Клиническое течение Abscessus pulmonis



Маленькие абсцессы, чаще эмболические, расположенные центрально, не дают характерных симптомов. Когда они образуются в большом количестве, появляется кашель, при аускультации прослушиваются рассеянные влажные хрипы. Присоединение этих симптомов к старым проявлениям основного заболевания, могущего служить источником эмболических заносов, наводит на мысль об образовании эмболических абсцессов.

При развитии более значительного абсцесса (например, метапневмонического, аспирационного) можно часто проследить две стадии: начальную — до вскрытия абсцесса в бронх, и последующую, открывающуюся прорывом абсцесса в бронх. Первый период может быть очень коротким, но иногда он затягивается на 10 дней и больше. В это время отмечается тяжелое общее состояние, познабливание, поты, высокая, обычно ремиттирующая температура и выраженный нейтрофильный лейкоцитоз. Если такое состояние больного наблюдается при явлениях неразрешающейся, затяжной пневмонии, то оно должно всегда вызвать подозрение на развивающийся абсцесс или гангрену. Особенно характерным для развивающегося абсцесса и гангрены является отчетливый подъем количества лейкоцитов в крови до 15 000—20 000 в 1 мм3, который стойко держится на этом высоком уровне, и значительно ускоренная реакция оседания эритроцитов (РОЭ).

Рентгенологическая картина абсцесса лёгкого до его прорыва в бронх

Рентгенологическая картина абсцесса лёгкого до его прорыва в бронх. (фото: medkrug.ru)

Другие изменения малохарактерны. Отмечается боль в груди, указывающая на реактивное воспаление плевры, и кашель, сопровождающийся небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты. Объективное исследование выявляет мало характерных признаков: отмечается небольшое отставание больной половины грудной клетки при дыхании; перкуссия и аускультация либо никаких изменений не выявляют, особенно при центральном расположении развивающегося нагноения, либо определяют небольшое укорочение перкуторного звука и небольшое количество мелкопузырчатых (иногда сухих) хрипов.

Природа заболевания выясняется при прорыве абсцесса или гангрены в бронх. Тогда появляется характерная мокрота — основной признак заболевания. Суточное количество мокроты доходит в первые сутки после прорыва до 300—500 см3 и больше.

Рентгенологическая картина абсцесса лёгкого после его прорыва в бронх. (фото: medkrug.ru)

Мокрота при абсцессе легкого только в редких случаях имеет вид гомогенного сливкоподобного гноя и редко она незловонна; такая мокрота указывает на «чистый», апутридный абсцесс. Чаще мокрота более или менее зловонна, что стоит в связи с гангренизацией абсцесса, обусловленной участием и гнилостной флоры. Мокрота состоит из двух слоев: нижнего гомогенного, густого слоя коричневатого или зеленоватого цвета и верхнего более жидкого слоя, состоящего из мутноватой желтоватой жидкости. В мокроте, как правило, находят много эластических волокон; микроскопически определяются более или менее сохраненные лейкоциты; бывают, кроме того, жировые капли, иглы жирных кислот, кристаллы холестерина и гематоидина. Большое количество гематоидина придает мокроте коричневатый цвет.

