При инфекционных заболеваниях, при которых может возникнуть и органическое поражение сердечной мышцы, распознавание функциональной недостаточности миокарда представляет значительную трудность. Во всех остальных описанных выше случаях нетрудно доказать наличие миокардиальной недостаточности в клинической картине сердечно-сосудистых расстройств. Электрокардиографические находки (изменение зубца Т и др.), указывающие на нарушение обмена в миокарде, патогномоничны для миокардиальной недостаточности. Нахождение блокады и экстрасистолии (при инфекционном заболевании) говорит скорее в пользу органического поражения миокарда. Мерцательная аритмия также чаще встречается при тяжелых миокардитах и при миокардоциррозе.
Tag Archives: Диагностика
Диагноз первичного миокардоцирроза
Диагноз первичного миокардоцирроза нелегок главным образом потому, что этот процесс сравнительно редко протекает в чистом виде: чаще он осложняется коронаросклеротическим (вторичным) миокардоциррозом, эмфиземой легких (приводящей к гипертрофии, а затем к миодегенерации правого желудочка), ожирением, гипертонией. Дифференциальный диагноз между миокардоциррозом, кардиальной фазой эмфиземы легких и пневмосклероза (cor pulmonale) иногда труден, так как эти заболевания могут сочетаться. Наличие эмфиземы легких (или других хронических заболеваний легких), значительная пульсация в подложечной области за счет гипертрофированного правого желудочка, более тяжелые степени одышки и цианоза говорят в пользу cor pulmonale.
Течение острого инфекционного миокардита
Ранее мы дали описание развития начальных (или более легких) и поздних (тяжелых) форм. Здесь следует только добавить, что на ход болезненного процесса оказывает влияние характер вируса. Уже упоминалось, что наиболее тяжелые миокардиты, иногда в течение нескольких дней приводящие к роковой развязке, встречаются только при дифтерии. Ревматический миокардит представляет собой своеобразную особенность, так как он не является тяжелым заболеванием, но, протекая на фоне эндокардита, приводящего к пороку, и перикардита (ревматического панкардита), может оказаться тем дополнительным болезненным процессом, который вызовет недостаточность сердца. Ревматический эндомиокардит – единственный из всех миокардитов, который почти всегда имеет хронически рецидивирующее течение.
Течение цирроза сердечной мышцы
Если не наступает тромбоза крупных ветвей коронарных артерий, имеющего свою динамику, то клиническая картина, свойственная коронаросклеротическому миокардоциррозу, сводится к нарастающей слабости сердца, главным образом левого желудочка: приступы сердечной астмы и отека легких все учащаются, появляется систолический шум у верхушки вследствие мышечной недостаточности митрального клапана. При одновременном развитии склероза артерий продолговатого мозга дыхание может приобрести тип чейн-стоксовского дыхания. В дальнейшем к симптомам левожелудочковой недостаточности сердца присоединяются также симптомы недостаточности правого желудочка: одышка становится постоянной, набухает печень, появляются периферические отеки и скопление жидкости в полостях, акроцианоз, олигурия и пр.
Цирроз сердечной мышцы на почве коронаросклероза. Коронаросклеротический (вторичный) миокардоцирроз (Secundaria, Myocardocirrhosis coronarosclerotica)
Данное заболевание выделено нами из отдела о склерозе крупных венечных артерий потому, что и патологическая анатомия (поражение мелких артериальных стволов), и клиническая картина носят свои, свойственные описываемому здесь заболеванию особенности. В основном клиническая картина сводится к медленному развитию сердечной недостаточности.
Все этиологические моменты, которые были описаны в главе об артериосклерозе, могут иметь значение и при данном заболевании. Его патогенез определяется тремя этапами болезненного процесса:
Аневризма сердца (Aneurysma cordis)
Этиология и патогенез. Аневризма сердца является сравнительно редким исходом инфаркта миокарда. Различают острую и хроническую аневризмы. Острая развивается на почве обширного инфаркта в течение нескольких дней и обычно ведет к разрыву сердца. Хроническая чаще встречается у гипертоников после повторных более крупных или более мелких инфарктов: под высоким внутрижелудочковым давлением участок миомаляции постепенно выпячивается в большей или меньшей степени.
Диагноз и прогноз коронаротромбоза
Диагноз инфаркта миокарда ставится без особого труда на основании изложенных выше симптомов: 1) длительных стенокардических болей,
2) шума трения перикарда (при инфаркте на передней поверхности сердца),
3) повышения температуры, 4) лейкоцитоза и ускоренной реакции оседания эритроцитов, 5) «коронарного» зубца Т электрокардиограммы. При образовании инфаркта миокарда электрокардиографическая картина складывается следующим образом: в течение первых 36 – 48 часов и больше нисходящее колено зубца R (в первом отведении), не достигая нулевой линии, переходит непосредственно в зубец Т; на протяжении 2 – 3 дней нисходящее колено зубца Т постепенно достигает нулевой линии; интервал ST образует направленную кверху дугу, которая переходит в отрицательный, заостренный зубец Т.
Стенокардия (Stenocardia)
Стенокардией называется приступообразно возникающая своеобразная боль в области грудины. В менее развитой форме она носит характер стеснения, стенозирования, откуда и название «стенокардия». Мы избегаем наиболее распространенного термина «грудная жаба» (angina pectoris), так как это название чрезвычайно травмирует психику больных.
Существует больше 100 теорий этиологии и патогенеза стенокардии. Приводить их здесь едва ли нужно. Наше представление об этом заболевании сводится к тому, что мы стенокардию считаем частным случаем психовегетоневроза сердечно-сосудистого аппарата. Так же, как и при других вегетоневрозах, основным этиологическим моментом является психонервное перевозбуждение, преимущественно в виде так называемых отрицательных эмоций (страх, гнев, тревога и пр.).
Клиническое течение атеросклероза
Клиническая картина артериосклероза складывается из симптомов расстройства органов, питаемых пораженной артерией.
Склероз периферических артерий. Периферические артерии доступны непосредственному исследованию. Однако, вследствие очень большой неравномерности в распространении склероза по различным отделам сосудистой системы, те находки, которые обнаруживаются на лучевой, сонной и височной артериях, еще не позволяют сделать заключение о состоянии даже близлежащих стволов. При осмотре артерия (особенно височная) представляется несколько расширенной и извитой (вследствие ее удлинения от уменьшения эластичности), нередко заметна на глаз пульсация в виде зигзагообразного сдвига артерии (например, a. brachialis).
Гипотоническая болезнь (Morbus Hypotonicus)
Лица с так называемой астенической конституцией, наряду со слабостью мезенхимальных (соединительнотканных), образований, ведущих к опущению внутренностей (habitus enteroptoticus), имеют, как известно, и некоторые особенности со стороны сердечно-сосудистого аппарата: малое (висячее) сердце и сосудистую гипотонию (и артериальную, и венозную). В таких случаях можно было бы говорить об эссенциальной (конституциональной) гипотонии. В какой мере в развитии сосудистой гипотонии принимает участие нервно-эндокринная система, сказать нелегко. Однако вполне вероятно нарушение функций тех нервно-гормональных аппаратов, которые опреде ляют тонус сосудов (межуточный мозг и гипофиз, надпочечники и другие элементы так называемой хромаффинной системы).