Гастроэнтерология, Колит

Сегментарные колиты

Толстые кишки даже при диффузном воспалительном процессе в них (панколите) редко поражаются вполне равномерно на всем протяжении. Всегда одни отделы затронуты больше, другие меньше. Однако в клинике колитов выделяют сегментарные формы, при которых болезненный процесс отражается больше всего или почти исключительно на каком-нибудь одном отделе (сегменте) толстого кишечника, что накладывает вполне определенный отпечаток и на клиническую картину. Все, что способствует стазу (задержке кишечного содержимого), может, особенно в сочетании с инфекцией и интоксикацией, привести к местному (сегментарному) колиту.
Воспаление слепой и восходящей ободочной кишки. Тифлоколит (Typhlocolitis)

Из всех отделов толстого кишечника слепая кишка (Typhlon) поражается воспалением чаше других. Это зависит, во-первых, от того, что пищевая кашица (химус) здесь и в норме задерживается дольше, чем в остальных частях кишечника, а потому в патологических условиях стаз и разложение кишечного содержимого наступают сравнительно легко; во-вторых, от того, что воспалительное состояние близлежащих органов легко передается слепой кишке.

Этиология и патогенез. Некоторые конституциональные особенности, а именно—увеличение размера (Megacoecum) и подвижности кишки (Coecum mobile), нахождение дивертикулов, плохое функционирование илеоцекального сфинктера могут способствовать переполнению слепой кишки, длительной задержке (стазу) ее содержимого. Стаз в слепой и восходящей ободочной кишках особенно значителен в тех случаях, когда сильно опущен печеночный угол толстой кишки (Flexura hepatica), который может срастись с соседним участком поперечноободочной кишки, образуя двойной перегиб («двустволку»). Задержка кишечного содержимого в верхних (дистальных) отделах (у Flexura hepatica) ведет к его разложению и воспалению кишки (восходящий колит). При спазме илеоцекального сфинктера имеет место иной механизм возникновения тифлоколита: первично стаз и разложение содержимого возникают в тонкой кишке и, распространяясь на слепую кишку, вовлекают се в воспалительное состояние вторично. При указанных предрасполагающих моментах общие инфекции (грипп, сепсис и др.), действуя на весь кишечник, окажут наибольшее влияние па слепую и восходящую ободочную кишки. Лимфогенно инфекция может проникнуть в кишку со стороны окружающих органов (при воспалении придатков матки и др.).

Клиника. В зависимости от патогенеза и вирулентности присоединившейся инфекции клиническая картина острого тифлоколита может складываться по-разному. При спазме илеоцекального сфинктера, когда развивается стаз в тонких кишках, больной ощущает умеренную боль, вздутие и переливание в правой подвздошной области, общее недомогание. Стул в это время задержан. Живот вздут. Температура нередко субфебрильная. При проникновении разложившихся масс из тонкой кишки в слепую появляется понос жидкими вонючими массами («коровий» кал) 5—7 раз в день. Испражнения кислой реакции пронизаны пузырьками газа, почти без слизи (бродильная диспепсия). Затем в связи с развитием гниения в толстых кишках (гнилостная диспепсия) появляются симптомы колита: стул становится чаще, в испражнениях, приобретающих щелочную реакцию, обнаруживается слизь, гнои, иногда кровь, боли обостряются, достигают значительной силы, иррадиируют вдоль правой стороны живота или книзу, в пах, или по направлению к подложечной области; живот опадает (вместе с отхожденисм вонючих газов); язык сух, аппетит понижен, жажда. Общее самочувствие расстроено: головная боль, ломота во всем теле (токсемия). Температура поднимается до 38,5° и выше. Положение на правом боку вызывает боли. При пальпации определяется болезненная, сокращенная, а иногда раздутая слепая кишка. Если процесс не переходит на брюшинный покров, то заболевание может закончиться в 5—8 дней.

При развитии воспаления брюшины (перитифлит) может появиться экссудат вокруг кишки, прощупывающийся в виде плотного образования; воспаление регионарных (забрюшинных) лимфатических желез отражается на общем состоянии и температуре; боли усиливаются, носят схваткообразный характер, брюшной пресс в области правого прямого мускула напрягается (Defence musculaire), и вся картина напоминает аппендицит, от которого дифференцируется лишь с трудом, так как перитифлитический экссудат может подвергнуться гнойному расплавлению с образованием абсцесса.

В тех случаях, когда в основе заболевания лежит стаз вследствие нарушения проходимости печеночного угла кишки, клиническая картина несколько отличается от только что описанной. В стадии запора живот, особенно справа, сильно вздут. Слепая и восходящая кишки болезненны при пальпации, определяется плеск, урчание. Поперечноободочная кишка пуста. Нарастающие боли иногда принимают характер приступов, напоминающих печеночную колику, так как они иррадиируют кверху, по направлению к правой лопатке. Когда кишечные массы проникают через суженное отверстие, плеск и урчание обнаруживаются в поперечной кишке. Отходят газы вместе с частыми болезненными испражнениями. Живот опадает. Общие явления и при той, и при другой форме больше выражены в период запоров. В моче почти всегда появляется белок, цилиндры (преходящая токсическая нефропатия). При появлении в моче большого количества уробилина и ясной реакции на билирубин обычно находят несколько увеличенную и слегка болезненную печень (гепатит).

Хронический тифлоколит характеризуется периодической сменой запоров и поносов. В стадии запоров слепая кишка раздута, урчит, на пальпацию отвечает болезненным сокращением. В стадии поноса слепая кишка сокращена, урчание и плеск определяются в поперечноободочной кишке. Температура, субфебрильная или даже нормальная в период затихания процесса, при обострении болезни поднимается выше (38—39°). Нередко развивается малокровие и упадок питания, фурункулез. Нервно-психическое состояние больных также страдает (подавлено).

Диагноз при наличии поносов и указанных данных пальпации ставится легче, если речь идет о восходящем колите на почве изменений в области Flexurae liepaticae. При первичных изменениях в илеоцекальной области, протекающих с сильными болями и задержкой стула, дифференциальный диагноз от острого аппендицита затруднителен. Практически следует склоняться в сторону аппендицита. Рентгенологическое исследование облегчает диагноз, так как на экране хорошо определяются и места сужения, и аномалия размеров, и подвижность кишки.

