Клиническое течение острого бронхита



Острый бронхит начинается обычно спустя 3—4 дня после насморка, ангины, фарингита. Иногда начало его совпадает с началом поражения верхних дыхательных путей; он всегда начинается одновременно с трахеитом.
Субъективные явления. Начало острого бронхита проявляется общей слабостью, разбитостью, ухудшением аппетита. Чем более мелкие ветви бронхов поражены, тем более выражены эти общие явления.

С первого дня больные жалуются на кашель. Кашель беспокоит больных тем сильнее, чем больше поражены трахея и крупные бронхи. Вначале кашель обычно сухой, иногда приступообразный; особенно он тягостен тем, что сопровождается крайне неприятными ощущениями жжения за грудиной, «саднением». Все эти ощущения обусловлены трахеитом. Иногда появляются еще и царапающие боли за грудиной, также связанные с трахеитом, боли в боковых частях грудной клетки, обусловленные самим кашлем, который вызывает перенапряжение мышц, а иногда мелкие разрывы межреберных мышц и кровоизлияния в них. Боли в груди (мышечного происхождения) могут беспокоить больных и вне кашля.

В первые дни кашель сухой или он сопровождается отделением скудной, тягучей, стекловидной, преимущественно слизистой, мокроты.

Данные объективного исследования. Температура может быть нормальной или слегка повышенной—до 37° с десятыми. При поражении более мелких ветвей повышение температуры до 38° и больше наблюдается как правило.

Внешний осмотр больных может выявить одышку, цианоз. Дыхание может быть учащенным, поверхностным. Чем больше вовлечены в процесс мелкие бронхи, бронхиолы, тем одышка более выражена. Одышка может быть связана с закупоркой бронхиол, приводящей к недостаточной артериализации крови; но чаще она рефлекторного происхождения, ибо может наблюдаться и при поражении только крупных бронхов, когда доступ воздуха в альвеолы не нарушен.

Цианоз отмечается при поражении мелких бронхов и указывает на недостаточную артериализацию крови, которая связана с недостаточным всасыванием кислорода в легких, но чаще обусловлена затруднениями кровообращения в легких. Гиперемия слизистой бронхов создает некоторое затруднение для оттока крови из легочных альвеол, так как кровь из альвеол оттекает отчасти .по бронхиальным венам. Нарушения циркуляции усугубляются спадением альвеол, распространением воспалительного процесса на перибронхиальную ткань и, следовательно, на расположенные здесь сосуды, а также кашлевыми движениями, которые, увеличивая отрицательное внутригрудное давление, затрудняют отток крови из легких.

У больных отмечается иногда герпетическое высыпание вокруг рта.

Осмотр грудной клетки выявляет у некоторых больных инспираторные втяжения межреберьев в боковых нижних частях грудной клетки. Это указывает на ателектаз, связанный с закупоркой мелких бронхов, или, скорее, с учащенным и поверхностным дыханием, вследствие которого вдыхаемый воздух не доходит до более глубоко расположенных альвеол.
Перкуссия, как правило, не дает изменений. Лишь при обширных ателектазах, обусловленных закупоркой бронхов слизью, выявляются участки притупления или притуплённого тимпанита в нижних частях легких. При поражении бронхов среднего и более мелкого калибра обнаруживается низкое стояние границ легких вследствие расширения легких, что обусловлено затрудненным оттоком воздуха из легочных альвеол.

При аускультации лишь в отдельных случаях не обнаруживается никаких изменений. Это относится к тем случаям, когда поражена только трахея и близлежащие крупные бронхи; тогда диагноз ставится на основании кашля, отделения мокроты и характерных для трахеита ощущений (саднения за грудиной). При поражении бронхов среднего калибра в большинстве случаев выслушивается жесткое дыхание с удлиненным выдохом, сухие хрипы (дискантовые и басовые), а при наличии жидкого секрета в бронхах — влажные крупнопузырчатые хрипы. При поражении бронхов более мелкого калибра наблюдается ослабленное дыхание с удлиненным выдохом и выслушиваются, в зависимости от характера секрета, сухие дискантовые или влажные мелкопузырчатые хрипы или и те, и другие. В месте ателектаза дыхательные шумы иногда вовсе не прослушиваются. Все эти аускультативные изменения обычно крайне непостоянны; там, где выслушивались сухие хрипы, могут быть завтра влажные и наоборот; изменчивы и дыхательные шумы.

