Tag Archives: лечение



Обследование больной, выбор наилучшего момента для гинекологического вмешательства

Предупреждение инфекции должно начинаться с момента поступления больной в приемный покой. Прежде всего необходимо обращать внимание на измерение температуры. При температуре выше 37° не следует принимать больную в хирургическое отделение, если само заболевание, требующее оперативного вмешательства, не сопровождается повышением температуры (например, при перекручивании ножки кисты). Равным образом не следует принимать на операцию больных при наличии фурункулеза и других гнойных очагов на коже. Уже при приеме больной следует обращать внимание па состояние носоглотки и полости рта. При наличии насморка, тонзиллита, гнойного гингивита или распространенного кариеса зубов нерационально делать операцию, если для производства последней нет жизненных показаний (например, внематочная беременность, угрожающее кровотечение).

Огромное значение имеет правильная санитарная обработка больной при поступлении. Особое внимание следует обращать на правильное бритье волос на половых органах: бритву следует содержать в чистоте и перед бритьем протирать спиртом или другим дезинфицирующим раствором, а главное, бритва должна быть острой, а волосы в достаточной степени намылены. Неправильное бритье травмирует кожу на наружных половых органах и па передней брюшной стенке, а царапины легко нагнаиваются.

Больных до операции необходимо тщательно обследовать.

Для благоприятного исхода операции недостаточно одной оперативной техники. Необходимо тщательно разобраться не только в гинекологическом, но и в общем состоянии больной. Следует интересоваться также условиями труда и быта больной. Если больная незадолго до поступления в больницу соприкасалась с инфекционными больными, то операцию рационально будет отложить.

Особое внимание должно быть обращено на состояние дыхательных путей, сердца, кишечного тракта и мочеполовых органов. Это имеет значение не только для выбора метода, анестезии, но и для учета общего состояния больной, которой предстоит подвергнуться операции, и, следовательно, для прогноза операции. Безусловно необходимо производить в каждом случае хотя бы элементарные лабораторные анализы (мочи, крови и влагалищного секрета). При наличии воспаления почек, цистита, воспаления почечных лоханок следует предварительно ликвидировать эти заболевания. При диабете следует тщательно взвесить, насколько рационально оперативное вмешательство в настоящий момент, не следует ли операцию отложить или, может быть, вовсе от нее отказаться, заменив ее консервативными мероприятиями. Следует обращать внимание на картину крови, особенно на СОЭ, и при наличии данных, свидетельствующих об инфекционном очаге или недавно перенесенной инфекции, операцию желательно отложить, если само воспаление не является показанием к операции (например, операция задней кольпоцелиотомии при гнойнике дугласова кармана, овариотомия при перекручивании пояски кисты, при некрозе опухоли и т. п.). Если нет специальных показаний, не следует оперировать при реакции оседания эритроцитов выше 20—30 мм (по Панченкову). При наличии пролежней (язв) на влагалищной части матки или на слизистой влагалища (при пролапсах) необходимо предварительно добиться полного заживления язв, лишь после чего можно приступить к оперативному вмешательству.

При наличии III—IV степени чистоты влагалищных выделений следует (особенно перед влагалищными операциями) назначить в течение нескольких дней тщательные влагалищные спринцевания каким-нибудь дезинфицирующим веществом (например, перманганатом калия, и др.). Чем чище влагалищная флора, тем больше шансов на благоприятное послеоперационное течение.

Перед операцией следует определять групповую принадлежность крови больной.

В экстренных случаях (например, при разрыве пиосальпинкса, при перекручивании ножки кисты и т. и.) следует оперировать немедленно, не считаясь с фазой менструального цикла. Во всех других случаях следует избегать операции в предменструальный период и во время менструации, так как в это время наблюдается усиленная гиперемия органов малою таза и пониженная сопротивляемость организма. Тщательное собирание анамнеза и объективной обследование дают ряд ценных указаний, необходимых для обеспечения благоприятного исхода предполагаемой операции. Кроме того, придается большое значение выдерживанию постельного режима больной в течение нескольких (3—4) дней до операции. При наличии варикозного расширения пен малого таза и нижних конечностей при постельном режиме достигается уменьшение кровенаполнения в расширенных полах и ретракция стенок сосудов; при пролапсах уменьшаются застойные явления в малом тазу и отечность тканей. В некоторых случаях до операции полезно в течение нескольких дней при помощи сердечных средств тонизировать мышцу сердца. Опыт показывает, что предварительная подготовка сердца значительно улучшает течение послеоперационного периода и, в частности, является одним из наиболее действительных средств для профилактики послеоперационного тромбоза и эмболии.