Прогноз. Острый тифлоколит иногда может закончиться в 6—8 дней выздоровлением. Однако чаще при наличии указанных выше предрасполагающих к стазу моментов он затягивается и переходит в хроническую форму.

Лечение. Даже в самых упорных случаях настойчивое лечение, проведенное по правилам, изложенным выше, может закончиться выздоровлением или значительным улучшением, возвращающим трудоспособность. Осложнения гнойным перитифлитом и флегмоной кишки требуют немедленного хирургического вмешательства.


Гастроэнтерология, Колит, Язвы

Течение, прогноз и лечебные мероприятия при инфекционном язвенном колите

Острая форма язвенного колита при правильном лечении, постепенно затихая, заканчивается выздоровлением в 3—4 недели. Колиты на почве неустранимых интоксикаций (например, азотемические) принимают хроническое течение. Так называемые «дистрофические» колиты иногда также вначале протекают с картиной острого колита. Однако в большинстве случаев они развиваются медленно, плохо поддаются лечебным мероприятиям. Больные чрезвычайно истощаются и анемизируются. Этому содействуют возникающие иногда значительные кишечные кровотечения. Присоединяющийся местный перитонит усиливает самопроизвольные боли и делает мучительным всякое движение в кровати. Больные нередко погибают от сепсиса или от общего истощения.

Диагноз. Диагноз острого колита вытекает из изложенного выше. Имеет значение повторное исследование испражнений на дизентерийные палочки, серологическое и общее копрологическое исследование, затяжные, хронические, формы язвенного колита приходится дифференцировать с рядом других, также хронически протекающих в кишечнике процессов, а именно с хронической амебной дизентерией, туберкулезом, сифилисом, раком кишечника и полипами сигмовидной или прямой кишки.

Прогноз. Острый язвенный колит чаще заканчивается выздоровлением, лишь тяжелые случаи могут вести к смерти, в особенности у пожилых людей. Хронически протекающий язвенный колит ведет обычно к истощению и малокровию, значительно подрывает работоспособность, нередко (в 15—20%) наблюдается смертельный исход.

Лечение и профилактика. При наличии острого инфекционного язвенного колита прежде всего должна возникать мысль о вероятности дизентерии (в особенности в летнее время) с соответствующими выводами в отношении госпитализации больного, дезинфекции помещения и вещей и т. д.

При дизентерийной природе заболевания применяется противодизентерийная поливалентная сыворотка (по 40 тысяч единиц и больше внутримышечно, в тяжелых случаях повторно через день). В начале болезни назначают касторовое масло.

Диета при остром язвенном колите совпадает с наиболее строгой схемой, указанной при описании острого энтероколита. Яблочное лечение нередко переносится очень хорошо, и тогда его следует продлить, давая по 200—300 г яблок ежедневно (кроме первых двух дней, когда назначается до 1 кг и больше), еще неделю и в дальнейшем вновь и вновь повторять.

Местное лечение сигмоидита небольшими клизмами (100—200 см3) из раствора протаргола (1:10000), перманганата калия (1 : 5 000) или хлористого кальция (5 : 1000) не в остром периоде может дать улучшение.

В тех случаях «дистрофического» колита, когда болезнь, несмотря на энергично проведенное лечение, прогрессирует, возникает вопрос о хирургическом лечении. Выключение заболевшей части толстой кишки (при помощи аппендикостомии или искусственного заднепроходного отверстия) и лечение (промыванием) через фистулу иногда в скором времени создают поворот к лучшему.

Профилактика язвенного колита вытекает из данных этиологии и патогенеза.


Гастроэнтерология, Колит, Язвы

Язвенный колит (Colitis ulcerosa)

Этим названием обычно обозначается группа заболеваний, связанных с язвенным поражением толстой кишки, но отличающихся по своей этиологии от бациллярной и амебной дизентерии.

Этиология и патогенез. Тяжелый колит развивается при отравлении ртутью, мышьяком, при аутоинтоксикации на почве азотемии (при недостаточности почек), но чаще его причиной является инфекция, источником которой бывают загрязненные или испорченные пищевые продукты. Тяжесть процесса зависит и от конституциональных особенностей организма, и от ядовитости проникших в кишечник веществ. Из бактериальной флоры чаще всего находили разновидности кишечной палочки, стрептококки, паратифозные палочки и др. В настоящее время при остром язвенном колите в кишечнике все чаще и чаще находят дизентерийные палочки, что позволяет видеть в данном заболевании хроническую дизентерию. Бактериологическое (особенно однократное) исследование кала не решает вопроса, так как при хронической дизентерии дизентерийные палочки выделяются лишь периодически. Поэтому посевы кала должны быть повторными, их нужно производить с соблюдением всех правил (собирать испражнения в чистую посуду и немедленно отправлять в лабораторию). Очень помогает своевременному распознаванию болезни копрологическое исследование. Иногда язвенный колит как бы представляет дальнейшую, более грозную фазу развития токсикоинфекционного гастроэнтероколита. В таких случаях, возможно, имеет место сверхсенсибилизация слизистой оболочки кишечника и развитие гиперергического воспаления. Подтверждением такого взгляда на патогенез некоторых форм тяжелого колита служат характерные для аллергических (анафилактических) состояний находки в испражнениях (эозинофильные лейкоциты и кристаллы Шарко-Лейдена). Играет также роль активизация обычных сапрофитов кишечника, которые при определенных условиях становятся вирулентными. Некоторые авторы форму колита, с самого начала принимающего прогрессирующий, тяжелый характер, выделяют в самостоятельную нозологическую единицу («дистрофия» кишечника) и только ей присваивают название язвенного или тяжелого колита (Colitis ulcerosa chronica gravis).

Патологоанатомическая картина. Наряду с язвами различной величины и глубины, находимыми в различных местах толстой кишки (то у ее проксимального, то у дистального отрезка), отмечаются и другие признаки воспалительных изменений в слизистой оболочке. Почти всегда видны гиперплазированные фолликулы (Colitis follicularis), окруженные красной каймой намечающегося изъязвления. Брюшинный покров также иногда вовлечен в воспалительный процесс.

