Объективное исследование в клинике язвы желудка



По телосложению больные чаще всего приближаются к астенической конституции, однако в некоторых случаях встречаются и гиперстеники (пикники), главным образом среди лиц, страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Подкожно жировой слой развит вполне удовлетворительно даже у астеников. Во время приступа болей больные иногда принимают то или иное вынужденное положение в зависимости от места локализации язвы. Язык чист, несколько сух от ограничения слюноотделения. Осмотр живота в случаях, не осложненных расширением желудка, дает нормальные отношения. Ощупыванием почти всегда можно открыть болезненный участок, который, как это можно проверить при рентгеноскопии, довольно точно соответствует локализации язвы. При поколачивании брюшной стенки молоточком (по Менделю) также появляется боль, но не всегда соответственно локализации язвы. При пальпации получается защитный (висцеро-моторный) рефлекс со стороны прямой мышцы живота, которая напрягается (defense musculaire). Ряд авторов описывает еще несколько болезненных точек, которые располагаются, по закону висцеро-сенсорного рефлекса, соответственно болевым зонам Геда: точка Оппенховского —болезненность при надавливании на остистые отростки позвонков (от X грудного до III поясничного); точка Боаса расположена слева от позвоночника на уровне X — XII грудных позвонков. Определение болезненных точек не имеет, однако, серьезного диагностического значения. При ощупывании живота нужно знать, что несколько вправо от средней линии на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком находится так называемое солнечное сплетение симпатического нерва, болезненное у большинства невропатов. Грыжи белой линии живота, располагаясь в эпигастральной области, также дают боль при сильном надавливании и одновременном напряжении живота. При глубокой пальпации живота (лучше по способу Образцова — Стражеско —Гаусмана) нередко определяется плотный, сокращенный пилорический жом. Каллезная язва также иногда поддается пальпации. При обезображивании желудка воспалительными образованиями прощупывается опухоль (ulcus tumor), которая пальпаторно неотличима от раковой. В связи со спастическими запорами толстые кишки определяются в виде круглых тяжей.

Исследование желудочного содержимого дает сравнительно мало опорных точек для диагноза. Наибольшее значение имеет выкачивание на тощий желудок — конечно, при соблюдении соответствующих правил (не производить его в палате в присутствии завтракающих соседей). Выше упоминалось при описании рвоты, что большое количество кислого содержимого указывает на гиперсекрецию, которая может также являться выражением чистого секреторного невроза, но чаще сопровождает язву двенадцатиперстной кишки. Найденные при этом остатки пищи указывают на нарушение моторной функции желудка в зависимости от длительного пилороспазма или органического пилоростеноза. Примесь небольшого количества крови к желудочному
содержимому в огромном большинстве случаев бывает в результате повреждения зондом слизистой желудка вследствие большой ее ранимости. Но в этом случае речь идет о вреде, нанесенном больному зондированием. Указывает на язву только значительное кровотечение. Ввиду скудных данных, получаемых при выкачивании желудка, и опасности введения зонда при язве никогда не следует торопиться с зондированием, а следует сначала произвести рентгеновское исследование, которое менее травматизирует желудок. Однако и от рентгеноскопии следует воздержаться при сильных болях и частой рвоте. После кровавой рвоты рентгеноскопия допустима не раньше чем через 20 — 30 дней (а зондирование еще позже). Изучение кислотности после пробного завтрака дает также мало данных. В свое время Захарьин и Эрман предлагали совершенно не пользоваться зондом при язвенной болезни. Однако в полной мере с этим нельзя согласиться. Если придерживаться указанных выше предосторожностей, то зондированием вреда больному причинить нельзя, а польза для диагноза и для прогноза бесспорна. Определение кислотности, особенно секреции (т. е. количества выделяемого сока на тощий желудок в ответ на раздражители при пробном завтраке) дает определенную точку опоры при распознавании язвы (симптомокомплекс Райхмана при язве двенадцатиперстной кишки). Еще важнее отметить при повторных исследованиях непрерывное угасание секреции и кислотности сока: это может указывать на раковое перерождение язвы. Правда, раковая дегенерация не обязательно ведет к гипохилии и к снижению кислотности. Следует, однако, помнить, что язвенные больные, обладая невропатической конституцией, легко возбуждаются и истощаются, что может вести к значительным колебаниям сокоотделения, к гетерохилии. Следовательно, только повторно обнаруженное угасание секреции и кислотности должно вызывать подозрение на раковую дегенерацию язвы.