Накануне операции обязательно следует сделать повторно внутреннее исследование. Каждому гинекологу известны случаи, когда повторное исследование заставляет изменить диагноз и в связи с этим изменить и предполагаемый план операции или даже отказаться от последней. Особенно важно повторное исследование после тщательного опорожнения мочевого пузыря и кишечника. Перед операцией вечером больной полезно назначать легкие снотворные средств, чем обеспечивается спокойный сон и устраняется бессонница от волнения. Если больную предполагается оперировать под местной или люмбальной анестезией, при которых полностью сохраняется сознание, рекомендуется заранее предупреждать больных о предполагаемом способе анестезии, причем следует с уверенностью обещать им полную безболезненность предстоящей операции.

Диета больной в течение предоперационных дней должна быть питательной, не, не обильной. Следует заботиться о правильном и ежедневном опорожнении кишечника. В случае запоров можно назначать ежедневно очистительную клизму. В день, предшествующий операций, необходим легкий обед, вечером допустим только сладкий чай. Утром этого дня назначается слабительное, вечером — клизма (независимо от того, подействовало слабительное или нет). Если предполагается оперировать на кишечнике или но поводу полного разрыва промежности, следует в течение 3— 4 дней до операции назначать легкую диету и обязательно ежедневно ставить мыльную клизму, а накануне операции назначить слабительное. Вечером накануне операции следует больную побрить острой дезинфицированной бритвой после достаточного намыливания волос на передней брюшной стенке и на половых органах, после бритья вымыть бритые участки с мылом, лучше под горячей водой.

За ночь перед операцией рекомендуется обязательно дать снотворное. Рано утром в день операция допустим стакан сладкого чая.

Непосредственно перед операцией обязательно следует предложить больной помочиться (или выпустить мочу катетером).



Оперативные вмешательства в гинекологии. Показания и выбор метода

Хирургическое вмешательство должно иметь место лишь после того, как исчерпаны все доступные методы консервативного лечения. Статистика неумолима, и как бы тщательно ни было обставлено хирургическое вмешательство, определенный процент операций может иметь неблагоприятный исход, вплоть до летального. Тем более тяжело, если неблагоприятный исход падает на операцию, безусловная своевременность или необходимость производства которой находилась под сомнением. Чем менее опытен врач, чем меньше его теоретическая подготовка, тем шире ставятся им показания к операции. Показания к операция должны быть тщательно продуманы и строго обоснованы, что должно найти четкое отражение в записях истории болезни. Не меньшее значение имеет правильная оценка не только показаний, но и противопоказаний к производству операции.

Кроме обоснования необходимости хирургического вмешательства, каждый вдумчивый хирург должен, не впадая в трафарет, индивидуализировать и самый выбор операции, сообразуясь с характером болезни, с особенностями возраста и условий жизни и труда больной. Так, например, с одной стороны, было бы совершенно нецелесообразным ограничиться при полном выпадении матки и влагалища одной лишь вентрофиксацией матки (по любому способу) без исправления недостаточности тазового дна. С другой стороны, совершенно излишне прибегать к вентрофиксации матки (или далее к вентросуспензии) при опущении стенок влагалища или матки у женщины в чадородном возрасте. Нецелесообразно, например, делать суправагинальную ампутацию миоматозной матки при наличии значительных разрывов шейки с выворотом слизистой оболочки цервикального канала. Совершенно нецелесообразно делать по поводу бесплодия дисцизию конической шейки при непроходимости труб.

Чем проще оперативное вмешательство, тем легче оно в техническом отношении и тем лучше оно переносится больной. Однако нельзя в целях ускорения и упрощения операции отказываться от основных моментов, составляющих сущность операции. Так, например, при радикальной операции удаления катки с придатками но поводу рака шейки матки следует стремиться к максимальному удалению клетчатки и желез и к резекции значительного отдела влагалища.

В своей оперативной деятельности гинеколог должен в общем стремиться (в рамках целесообразности) к максимальному соблюдению принципов восстановительной и сохраняющей хирургии. Опыт, например, учит, что удаление матки в случаях разрыва последней (во время родов) дает лучшее послеоперационное течение, чем консервативное зашивание разрыва с сохранением матки. Однако было бы огромной ошибкой удалять без разбора матку во всех случаях разрывов.



Авитаминоз C (цинга)

Болезнь характеризуется разрыхлением десен, геморрагическим диатезом и общим истощением.

