Эта болезнь в настоящее время встречается чрезвычайно редко. Она наблюдается у молодых девушек и характеризуется либо зеленоватым оттенком кожи (хлороз—зеленый), либо же белоснежной, алебастровой ее белизной; сопровождается рядом нервных и желудочно-кишечных расстройств и гипохромной анемией.

Этиология и патогенез. То обстоятельство, что болезнь встречается у молодых девушек и, следовательно, связана с полом, делало ясным, с самого начала, что железы внутренней секреции здесь играют определенную роль. По-видимому, дисфункция яичников имеет основное значение. Заболевание проявляется обычно в период полового формирования организма (в предменструальный период), обостряется при наступлении менструального-цикла и, по утверждению некоторых авторов, нередко заканчивается после начала половой жизни.

Гипоплазия аорты, которую находил Вирхов на вскрытиях некоторых больных с хлорозом и которой он приписывал этиологическое значение в этом заболевании, в действительности никакой роли не играет, так как гипоплазия аорты чаще встречается у лиц астенического сложения, в то время как хлоротички—обычно нормостеники с хорошо развитой мускулатурой.
Кроветворение хлоротичек характеризуется расстройством гемоглобинообразования в отличие от анемии Аддисон-Бирмера, где имеет место главным образом убыль красных кровяных телец. В связи с этим малокровие при хлорозе имеет гипохромный характер.

Нарушение деятельности эндокринного аппарата сказывается и на функции вегетативной нервной системы, в частности, ведет к преобладанию тонуса блуждающего нерва. У лиц, страдающих этим заболеванием, обнаруживается высокая секреция и высокое содержание свободной соляной кислоты в желудочном соке.

Патологическая анатомия. В связи с доброкачественностью данного заболевания и отсутствием секций материал не разработан. Гипоплазия аорты, о которой говорил Вирхов, клиническими наблюдениями отвергнута.

Клиника. В период полового созревания молодые девушки жалуются на упадок сил, головокружение, обмороки, похолодание конечностей, на одышку при движении, на понижение аппетита и извращение вкуса (pica chlorotica): они охотно едят мел, уголь, известку со стен; у них отмечается склонность к острым блюдам. В связи с таким типом питания и высокой кислотностью желудочного сока они обычно жалуются на изжогу и запор. Со стороны нервной системы у этих больных отмечают легкую возбудимость и очень быстрое истощение. Все явления, как уже говорилось, заметно обостряются во время менструального цикла.

При объективном исследовании, как указано, обнаруживается бледно-зеленый цвет кожи или алебастровая ее белизна. Губы и видимые слизистые бледны. Подкожно-жировой слой обычно выражен достаточно. Иногда на голенях находят небольшие отеки. Сердце несколько расширено. Выслушиваются систолические (функциональные) шумы у верхушки сердца и у левого края грудины, у места соединения ее с мечевидным отростком (место проекции клапанов легочной артерии). На яремных венах обычно ясно выражен шум волчка. Отмечается учащенный пульс, гипотензия. Язык бледен, без особых изменений. Живот нередко вздут. Функциональное исследование желудка обнаруживает гиперсекрецию и значительное повышение кислотности. Печень несколько увеличена (при недостаточности кровообращения). Селезенка не прощупывается; при перкуссии размеры ее не превышают нормы. Со стороны крови наблюдается гипохромная анемия. Количество эритроцитов уменьшено и сравнительно мало; наоборот, гемоглобин убывает (до 50—40%), что и обусловливает гипохромию, т. е. недостаточное насыщение каждого красного кровяного тельца гемоглобином. Находят некоторое изменение размеров и формы красных телец (анизоцитоз, пойкилоцитоз), что объясняется изменением физико-химических условий среды, в которой находятся кровяные тельца, т. е. изменениями плазмы крови. И в действительности при хлорозе наблюдается некоторое ускорение свертываемости крови, гипопротеинемия и уменьшение содержания минеральных веществ (солей). Регенераторная способность костного мозга (нарастание ретикулоцитов) в общем невелика. Количество лейкоцитов нормально, но имеется относительная лимфопения. Число тромбоцитов увеличено. Со стороны мочи отклонений от нормы не отмечается (количество уробилина нормально). Менструации обычно опаздывают, иногда на длительный период. Яичники и матка гипопластичны. Со стороны нервно-психической сферы отмечается неустойчивость психики, высокие сухожильные и периостальные рефлексы и красный дермографизм.

Как уже упоминалось, болезнь обычно возникает перед периодом полового созревания, обостряется в период наступивших менструаций и может самостоятельно исчезнуть.