Клиника. Иногда острый язвенный колит начинается и некоторое время течет как острый гастроэнтероколит средней тяжести и лишь позже принимает крайне тяжелую форму. Чаще же сразу (или после 1—2 дней общего недомогания) все явления достигают большой интенсивности и сосредоточены главным образом в толстом кишечнике. Желудочные симптомы или совсем отсутствуют, или не играют существенной роли. Больной жалуется на сильные боли в животе (преимущественно справа или слева). Боли усиливаются, превращаются иногда в настоящие приступы кишечной колики, в особенности перед актом дефекации. Стул частый (10—20—30 раз и больше), понемногу. Испражнения сначала носят кашицеобразный характер и зловонны, затем состоят из слизи и крови, имеют вид «мясных помоев», теряют фекальный запах. Микроскопически определяются остатки пищи (мышечные волокна, крахмальные зерна и пр.), обрывки некротизированного эпителия, слизь, микробы в большом количестве (главным образом В. coli- и дипло-стрептококки), эритроциты, лейкоциты (нередко с эозинофильной зернистостью). Часто в самом начале заболевания наступают дизурические явления (частое и болезненное мочеиспускание) вследствие присоединившегося цистита. Отмечается олигурия. В моче немного белка, лейкоцитов и эритроцитов, позже и уробилина (при вовлечении в процесс печени). Общее состояние тяжелое: больной жалуется на слабость, головную боль, иногда на судороги в икроножных мышцах. Температура достигает 39° и выше. При осмотре находят сухой язык, сначала вздутый, а затем запавший живот. Осторожной (ввиду болезненности) пальпацией можно обнаружить спазматические сокращения в различных участках толстых кишок (чаще в области сигмовидной).


Гастроэнтерология, Колит, Энтерит

Лечебные и профилактические мероприятия при гастроэнтероколитах

Этиологическая и патогенетическая терапия сулит несомненный успех. Лечение эндокринно-нервных заболеваний, применение противомалярийных средств (хинин, акрихин, плазмоцид), выключение пищевых аллергенов, десенсибилизирующая терапия (аутовакцинация, инъекции раствора пептона), изгнание глистов, лечение гастрита, привычных запоров, подагры, ожирения, болезней сердца, почек и пр.,— все эти лечебные мероприятия всегда должны проводиться вместе с указываемыми ниже, главным образом диетическими, предписаниями. Лечение представляет благодарную, но и трудную для врача задачу; оно требует от больного большой дисциплины, а от врача настойчивости и, главное, хорошего знакомства с основами лечебного питания,— только тогда можно избежать при назначении диеты вредного трафарета. Много раз отмечалось, что длительное назначение строгой диеты (бедной калоражем, крайне монотонной и без достаточного количества витаминов) приводило к общему истощению или развитию гиповитаминозов и авитаминозов. Для правильного построения диетотерапии нужно иметь точное представление о всех особенностях патологического процесса у данного больного: форму гастрита, форму кишечной диспепсии, если она сопутствует заболеванию (бродильная или гнилостная), функциональное состояние кишечника (запор, понос), а также характер и динамику болезни (легкая, тяжелая, склонная к рецидивам), Особенности случая диктуют различную диетическую тактику: в одних случаях диета будет более строгая и переход к ее расширению будет более осторожным; в других случаях смена диет может совершаться быстрее.

Врач должен учесть в подборе блюд индивидуальное к ним отношение больного (плохую переносимость). Существует огромное количество рекомендуемых «столов». Мы приводим здесь некоторые образцы и указываем на возможные варианты их использовании. Эти облегчит построение диеты в каждом конкретном случае.

Начинать лечение лучше всего с голодных или яблочных дней. Затем нужно перейти на щадящую диету с учетом той или другой формы кишечной диспепсии.

В зависимости от успешности строгих диет более или менее быстро переходят на расширенные: сначала с полным устранением механических и химических раздражителей, а потом лишь с ограничением овощей, фруктов и исключением молока в чистом виде к так называемому «колитному» столу Певзнера.

Следует навсегда запретить сало, свинину, утку, гуся, копченые продукты из мяса и рыбы, огурцы, капусту и бродящие напитки.

Постепенный переход от более легкого к более расширенному питанию имеет, однако, свои отрицательные стороны. Они заключаются в том, что в течение сравнительно долгого времени больной находится на однообразном и недостаточно полноценном столе, теряет аппетит и силы, истощается. Поэтому можно пользоваться системой так называемых зигзагов, т. е. в период «легкого» стола включать на один день в неделю более «тяжелый» стол и затем снова возвращаться к легкому. Это—«нагрузочный зигзаг». При положительном результате в следующую неделю делаются два «зигзага», потом три и т. д. При такой системе истощение менее угрожает больному. После установления питания, приближающегося к рациональному (нормальному), желательно каждые 1—1,5 месяца, а при надобности и чаще, возвращаться на некоторое время к легкой диете (10—20 дней). Или же можно и в этом случае прибегнуть к системе «зигзагов», на этот раз «разгрузочных», т. е. включать в полноценный и разнообразный стол щадящую диету в обратном порядке тому, что делается при «нагрузочных зигзагах»: сначала часто (3—4 раза в неделю), а потом все реже и реже. В более легких случаях нет надобности прибегать к длительному применению малокалорийных и монотонных диет, но на сравнительно короткий срок все же следует предложить щадящую диету. Нужно иметь в виду, что яблочные дни особенно хороши при инфекционных гастроэнтероколитах и мало действительны при чисто алиментарных. Больных, страдающих наклонностью к поносам, следует предупредить, чтобы они не принимали пищи и питья в холодном виде.

Лекарственная терапия имеет второстепенное значение. От слабительных следует отказаться, так как они раздражают кишечник и иногда, как уже говорилось, могут послужить поводом для его заболевания. Лишь при «запорных поносах», при скоплении в толстых кишках разлагающихся каловых масс можно 1 —2 раза назначить касторовое масло (1—2 столовых ложки). Длительное (месяцами) применение вазелинового масла устраняет запор. При очень обильных водянистых испражнениях следует назначить мел (Calcii carbonici depurati 3—4 раза в день по 1 —1,5 г), молочнокислый кальций в той же дозе. При гипацидном и тем более при анацидном гастрите назначается соляная кислота, пепсин, панкреатин, горечи.

