Клиническое течение хронического бронхита



Субъективные явления. Основной жалобой является сухой кашель или кашель с отделением мокроты. На первых порах кашель наступает лишь по утрам и мало беспокоит больных; курящие склонны ошибочно связывать кашель с курением. С течением времени кашель усиливается, иногда становится приступообразным. Каждый приступ кашля может продолжаться до 15 минут и сопровождаться лишь ничтожным отделением тягучей, вязкой мокроты. Повторяясь много раз в течение дня, беспокоя больных и ночью, приступы кашля чрезвычайно истощают больных. Частой жалобой является отделение мокроты, которая у одних больных имеет преимущественно слизистый, у других преимущественно гнойный, в отдельных же случаях даже гнилостный характер.

Некоторые больные жалуются на боли в груди, спине, подложечной области. Боли эти стоят в связи с кашлем, вызывающим перенапряжение межреберных мышц и прямых мышц живота.

В более далеко зашедших случаях больные указывают на одышку, особенно усиливающуюся при малейших напряжениях; одышка может стоять в связи с обширными ателектазами, вызванными закупоркой бронхов, чаще же она объясняется выраженной эмфиземой и недостаточностью сердца.

Объективные данные. Температура при хроническом бронхите бывает большей частью либо нормальной, либо субфебрильной. Внешний вид больных и общая упитанность долго не претерпевают особых изменений. С течением времени больные становятся цианотичными, причем цианоз нарастает во время кашля. У некоторых во время приступов кашля лицо становится почти черным. Причиной резкого цианоза является прежде всего недостаточность сердца.

Во время вдоха в нижних боковых отделах грудной клетки часто заметно инспираторное втяжение межреберьев, что указывает на ателектаз, обусловленный закупоркой секретом мелких бронхов. Перкуссия выявляет обычно лишь признаки эмфиземы легких. При аускультации определяется жесткое дыхание с удлиненным выдохом, особенно в верхних отделах легких; в нижних отделах дыхательные шумы часто ослаблены, местами они совсем отсутствуют вследствие закупорки бронхов. Одновременно выслушиваются то сухие басовые хрипы (bronchi sonores), если поражение ограничено бронхами более крупного калибра, то более нежные дискантовые хрипы, напоминающие свист или писк, если поражены бронхи более мелкого калибра. Часто выслушиваются не только сухие, но и влажные мелкопузырчатые хрипы, преимущественно в задне-нижних отделах легких. Количество этих хрипов непостоянно, их особенно много во время обострения хронического бронхита.

При рентгеновском исследовании нередко не обнаруживается никаких изменений. Часто определяется повышенная воздушность легких вследствие эмфиземы. Во многих случаях в нижних отделах легких видны плотные линейные тяжи, указывающие перибронхит и пневмосклероз.

Большое клиническое значение имеет наличие мокроты, ее характер и количество.

У одних больных хронический бронхит вызывает лишь сухой кашель или кашель, сопровождающийся отделением очень небольшого количества тягучей, чисто слизистой («стекловидной») мокроты. У таких больных преобладают сухие музыкальные хрипы. Это «сухой катарр», который был описан еще Лаэннеком как самостоятельная форма бронхита. В действительности же «сухой катарр» указывает на преимущественную локализацию процесса в трахее и крупных бронхах и является лишь одной из фаз хронического бронхита. Постепенно мокрота становится более жидкой, слизисто-гнойной — тогда говорят о слизисто-гнойном бронхите. Кашель становится более мягким. Теперь выслушиваются не только сухие, но и влажные хрипы.

Чем большую давность имеет заболевание, чем сильнее поражаются мелкие бронхи, тем более гнойный характер имеет мокрота; она становится уже не слизисто-гнойной, а гнойно-слизистой. У некоторых больных начинает выделяться даже чисто гнойная, жидкая гомогенная мокрота до 300 см3 и больше в сутки. Тогда говорят о гнойном бронхите, o бронхобленоррее, что связано с поражением более глубоких ветвей бронхиального дерева, преобладанием в них атрофических изменений, как правило, с наличием расширения бронхов, т. е. бронхоэктазов.