Установить начало заболевания обычно не удается. Оно наступает медленно и незаметно. Сначала жалобы больных неопределенны: больные жалуются на головокружение, одышку, сердцебиение, слабость, плохой аппетит, иногда на отвращение к мясу. Нередко в самом начале заболевания больной жалуется на жжение в языке, боли в грудине и других плоских костях, потом присоединяется тяжесть подложечной, иногда понос. Со стороны нервной системы отмечается бессонница, иногда же больной жалуется на нарушение походки и парестезии (мурашки) в конечностях. Позже присоединяются опоясывающие боли и невозможность двигаться (псевдотабес). В общем больные могут долгое время находиться на ногах, работать и только в связи со значительным упадком сил вынуждены ложиться в постель.

При объективном исследовании бросается в глаза соломенно-желтый цвет кожи; склеры субиктеричны, иногда на коже появляются петехии в небольшом количестве. Подкожно-жировой слой, как правило, выражен достаточно, даже обильно. На ногах нередко отмечаются небольшие отеки. Со стороны дыхательного аппарата наблюдается умеренное тахипноэ. Сердечно-сосудистый аппарат всегда так или иначе изменен: пульс обычно учащен; сосуды мягки; кровяное давление понижено; сердце расширено во всех направлениях; почти всегда выслушиваются систолические шумы у верхушки сердца и на легочной артерии; акцентов нет. На яремных венах выслушивается шум волчка. Электрокардиограмма, снятая на высоте развития болезни, часто дает отрицательный зубец Т как показатель нарушения обмена веществ в миокарде. Со стороны сосудов, кроме кожных геморрагии, находят иногда кровоизлияния в сетчатку глаза. Так называемый гентеровский язык встречается чрезвычайно часто (96% случаев). Различают две стадии гентеровского языка: стадию глоссита—воспаления, когда язык имеет красный вид, когда жевание болезненно, особенно при приеме раздражающей (острой) пищи, и стадию атрофии сосочков, когда язык выглядит как бы полированным, блестящим, гладким. Вторым еще более частым, характерным для данного заболевания симптомом является органическая желудочная ахилия. Испражнения в период обострения болезни окрашены в темный цвет (обильное содержание стеркобилина вследствие усиленного гемолиза). Селезенка часто увеличена; печень также обычно увеличивается. У женщин менструации нередко сохраняются, несмотря на чрезвычайно большую степень малокровия. Моча богата уробилином, в ней иногда находят следы белка и отдельные гиалиновые цилиндры.

При исследовании нервной системы в части случаев обнаруживается атаксия, снижение рефлексов и атактически-спастическая походка. В иных случаях больные совсем не могут ходить и вынуждены находиться в постели. В редких случаях имеют место явления со стороны зрительного нерва и сетчатки (неврит, кровоизлияние).

Основным гематологическим симптомом является эритропения (до 500000 и ниже). Гемоглобин также падает главным образом в связи с малым количеством красных кровяных телец, но продукция гемоглобина всегда превышает продукцию красных телец, вследствие чего цветной показатель больше единицы (гиперхромная анемия). Лишь при очень больших степенях анемии цветной показатель опускается ниже единицы. Форма красных кровяных телец изменена: отмечается анизоцитоз и пойкилоцитоз, объясняемые изменением осмотических свойств плазмы крови. Основными элементами крови, характерными для данного заболевания, являются Мегалобласты, т. е. богатые гемоглобином (гиперхромные) огромные эритроциты с ядром и мегалоциты—гиперхромные безъядерные большие эритроциты. Регенерация крови документируется нарастанием ретикулоцитов, затем нормобластов и полихроматофилов. На патологический тип регенерации указывает (кроме мегалобластоза) появление в эритроцитах базофильных точек, телец Жолли и колец Кабо. Реакция оседания эритроцитов (РОЭ) ускорена, что главным образом зависит от гидремии. Устойчивость эритроцитов к гипотоническим растворам поваренной соли несколько изменена (повышена максимальная устойчивость). Ретракция сгустка, обусловливаемая соотношением белковых фракций крови (отношение альбумина к глобулину), также понижена или нормальна. Вязкость крови понижена. Масса крови на высоте заболевания уменьшена, а в периоды ремиссии—нормальна. Количество холестерина в крови понижено. Сыворотка крови в связи с гемолизом эритроцитов имеет золотистый цвет. Количество билирубина несколько увеличено. Реакция на билирубин в сыворотке крови (по Гийманс ван ден Бергу)—непрямая, динамическая. Из других изменений крови отмечается лейкопения с лимфоцитозом, монопенией, эозинопенией и очень выраженной сегментацией нейтрофилов, а также тромбопения. Время кровотечения несколько удлинено. Основной обмен в стадии ремиссии обычно понижен. Он повышается во время «кризов», т. е. в периоды усиленной регенерации крови.

Температура обычно оказывается повышенной во время «кризов». Значительное ее повышение нередко предшествует появлению коматозного состояния, которое иногда может возникнуть у больных аддисон-бирмеровской болезнью.