Этиология и патогенез:
Отсутствие или уменьшение (иногда нарушение всасывания) витамина С, т. е. авитаминоз или гиповитаминоз С, является причиной цинги. Витамин С содержится в зеленых частях растений, в овощах, фруктах, ягодах, молоке (при зеленом корме животных). Им богаты апельсины, лимоны, томаты, свежая капуста, шпинат, черная смородина. При их нагревании, консервировании, высушивании без соблюдения определенных условий витамин разрушается (частично или полностью). По химическому составу витамин С в чистом виде представляет собой аскорбиновую кислоту, которая была впервые выделена из надпочечников, затем из апельсинов и капусты. В настоящее время готовится из многих растений, в частности, из плодов шиповника. Витамин С регулирует преимущественно окислительные процессы в организме. При авитаминозе С нарушается функция эндотелия капилляров кровеносных сосудов, вследствие чего возникают явления геморрагического диатеза. Цингой чаще заболевают к концу зимы, когда иссякает и теряет свою полноценность запас овощей. Патологическая анатомия. Обнаруживаются явления геморрагического диатеза (кровотечения) в различных органах. В тяжелых случаях имеется разрежение костей, разъединение диафизов от эпифизов, а также хрящей от ребер, явления жировой дегенерации во внутренних органах; иногда обнаруживается поражение желез внутренней секреции (атрофия островкового аппарата поджелудочной железы, гипофиза и уменьшение адреналина в надпочечниках).

Клиника. Цинга обычно начинается с продромальных явлений, характеризующихся подавленностью, вялостью, понижением температуры, бледностью и шероховатостью кожи. Затем появляются точечные кровоизлияния в коже вокруг волосяных мешочков, преимущественно на нижних конечностях. Десны в этом периоде бледны, с синюшным оттенком; сосочки между зубами выступают в виде небольших валиков. В дальнейшем при отсутствии лечения цинга приобретает более тяжелую клиническую картину. Кроме кожной геморрагической сыпи, наблюдаются кровоизлияния в мышцы (чаще всего в бедренные, ягодичные и икроножные). Ходьба становится чрезвычайно затруднительной и даже невозможной. Иногда наблюдается кровохаркание и геморрагический плеврит. Со стороны сердца в редких случаях находят геморрагический перикардит и почти всегда имеются явления недостаточности миокарда (увеличение сердца, глухие тоны и пр.). Кровяное давление понижено. Печень обычно несколько увеличена. В моче обнаруживается в большом количестве уробилин. В крови наблюдаются явления гипохромной анемии в большей или меньшей степени, тромбоцитоз или же нормальное количество тромбоцитов. Количество белков крови уменьшено (гипопротеинемия). Сахар крови в начальных стадиях повышен (гипергликемия), в дальнейшем понижен (гипогликемия). Эндотелиальный симптом Румпель-Леде (точечные кровоизлияния в кожу после наложения жгута) выражен слабо или отсутствует.

Течение. Явления со стороны десен прогрессируют; десны разрыхляются, покрываются грязным налетом. Зубы обнажаются и частью выпадают. Изо рта ощущается зловонный запах. Нужно отметить, что все описанные явления со стороны десен развиваются только при наличии зубов. У совершенно беззубых (дети, глубокие старики) цинготного гингивита не отмечается. Наблюдается отсутствие аппетита, а также и другие диспептические явления (поносы, нередко приобретающие геморрагический характер). Количество соляной кислоты в желудочном соке чаще уменьшено. В очень тяжелых случаях кости подвергаются размягчению, реберные хрящи разъединяются от ребер, вследствие чего иногда концы костей прободают истощенные и дряблые мышцы.

Температура в период кровоизлияний в различные органы повышается до субфебрильной.
После перенесенной цинги на некоторое время сохраняется повышенная чувствительность к инфекционным заболеваниям.

Диагноз. Диагноз ставится на основании геморрагического диатеза и характерных изменений со стороны десен. Цингу нужно дифференцировать от симптомокомплекса Верльгофа (гемогении). При цинге время кровотечения (симптом Дюке) и количество тромбоцитов нормальны (иногда отмечается небольшой тромбоцитоз), симптом Румпель-Леде отсутствует или выражен слабо. Самой характерной особенностью цинги являются кровоизлияния в волосяные мешочки, придающие коже вид cutis anserina (гусиная кожа), чего не бывает при болезни Верльгофа. При этой болезни нет кровоизлияний в мышцы с ограничением подвижности суставов, что обычно встречается при цинге. При последней часто наблюдается изъязвление десен, тогда как при симптомокомплексе Верльгофа этого никогда не бывает.

Наконец, обращает внимание общая реактивность больных. Больные цингой вялы, безучастны к окружающему, круг их интересов сужен, тогда как больные с симптомокомплексом Верльгофа активны, подвижны, эмотивны, психически лабильны. При значительных налетах в зеве нужно исключить агранулоцитарную ангину.

Прогноз. Предсказание при рациональной терапии, предпринятой в начальных стадиях заболевания, всегда благоприятно. При отсутствии лечения болезнь может закончиться смертью больного.

