Клиническая картина рака легких



Первичный рак легкого может довольно долго протекать бессимптомно; когда больной начинает предъявлять те или иные жалобы, то уже могут быть довольно значительные изменения со стороны легких и плевры. Ранними жалобами являются одышка, боли в груди, кашель, выделение мокроты. Одышка быть может обусловлена стенозом главного бронха, экссудатом в плевре или чисто рефлекторным механизмом. В покое одышка может отсутствовать, но она проявляется при физических напряжениях, при ходьбе. Боли в груди обусловлены большей частью плевритом. Кашель обычно небольшой, иногда же он очень мучительный. Чем больше выражено стенозирование главного бронха, чем ближе к бифуркации трахеи расположена опухоль, тем более мучительным становится кашель, приобретая приступообразный судорожный характер.

Мокрота может отсутствовать или иметь самый различный характер. При наличии стеноза бронха больной откашливает вначале пенистую, преимущественно слизистую мокроту, обусловленную катаральным воспалением слизистой бронха в районе стенозирования и по соседству с ним. В дальнейшем количество мокроты увеличивается, она становится слизисто-гнойной, что уже связано с распространенным вторичным бронхитом, бронхоэктазиями или очаговыми пневмониями. У значительного большинства больных отмечается периодическая примесь крови в виде единичных прожилок, иногда отдельных кровянистых сгустков; совсем редко мокрота имеет вид малинового желе; наконец, в отдельных случаях наблюдаются значительные кровохаркания и дело может даже дойти до смертельного кровотечения; все это отражает различную степень поражения сосудов опухолью. Присоединение абсцесса, гангрены дает гнилостную мокроту в большом количестве; гнилостная мокрота может быть обусловлена и бронхоэктазиями.

Микроскопия мокроты дает мало характерного. В некоторых случаях в мокроте могут быть обнаружены обрывки раковой ткани. Ленгарцем в мокроте больных, страдавших раком легкого, были обнаружены клетки, имевшие вид шариков и содержавшие жировые зернышки; Ленгарц рассматривал их как клетки опухоли, подвергшиеся жировому перерождению. Но, во-первых, эти клетки крайне редко обнаруживаются в мокроте больных, страдающих легочной карциномой, а во-вторых, они наблюдаются иногда и в мокроте других больных, чем, следовательно, опровергается опухолевое их происхождение; нужно думать, что это жирно перерожденные клетки альвеолярного эпителия.

Температура у большинства больных повышена. Она держится часто на субфебрильных цифрах и вызвана обычно вторичными изменениями легких; иногда лихорадка обусловлена раковой опухолью («раковая лихорадка»). Внешний вид больных, их упитанность могут долго оставаться без изменений. Лишь в далеко зашедших случаях, и то не всегда, наступает характерная раковая кахексия.

Осмотр грудной клетки устанавливает отставание больной половины грудной клетки при дыхании и иногда небольшое выбухание, обусловленное экссудатом или самой опухолью.

В клинической картине многих случаев обнаруживаются симптомы, обусловленные стенозом крупного бронха; это относится к гилюсной форме карциномы. Пока стеноз мало выражен, клиническая картина бедна симптомами. Кашель может отсутствовать или быть мало выраженным. То же относится к мокроте. Перкуссия и аускультация не дают отклонений от нормы. При дальнейшем течении заболевания вместе с прогрессированием стеноза бронха при еще нормальном или мало измененном перкуторном звуке начинает выявляться ослабление дыхательных шумов. Наконец, еще большее стенозирование бронха приводит к ателектазу значительного участка легкого, часто целой доли, иногда даже всего легкого; тогда перкуссия выявляет массивную тупость, ослабление дыхательных шумов достигает большой интенсивности. В районе тупого перкуторного звука хрипы обычно не прослушиваются.

Вторая форма легочного рака, т. е. массивная, диффузно-инфильтративная карцинома, не дает обычно признаков стеноза бронха; при этой форме дыхательные шумы усилены, иногда прослушивается бронхиальное дыхание, при перкуссии нередко выявляется массивная тупость; эти симптомы особенно выражены.

