Небольшая примесь крови к рвотным массам не является обязательным указанием на язву, так как при всякой продолжительной рвоте, происходящей с большим напряжением, могут повреждаться мелкие сосуды. Рвота при язве обычно не вызывает длительной тошноты, и содержимое желудка извергается без особого напряжения. Также неожиданно может хлынуть кровь, если язвенным процессом задет значительный сосуд (вена и особенно артерия); со рвотой может быть выведено от 1 — 2 столовых ложек до 1 л и больше крови, обычно свертывающейся большими темными сгустками. При длительном пребывании крови в желудке в присутствии кислого содержимого рвотные массы приобретают коричневый цвет (цвет кофейной гущи) вследствие перехода гемоглобина в солянокислый гематин. Некоторое количество крови переходит в кишечник и в дальнейшем обнаруживается в испражнениях, принимающих характер черных, дегтеобразных жидких масс (melaena). По некоторым статистическим данным, кровавая рвота встречается почти в половине всех случаев язвы желудка и в четверти случаев язвы двенадцатиперстной кишки. Кровь чаще изливается прямо в кишечник, вызывая «чернуху». Симптомы внутреннего кровотечения (бледность, головокружение, доходящее до обморока, зевота, малый, частый пульс) еще до появления дегтеобразного стула позволяют поставить правильный диагноз. В рассказах больных нужно добиваться точной характеристики всех этих явлений. Кровавую рвоту при язве очень легко смешать с кровотечением из расширенных вен пищевода (при циррозе печени). Однако кровь из пищевода выходит в неизмененном виде, и в ней обычно не обнаруживается соляной кислоты; кровь, излившаяся сначала в желудок и потом выведенная со рвотой, имеет более темный цвет.

Из других диспептических явлений при язвенной болезни чаще всего встречается изжога, которая нередко крайне беспокоит больных, и спастические запоры. Аппетит не только сохранен, но часто даже усилен, иногда достигая степени волчьего голода. Однако многие больные боятся есть из-за сильных болей (citophobia). Другие жалобы больных обусловлены их невропатическим состоянием: плохой сон (часто в связи с ночными болями), неустойчивость настроения, склонность к сердцебиению и головокружению, похолодание рук и ног и пр.


Болезни желудка, Язвы

Патологическая анатомия при язве желудка

При вскрытии или при операции чаще обнаруживается одна язва, гораздо реже несколько, иногда находят одновременно язвы и в желудке, и в двенадцатиперстной кишке. Множественные язвы обычно указывают на более острое их развитие. В желудке пептические язвы располагаются преимущественно на малой его кривизне в пилорической части; в двенадцатиперстной кишке — в верхней горизонтальной части. Внешний вид пептической язвы очень характерен. Язва имеет обычно овальную или круглую форму (ulcus rotundum) с резко очерченным краем, который при простой язве (ulcus simplex) не представляет особых изменений (может быть несколько сочен); при воспалительном продуктивном процессе в язве ее край представляет плотный каллезный валик (ulcus callosum). От края вглубь язва ступенеобразно суживается и достигает подслизистой оболочки. Глубокие, пенетрирующие язвы (ulcus penetrans) могут проникать и через мышечный слой, вовлекая в поражение брюшину (peritonitis circumscripta, perigastritis, periduodeniti). Вследствие сращения серозного покрова желудка и двенадцатиперстной кишки с близлежащими органами (поджелудочной железой, печенью, поперечной ободочной кишкой и др.) глубокая язва может проникать в эти органы и вызывать в них соответствующие изменения (воспаление, абсцесс и др.). При прободении стенки желудка (ulcus perforatum), чаще всего случающемся на передней его поверхности, обнаруживается общий (перфоративный) перитонит. Зажившая простая язва оставляет после себя рубец, мало изменяющий поверхность слизистой оболочки. Наоборот, при обширных язвах с большой воспалительной реакцией может произойти значительное обезображивание желудка: или пилорическая часть свертывается в виде улитки, или рубец, циркулярно охватывающий желудок, разделяет его на две части, сообщающиеся узким каналом (двуполостный желудок в виде песочных часов), или воспалительные массы скопляются вокруг язвы в виде опухолевидного образования. На месте язвы также может вырасти настоящая опухоль — рак (раковое перерождение язвы — ulcus carcinomatodes). Язвы двенадцатиперстной кишки почти никогда не подвергаются раковому перерождению. Нередкой находкой являются воспалительные изменения в слизистой оболочке желудка — гастрит. Если смерть наступила от кровотечения, желудок наполняется кровью и может быть обнаружен изъязвившийся сосуд (вена или артерия). Иногда, особенно при множественных язвах, находят значительно склеротизированные и местами затромбированные артерии. Иногда обнаруживаются воспалительно-язвенные изменения в пилорической части желудка и двенадцатиперстной кишки (пилородуоденит).