Rp. Acidi liydrochlorici diluti Pepsini rossici aa 4,0 Aq. destillatae ad 150,0 MDS. По 1 столовой ложке после еды 2—3 раза в день
Rp. Pancreatine sicci 1,0 D. t. d. N. 10
S. По 1 порошку 2 раза в день перед едой со щелочной водой
T-rae Chinae compositae 15,0 MDS. По 20 капель 2 раза в день перед едой (при атонических запорах)
Rp. OI. Vaselini purissimi 100,0
DS. По 1 столовой ложке 1—2 раза в день перед едой

 

Из «физиотерапевтических мероприятий применяются тепловые процедуры (согревающий компресс, грелка, припарки из льняного семени, диатермия, грязелечение). Тепло успокаивает боли при обострении процесса и действует рассасывающим образом на вяло протекающие воспалительные инфильтраты. В периоды обострения болезни больного необходимо уложить в постель на несколько дней. Это совершенно обязательно при проведении голодной и яблочной диеты и в первые дни строго щадящего стола. В дальнейшем, наоборот, нужно заботиться о том, чтобы необоснованно строгими предписаниями не подавить психику больного, особенно склонного к ипохондрии. Пребывание в диетических санаториях и на курорте (Железноводск, Ессентуки, Боржоми и др.) укрепляет общее состояние, нервную систему, облегчает проведение различных физиотерапевтических и бальнеологических процедур и диетотерапии. Минеральные воды выбираются в соответствии с секреторными функциями желудка; при поносе воды пьют в теплом и даже горячем виде.

Что касается профилактики колитов, то она сводится к следующему. Необходимо заботиться о жевательном аппарате (пломбирование зубов, протезирование): хорошо прожеванная пища предъявляет меньшие требования к функциональному напряжению желудка и кишок. Культурная обстановка при приеме пищи не только предохраняет от загрязнения продуктов, но и создает благоприятные условия для психической фазы пищеварения. Отсутствие торопливости в еде, так сказать, внимательное отношение к акту питания служит той же цели. Пищевая санитария, конечно, имеет огромнейшее значение при организации рационального питания. Следует избегать быстрых переходов от чисто вегетарианского стола к столу, богатому грубыми сортами мяса. Если имеется индивидуальная невосприимчивость к тем или другим продуктам (молоко, яйца, раки, ягоды), они должны быть совершенно исключены (во избежание пищевой аллергии). В отношении общего режима у лиц, ведущих малоподвижный образ жизни, склонных к ожирению и запорам (чаще атоническим), нужно добиваться занятий физкультурой, требовать внимательного наблюдения за правильностью стула, который следует регулировать диетическими мероприятиями (пищей, богатой клетчаткой, простоквашей, медом и пр.), применением вазелинового масла (2—3 раза в день по 1 столовой ложке за час до еды). Слабительных и клизм следует избегать. Спастические запоры, свойственные больше невропатам, устраняются более легкой (менее богатой шлаками) диетой, общеуспокаивающими средствами и гидротерапевтическими процедурами (теплые ванны, души, укутывания). Укрепление тонуса нервной системы достигается легким спортом. Особенно полезно плавание в реке или (зимой) в бассейне. При некоторой слабости сердечно-сосудистого аппарата (особенно у тучных) вполне показана лечебная физкультура. Значительное расстройство кровообращения требует лекарственного лечения, однако нужно помнить, что строфантин может вызвать или обострить воспалительное состояние желудочно-кишечного тракта. Настойчивое, а, следовательно, и успешное лечение острого гастроэнтероколита является лучшей профилактикой против перехода его в хронический.

Если в данном случае твердо установлены этиология и патогенез заболевания, они должны быть приняты прежде всего во внимание при организации лечения. Болезни сердечно-сосудистого аппарата, почек, обмена веществ, нервно-эндокринные расстройства курируются по правилам, сообщаемым в соответствующих главах. При наличии глист нужно произвести их изгнание. Аллергические формы требуют устранения аллергена, если это возможно, или проведения специфической или неспецифической десенсибилизации (аутовакниной, инъекциями 5% раствора пептона).


Гастроэнтерология, Колит, Энтерит

Постановка диагноза хронического гастроэнтероколита

Диагноз не представляет трудностей. Боли в животе и поносы, сменяющиеся запорами, заставляют подумать прежде всего о хроническом колите. Нахождение других симптомов облегчает распознавание. В интересах выбора терапевтических мероприятий необходимо точно выяснить два обстоятельства: во-первых, имеется ли нарушение желудочного и панкреатического пищеварения (achylia gastrica et pancreatica), и, во-вторых, какая форма кишечной диспепсии (бродильная или гнилостная) преобладает в данном случае. Следует также выяснить, главным образом путем анализа анамнестических данных и тщательного опроса больного относительно его образа жизни, какие вредности из описанных в разделе этиологии и патогенеза имеют место в данном случае. Объективное исследование желудка, сердечно-сосудистого аппарата, почек и т. д. позволяет нередко поставить и причинный диагноз. Эндокринно-нервная этиология легко устанавливается при развитой форме заболевания (например, базедовой болезни). Наоборот, стертые формы базедовой болезни распознаются лишь после исследования основного обмена. Еще труднее диагностировать слабую степень недостаточности надпочечников. Приступы слизистой колики (colica mucosa) и вспышки обострения колита лишь при определенных сортах пищи говорят в пользу аллергического колита. Нахождение глист ни в коем случае не исключает колита и другой этиологии. Диагноз малярийного колита нелегок, так как и распознавание хронической малярии представляет значительные трудности: кроме увеличенной селезенки, гематологических находок и прочих симптомов нужно принимать во внимание медицинскую географию (очаги наибольшего распространения малярии); иногда диагноз прочно устанавливается только после успеха от противомалярийного лечения (Diagnosis ex juvantibus).