Исследование испражнений на скрытое кровотечение (реакция с гваяковой настойкой или с бензидином), имеющее очень важное значение при раке желудка, для диагноза пептической язвы может быть использовано лишь в небольшой степени. При изъязвившемся раке кровь сочится, можно сказать, непрерывно и почти всегда вследствие этого обнаруживается в кале. При язвенной болезни кровь химическим путем обнаруживается лишь периодически. К исследованию испражнений необходимо прибегать всякий раз, когда клинические данные или указания больного на дегтеобразный стул заставляют подозревать только что бывшее кровотечение в желудочно-кишечном тракте.

Рентгенологическое исследование из всех методов объективного исследования дает наиболее прочные точки опоры для диагноза. Рентгеноскопия (просвечивание), позволяющая следить за моторикой желудка, особенно богата важными деталями. Рентгенография документирует только некоторые моменты динамики желудка, но зато позволяет длительно их изучать (на снимке). Основным симптомом является «ниша» (Гаудек) — выпячивание контура желудка. При значительном дефекте в слизистой оболочке и при набухании (и особенно уплотнении) краев язвы контрастная масса (бариевая каша) задерживается в углублении, образуя кнаружи от контура желудка темное бариевое пятно различной формы. При глубокой, пенетрирующей язве ниша значительно отодвинута в сторону и соединена с полостью желудка лишь узким перешейком. В нишу может проникать воздух, что нетрудно заметить и при просвечивании, и на снимке. Прежде считалось, что ниша образуется только при каллезной язве (с уплотненными вследствие воспалительного процесса краями) и что, следовательно, появившись, она больше не исчезает. В настоящее время предъявлены многочисленные доказательства исчезновения ниши при сохранении язвы. Это бывает в тех случаях, когда края язвы находятся лишь в состоянии набухлости (которая может исчезать), но еще не оплотнели, а мышечная оболочка вокруг язвы находится в состоянии спазма. Это необходимо знать в интересах правильного прогноза и показаний к оперативному вмешательству. Ниши обычно обнаруживаются на малой кривизне желудка (на передней и задней поверхности). В двенадцатиперстной кишке (на луковице и реже на верхнем горизонтальном отрезке) также иногда можно обнаружить типичную нишу. Кроме этих так называемых прямых признаков язвы, при рентгеноскопии обнаруживаются признаки непрямые, основанные на различных нарушениях тонуса и перистальтики желудка и двенадцатиперстной кишки. Симптом «указательного пальца»: на противоположной стороне, т. е. на большой кривизне, возникает глубокая бороздка вследствие спастического сокращения мышечной оболочки. Эта бороздка при рентгеноскопии напоминает палец, прямо указывающий на место расположения язвы. Борозда (втяжение) может быть так глубока, что желудок ею разделяется как бы на две половины (двухполостной желудок). Симптом «задвижки»: цередвигаясь по желудку, контрастная масса иногда на короткий срок останавливается, как бы в ожидании открытия задвижки, находящейся на данном месте (задержка перистальтики). Деформации двенадцатиперстной кишки (симптом «бабочки», «трилистника» и пр.) обнаруживаются при спазмах и при воспалительных рубцах, а также сращениях с соседними органами. При обезображивании желудка рубцами после заживления глубоких, циркулярно расположенных язв желудок имеет вид «песочных часов» (двуполостный желудок). Органический двуполостный желудок отличается от чаще встречающегося функционального (вследствие спазма) тем, что ни атропин, ни папаверин, применяемые длительно, не ведут к исчезновению глубокой перетяжки. Местные воспаления серозного покрова (перигастрит) ведут к образованию тяжей и сращений, которые могут подтянуть пилорическую часть желудка к задней поверхности — улиткообразный желудок. Во время рентгенологического исследования необходимо производить осторожные ощупывания живота, чтобы установить, совпадают ли с желудком или двенадцатиперстной кишкой болезненные участки.

Язвенная болезнь, как правило, протекает хронически, волнообразно. Совершенно свободные от болезненных проявлений длительные промежутки времени более характерны для язвы двенадцатиперстной кишки. Соблюдение правил лечебного режима всегда облегчает страдания больного и ведет к исчезновению симптомов болезни. Нарушение этих правил, физическое и нервное переутомление вновь могут вызвать обострение язвенной болезни. В нелеченых или недостаточно леченых случаях чаще встречаются описываемые ниже осложнения. Однако иногда индивидуальные особенности больных могут сказаться в том, что болезнь при сравнительно малой заботе о себе со стороны больного течет крайне легко и, наоборот, несмотря на тщательные выполнения всех врачебных предписаний, прогрессирует и ведет к осложнениям. В иных случаях язва протекает совершенно бессимптомно. Иногда среди казалось бы полного благополучия наступает обильная кровавая рвота, по миновании которой больной вновь чувствует себя здоровым. Упомянем здесь, что после желудочного кровотечения боли обыкновенно затихают или даже надолго исчезают. Прободение может также иногда произойти при бессимптомно протекающей язве.



Метки: , , ,