Болезни желудка, Язвы

Теории патогенеза язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Существует большое количество теорий патогенеза язвы. Приведем те из них, которые не утратили и по сие время своего значения.

Механическая теория. Исходя из наблюдения, что язвы в большинстве случаев располагаются вдоль малой кривизны, по так называемой «желудочной дорожке», по которой движется главная масса пищи, механическому воздействию пищевых комков на слизистую желудка придаётся главное патогенетическое значение при развитии язвы. Преимущественное развитие язв вдоль малой кривизны, в особенности в пилорической области, ставится также в связь с анатомической структурой желудка. Указанные участки имеют мало складок в отличие от других отделов желудка, где высокие и подвижные складки слизистой защищают возникшие эрозии от разъедания желудочным соком. Механическая теория хотя и дает некоторое объяснение преимущественной локализации язвы в определенных участках желудка, но не разрешает основных вопросов патогенеза этого заболевания.

Сосудистая теория. Еще Вирхов указал на связь между поражением сосудов желудка (тромбоз, эмболия) и язвы. В действительности под влиянием тромбоза или эмболии сосудов желудка (например, при аппендиците) могут развиться множественные язвы с быстрым и неблагоприятным течением вследствие инфаркта с размягчением стенки желудка, легко перевариваемой активным соком (ulcus penetrans). В огромном большинстве язв указанные органические поражения сосудов не обнаруживаются. Тем не менее, кратерообразный вид многих язв, соответствующий расположению сосудов желудка (в виде конуса или веера), заставляет думать о сосудистом факторе в патогенезе и обычной язвы. По-видимому, и при обычной язве имеет место преходящая ишемия определенных участков слизистой оболочки в зависимости от спазма сосудов. Нарушение кровообращения может наступить и вследствие длительного судорожного сокращения мышечной оболочки желудка, особенно в пилорической части. Участок ишемии и инфаркта, как уже упоминалось, не может противостоять переваривающему действию активного желудочного сока: получается дефект слизистой, язва.

Воспалительная теория. На основании биопсий при операциях по поводу язвы желудка утверждается, что образованию язвы предшествует воспалительное состояние слизистой желудка (гастрит), ослабляющее ее регенераторную способность. Бесспорно то, что многие язвы сопровождаются гастритом; бесспорно и то, что гастрит ухудшает течение язвы, но признать гастрит непременным условием для развития язвы нет оснований. Более того, Бергман ставит и развитие гастрита в зависимость от конституциональных особенностей организма (его повышенной чувствительности).

Гуморальная теория. Едва ли возможно в настоящее время сомневаться в том, что одним из слагаемых конституциональной характеристики организма является обменный показатель. Состояние кислотно-щелочного равновесия, нарушение обмена хлора и другие гуморальные сдвиги неоднократно изучались, но в этом направлении нет еще работ.

Нервная теория является господствующей. Роль вегетативной нервной системы (блуждающего и симпатического нервов) в регуляции основных функций желудка (секреторной и моторной) привела Бергмана и других авторов к признанию того, что в основе язвенного процесса лежат дисгармония, дистония, неустойчивость (лабильность) вегетативной нервной системы. Бергман говорит о конституциональной «вегетативной стигматизации» язвенных больных, которая обусловливает наклонность к мышечным и сосудистым спазмам, ведущим в свою очередь к нарушению питания стенки желудка. Связь вегетативной нервной системы, с одной стороны, с психикой и, с другой стороны, с гуморально-эндокринными процессами позволяет объяснить участие в этиологии и патогенезе язвы психического перевозбуждения и эндокринных расстройств. В том же направлении говорят опыты повреждения определенных отделов головного мозга, приводящие к появлению язвенного процесса в желудке, и все учение о нервной трофике. На участие вегетативной нервной системы (главным образом парасимпатического отдела) в патогенезе язвенной болезни указывает сезонность обострений язвенной болезни и волнообразность течения. Перевозбуждением вегетативной нервной системы легко объясняется и обильное отделение активного желудочного сока, нередко встречающееся при язвенной болезни (в 40% случаев при язве желудка и в 75% случаев при язве двенадцатиперстной кишки), и сосудистые спазмы, и длительная гипертония мышечной стенки желудка. Курение табака, оказывающее весьма явное воздействие на вегетативную нервную систему, должно быть упомянуто среди вредных влияний, предрасполагающих к язвенной болезни и ухудшающих ее течение. Все перечисленные факторы весьма существенны для развития язвенной болезни, однако и они, по-видимому, не исчерпывают в полной мере ее патогенеза. Рессле придает вегетативной нервной системе более ограниченное значение. Он допускает, что язвенная болезнь является второй болезнью, т. е. развивается вторично, рефлекторно (в порядке висцеро-висцеральных рефлексов) при поражении других органов живота. Роль висцеро-висцеральных рефлексов в нарушении функции желудка весьма значительна, но едва ли можно согласиться, что для развития язвенной болезни необходима другая, первичная болезнь.

