Сифилитические гепатиты (хронические)



Сифилитические гепатиты  (Hepatitis
luetica) отличаются от других хронических гепатитов тем, что они часто являются самостоятельным заболеванием.

Сифилитические гепатиты встречаются в 33% случаев висцерального сифилиса; по частоте они занимают второе место, уступая лишь сифилитическим аортитам.

Патологоанатомическим субстратом является гуммозный процесс, заканчивающийся образованием рубцов.

В некоторых случаях гуммы различных размеров распределены неравномерно по всей
печени. Они располагаются преимущественно под капсулой; при этом крупные гуммы
вызывают значительные выбухания поверхности печени и оставляют после себя
глубокие рубцы (получается дольчатая печень — hepar lobatum). В других случаях наступает равномерное и диффузное пронизывание всей межуточной ткани печени милиарными гуммами; они рассеяны и по поверхности печени. Постоянным спутником сифилитического гепатита является перигепатит, ведущий к значительному утолщению глиссоновой капсулы.

Исходом гуммозного процесса является разрастание соединительной ткани, т. е. развитие цирротических изменений, которые могут привести к сморщиванию печени.

Клиника. Сифилитические гуммозные гепатиты развиваются обычно через 15 — 20 лет после инфицирования и наиболее часто встречаются в возрасте 35
— 50 лет; они могут также развиться на почве врожденного сифилиса; в этих случаях они чаще встречаются в возрасте 10
— 20 лет. Сифилитические гепатиты протекают нередко бессимптомно и обнаруживаются лишь на секционном столе. В ряде случаев они дают полиморфную клиническую картину, в которой, однако, могут быть выделены довольно закономерные черты.

Наиболее часты жалобы на диспептические явления и боли в правом подреберье. Диспептические жалобы сводятся к тошноте, отрыжке, нерегулярной функции кишечника и стоят в связи с желтухой (если таковая имеется) или с поражением желудочно-кишечного тракта.

Боли локализуются в правом подреберье, часто усиливаются ночью, наступают периодически, продолжаются несколько дней, после чего затихают или вовсе прекращаются с тем, чтобы через некоторое время опять возобновиться. Боли никогда не достигают такой силы, как при желчнокаменной болезни, и не имеют характерной иррадиации. Они объясняются перигепатитом, хотя пальпация печени редко сопровождается значительной болезненностью. Перигепатит является обязательным спутником сифилитического гепатита.

Сифилитические гепатиты довольно часто протекают с повышением температуры. Температура может быть субфебрильной, временами ремиттирующей или даже интермиттирующей. Если прибавить, что нередко повышениям температуры предшествуют потрясающие ознобы, а падения температуры сопровождаются проливными потами, то неудивительно, что первоначально ставится ошибочный диагноз малярии. В некоторых случаях наблюдается желтуха; она иногда является довольно ранним признаком болезни, даже первым проявлением, которое приводит больного к врачу. Чаще, однако, желтуха присоединяется в более поздний период. Как правило, желтуха вызывается сдавлением желчных путей гуммозными разрастаниями. Поэтому при милиарно-гуммозном процессе желтуха развивается гораздо реже, чем при более крупных гуммах.

Наиболее характерно изменение печени. Иногда отдельные выбухания в правом подреберье заметны на глаз. Печень хорошо прощупывается; при этом может ощущаться шум трения, обусловленный перигепатитом. Поверхность может быть крупнобугристой, местами с глубокими западениями. Плотность печени неравномерна; выступающие бугры более плотны, иногда же они, наоборот, размягчаются. Неравномерно также и увеличение печени. Чаще правая доля свешивается в брюшную полость и доходит до пупка, в то время как левая доля мало увеличена или даже уменьшена. Иногда увеличена преимущественно левая доля. Не нужно забывать, однако, что при сифилитическом гепатите поверхность печени может остаться гладкой при равномерном увеличении отдельных долей; это относится к милиарной форме гуммозного гепатита.

Селезенка пальпируется не во всех случаях.

Общее состояние больных и общая упитанность их могут долго оставаться хорошими. Можно считать характерным известное несоответствие между описанными выше изменениями и хорошим общим самочувствием больных. Это несоответствие особенно бросается в глаза в случаях, протекающих с яркой желтухой, интермиттирующей лихорадкой и потрясающими ознобами.

Такова клиническая картина первой стадии заболевания.

Вторая стадия характеризуется уменьшением и сморщиванием печени, появлением асцита, образованием коллатералей вен, т. е. признаками, совпадающими с картиной второй стадии лаэннековского цирроза печени; асцитическая жидкость имеет тот же характер; лишь иногда она может быть хилезной, что указывает на нарушение оттока лимфы, или псевдохилезпой, что связано с жировой дегенерацией клеточных элементов асцита. Сифилитический характер заболевания выясняется часто после выпускания асцита на основании пальпации: неравномерности изменений долей печени и грубых деформаций поверхности ее.

В конце концов болезнь ведет к кахексии, если не было проведено своевременной антисифилитической терапии; могут быть и другие исходы, совпадающие с исходами лаэннековского цирроза печени: кровотечения, сердечная недостаточность, гепатаргия и т. д.

Диагноз. При хронических гепатитах (особенно если они протекают со значительной деформацией печени) надо всегда подумать о сифилитической этиологии; это относится и к более поздним стадиям, когда имеются значительные цирротические изменения. Не следует поэтому забывать о реакции Вассермана, которая оказывается положительной в 90% случаев гуммозного гепатита. Диагнозу могут немочь признаки сифилитического поражения других органов, прежде всего аорты, спинная сухотка (tabes dorsal is) и другие специфические поражения центральной нервной системы, гуммозные периоститы. Некоторое значение имеет и тщательный расспрос. Нужно иметь, однако, в виду, что сифилитик может заболеть и неспецифическим, т. е. негуммозным, гепатитом; отличить таковой от специфического гепатита чрезвычайно трудно.

Прогноз. Прогноз благоприятен в ранних стадиях заболевания, пока еще нет значительных цирротических изменений. В стадиях же выраженных и прогрессирующих цирротических изменений прогноз неблагоприятен.

Лечение. Лечение гуммозного гепатита должно быть прежде всего антисифилитическим. Назначается биохинол по 2 см3 внутримышечно через день (всего 20 инъекций). Курс необходимо проводить под тщательным контролем функционального состояния печени; достаточным показателем является повторное определение уробилинурии и количества билирубина крови. Нарастание уробилинурии и билирубинемии требует большой осторожности в применении биохинола вплоть до полной отмены и перехода только на лечение йодистым калием.

Кроме специфической терапии, предписывается пищевой режим такой же, как при других гепатитах. При сифилитических гепатитах, протекающих с нарушением функции печени, целесообразно присоединить лечение инсулином и глюкозой.

Специфическая терапия эффективна впервой стадии заболевания, результаты будут тем лучше, чем раньше начато лечение. В стадии сморщивания печени и портальной гипертонии специфическая терапия безуспешна; в этой стадии лечение проводится так же, как в асцитической стадии лаэннековского цирроза печени.

Профилактика. Профилактика сводится к предохранению от заражения сифилисом, а после заражения
— к тщательному и повторному специфическому лечению.



Метки: , , , , ,