При дифференциальном диагнозе имеются в виду полипоз, туберкулез, злокачественные новообразования кишечника, гиповитаминоз В2.

Прогноз. Не только легкие, но даже и довольно тяжелые случаи с частыми рецидивами могут при настойчивом лечении закончиться полным выздоровлением. Временная нетрудоспособность возникает в периоды обострения, обычно после погрешностей в диете. Совершенная утрата трудоспособности (инвалидность) едва ли часто встречается при описываемой форме заболевания. Крайняя степень истощения, инвалидизирующая больных, больше свойственна язвенной форме колита (colitis ulcerosa), которая описывается ниже. Смертельные исходы (от интеркуррентных, по существу нетяжелых, инфекций) также встречаются чаще при язвенном колите или же у очень пожилых людей и при соответствующих авитаминозах. В качестве осложнений описываются поражения печени и селезенки (циррозы), а также поджелудочной железы (хронический панкреатит), т. е. поражения органов, объединенных с желудочно-кишечным трактом общей системой кровообращения (ветви воротной вены).


Гастроэнтерология, Колит, Энтерит

Патологическая анатомия и клиника хронического гастроэнтероколита

На протяжении кишечного тракта или части его слизистая оболочка находится в состоянии большей или меньшей атрофии, реже гипертрофии, с кистозными разрастаниями, местами обнаруживаются полипозные разрастания. Местами видны участки воспалительной набухлости с остатками бывших мелких экстравазатов. Это так называемый поверхностный колит (Colitis superficialis).

Клиника. Если хронический гастроэнтероколит развивается из острого, то клиническая картина складывается следующим образом: после известного периода мнимого выздоровления наступают новые вспышки болезненных явлений, уже описанных в предыдущей главе. Поводом к этим обострениям обыкновенно бывают погрешности в диете, иногда иитеркуррентная инфекция, простуда. И больной, и врач без труда приходят к выводу о возврате, казалось бы, уже закончившегося заболевания. В таких случаях больной сравнительно легко поддается дисциплине питания, и последующие вспышки могут быть предупреждены. Если же заболевание с самого начала развивается медленно, хронически, клиническая картина имеет пестрый характер, то в ней больше выявляется симптоматология хронического гастрита с часто присоединяющимися явлениями, свойственными поражению тонких кишок (гастроэнтерит), то, наоборот, расстройства со стороны желудка почти отсутствуют, а на первый план выступает клиническая картина доброкачественного колита (Colitis levis).

Больные при энтероколите чаще всего жалуются на поносы, иногда сменяющиеся запорами. В анамнезе иногда имеются указания на бывшие неоднократно пищевые отравления или вспышки болезни после определенных сортов пищи (пищевая аллергия). У некоторых больных удается узнать, что они стали хуже себя чувствовать после того, как в связи с сидячим образом жизни пополнели или, наоборот, похудели (например, в связи с базедовой болезнью). Иные указывают на бывшие у них приступы резких болей с отхождением комочков или лент слизи (colica mucosa). Другие отмечают, что с ухудшением состояния сердечно-сосудистого аппарата (одышка, отеки), недочеты со стороны которого отмечались в течение ряда лет, явления со стороны желудочно-кишечного тракта также ухудшились. Кардиальная терапия их улучшает. Другие больные, наоборот, указывают на явные обострения болезненных явлений со стороны пищеварительного аппарата после чересчур настойчивой кардиальной терапии строфантином (лекарственные гастроэнтероколиты). В отношении основной жалобы больных, именно поноса, расспросом удается установить следующее. В одних случаях после позднего ужина он носит характер утренней диареи, заставляющей больных вставать для отправлений желудка очень рано. Это зависит от того, что толстые кишки отвечают усиленной перистальтикой на поступление пищевых масс в начальный их отрезок (слепую кишку). Иногда раздраженный кишечник реагирует болями и позывами, как только пища попадает в желудок (гастроколитический рефлекс); при этом больной нередко должен немедленно встать из-за стола. Чаще подобная возбудимость свойственна нервным (вегетативно-стигматизированным) субъектам. В других случаях имеется склонность к запору, который не имеет плохих последствий, если с ним рационально борются. Если же кишечник совершенно не действует или недостаточно опорожняется, то через несколько дней появляется понос с болями схваткообразного характера; в испражнениях больные (привыкшие подробно изучать свое состояние) находят твердые кусочки кала с примесью слизи, а иногда и гноя. Это так называемые «запорные поносы» Певзнера, или «ложные диареи» Матье. Газов при этом может развиться и немного. Иногда же больных больше всего беспокоит вздутие живота. Тягостное чувство распираний вызывает головокружение, стеснение в груди, иногда перебои (вследствие рефлекса на сердечно-сосудистый аппарат со стороны растянутого газами кишечника). Когда вместе с урчанием и переливанием появляется жидкий («коровий») стул и отходят газы, указанные выше болезненные явления затихают. Обычно имеются и диспептические явления: неустойчивый аппетит, отрыжка, тошнота. Все перечисленные выше ощущения подавляют психику больного. Больной постепенно становится ипохондриком (с навязчивыми мыслями о болезни) и к реально существующим симптомам прибавляет в своих жалобах целую серию новых, воображаемых расстройств. В тех далеко не редких случаях, когда в болезни преобладают явления хронического гастрита, симптомы со стороны желудка выражены гораздо больше. Следует при этом помнить, что, с одной стороны, колит может быть вызван гастритом (гастрогенный колит) и что, с другой стороны, гастрит может развиться на почве хронического колита (колитогенный гастрит).