При появлении комы, совпадающей, как правило, со значительным уменьшением красных кровяных телец, температура быстро падает; сознание потеряно, рефлексы угасают, кровяное давление значительно понижено, развивается тяжелая одышка, иногда появляется непроизвольное мочеиспускание.

Болезнь отличается хроническим волнообразным течением. Изредка без всякого лечения наступает ремиссия. Под влиянием терапии обычно наблюдается резкое улучшение обрисованной выше клинической картины. Это касается главным образом изменения картины крови. Нарастает количество ретикулоцитов (самый ранний признак ремиссии). Количество красных кровяных телец также увеличивается, цветной показатель становится меньше единицы. Реакция оседания эритроцитов замедляется (ранний признак ремиссии). Наступает понижение минимальной резистентности эритроцитов, что указывает на повышение регенерации крови. Сыворотка крови утрачивает золотистый оттенок. Количество белых кровяных телец нарастает; лимфоцитоз уменьшается. Количество тромбоцитов также увеличивается. Время кровотечения становится нормальным (норма до 4 минут). Общее состояние больного обычно улучшается. Однако ахилия и органические изменения со стороны нервной системы (если последние успели достигнуть значительного развития в течение заболевания) остаются без изменения. Мегалобласты сохраняются в периферической крови, хотя они и значительно уменьшаются в количестве.

Следует упомянуть о некоторых особенностях течения той формы заболевания Аддисон-Бирмера, этиология которой известна. При наличии широкого лентеца в кишечнике, на роль которого в развитии данного заболевания впервые указал Боткин, примерно в 20% случаев сохраняется свободная соляная кислота в желудке, всегда имеется значительная эозинофилия даже там, где не применялись препараты печени. При развитии бирмеровской анемии у беременных (чаще у повторно рожавших) болезнь, проявившаяся уже на первом месяце беременности, достигает своего максимума на пятый, шестой месяц, почти всегда сопровождается высокой температурой и значительным лейкоцитозом. Основным отличием этих клинических форм болезни (с известной этиологией) является то, что после устранения поводов к развитию аддисон-бирмеровского симптомокомплекса, т. е. после изгнания широкого лентеца и окончания беременности, все явления быстро проходят. К сожалению, однако, это наблюдается не всегда. В таких случаях в дальнейшем болезнь протекает так же, как и «эссенциальная», криптогенетическая форма.

Основные симптомы данного заболевания сводятся к нарушению деятельности пищеварительного тракта, изменениям в нервной системе и к анемии. Наиболее демонстративным симптомом заболевания является нарушение кроветворения, почему данное заболевание и описывается в отделе болезней крови и кроветворных органов.

Аддисон в 1885 г. выделил указанный выше симптомокомплекс в самостоятельную нозологическую единицу, Бирмер 15 лет спустя выяснил более точно ее клиническую картину, а Эрлих особенно подробно изучил изменения крови.

Еще до сих пор эта форма заболевания носит название злокачественного малокровия (anaemia perniciosa). Однако, ввиду того что после введения печеночной терапии заболевание утратило, свою злокачественность, а также и потому, что, кроме поражения кроветворного аппарата, имеются поражения и других органов, его правильнее называть болезнью Аддисон-Бирмер-Эрлиха, или, по автору, наиболее точно охарактеризовавшему данный симптомокомплекс, болезнью Бирмера.

Этиология и патогенез. В настоящее время теорией патогенеза, объясняющей наиболее удачно клиническую картину данного заболевания, является теория, приписывающая особое значение так называемому фактору Касла. По этой теории в основе заболевания лежит конституциональное расстройство деятельности желез желудочно-кишечного тракта. Наряду с прекращением секреции желудочных желез (главным образом пилорической части, а возможно, и двенадцатиперстной кишки) при описываемом заболевании выделяется в недостаточном количестве и так называемое вещество Касла. Это вещество, по-видимому, имеет качество фермента и выделяется желудком совершенно независимо от соляной кислоты, пепсина и других ферментов и затем откладывается главным образом в печени. Вещество Касла (внутренний фактор) во взаимодействии с белками, содержащимися в мясе и яйцах (внешний фактор), после обработки пищи желудочным соком стимулирует нормальное кроветворение. Выпадение вещества Касла из желудочного сока является причиной развития анемии, которая, как было сказано выше, представляет наиболее выдающийся симптомокомплекс в клинической картине данного заболевания. Отмечается поражение всех частей кроветворной системы: лейкобластической, эритробластической и мегакариоцитарной. Нарушение кроветворения сказывается уменьшением количества красных кровяных телец, лейкопенией, тромбопенией; в меньшей степени оно касается образования гемоглобина. Вследствие такого соотношения между образованием эритроцитов и гемоглобина на каждое отдельное красное кровяное тельце гемоглобина достается больше нормы; поэтому бирмеровская анемия является гиперхромной анемией (цветной показатель превышает единицу).