Выделяемая больными мокрота также может иметь различный характер. В первые дни мокрота скудная, тягучая, преимущественно слизистая; через несколько дней она становится более обильной, жидкой и гнойной. Гнойный характер мокроты связан с распространением бронхита на более мелкие бронхи и с затяжным течением заболевания.

Течение. При остром бронхите через несколько дней наступает улучшение общего самочувствия, температура снижается, загрудинные боли исчезают. Кашель становится мягче, и начинает легко отделяться более жидкая и гнойная мокрота. В некоторых случаях бронхит протекает настолько легко, что все явления полностью ликвидируются в течение нескольких дней. Иногда после быстрой ликвидации общих явлений на более или менее длительный срок (от нескольких до 15—20 дней) остается лишь небольшой кашель с отделением мокроты, особенно по утрам. Аускультативные изменения в одних случаях исчезают полностью в течение нескольких дней, в других в большей или меньшей степени задерживаются на 14—20 дней. Некоторые больные обнаруживают особое предрасположение к бронхитам, которые у них часто рецидивируют под влиянием незначительного охлаждения. Такой рецидивирующий бронхит, если он протекает очень легко и сопровождается отделением мокроты, богатой эозинофилами, должен расцениваться как аллергический, как эквивалент бронхиальной астмы. Вместе с тем часто рецидивирующие «острые» бронхиты представляют собой нередко не острый бронхит, а обострение хронического бронхита.

В некоторых случаях отмечается переход острого бронхита в капиллярный.

Капиллярный бронхит (бронхиолит) может развиться в результате распространения процесса с более крупных и средних бронхов на мелкие бронхи и бронхиолы. Особенно у стариков бронхит имеет тенденцию стать бронхиолитом. Бронхиолит дает тяжелую клиническую картину: значительное повышение температуры (до 39° и выше), резкую общую слабость и разбитость, головную боль, отсутствие аппетита. Больные страдают от тяжелой одышки, цианоз резко выражен; имеется кашель с обильным отделением гнойной мокроты; отмечаются инспираторные втяжения межреберьев. При перкуссии часто в нижних частях легких обнаруживается притупление или притуплённый тимпанит, ослабленные дыхательные шумы с удлиненным выдохом, заглушаемые обильной звонкой крепитацией.

У стариков при капиллярном бронхите температура может не повышаться, но остальные явления резко выражены. Особенно бывает выражена общая слабость, к которой вскоре присоединяется сонливость, а ночью — беспокойство и бред. Быстро выявляется и недостаточность сердечно-сосудистой системы: учащение пульса, плохое его наполнение, увеличение размеров сердца, глухие тоны, увеличение и болезненность печени, отеки. Бронхиолит, особенно у детей и стариков, может в течение нескольких дней привести к смерти. Выздоровление наступает обычно только через несколько недель.

Острый бронхит может осложниться очаговой пневмонией. Это осложнение проявляется внезапным ухудшением общего состояния, подъемом температуры, появлением очага (или очагов) звонких мелкопузырчатых хрипов.

Патологическая анатомия. Макроскопически отмечается набухание слизистой трахеи и крупных бронхов; на поверхности их много слизи. Микроскопически слизистая гиперемирована, имеется много бокаловидных клеток и очагов мелкоклеточной инфильтрации. Из бронхов среднего калибра многие полностью закупорены гноем. При поражении мелких бронхов (бронхиол) секрет почти исключительно гнойный, воспалительные изменения обнаруживаются всегда не только в эпителиальном слое бронхиол, но и в перибронхиальной ткани.



Добавить комментарий