При гангрене мокрота, особенно в первые дни после прорыва ее в бронх, чрезвычайно зловонна; по запаху она напоминает запах гниющего зуба. Зловонный запах быстро заполняет всю комнату, где лежит больной. Чрезвычайно зловонен выдыхаемый воздух, особенно во время кашля. Мокрота жидкая, шоколадногрязного цвета. При стоянии в ней образуется три слоя: верхний состоит из слизисто-гнойных комков, перемешанных с пеной, средний (серозный) — из мутной буроватого цвета жидкости и нижний—из более или менее гомогенного крошковатого осадка. Мокрота содержит эластические волокна; иногда последние не обнаруживаются, что связано с наличием в мокроте фермента, растворяющего эластическую ткань. Микроскопически в нижнем слое нередко обнаруживаются дитриховские пробки, состоящие из детрита, жировых капель, игол жирных кислот, гнойных телец в состоянии сильного распада, а также разнообразных бактерий. В дитриховских пробках устанавливают симбиоз спирохеты и фузиформной палочки (симбиоз Плаут-Венсана). Наличие крови в мокроте в виде отдельных прожилок, сгустков, иногда в большом количестве, наблюдается как при абсцессе, так и при гангрене. Как для абсцесса, так и для гангрены характерна зависимость отделения мокроты от положения тела больного. При локализации поражения в нижней доле мокрота больше всего выделяется (иногда как бы выливается) при положении больного на здоровом боку, особенно если при этом у больного свисает верхняя часть туловища, т. е. при положении по Квинке. Больной инстинктивно предпочитает положение, мешающее отделению мокроты, и при локализации абсцесса или гангрены в нижней доле занимает обычно полусидячее положение на больном боку. Очень тягостно состояние больного при локализации процесса в верхней доле, особенно если абсцесс или гангрена достигли больших размеров, ибо при всяком положении и, главное, при сидячем положении происходит непрерывное попадание секрета в бронхи, вызывающее постоянный мучительный кашель, сопровождающийся отделением зловонной мокроты.

После вскрытия абсцесса в бронх отмечается отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании, укорочение перкуторного звука соответственно локализации абсцесса, ослабление дыхательного шума, выслушивается небольшое количество мелкопузырчатых хрипов. Скудный характер обнаруживаемых изменений объясняется часто центральным расположением абсцесса, закупоркой бронхов гноем и сращением плевральных листков, ограничивающим дыхательные движения пораженного легочного участка. При локализации абсцесса в верхней доле, особенно если очаг расположен ближе к передней стенке, более выражено притупление, в области которого может прослушиваться дыхание с бронхиальные оттенком, иногда амфорическое, которое лучше улавливается после откашливания; тут же выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, иногда и шум трения плевры. Иногда эти изменения удается обнаружить преимущественно или даже исключительно в подмышечной области. О внимательной аускультации в подмышечной области не следует забывать, так как и при локализации абсцесса в верхней доле данные перкуссии и аускультации могут быть очень скудны и небольшое количество влажных хрипов, а также шум трения плевры могут быть обнаружены только в подмышечной области.

В дальнейшем течение абсцесса легкого дает ничтожную динамику объективных изменений, получаемых при перкуссии и аускультации, за исключением случаев прорыва гнойника в плевру (см. ниже). О динамике заболевания приходится судить, следовательно, больше всего по общему состоянию больного, аппетиту, весу, температурной реакции, изменению крови и мокроты и по рентгеноскопической картине.

После прорыва абсцесса в бронх наступает значительное улучшение, температура снижается, прекращается познабливание, улучшается аппетит. В некоторых случаях вслед за прорывом может наступить самоизлечение в течение нескольких дней. Иногда дальнейшее течение носит волнообразный характер: хорошее состояние, нормальная или субфебрильная температура держатся лишь несколько дней, в это же время отмечается уменьшение количества отделяемой мокроты. Через несколько дней состояние больного опять начинает ухудшаться; вновь нарастает лихорадка ремиттирующего типа, появляются познабливание, даже ознобы, поты, пока опять не последует обильное отделение мокроты, падение температуры и т. д. Волнообразное течение зависит от чередования периодов задержки мокроты с периодами хорошего отделения ее.

В других случаях волнообразность течения не так выражена, но и после прорыва абсцесса в бронх при удовлетворительном общем состоянии еще в течение 3—4 недель и больше отмечается неравномерная температура — то субфебрильная, то ремиттирующая; количество выделяемой мокроты колеблется.

Течение гангрены легкого отличается большей тяжестью. Это отмечается в первый период заболевания, т. е. до прорыва гангрены в бронх, и, пожалуй, еще больше после прорыва. После того как начинает выделяться большое количество зловонной мокроты, состояние больных становится крайне тяжелым. Высокая температура (до 39° и больше) большей частью интермиттирующего типа, повторные ознобы, поты свидетельствуют о распространении процесса на новые участки.

Больные очень страдают от зловония мокроты и всячески стараются принять такое положение тела, которое препятствует хорошему выделению мокроты. Но задержка в выделении мокроты усиливает интоксикацию; температура при этом нарастает еще больше.