Болезнь Бирмера характеризуется не только остановкой созревания красных кровяных телец, но и неправильным их развитием. Особенностью злокачественной анемии является гемолиз, объясняемый конституциональной слабостью красных кровяных телец. Энтерогенная интоксикация, возникающая вследствие того, что флора кишечника под влиянием отсутствия соляной кислоты в желудке передвигается выше, возможно, также способствует гемолизу. Дегенеративный костный мозг продуцирует неполноценные эритроциты, которые гибнут в большом количестве в ретикуло-эндотелиальном аппарате (в купферовских клетках печени, переполненных вследствие гибели в них эритроцитов железосодержащим пигментом—гемосидерином). Гемолиз эритроцитов ведет к увеличению в крови количества билирубина и особенно уробилиногена, а в моче—уробилина; в фекалиях имеется большое количество стеркобилина.

Селезенка, являющаяся органом, где скопляются гибнущие эритроциты, увеличена. Костный мозг, отвечающий в норме на гибель эритроцитов продукцией новых элементов крови (нормальной регенерацией), при данной болезни находится в состоянии дегенерации, что и выражается в мегалобластическом типе кроветворения. Со стороны лейкопоэза отмечается лейкопения с преобладанием лимфоцитов. Тромбопения является обязательным симптомом.

Трофические изменения со стороны стенки капилляров сказываются явлениями геморрагического диатеза (петехии, пурпура), удлинением времени кровотечения. Встречающееся иногда понижение ретракции (сжатия) сгустка крови указывает на пертурбации в коллоидах крови. Указанные явления особенно выражены при геморрагической форме данной болезни.
Нервная система, по-видимому, как и костный мозг, вовлекается в заболевание вторично, возможно, в связи с витаминным голоданием, именно с малой действенностью витамина В, и с отсутствием секреции желудочного сока и вещества Касла. Во всяком случае ранняя стадия нервного расстройства вполне поддается лечению печенью, этим главным депо антианемического вещества Касла.

Клиническая картина болезни определяется главным образом степенью малокровия и патологическими изменениями в желудочно-кишечном тракте.

Иногда у больных аддисон-бирмеровской болезнью проявляются некоторые признаки аллергического состояния в форме отека Квинке, крапивницы. Это состояние объясняется сенсибилизацией организма к некоторым продуктам распада белкового вещества и может служить указанием на нарушение белкового обмена. Наблюдаемая при лечении печенью эозинофилия, возможно, обусловливается обильным введением нуклеопротеидов. Владос объясняет эозинофилию всасыванием из желудочно-кишечного тракта, вследствие нарушения его барьерной функции, грубодисперсных фракций белка.

Таким образом, данная теория патогенеза аддисон-бирмеровской болезни пытается связать воедино наибольшее количество наблюдаемых в клинической картине фактов.

Этиология описываемого заболевания до сих пор не выяснена, почему и говорят о «криптогенетическом», «эссенциальном» процессе; при этом имеются в виду какие-то конституциональные особенности организма. Правда, в группу аддисон-бирмеровской болезни входят некоторые формы малокровия как бы с известной этиологией (ботриоцефалез, сифилис, рак, беременность). Однако эти факторы, по-видимому, не являются первопричинами заболевания, а только провоцируют его. В действительности, если говорить о глистной анемии типа аддисон-бирмеровской болезни, то оказывается, что примерно только один из 10000 носителей широкого лентеца заболевает злокачественным малокровием. Среди беременных женщин злокачественное малокровие встречается еще реже. Конституциональное предрасположение и при этих формах аддисон-бирмеровской болезни является решающим.
Заболевание проявляется чаще всего в зрелом возрасте — между 40 и 50 годами.

Патологическая анатомия. При болезни Аддисон-Бирмера всегда имеет место красная метаплазия жирового костного мозга (длинных трубчатых костей) и экстрамедуллярные (внекостно-мозговые) очаги кроветворения (в печени, селезенке и других местах). Среди ретикуло-эндотелиальной ткани находят большое количество дегенеративных форм эритроцитов. Со стороны желудочно-кишечного тракта обнаруживается атрофический процесс в языке (гентеровский глоссит) и в слизистой оболочке желудка (анадения). При наличии тяжелых явлений со стороны нервной системы находят поражение спинного мозга (фуникулярный миелоз). В связи с длительным кислородным голоданием, вследствие анемии, в различных органах (в сердце, в печени и др.) находят жировое перерождение.

В щитовидной железе, которая, как известно, принимает участие в стимуляции кроветворения, находят иногда различные изменения: диффузный или узловатый зоб, иногда атрофию и склероз.