Наконец, при хроническом бронхите мокрота может приобрести зловонный, гнилостный характер и тогда говорят о гнилостном бронхите. Гнилостный характер мокроты указывает на осложнение бронхита, на присоединение особой бактериальной флоры в виде спирохет в симбиозе с фузиформной палочкой, анаэробных бацилл, кишечной палочки или других микробов. Гнилостный процесс развивается чаще всего в бронхоэктазах; он очень редко наблюдается при хронических бронхитах, пока еще не образовались бронхоэктазы. Гнилостный бронхит без бронхоэктазов может развиться при легочной гангрене, при актиномикозе легких, при попадании в дыхательные пути инородного тела, при прорыве через пищевод распадающегося рака, при сифилитическом изъязвлении трахеи; иногда он присоединяется к тяжелому тифу, к пневмонии.

У больных гнилостным бронхитом отмечается часто крайне зловонное дыхание, особенно во время кашля. Мокрота легко откашливается; за сутки ее выделяется обычно несколько сот кубических сантиметров. Мокрота имеет отвратительный запах, напоминающий запах падали. В короткий срок (в течение нескольких часов) запах мокроты отравляет воздух всей комнаты, где находится больной, и распространяется даже за пределы ее. Запах мокроты уменьшается или даже исчезает, если мокрота постоит некоторое время на открытом воздухе, но при взбалтывании он опять появляется. Цвет ее зеленоватый, иногда грязно-бурый вследствие примеси измененной крови; иногда видны кровяные полоски. При стоянии мокрота разделяется на три или, вернее, четыре слоя: первый (верхний) слой—пенистый с пузырьками воздуха, к нему тесно примыкает второй, слизисто-гнойный слой, из которого гнойные нити («лохмотья») пронизывают часто весь третий слой. Третий слой водянистый, грязнобурый. Наконец самый нижний, четвертый слой представляет собой зернистый, крошковатый осадок зеленого или буроватосерого цвета. Под микроскопом второй, слизисто-гнойный слой содержит, кроме слизи, хорошо сохранившиеся лейкоциты, эпителиальные клетки, капли жира и миэлина. Особый интерес представляет четвертый слой. В нем макроскопически заметны своеобразные беловатые крошки величиной от булавочной головки до горошины, которые по имени впервые описавшего их автора (Дитриха) носят название дитриховских пробок. При раздавливании этих пробок обнаруживается кашицеобразное содержимое, имеющее очень вонючий зацах. Пробка состоит в основном из детрита, нитей грибка (leptothrix pulmonalis), жирных кислот, пигментных глыбок; иногда отмечаются капли жира, небольшое количество лейкоцитов, более или менее измененные эритроциты, кристаллы гематоидина. Иглы жирных кислот, имеющие иногда вид извитых линий, ошибочно принимаются за эластические волокна; в отличие от эластических волокон они не имеют двойного контура и растворимы в эфире, спирте и едких щелочах. Химически мокрота содержит амины и диамины, масляную и уксусную кислоту, сероводород и аммиак. В мокроте обнаружен пептолитический фермент.

При перкуссии легких не обнаруживается изменений, если гнилостный бронхит не развился на почве заболевания, вызвавшего уменьшение воздушности (например, гангрена легкого, актиномикоз, значительные бронхоэктазы).

Что касается общего состояния больных, страдающих гнилостным бронхитом, то встречаются легкие формы, когда заболевание тянется годами при хорошем, даже цветущем общем состоянии больных. В этих случаях гнилостный процесс имеет ограниченный характер. Мокрота лишь периодически имеет гнилостный характер. Заболевание протекает в виде отдельных обострений. В конце концов, однако, и этим больным угрожает диффузное распространение процесса. При распространенном же гнилостном бронхите общее состояние больных довольно скоро нарушается; нарастает похудание, слабость и бледность, обусловленные всасыванием в бронхах токсических продуктов. Из-за вонючей мокроты развивается отвращение к еде; у больных получается ощущение, что пища пропитывается во рту вонючим запахом. Появляется понос, вызываемый заглатываемой мокротой или зависящий от общей интоксикации. Больные обычно лихорадят. В связи с интоксикацией, часто довольно выраженной, наступает утолщение ногтевых фаланг пальцев (симптом «барабанных палочек»), иногда наступают артралгии, развиваются артриты с припухлостью суставов.
 



Метки: , ,

Добавить комментарий