При гангрене больной чаще, чем при абсцессе, жалуется на боль в груди, боку. Болевые участки грудной клетки выявляются иногда даже перкуссией или при легком надавливании стетоскопом. Это говорит о том, что в данном месте гангренозный участок наиболее близко прилежит к грудной клетке. Перкуторные данные мало отличаются от тех, которые наблюдаются при абсцессе, а при аускультации чаще выслушивается значительное количество сухих и влажных (мелко- и крупнопузырчатых) хрипов.

Что касается изменений других органов и систем организма, то наиболее существенными как для гангрены, так и для абсцесса являются изменения крови. О нейтрофильном лейкоцитозе уже говорилось. Увеличение числа лейкоцитов до 15 000—20 000, увеличение числа палочкоядерных нейтрофилов наблюдается как правило. Часто наблюдается гипохромное малокровие с количеством эритроцитов до 3 500 000—3 000 000 и меньше. Сердечно-сосудистая система реагирует тахикардией, которая выражена тем более, чем выше температура и чем тяжелее общие явления интоксикации; кровяное давление снижено. В острой стадии заболевания аппетит плохой. При заглатывании мокроты иногда развиваются явления гастроэнтерита. Печень увеличивается под влиянием токсических воздействий. Селезенка, как правило, не прощупывается. Со стороны мочи отмечается небольшая альбуминурия и умеренная уробилинурия.

В распознавании абсцесса и гангрены легкого огромное значение имеет рентгеновское исследование. Оно уточняет локализацию поражения, размеры его, отграниченность процесса. Повторное рентгеновское исследование особенно необходимо для наблюдения за успешностью хирургического лечения, а также для правильного учета результатов лечения вообще.

При эмболических, т. е. при множественных, мелких абсцессах рентгеновские изменения не характерны и ничем не отличаются от изменений, обусловленных обычными очаговыми пневмониями. Абсцессы другого происхождения (также гангрена) рентгенологически (до прорыва в бронх) характеризуются крупноочаговым затемнением, обусловленным пневмонической инфильтрацией. Начинающееся расплавление легочной ткани может дать небольшие участки просветления в пневмонической тени (рис. 14), но в этой начальной стадии рентгеновская картина в общем мало характерна.

Типичные изменения выявляются после прорыва в бронх, ибо тогда, особенно при абсцессе, образуется полость, наполненная жидкостью в нижней части и воздухом — в верхней. Рентгеновское исследование отчетливо выявляет эту полость: 1) затемнение чаще всего имеет овальную форму, обусловленную жидкостью; 2) уровень затемнения горизонтальный, что обусловлено наличием воздуха над жидкостью; 3) горизонтальный уровень сохраняется при перемене положения больного, что указывает на свободное перемещение жидкости; 4) над горизонтальным уровнем жидкости имеется просветление, обусловленное воздухом. Вокруг всей полости видно затемнение, указывающее на пневмоническую инфильтрацию. При гангрене рентгеновская картина менее характерна. После прорыва гангрены в бронх также образуется полость или, скорее, множественные полости с неровными краями, плохо отграниченные. При рентгеновском обследовании они оказываются просветлениями с неровными контурами; иногда удается видеть и горизонтальный уровень жидкости в этих полостях. Но в интенсивной тени, которая обусловлена гангреной и пневмонической инфильтрацией, все эти изменения часто плохо дифференцируются. Заживление абсцесса и гангрены сопровождается уменьшением всех описанных выше изменений, а полное выздоровление документируется звездчатым или полосатым затемнением, указывающим на образование рубца.

Мы излагали клиническую картину абсцесса и гангрены легкого до и после прорыва в бронх. Но нужно помнить, что прогрессирующее развитие гангрены, а также абсцесса, особенно если они располагаются близко к передней стенке грудной клетки, может после прорыва в бронх, а иногда и до него привести к прорыву в плевральную полость и развитию пневмоторакса. Момент прорыва в плевру сопровождается резкой болью, тягчайшей одышкой, бледностью лица, холодным потом, учащенным и малым пульсом, подъемом температуры. В редких случаях момент прорыва в плевру протекает менее бурно.



Метки: ,