При объективном исследовании обнаруживаются некоторые данные, которые могут быть полезными для подкрепления диагноза, а иногда даже для выяснения этиологии и патогенеза заболевания: зубы нередко оказываются в плохом состоянии, десны разрыхлены, изо рта ощущается запах, язык обложен. После пробного завтрака в желудочном содержимом часто (в 50% случаев) находят пониженное содержание соляной кислоты или полное ее отсутствие, обильное содержание слизи. Живот вздут. При пальпации находят или участки сокращенных кишок (чаще всего сигмовидной), прощупываемых в виде толстого карандаша, или, наоборот, участки расслабленных, раздутых газами кишок, которые урчат под пальцами. Рентгенологическое исследование подтверждает и уточняет пальпаторные находки. Контрастная масса то чрезвычайно быстро продвигается вперед, то, наоборот, надолго задерживается в местах кишечного спазма (явления дискинезии). Исследование испражнений выявляет примесь слизи, гноя, иногда крови, непереваренного крахмала, обрывков мышечной ткани, различные бактерии, яйца глист, зрелые экземпляры или отдельные членики. Макроскопические и микроскопические находки, а также реакция кала зависят от того, с какой формой кишечной диспепсии сочетается энтероколит. Течение заболевания весьма различно. Это зависит, конечно, от ряда условий, отмеченных при изложении этиологии и патогенеза данного страдания. Однако на динамику хронического гастроэнтероколита прежде всего накладывают свой отпечаток нарушение диетических предписаний и интеркуррентные инфекции. Выше упоминалось, что бывают такие случаи, когда после одного-двух обострений процесс затихает и в общем не беспокоит больного. В других случаях болезнь течет менее благоприятно: все описанные выше, порой весьма мучительные для больного симптомы полностью не исчезают. Малейшие погрешности в диете укладывают больного на несколько дней в постель. Боли и поносы сильно истощают больного. Развивается гипохромная анемия. При колите на почве хронической малярии часто определяется лейкопения с лимфоцитозом, при гельминтогенном колите нередко обнаруживается значительная эозинофилия. Подавленное состояние психики, о чем упоминалось выше, иногда достигает значительной степени.


Гастроэнтерология, Колит, Энтерит

Хронический гастроэнтерит, хронический энтерит, хронический колит (Gastroenteritis, Enterocolitis, Colitis chronica)

С точки зрения этнологии и патогенеза, хронические воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта могут быть разделены на шесть групп.

1. К первой группе относятся хронические заболевания, развившиеся из острых после первой же атаки острого гастроэнтероколита или после повторных его рецидивов. Иногда процесс начинается как дизентерия; в дальнейшем он затягивается, теряет специфичность (дизентерийную флору) и течет так же, как гастроэнтероколит иной этиологии. Другие инфекции также нередко играют существенную роль. Сюда относятся как те возбудители, которые вызывают острый гастроэнтероколит, так и те возбудители, которые обусловливают и острые, и хронические заболевания (главным образом плазмодии малярии).

2. Во вторую группу выделяются аллергические и гельминтогенные энтероколиты. Возможно, что глистные колиты также имеют аллергическую основу (сенсибилизацию кишечника продуктами жизнедеятельности гельминтов). Наличие животных паразитов в кишечнике не обязательно сопровождается воспалительной реакцией. Но развившиеся энтероколиты на почве глистной инвазии быстро ведут к выздоровлению после изгнания глистов.

3. Гастрогенные и панкреатогенные энтероколиты, по-видимому, встречаются чаще, чем об этом говорят и пишут. Присоединившаяся к гипохилии и ахилии недостаточность панкреатического пищеварения увеличивает вероятность развития хронического (гастропанкреатогенного) энтероколита.

4. Нервно-эндокринный фактор в некоторых случаях выступает на первый план. Лица, страдающие базедовой болезнью, склонны к поносам, которые зависят от нарушения секреторной и моторной деятельности желудка и кишечника. Недостаточная химификация пищи в связи с быстрым ее движением по желудочно-кишечному каналу может привести к его обременению и воспалительному состоянию. У вегетативно-стигматизированных («нервных») субъектов может иметь место и другой патогенез развития хронического колита. При перевозбуждениях главным образом парасимпатической нервной системы (блуждающего нерва) нередко развивается наклонность к спазмам в толстых кишках, к спастическому запору. Спазмы ведут к застою испражнений; застой вызывает брожение и гниение, приводящие к поносам («запорные поносы» Певзнера). В результате развивается так называемый спастический колит (colitis spastica). Аномалии различных отделов толстых кишок (увеличение длины, объема и подвижности) способствуют возникновению стаза (застоя) и воспаления слизистой оболочки. Предрасполагают к заболеванию хроническим колитом и атонические запоры, к которым склонны лица, страдающие подагрой, ожирением, ведущие сидячий образ жизни и не следящие за ежедневным утренним стулом (привычный запор). Так называемый ложно-перепончаты й колит (colitis pseudomembranacea), развивающийся из секреторно-моторного невроза, относится сюда же.

5. Застойные гастроэнтероколиты развиваются при сердечно-сосудистой недостаточности или при переполнении системы воротной вены на почве цирроза печени и других заболеваний.

6. В последнюю, интоксикационную, группу выделены колиты, возникшие на почве различных отравлений (например, парами щелочей, жирных кислот и др.), злоупотреблений слабительными и другими лекарствами (химическое раздражение) и клизмами, особенно холодными (механический и термический раздражитель). Хронические аутоинтоксикации здесь также должны быть упомянуты, особенно же хроническая уремия (азотемия). Простуда и холодная пища или питье предрасполагают к обострениям хронического процесса.


Гастроэнтерология, Колит, Энтерит

Течение острого гастроэнтероколита

В случаях средней тяжести заболевание заканчивается в течение 5—8 дней. Легкие случаи, которые трудно отличить от кишечной диспепсии, перекосятся на ногах (в течение 2—4 дней). Тяжелые случаи надолго приковывают больных к кровати. Осложнения касаются главным образом почек, почечных лоханок, мочевого пузыря и печени. Небольшое раздражение в почках (альбуминурия, цилиндрурия). а также в мочевом пузыре (болезненное мочеиспускание) нередко возникает уже в начале заболевания. Острый нефрит и пиелит могут присоединиться позже. Гепатит (с умеренным припуханием и болезненностью печени) очень часто сопровождает описываемое заболевание. Явления паренхиматозной желтухи присоединяются позже, обычно в более тяжелых случаях (резкая токсикоинфекции) или у лиц с недостаточностью печени .