Лечение и профилактика. Назначается пища, богатая витамином С (редис, зеленый лук, вареный картофель, сырые помидоры, белокочанная капуста, апельсины, лимоны, черная смородина. Имеющиеся в продаже сухие препараты и концентраты витаминов также применяются, особенно при недостаточном количестве овощей и фруктов. Большое распространение получило применение настоя плодов шиповника. Фармакологическая терапия мало применяется. Весьма эффективное действие оказывает внутривенное введение 5—10% раствора аскорбиновой кислоты по 2—3—5 см3. Всегда надо заботиться об уходе за деснами (смазывать вяжущими настойками).
Общественная профилактика сводится к обеспечению населения овощами и плодами, к устройству хороших плодоовощехранилищ, к рациональной кулинарии, учитывающей значение богатых витаминами продуктов, и к пропаганде среди населения употребления именно этих продуктов и приготовляемых из них соков. Личная профилактика сводится к тому, чтобы ежедневно вводить достаточное количество витаминных единиц (20-25 мг аскорбиновой кислоты в день). Помимо распространенных овощей и фруктов, нужно иметь в виду, что водные вытяжки из плодов шиповника, черной смородины богаты витамином С.
 



Авитаминоз В2-комплекса [пеллагра (pellagra)]

Пеллагра в переводе с итальянского значит «шершавая кожа». Такое название болезнь получила вследствие того, что при данном заболевании почти всегда имеются изменения со стороны кожи. Пеллагра эндемически распространена в тех местах, где население питается преимущественно кукурузой и различными хлебными суррогатами.

Этиология и патогенез. Болезнь развивается вследствие отсутствия или недостатка в пище фактора РР (pellagra preventive). Этот витамин является теплоустойчивой фракцией водорастворимого витамина В. Он содержится в большом количестве в пивных и пекарских дрожжах, в зародышах пшеницы и ржи, в печени, почках, в меньших количествах в нежирном мясе, яйцах, молоке. Содержится он также в ряде овощей и других продуктов. Как это бывает и при других авитаминозах, пеллагра может развиться первично — при недостаточном содержании витамина в пище и вторично — при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Вторичная пеллагра чаще всего встречается при сужении пищевода и привратника желудка, так как при этом бывает как общее, так и витаминное голодание. Кожные явления обычно обостряются весной и летом.

Патологическая анатомия. Гиперкератоз кожи, декальцинация костей, воспалительные и атрофические изменения в желудочно-кишечном тракте, поражение головного мозга, оболочек и периферических нервов, — вот основные патологоанатомические находки при пеллагре.

Клиника. Характерны изменения со стороны кожи, которые чаще развиваются в летнее время, в солнечные дни на открытых местах (лице, шее, руках, ногах). Появляются красно-бурые (кирпичные) пятна, затем возникают пузыри, наполненные мутной жидкостью. Кожа становится отечной, плотной, в дальнейшем шелушится; в некоторых местах, особенно вокруг носа, находятся очажки ороговения (кератоза). В конце концов, наступает атрофия и пигментация (реже депигментация) кожи. Дерматит является основным звеном клинической триады при этом заболевании.

Со стороны желудочно-кишечного тракта всегда имеются значительные расстройства. Больные жалуются на жжение в языке, слюнотечение, потерю аппетита и поносы. Диарея является вторым звеном указанной триады. Поносы иногда приобретают кровянистый характер. Они нередко сменяются запорами. При объективном исследовании обнаруживается глоссит (воспаление языка), носящий характер так называемого гейгеровского языка. Вначале видны красные точки в области воспаленных сосочков языка и красная кайма на кончике языка. Весь остальной язык покрыт черным налетом, который позже сходит. После этого весь язык приобретает ярко-красный цвет. В дальнейшем окраска бледнеет, слизистая атрофируется; язык становится блестящим, как бы полированным. Часто, кроме заболевания языка (глоссита), имеется язвенный (афтозный) стоматит. При исследовании секреции желудочного сока свободная соляная кислота или совершенно отсутствует; или ее количество значительно уменьшено.

Со стороны сердечно-сосудистого аппарата наблюдаются явления функциональной слабости миокарда (расширение сердца, глухие тоны), субнормальное кровяное давление и медленный пульс. Сердечно-сосудистые явления и значительная общая адинамия говорят о функциональной слабости надпочечников (адреналовой системы).

Деменция — явления со стороны психики — представляет третье звено клинической триады. Сначала развивается картина психической недостаточности (астении): в дальнейшем могут появиться настоящие психозы (депрессивное состояние, прерываемое периодами возбуждения и галлюцинациями).

Кроме развитой пеллагры, наблюдаются другие ее формы, при которых или все клинические явления развиты очень слабо (стертая форма), или же отсутствует один из существенных симптомов данной болезни — изменение со стороны кожи. Эта форма крайне редка.

Обычно пеллагра имеет хроническое волнообразное течение, длится годами и даже десятками лет с периодами обострения и улучшения. Сравнительно редко пеллагра приобретает острое течение с явлениями галлюцинаторного психоза, упадком сердечной деятельности и повышением температуры.