Вегетативная стигматизация не объясняет еще развития болезненного процесса именно в желудке, так как психоневрогуморальный «взрыв» может произойти и в системе бронхов (бронхиальная астма), и в сосудах сердца (стенокардия), и в толстых кишках (colica mucosa), и в слизистой желудка. Ясно, что местные условия в желудке и влияния на его функцию внешней среды (главным образом питания) должны быть приняты во внимание при построении теории патогенеза язвенной болезни.


Болезни желудка, Язвы

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Около 100 лет назад француз Крювелье обнаружил в желудке своеобразную язву (Ulcus ventriculi pepticum), развитие которой сопровождалось определенной клинической картиной. Болезнь, описанная Крювелье, понималась как местное страдание желудка. Однако ряд авторов, главным образом Мойнихен, обратили внимание на то, что и в двенадцатиперстной кишке может находиться подобная же язва со сходным клиническим проявлением — язва двенадцатиперстной кишки (Ulcus duodeni pepticum). Локализация язвенного процесса вблизи пилорического жома (по обеим его сторонам) позволила говорить об околопилорической язве (ulcus parapyloricum). Локализация язвы, однако, не ограничивается только парапилорическим участком: язва может развиваться на протяжении всего желудка до кардии и даже (в редких случаях) в нижней части пищевода; также и в кишечнике, кроме двенадцатиперстной кишки, язвой может быть поражена и тощая кишка — после операции соустья тощей кишки с желудком (ulcus jejuni pepticum). Кроме того, язвенный процесс в желудке и двенадцатиперстной кишке развивается только при особом предрасположении к нему, при так называемом язвенном диатезе (Кончаловский). Наиболее частая локализация язвы в том или другом месте связана с анатомо-физиологическими особенностями данных отделов желудка.

Поэтому, говоря о язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, в настоящее время стремятся подчеркнуть тесную связь местного процесса с состоянием всего организма.

Этиология и патогенез. Причины возникновения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с точностью установить нельзя. Многие из отмечаемых ниже моментов могут привести и к язве, и к гастриту. Сюда относятся прежде всего неправильности в режиме питания: торопливая еда, особенно малоудобоваримых продуктов и помногу зараз (обременение, растягивание желудка); острая, раздражающая пища (кислая, соленая, пряная), способствующая отделению обильного и очень активного желудочного сока; очень высокая или, наоборот, очень низкая температура пищи и питья, злоупотребление алкоголем, курение табака. Придают значение травмам живота. Иногда те или другие инфекции служат толчком к развитию язвы. Все перечисленные вредности, по-видимому, имеют определенное значение в виде выявляющих болезнь моментов. Основные причины заболевания нужно искать как в конституциональных особенностях организма (Кончаловский, Стражеско и др.), иногда и семейном предрасположении (Бауери, Ашнер), так и в моментах, истощающих весь организм или перевозбуждающих вегетативную нервную систему (беспорядочный образ жизни, бессонные ночи, неумеренное курение и др.).

Что касается конституциональных особенностей, то к язвенной болезни желудка более предрасположены лица астенической конституции с наклонностью к опущению внутренностей, с отвесно висячим в виде рыболовного крючка желудком. Наоборот, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, по-видимому, чаще встречается у пикников, гиперстеников с избыточным отложением жира, высоким стоянием диафрагмы и поперечно лежащим желудком в виде бычьего рога. Однако среди язвенных больных встречается немало нормостеников. У многих больных обнаруживаются извращенные сосудистые реакции с преимущественной наклонностью к спазмам (ангионевротический диатез), а также и другие черты невропатической конституции.