Диагноз. Диагноз ставится на основании описанных выше симптомов. Хорошо собранный анамнез позволяет отличить острый гастроэнтероколит от обострения хронического гастроэнтероколита. Лишь чрезвычайно редко острый гастроэнтероколит можно смешать с нервным (или, вернее, с психонервноэндокринным) расстройством желудочно-кишечного тракта. Практически очень важно поставить этиологический диагноз и установить наличие развивающейся тяжелой инфекции. Тщательный анамнез, бактериологические и серологические исследования, наряду с некоторыми особенностями симптоматологии, решают диагноз.

Прогноз в легких и средних случаях вполне благоприятен. Тяжелые случаи (большая степень токсемии), особенно осложненные паренхиматозным гепатитом и нефритом, всегда вызывают опасение за жизнь больного (переход заболевания печени в острую желтую атрофию, при нефрите—уремические припадки, коллапс).

Лечение и профилактика. Как упоминалось, рвота благотворно влияет на болезненный процесс в том отношении, что выбрасывает часть раздражающей пищи. Поэтому если рвота не наступает, ее нужно вызвать искусственно питьем 3—4 стаканов теплой воды и механическим раздражением задней стенки глотки; еще лучше промыть желудок через зонд. К последнему мероприятию приходится прибегать также и при повторной мучительной рвоте. Своевременное обильное промывание желудка особенно важно в случаях заболевания токсикоинфекционной природы. С целью адсорбции токсинов дают уголь.


Rp. Carbonis 20,0
DS. 1 столовую ложку на 1 стакан воды

 

После промывания желудка сейчас же нужно назначить солевое слабительное (Magnesium sulfuricurn или Natrium sulfuricum 25—30 г в виде гипертонического раствора). При явлении обезвоживания организма, а также при общей интоксикации и упадке сердечной деятельности показаны подкожные вливания 0,85% раствора NaCl или 5% раствора глюкозы 2—3 раза в день по 800—1000 см3; можно эти растворы комбинировать или чередовать. При резком обезвоживании (алгидное состояние) внутривенно вводят 10—20—30 см3 10% раствора NaCl. При коллапсе энергично применяются сердечно-сосудистые средства.

Тепло на живот в виде грелок или компрессов применяется всегда: тепло уменьшает боли и урежает тенезмы. Внутрь назначают антиспастические (белладонна, папаверин) и противобродильные средства.

Категорически противопоказана в остром периоде дача опия, препятствующего (парализуя перистальтику) выведению из кишок их содержимого. Первые 2 дня всякая пища запрещается. Дается лишь горячий чай (теплый вызывает тошноту), каждый раз понемногу. К нему можно добавлять лимонный сок, красное вино, коньяк. При продолжающейся рвоте и сильной жажде назначаются теплые клизмы (лучше капельные) из 0,85% раствора NaCl или 5% раствора глюкозы. Начиная со второго-третьего дня разрешаются рисовый и овсяный отвар (на воде), кисели из черники, протертая рисовая каша с небольшим кусочком масла. При затихании всех болезненных явлений нужно переходить на высококалорийную и богатую витаминами пищу, чтобы избежать истощения больного. Дают рубленое вареное мясо (фрикадельки), супы, сухари, вареную рыбу (легкие сорта) и т. д. Если обнаруживаются признаки преобладания процессов брожения или гниения, назначают диету, соответственно типу диспепсии. Вместо голодных дней можно назначить яблочные дни. Яблоки (совершенно зрелые и негрубых сортов) даются сырые в виде пюре по 250 г 5—6 раз в день (семена и сердцевина должны быть удалены). Противопоносный эффект яблочной диеты объясняется ее вяжущими, противовоспалительными и другими свойствами; незрелых яблок и особенно кислых сортов следует избегать. Во время яблочных дней никакой другой пищи не дается. После яблочных дней переходят к указанной выше строгой диете, которая постепенно расширяется. В интересах предупреждения перехода болезни в хроническое состояние при, так сказать, «мнимом выздоровлении» желательно в течение ближайших 2—3 месяцев проводить короткие (трех-пятидневные) периоды щадящей диеты. При диспептическом (легком) колите достаточно назначить слабительное (Ol. Ricini 30,0), уложить больного в постель на 2—3 дня с грелкой на животе и после одного голодного дня еще в течение 3—4 дней придерживаться легкой диеты.

Профилактика касается главным образом гигиены питания как общественной, так и личной. При тяжелых формах наиболее распространенных острых инфекционных заболеваний (грипп, пневмония, малярия) следует назначать легко усвояемую пищу, избегая грубых мясных блюд (свинина, гусь и вообще жареное мясо), а также склонных к брожению продуктов (капуста, соленые огурцы, черный хлеб и пр.). Следует избегать тех сортов пищи, к которым имеется повышенная чувствительность у данного больного.


Гастроэнтерология, Колит, Энтерит

Клиническая картина Gastroenterocolitis acuta

Клиническая картина острого гастроэнтероколита имеет различную тяжесть в зависимости от причины заболевания и от реактивности организма. Следует различать четыре формы гастроэнтероколита.

1. Токсикоифекционный гастрознтероколит (пищевое отравление). Заболевание имеет внезапное начало, но иногда за несколько часов до проявления желудочно-кишечных расстройств больной чувствует общую слабость и разбитость, его слегка тошнит. Развитие симптомов бывает различное в зависимости от того, какая часть желудочно-кишечного тракта наиболее пострадала. Если преобладает острый гастрит, то наступает в первую очередь обильная рвота, которая оказывает благотворное влияние на дальнейшее течение заболевания, так как со рвотой может выделиться главная масса отравляющих веществ. Иногда желудочные явления (тошнота, дурной вкус во рту, отрыжка, потерн аппетита) присоединяются позже, а заболевание начинается с поноса. Понос также имеет различный характер в зависимости от того, какой отдел кишечника больше поражен—тонкий или толстый. Если в клинической картине преобладает энтерит (гастроэнтерит), количество испражнений не превышает 4—б в сутки, стул обильный, жидкий, с каловым запахом; послаблению предшествует урчание и переливание в средней части живота; значительных болей нет. В ряде случаев желудочные явления или совершенно отсутствуют, или отходят на второй план. Тогда можно говорить об энтерите. Поражение толстых кишок (колит) сказывается учащением испражнений (до 10—15 и больше), схваткообразными болями, особенно перед позывами на стул, большой примесью стекловидной слизи («лаковые испражнения»); испражнения теряют фекальный запах; в тяжелых случаях они состоят только из слизи, гноя и крови. Общее состояние значительно страдает. Больные жалуются на головную боль, головокружение, общую разбитость, тянущие боли в икроножных мышцах. При объективном исследовании находят сильно обложенный язык, гиперемию лица, конъюнктивы, иногда же, наоборот, бледность лица и холодный пот на лбу, нередко субиктеричную окраску склер, иногда и кожи. На второй-третий день часто наблюдают герпетическую сыпь на губах (herpes labialis). иногда розеолезную (реже петехиальную) сыпь на животе и на груди; вздутый живот, болезненность в области тонких, в особенности же по ходу толстых кишок, спастически сокращенную сигмовидную кишку и спазм в других отделах кишечника. Увеличение селезенки наблюдается примерно в половине случаев; увеличение печени встречается несколько реже. Температура нередко повышается до 38° и выше. Пульс учащен, иногда (вначале) урежен; в тяжелых случаях, особенно у стариков и истощенных субъектов, при высокой температуре и обильных поносах может наступить упадок сердечно-сосудистой деятельности (коллапс).