Диагноз развитых форм нетруден, он ставится на основании описанной
выше клинической триады («три Д»): дерматит, диарея, деменция. Стертые формы (пеллагроиды) представляют большие трудности для распознавания.

Иногда диагноз может быть поставлен только на основании успешно проведенного лечения соответствующим витамином.

Прогноз в свежих случаях благоприятен, в хронических случаях всегда
весьма сомнителен. Остро протекающие формы пеллагры ведут к смерти приблизительно в половине всех случаев. Развитые психозы трудно излечиваются.

Лечение и профилактика. Решающее значение имеет диета. Несмотря на
поносы, которые чаще имеют характер колита с бродильной диспепсией, назначается мясная пища в рубленом виде с выключением хлеба. Назначается также молоко. Овощи (капуста, зеленый горошек, помидоры, бобы и горох, шпинат, салат, ботва свеклы, репы и пр.) также являются составным элементом диеты. Позже назначается хлеб в виде гренок. Следует индивидуализировать диету в зависимости от состояния кишечника. Пивные дрожжи, богатые всеми фракциями витамина В, назначаются или в жидком виде по 50—100 г в день, или в сухом виде по 30—40 г. Необходимо иметь в виду уход за полостью рта (полоскание раствором борной кислоты, смазывание десен вяжущими настойками). Внутрь назначается соляная кислота, а также хлористый кальций и уголь. Последний дается для уменьшения метеоризма.
Разнообразное, полноценное питание, в которое входят продукты, богатые фракцией РР витамина В, гарантирует от развития пеллагры.



Авитаминоз B1 (бери-бери)

Данный авитаминоз развивается преимущественно в жарком климате с большой влажиостью воздуха, где население питается преимущественно рисом. Некоторые клиницисты наблюдали бери-бери в инфекционных отделениях у брюшнотифозных больных, длительно находящихся на очень строгой (рафинированной) пище.

Этиология и патогенез. Отсутствие или уменьшение в пище витамина B1 является причиной первичного авитаминоза или гиповитаминоза. Вторичный авитаминоз возникает в тех случаях, когда витамин В1 в недостаточном количестве всасывается в кровь (при заболеваниях желудочно-кишечного тракта). В местах, где население питается преимущественно полированным рисом, авитаминоз развивается эндемически, так как вместе с отрубями при полировке удаляется и витамин В1. Поражаются люди молодого возраста (15—25 лет). Витамин В1 является термолабильной водорастворимой фракцией витамина В. Он оказывает влияние на функции нервной системы, принимает участие в регуляции основного и холестеринового обмена, деятельности кроветворного аппарата, сердечно-сосудистой системы и температуры тела (терморегуляции).

Патологическая анатомия. Главные изменения обнаруживаются в нервной системе
и сердечно-сосудистом аппарате. Вовлекается в патологический процесс также желудочно-кишечный тракт, зобная железа, селезенка.

В перечисленных органах и системах находят дегенеративные изменения различной
степени и распространения.

Клиника. Различают две формы: 1) паралитическую и 2) сердечную.

1. Паралитическая форма. а) При легкой степени заболевания обнаруживаются нарушения чувствительности и движения (кожные гиперестезии и боли в мышцах). Нередко при этом встречаются диспептические явления (тошнота, рвота, запоры). Больные жалуются на общую слабость и нарушение трудоспособности, б) Более тяжелая форма иногда является в результате дальнейшего развития легкой формы, иногда же болезнь сразу приобретает более тяжелое течение. Появляются параличи рук и ног, преимущественно разгибателей, что придает кистям и ступням характер «птичьей лапы» или «лошадиной ноги». Наблюдаются также параличи лицевого нерва и нерва диафрагмы. Всегда имеются те или иные явления со стороны сердечно-сосудистого аппарата (расширение сердца, глухие тоны, пониженное кровяное давление), которые связаны главным образом с недостаточностью миокарда.

2. Сердечная форма бери-бери также может иметь: а) более легкое и б) чрезвычайно тяжелое течение. Относительно благоприятное течение имеют хронические формы, которые характеризуются прогрессивно нарастающим расстройством кровообращения. Острые формы обычно приобретают чрезвычайно грозное течение. Больные жалуются на боли в области сердца, сопровождающиеся страхом смерти. Сердце значительно увеличено (преимущественно вправо), тоны глухи, в дальнейшем появляются шумы; минимальное кровяное давление падает, пульсовое значительно повышается, вследствие чего на артериях выслушивается тон. Больной нередко погибает в чрезвычайно короткий срок при явлениях острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Обе формы (паралитическая и сердечная) при отсутствии лечения могут продолжаться 1—2 года. Острая сердечная форма нередко заканчивается смертью в течение нескольких дней.
Диагноз невритических форм более легок, чем сердечных. Последние трудно распознать, особенно при остро возникающем коллапсе. При дифференциальном диагнозе невритических форм нужно иметь в виду невриты других этиологий. Прогноз при правильном лечении благоприятен. Лишь при острой сердечной форме предсказание совершенно неблагоприятно.
Лечение и профилактика. Назначаются дрожжи (30—50 см3 в день). При тяжелых формах вводится внутримышечно или внутривенно синтетический препарат витамина (дихлоргидрат витамина) по 1 мг в течение 5—8 дней. Хроническая сердечная форма требует применения сердечных средств. При острой сердечной форме противопоказано подкожное введение адреналина (вызывает извращенную реакцию с дальнейшим падением сосудистого тонуса). Назначается кровопускание и вдыхание кислорода.