Болезни желудка, Неврозы

Вегето-неврологические и психогенные расстройства желудка

При изложении функциональных расстройств желудка мы неоднократно указывали на участие вегетативной нервной системы и психики в этиологии и патогенезе описанных выше страданий
(Dyspepsya vegeto-neurotica, Dyspepsia psychogenes). Мы напоминали также и о том, что и физиологические регуляции функций желудка находятся под постоянным контролем вегетативных нервов (n. vagi et n. sympatici) и психики, посылающей к желудку свои импульсы по тем же нервам. В данном отделе мы хотели бы суммировать сообщенные выше факты и внести большую ясность в понятие неврозов желудка.

а) Вегетоневрозы желудка (dyspepsia vegetoneurotica)

Этиология и патогенез. Вегетоневрозами желудка мы называем нарушение функций желудка под влиянием изменения тонуса, а также и органического поражения вегетативной нервной системы. Нарушение тонуса вегетативных нервов обычно происходит под влиянием эндокринных расстройств, клиника которых излагается в соответствующих главах. Висцеро-висцеральные рефлексы, которые играют решающую роль в расстройстве функций желудка при заболевании различных брюшных органов (печени, половой сферы и др.), входят в группу вегетоневрозов желудка лишь постольку, поскольку нарушение тонуса или возбудимости вегетативных нервов облегчает рефлекторное влияние на желудок со стороны пораженных органов (главным образом полости живота). Из органических поражений вегетативной нервной системы больше всего известны желудочные симптомы при нейросифилисе – гастрические кризы табетиков. Конечно, возможны, но мало изучены воспалительные и токсические поражения вегетативно-нервных аппаратов.
Клиника вегетоневрозов крайне разнообразна и складывается из тех расстройств моторики и секреции, которые описывались выше.

При постановке диагноза задача клинициста сводится к тому, чтобы в каждом отдельном случае выяснить, какой из только что указанных механизмов расстройства вегетативной нервной системы имеет место. Эти чисто нервные влияния на желудок следует строго отличать от психогенных заболеваний, хотя, как уже указывалось, психика (кора головного мозга) посылает свои импульсы к желудку через вегетативные нервы.

Лечение и профилактика. В соответствии с этим строится и лечение (патогенетическое). Проводится лечение основных заболеваний, послуживших причиной рефлекторных расстройств желудка: холецистита, придатков матки, сухотки спинного мозга (противосифилитическая терапия), эндокринных расстройств и пр. Электризация анодом и диатермия области солнечного сплетения могут уменьшить возбудимость нервных аппаратов желудка и улучшить его функциональное состояние. Полезно также и лечение, ведущее к укреплению нервной системы. Профилактика сводится к устранению вредных моментов, определяющих этиологию и патогенез вегетоневрозов.

б) Психогенные расстройства желудка (dyspepsia psychogenes)

Этиология и патогенез. Психогенные расстройства желудка могут быть разбиты на две группы. К первой относятся нарушения функций желудка у психических больных. Заболевания, протекающие с явлениями маниакального возбуждения, чаще всего сопровождаются и возбуждением функций желудка и, наоборот, депрессивные состояния ведут к депрессии желудочных функций, хотя эти явления не закономерны. Различные соматические расстройства, свойственные многим душевным болезням (нарушения обмена, кроветворения и пр.), могут оказать воздействие на деятельность желудка. Ко второй группе психогенных заболеваний желудка относятся внушенные и самовнушенные расстройства. Конечно, и в этой группе окажутся главным образом психопаты-ипохондрики, т. е. субъекты, склонные преувеличивать значение мелких, невинных ощущений в области желудка. Для них обыкновенные формулировки различных «протоколов» из лабораторий и рентгеновских кабинетов полны самого мрачного значения. При некотором понижении секреции они с ужасом думают о раке желудка. Опущение желудка для них равносильно катастрофе. «Не страшно ли это? Не оторвется ли желудок?» – опасливо спрашивают они и т. д. Истинным несчастием для них является доступ к медицинской литературе (не популярной). Не будучи в состоянии на основании учебника или статьи в энциклопедии разобраться в своих ощущениях, они находят у себя сразу несколько болезней, притом самых тяжелых, и с большой уверенностью в своей компетентности спорят с врачом, отрицающим какое бы то ни было органическое или вообще серьезное заболевание желудка. Бывает, однако, что и люди с конституционально устойчивой психикой могут подвергнуться тягчайшему душевному потрясению, психическому шоку (потеря близкого человека, моральный удар и пр.). Человек, перенесший психический шок, обостренно воспринимая мимолетные, невинные ощущения в области желудка, возводит их в ранг тяжелого заболевания, которое потом и заполняет все его сознание. Человек «уходит в болезнь». Иногда длительные соприкосновения с тяжелыми желудочными больными, в дальнейшем погибшими, оставляют трудно изгладимые впечатления и могут повести к психогенным расстройствам, имитирующим виденное и даже слышанное от знакомых. Самой коварной и совершенно недопустимой формой психогении является ятрогения. Ятрогенные, т. е. внушенные врачом, заболевания, к сожалению, чрезвычайно часты. Мы назвали ятрогению коварной потому, что она порабощает сознание больного, так сказать, по всем правилам науки; мы ее назвали недопустимой потому, что в ней воплотилось полное извращение той роли, к которой призван врач и ради которой его так долго учили. Разными путями можно ранить психику и привить ряд болезненных ощущений. Это можно сделать пассивно, бросая небрежно, без всякого учета душевного состояния больного волнующие диагнозы или даже только симптомы («язва желудка», «нет соляной кислоты», «желудок опущен» и т. д.). Это же может быть результатом излишней активности врача, подчеркивающего сверх меры серьезность заболевания и, таким образом, вызывающего всегда вредную психическую депрессию.