Наконец, при третьей форме легочной карциномы, имеющей вид солитарной округлой опухоли, расположенной в центре легочной доли, физические симптомы наименее выражены, часто они совсем отсутствуют.

При первичном раке легких в клинической картине нередко доминируют симптомы, обусловленные вторичными изменениями, именно ателектазом, плевритом, бронхитами и перибронхитами, очаговыми пневмониями, бронхоэктазами, абсцессом и гангреной.

Явления сухого плеврита наблюдаются, почти как правило, во всех случаях; этим объясняются боли, периодически появляющиеся. Шум трения плевры прослушивается чаще в подмышечной области.

Во многих случаях развивается экссудативный плеврит. Он отличается от плевритов другого происхождения тем, что протекает обычно при нормальной или субфебрильной температуре, не имеет тенденций к рассасыванию, после выкачивания быстро накапливается вновь и мало или совсем не смещает органов средостения в здоровую сторону. Особенно подозрителен геморрагический характер экссудата. Чаще наблюдается серозный выпот; в клеточном составе экссудата преобладают, как правило, лимфоциты, иногда обнаруживаются крупные клетки с вакуолями, оттесняющими ядро к периферии.

Вторичные бронхиты и перибронхиты особенно часто присоединяются к легочному раку в связи со стенозом крупного бронха. Наконец, могут присоединиться абсцесс или гангрена, которые развиваются либо в области распадающейся опухоли, либо (чаще) в районе вторичных воспалительных изменений.

Таким образом, если в начальных стадиях первичный рак легкого протекает часто бессимптомно или с очень неопределенными клиническими явлениями, то в более поздних стадиях начинают выступать на передний план вторичные изменения; тогда заболевание протекает то под видом экссудативного плеврита, то под видом хронического бронхита с очаговыми пневмониями и бронхоэктазами, то под видом абсцесса или гангрены легкого. Все это крайне затрудняет диагностику, тем более, что легочная карцинома развивается часто на фоне уже ранее существовавших хронических воспалительных изменений в легких.

В преодолении этих диагностических трудностей часто помогает рентгеновское исследование, благодаря которому значительно увеличилась возможность прижизненной диагностики рака легкого. В ряде случаев рентгеновское обследование неожиданно обнаруживает истинный характер заболевания.

При гилюсной карциноме рентген обычно обнаруживает интенсивное затемнение у гилюса, которое вначале имеет незначительные размеры. В начальной стадии можно думать о простом увеличении гилюсной тени, но необъяснимое одностороннее увеличение этой тени у пожилого человека уже должно вызвать подозрение на рак. Повторное обследование уже спустя 2 — 3 недели может выявить увеличение этой тени. В более поздних стадиях затемнение достигает значительных размеров, доходя иногда до латеральной зоны легочного поля. От центральной тени расходятся часто линейные затемнения, указывающие на карциноматозный лимфангоит. Если сужение бронха опухолью приводит к ателектазу, рентген показывает характерное для ателектаза интенсивное гомогенное затемнение; иногда до этого затемнения обнаруживается высокое стояние диафрагмы, симптом Гольцкнехт-Якобсона (смещение сердца и средостения в больную сторону при глубоком вдохе). Иногда ателектаз легкого является ранним признаком и обнаруживается раньше, чем тень опухоли. Диагностике сужения бронха может помочь бронхография. Массивная диффузионно-инфильтративная форма выражается рентгенологически интенсивным неравномерным затемнением почти целой доли легкого; если опухоль локализована в верхней доле, то интенсивность тени в области основания доли более выражена, чем в области верхушки. Наконец, при третьей форме рентген показывает округлое затемнение с более или менее ровными контурами.

Хотя рентгеновское обследование помогает диагностике рака легких, все же и оно наталкивается в ряде случаев на трудности. Например, рентгенодиагностика становится часто невозможной при экссудативном плеврите, при распадающейся карциноме с образованием абсцесса, при гангрене, при сопутствующих значительных пневмонических изменениях или при наличии в легких значительных туберкулезных изменений.



Метки: , ,