В интересах профилактики необходимо обеспечить введение с пищей достаточного количества витамина В.



Авитаминоз А

Этиология и патогенез. Этиология данного авитаминоза заключается в недостаточном потреблении с пищей или нарушений всасывания из кишечника витамина А. Этот витамин образуется из каротина, оранжевого пигмента растений. Каротин в организме животных превращается в витамин А и откладывается во всех органах, преимущественно в печени. Для человека источниками этого витамина являются как растительные (зелень, определенные овощи, фрукты и ягоды), так и животные продукты (молоко, коровье масло, печень, рыбий жир и др.). Витамин А растворим в жирах и в растворителях жиров. Витамин А является витамином роста, вследствие чего при данном виде авитаминоза наблюдается нарушение (отставание) роста. Другой особенностью витамина А является его влияние на эпителиальную ткань, отсутствие в пище витамина А ведет к поражению эпителиальных элементов. Поэтому витамин А называется также витамином эпителиальной ткани.

Клиника. Основным проявлением авитаминоза А, кроме задержки роста, нужно считать так называемую куриную слепоту, а также другие патологические явления со стороны глаз: сухость их (ксерофталмия), воспаление век, ороговение конъюнктивы и пр.

Куриной слепотой, чрезвычайно распространенной раньше в бедных слоях населения, называют резкое ослабление зрения, появляющееся вечером при недостаточном освещении.
Со стороны других органов также обнаруживаются трофические расстройства. На коже часто появляются пигментные пятна, пиодермия и фурункулез. Слизистые оболочки высыхают вследствие развития ороговения (кератоза) эпителия, что ведет к появлению ринитов, бронхитов, отитов и цистопиэлитов. Со стороны крови отмечается гипохромная анемия с тромбопенией. Аппетит понижен. В желудке обнаруживается недостаток соляной кислоты. Общее состояние организма расстроено: больные теряют аппетит, худеют.
Серьезным проявлением гиповитаминоза А является понижение резистентности организма против инфекций, на что указывают как экспериментальные, так и клинические наблюдения.
Все описанные выше нарушения быстро поддаются терапевтическим мероприятиям, если процесс не зашел слишком далеко. При отсутствии рациональной терапии, кроме описанных выше болезненых проявлений, легко развиваются флегмоны в разных местах, очаговые пневмонии и другие инфекционные заболевания, которые протекают тяжело. Авитаминоз А дает особенно тяжелую картину у детей вследствие расстройства у них нормального роста и трофики.

Диагноз. Распознавание куриной слепоты и ксерофталмии не представляет трудностей. Распознавание гиповитаминоза А ввиду малой очерчености клинической картины, наоборот, чрезвычайно затруднительно.

Прогноз. Предсказание вполне благоприятно при рано начатом лечении.

Лечение и профилактика. Введение достаточного количества пищевых продуктов, богатых витамином А (морковь, шпинат, томаты, салат, печень, яйца, икра, сливочное масло, сливки, в особенности рыбий жир) вполне обеспечивает быстрое выздоровление. Лечение печенью издавна являлось народным средством против куриной слепоты. При вторичном авитаминозе (при нарушении всасывания пищевых продуктов) назначается водный раствор S-каротина per os или даже внутривенно.
Профилактика заключается в достаточном употреблении продуктов, содержащие витамин А. Суточная потребность в витамине А равняется для человека в среднем 0,1—0,3 мг витамина или 3—5 мг каротина.



Первично-деформирующий артрит

Этиология и патогенез неизвестны. Заболевание (arthritis deformans primaria) развивается преимущественно в пожилом и старческом возрасте (обычно не раньше 50 лет). Мужчины заболевают чаще. Значительную роль играют, по-видимому, артериосклеротические изменения и изменения обмена; не исключено влияние простудных, а также травматических факторов.

Поражаются обычно один или два-три сустава. Излюбленной локализацией является тазобедренный, коленный, плечевой или другие суставы; в ряде случаев в процесс вовлекаются и мелкие суставы пальцев рук, ног или позвоночника.