Функциональные расстройства со стороны желудка, который может оказаться наиболее слабым органом, местом наименьшего сопротивления, наблюдаются, помимо шокового потрясения психики, также и при длительных вредных влияниях на нее (волнующие обстоятельства, продолжительный конфликт между стремлениями и возможностями и т. п.). Нарушения половой гигиены, воздействуя на психику, также иногда ведут к расстройству функций желудка.

Клиника. Психогенные диспепсии выражаются своеобразными симптомами, складывающимися иногда в синдромы, о которых частично упоминалось выше.

Перечислим их: психогенная анорексия (потеря аппетита), агеузия и парагеузия (потеря и извращение вкуса); волчий голод (bulimia), быстрая насыщаемость, аэрофагия, срыгивание, жвачка, рвота, приступы болей (гастралгия). Таким образом, среди только что указанных явлений преобладают расстройства чувствительной и двигательной функции желудка. Чаще всего приходится иметь дело с угасанием аппетита, легкой насыщаемостью, рвотой и гастралгией. Остальные из приведенных выше симптомов (жвачка, волчий голод) встречаются преимущественно у психических больных. Значительное повышение аппетита свойственно также некоторым больным с язвой желудка и особенно двенадцатиперстной кишки. Существуют психогенные расстройства секреции. В нашей клинике мы наблюдали, как в гипнотическом сне испытуемые на «мнимое кормление» (внушение вкусных блюд) отвечали большим выделением очень активного сока, который внезапно переставал отделяться, если в разгар «обеда» в «пищу попадал таракан». Мы вспоминаем о больном, который в течение многих лет лечился (в частности, в Ессентуках) от ахилии и у которого под влиянием длительного психического раздражения (переход на неподходящую должность) развилась гиперсекреция с явлениями ацидизма (изжога, кислая отрыжка). Психический раздражитель оказался подобным гистамину. Возможно, конечно, и психогенное торможение сокоотделения. Всем этим симптомам и синдромам свойственно то, что они колеблются иногда, казалось бы, совершенно беспричинно, а иногда в явной связи с состоянием психики, но меньше всего под влиянием пищевого режима.

Диагноз. Распознавание делается на основании ясной связи клинической картины с психическими влияниями и причудливости, «капризности» этой картины, часто развивающейся в противоречии с рациональной диетой. При дифференциальном диагнозе нужно иметь в виду следующее. И анорексия, и частые рвоты в отличие от этих страданий при органических поражениях желудка обычно не ведут к заметному истощению больных. «Нервная» рвота имеет еще ту особенность, что наступает, как правило, внезапно, нередко в связи с какими-нибудь представлениями, вокруг которых создался условный рефлекс; этой рвоте обычно не предшествует тошнота. Гастралгии нужно отличать от болей при язвенном процессе в желудке. Боли при язвенном процессе, как правило, связаны с приемом пищи: это или голодные, поздние боли или, наоборот, боли, возникающие вскоре после еды. Рентгеноскопически болезненность, связанная с органическим поражением желудка, определяется в пределах его тени, иногда соответственно расположению язвы. При гастралгии болезненна область солнечного сплетения вне тени желудка. Повышение аппетита, как упоминалось, свойственно больным с язвой желудка и особенно двенадцатиперстной кишки. Эти заболевания, следовательно, должны быть исключены, прежде чем признавать психогенную булимию. Кроме того, следует иметь в виду, что приступ волчьего голода может быть выражением гипогликемии. Такие припадки (у лиц с неустойчивой психовегетативноэндокринной системой) могут происходить вследствие пароксизмального гиперинсулинизма (внезапного усиления внутрисекреторной деятельности поджелудочной железы). В таких случаях к волчьему голоду может быстро присоединиться колоссальная слабость (адинамия), упадок сердечно-сосудистой деятельности и другие симптомы гипогликемического шока.