2. Холероподобный гастроэнтерит. При этой форме пищевой токсикоинфекции клиническая картина отличается особой тяжестью. Очень частые рвоты и поносы приводят к обезвоживанию организма и потере хлоридов; появляются судороги в йогах, развиваются анурия, цианоз, падение пульса; голос становится слабым, лицо осунувшимся. Поносы теряют каловый характер и приобретают вид рисового отвара (как при азиатской холере). Температура (в отличие от азиатской холеры) держится во время заболевания на высоких цифрах (до 39° и выше); она может упасть во время коллапса. Селезенка обычно увеличена, увеличение печени устанавливается позднее.

3. Аллергический гастроэнтероколит. При пищевой аллергии, т. е. при особой (индивидуальной) чувствительности к какому-нибудь пищевому продукту (аллергену), гастроэнтероколит иногда имеет бурное начало (рвота, понос, нередко с кровью, упадок сердечной деятельности, нередко подъем температуры), но заболевание быстро приобретает благоприятное течение. Характерными признаками аллергической природы страдания являются кожные явления (крапивница, скарлатиноподооные сыпи), эозинофилия в крови и кишечных испражнениях (где могут обнаруживаться и кристаллы Шарко-Лейдена). Наибольшую убедительность представляют анамнестические данные (указания на повторную вспышку гастроэнтероколита при употреблении молока, яиц, раков и др.).

4. Гастроэнтероколит, присоединяющийся к другим инфекциям (грипп, пневмония и пр.), также может иметь черты аллергического (гиперергического) воспаления (с эозинофилией и пр.), но чаще он оказывается обострением (под влиянием инфекции) скрыто протекающего хронического гастроэнтероколита. В таких случаях он не носит указанных выше признаков аллергии и заканчикается вместе с основным заболеванием (желудочно-кишечная форма гриппа или гриппозный гастроэнтероколит).
Диспептический гастроэнтероколит, т. е. вызванный перегрузкой желудочно-кишечного тракта доброкачественной, но мало удобоваримой пищей (без токсикоинфекции), также ведет к рвоте и поносу, к кишечным болям. Явления общей интоксикации организма здесь отсутствуют, температура чаще остается нормальной и больной быстро поправляется.


Гастроэнтерология, Колит, Энтерит

Острый гастроэнтероколит (Gastroenterocolitis acuta)

Самой частой причиной острого воспалительного поражения желудочно-кишечного тракта является пищевая токсикоинфекция, в летнее время принимающая иногда массовый характер. Чаще всего заболевание связывается с употреблением молока (некипяченого), фруктов и овощей (плохо вымытых или недостаточно проваренных), а главным образом с употреблением испорченных мясных и рыбных продуктов. Помимо токсических продуктов белкового распада, которые в состоянии вызвать значительное раздражение пищеварительного тракта, с принятой пищей проникают и патогенные микробы. Кроме пищевого (алиментарного) гастроэнтероколита, обусловленного паратифозной инфекцией, изредка встречаются гастроэнтероколиты, возникающие на почве других инфекций (грипп, пневмония, ангины и др.). В данном случае речь идет, по-видимому, об анафилаксии (гиперергическом воспалении). Отравления ядами (ртуть, мышьяк, фосфор, щелочи и кислоты) относятся сюда же, но они имеют свойственные им особенности. Из аутоинтоксикаций заслуживает упоминания уремия. Легкость возникновения и особую тяжесть клинической картины, наблюдаемую у некоторых субъектов, стараются объяснить конституциональной слабостью, чувствительностью желудочно-кишечного тракта. В ряде случаев может быть точно установлено, что причиной бурной (гиперергической) реакции со стороны желудочно-кишечного тракта бывает пищевой аллерген (раки, некоторые сорта мяса, ягоды и даже молоко). По-видимому, влияние простуды может быть объяснено аллергической реакцией желудочно-кишечного тракта, сенсибилизированного продуктами распада тканевого белка. Следует, конечно, иметь в виду и более простой механизм температурного влияния на кишечник: холод усиливает перистальтику и может в подходящих условиях вызвать понос. Так, например, люди, страдающие запором, иногда добиваются легкого стула после стакана холодной воды, выпитой натощак. Гастроэнтероколит может развиться вследствие перегрузки желудочно-кишечного тракта доброкачественными продуктами, но принятыми или в чрезмерном количестве, или в неудобоваримом виде, или в непозволительных сочетаниях. Различные аномалии желудочно-кишечного тракта (увеличение длины или подвижности некоторых его отделов) или скрыто протекающие заболевания других органов живота (печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и др.) могут способствовать возникновению гастроэнтероколита.
Патологическая анатомия. Патологоанатомические изменения в желудочно-кишечном тракте соответствуют тем, которые встречаются при остром гастрите, остром энтерите и остром колите. При тяжелых формах пищевой токсикоинфекции, кроме того, находят увеличение селезенки, явления дегенерации и серозного воспаления в печени, гломерулонефрит, миокардит.

Прошлое о недуге. Очерки советской медицины