Первично деформирующий полиартрит в отличие от описанной выше формы характеризуется первичными изменениями хрящей и суставных концов костей. Хрящи в результате дегенеративных изменений подвергаются атрофии; в результате этого происходит непосредственное соприкосновение и шлифовка суставных концов костей. В суставных концах костей происходят атрофические процессы, костная ткань резорбируется, суставные головки уменьшаются. Наряду с этим развиваются и резкие гиперпластические процессы; образуются разрастания эндо- и периостального характера, остеофиты. Рентгенография хорошо отражает описанную картину. Гиперпластические процессы отмечаются со стороны суставной капсулы, а также синовиальной оболочки. Все изменения носят преимущественно дегенеративный, часто смешанный дегенеративно-воспалительный характер, в связи с чем описанный выше первично хронический полиартрит и первично деформирующий полиартрит объединяются часто в одну группу прогрессирующей злокачественной атропатии.

Деформирующий артрит характеризуется резкой деформацией сустава, часто вывихами, гиперэкстензиями, смещением суставных концов костей. Процесс прогрессирует очень медленно. Общее состояние больных мало страдает.

Лечение и профилактика хронических артритов и артропатий (с неизвестной этиологией) являются делом чрезвычайно трудным.

Наиболее существенным методом является физиотерапия в виде различных световых и тепловых процедур (ванн, ультрафиолета, диатермии. Часто применяют с известным успехом ионогальванизацию (с йодистым калием или салициловым натрием); в последнее время путем ионогальванизации вводят внутрикожно гистамин в больших разведениях (1 : 10000), чем достигают расширения мельчайших кожных, а возможно и более глубоких сосудов. Хорошие результаты дает грязелечение. Для предотвращения анкилозов и контрактур необходимы систематически проводимые активные и пассивные движения, массаж, механотерапия. Время от времени приходится прибегать и к терапии симптоматической, болеутоляющей (аспирин), улучшающей состав крови (железо).

В тех случаях, где выражена роль эндокринных факторов, применяется соответствующая гормональная терапия. Имеются указания на эффективность диетического лечения, особенно ограничения углеводов.

Наконец, большую пользу приносит курортная терапия. В зависимости от характера суставного процесса и от его состояния рекомендуется грязелечение или лечение серными и радиоактивными ваннами.

Что касается профилактических мероприятий, то они должны быть прежде всего направлены на устранение бытовых и производственных факторов, благоприятствующих развитию хронического артрита; сюда относится устранение длительных охлаждений, резких колебаний температуры, сырости, рациональная спецодежда и спецобувь и т. д. Большое профилактическое значение имеет и систематическое лечение хронических инфекционных очагов (в миндалинах, зубах, придаточных полостях носа и др.).



Бруцеллезный артрит

При бруцеллезной инфекции (arthritis brucellosa) большей частью приходится наблюдать артралгии и нерезко выраженные полиартриты, которые обостряются с каждым лихорадочным периодом заболевания и бесследно исчезают вместе с окончанием лихорадки. В ряде случаев в клинической картине бруцеллеза преобладает поражение суставов, которое сохраняется и по окончании лихорадочного периода. Эти формы нередко остаются нераспознанными, потому что врачи забывают о бруцеллезе как о выраженной артротропной инфекции.

Бруцеллезное поражение суставов может иметь различный характер, начиная с упомянутых выше полиартралгий и полиартритов, пери- и параартритов и кончая гидроартрозами и остеоартритами. Излюбленной локализацией являются коленные и голеностопные суставы; за ними следует крестцовоподвздошное сочленение, плечевые и локтевые суставы, позвоночник и др. Полиартриты имеют обычно нестойкий характер, но иногда легко протекающий полиартрит оставляет за собой стойкий периартрит в каком-нибудь одном суставе.

Особенно характерно для бруцеллеза воспаление крестцово-подвздошного сочленения, т. е. сакроилеит. Эта локализация приводит часто к ошибочной диагностике радикулита, неврита или невралгии седалищного нерва, коксита. При сакроилеитах боли могут достигнуть очень сильной степени; больные при этом принимают вынужденное положение на животе или на спине, опираясь на здоровую сторону. Боли эти локализуются обычно в крестцово-ягодичной области, резко усиливаясь иногда даже при малейших движениях туловища, при кашле, чихании.

Пальпация устанавливает местную ограниченную болезненность по краю крестца и в области крестцово-подвздошного сочленения. Диагнозу может помочь рентгеновское исследование. Рентгенография крестцового отдела позвоночника может выявить деструктивные изменения суставных поверхностей крестцовой, а также подвздошной кости, т. е. картину остеоартрита.

Диагноз бруцеллезных артритов основывается на клинических признаках, характерных для бруцеллеза (длительная лихорадка, поты, увеличенная селезенка и др.). Если к моменту обследования лихорадки уже нет, то диагностическое значение имеют анамнестические указания на недавно перенесенную длительную лихорадку, положительная реакция Райта и положительная кожная реакция Бюрне.