Прогноз. Предсказание зависит от глубины психоневроза, которым страдает больной. При отсутствии значительных изменений со стороны психики все проявления психогенной диспепсии могут совершенно исчезнуть.

Лечение и профилактика. Лечение психогенных диспепсий представляет благодарную, однако не лишенную и трудностей задачу. Нужно уверить больного в том, что его ощущения являются результатом нервных влияний и не имеют под собой никакой почвы. Необходимо в деликатной форме противопоставить свой авторитет авторитету врача, нанесшего психическую травму. Следует вскрыть черты мнительности у больного и приписать ей необоснованную трактовку ощущений. Иногда все эти воздействия лучше удаются психотерапевтам-специалистам. Однако и в руках интерниста имеются все возможности для устранения из психики больного внушенных представлений. Часто бывает достаточно назначить грубый стол вместо очень осторожной диеты, который до сих пор придерживался больной, чтобы все диспептические явления стихли, и больной воочию убедился в том, что у него нет никакой опасной болезни. Все, что ведет к укреплению психонервных аппаратов (гидротерапия, лечебная физкультура и пр.), конечно, следует рекомендовать. Лекарственные средства, которых в общем лучше избегать, чтобы не фиксировать внимания больного на его патологических симптомах, назначаются только в том случае, если психотерапевтическая беседа и изменение диеты не дают быстрых и надежных результатов. Бромиды и препараты валерианы даются при общем нервном возбуждении больного.

Rp. Inf. rad. Valerinae 10,0:150,0 Natrii bromati 5,0
MDS. По столовой ложке 2 – 3 раза в день
 

При спастических болях следует избегать добавления к указанной микстуре препаратов группы морфина (дионина, кодеина и др.). Наоборот, патогенетически действующая (против спазма и боли) белладонна (0,015 1 – 2 раза в день) и папаверин (0,03 1 – 2 раза в день) вполне показаны.
При болях и рвоте оказывают хорошую услугу и анестезин.

Rp. Anaesthesini 0,3 – 0,5 D. t. d. N. 12
S. По 1 порошку 2 – 3 раза в день перед едой

 

При направлении на курорт следует избегать тех местностей, где скопляются преимущественно желудочные больные (Железноводск, Ессентуки). Лучше направить больного на берег моря или озера для купанья. Хороши и горные прогулки, речные путешествия.

Тяжелые психопаты трудно поддаются указанным выше воздействиям и лечатся под обязательным контролем психоневролога.
Профилактика вегетоневрозов касается главным образом предупреждения и лечения эндокринных заболеваний. Профилактика психогенной диспепсии сводится, с одной стороны, к определенным психиатрическим мероприятиям, а с другой – к психогигиене в самом широком значении этого слова (творческая работа в коллективе, укрепляющая волю и снижающая привычку копаться в своих ощущениях, правильный режим труда и быта).


Болезни желудка

Гетерохилия (heterochylia)

Гетерохилия описана Геметером в качестве самостоятельной болезненной формы расстройства секреции желудка с чередованием периодов понижения и повышения; однако этот тип секреции представляет собой физиологическое явление.

Как показали исследования школы Разенкова, одна и та же желудочная клетка реагирует на один и тот же раздражитель то более высокой, то более низкой секрецией в зависимости от функционального состояния, в котором она (клетка) находится в данный момент. Это всегда нужно иметь в виду, чтобы по однократному исследованию не торопиться с заключением о характере изменения секреции. Частые и большие колебания (от значительной гиперсекреции до ахилии) едва ли встречаются.

Переход от длительной (многолетней) ахилии к резко выраженной гиперсекреции с повышением кислотности мы видели при психогенных заболеваниях желудка.