Течение доброкачественное. Даже тяжелые с виду поражения суставов заканчиваются выздоровлением.

Лечение должно быть направлено на основное заболевание. При наличии более значительных изменений суставов применяют местно ультрафиолет, диатермию; некоторый болеутоляющий эффект оказывают салицилаты.



Туберкулезный полиартрит (форма Понсе)

Заболевание это (polyarthritis tuberculosa) встречается нечасто, преимущественно в юношеском
возрасте.

Туберкулезный полиартрит (форма Понсе) развивается в связи с хроническим туберкулезным очагом в легких или лимфатических железах. Полиартрит
обусловлен при этом либо токсическим воздействием на суставы туберкулезного процесса, либо, кроме того, гиперергической реакцией сенсибилизированных к туберкулезу суставов.

Морфологические изменения пораженных суставов сводятся к изменениям, неспецифичным с точки зрения туберкулеза. Однако в некоторых случаях длительный токсикоаллергический туберкулезный полиартрит проделывает эволюцию в сторону развития специфических бугорковых изменений в суставных концах костей.

Клиническая картина заболевания мало характерна. Отмечаются небольшие боли в области суставов, жалобы на плохой аппетит, общую слабость. Температура большей частью субфебрильная. Часто наблюдается похудание и бледность, что указывает на хроническую интоксикацию.

Поражаются главным образом голеностопные, коленные, лучезапястные и фаланговые суставы. Суставы несколько деформированы в связи с хроническим синовитом; в более редких случаях наблюдается значительная деформация в виде анкилозирующего артрита. Мышцы, прилегающие к пораженным суставам, атрофируются. Рентгенологически определяется лишь небольшой остеопороз.

Большое диагностическое значение имеет обнаружение туберкулеза легких или лимфатических желез; этот внесуставной туберкулезный процесс протекает обычно латентно, не давая больших поражений в легких или железах.

Для диагноза туберкулезного полиартрита имеет известное значение положительная реакция Пирке и Манту. Течение длительное (несколько месяцев).

Лечение. Общее ультрафиолетовое облучение, назначение глицерофосфатов, рыбьего жира и разнообразного питания (достаточно калорийного и богатого витаминами) дают часто хорошие результаты. При установлении нормальной температуры и улучшении общего состояния присоединяются массаж и осторожные дозированные движения.



Гонорейный артрит

Arthritis gonorrhoica встречается довольно часто. Заболевают чаще всего в возрасте от 20 до 35 лет. В меньшинстве случаев артрит вызывается инвазией в суставы гонококков, но чаще имеется комбинация инфекционно-токсического и аллергического воздействия на суставы при наличии хронического инфекционного очага в мочеполовом тракте.

Патологическая анатомия. Поражение суставов может иметь различный характер. В одних случаях имеет место серозный синовит без утолщения капсулы и участия периартикулярных тканей; в других наблюдается серозно-фибринозный и даже гнойный синовит с большим периартикулярным отеком; наконец, в иных случаях может развиться флегмонозный артрит, при котором преобладает воспаление периартикулярных тканей. Распространение воспалительного процесса на межсуставные хрящи приводит нередко к разрушению последних. Нужно особенно подчеркнуть, что почти всегда воспалительный процесс распространяется на сухожильно-связочный аппарат и суставные сумки. Нередко бывает так, что поражен лишь один или два сустава, но наряду с этим отмечается множественное воспаление сухожильных влагалищ и суставных сумок.

Клиника. Гонорейный артрит развивается наиболее часто в течение первого месяца после урогенитальной гонококковой инфекции; эти больные лечатся обычно у венерологов. У терапевтов лечатся большей частью те больные, у которых артрит развился через несколько месяцев, а иногда даже через несколько лет после перенесенной гонореи, когда грубых признаков последней уже нет (менее грубые признаки очаговой инфекции в мочеполовой сфере могут быть обнаружены специалистом-урологом далеко не во всех случаях). В ряде случаев обострение очаговой гонококковой инфекции и последующий артрит развиваются вслед за общей инфекцией (например, гриппом), простудой или сильным половым возбуждением. Заболевание начинается чаще остро, высокой температурой и полиартритом. Температура повышается до 38—39°; общее состояние страдает несильно; больные предъявляют жалобы на очень сильные боли в суставах; они нередко кричат от болей, которые не уступают даже морфину и очень мало (ненадолго) облегчаются салицилатами. В других случаях заболевание начинается менее тяжело, наблюдается лишь субфебрильная температура, боли не столь интенсивны; впрочем, параллелизма между интенсивностью болей и повышением температуры нет. Излюбленной локализацией являются коленные, голеностопные суставы, мелкие суставы стоп, кистей. Полиартрикулярное поражение может держаться в течение ряда дней, иногда в течение всего заболевания, но чаще процесс фиксируется через несколько дней в одном-двух, реже трех суставах. В других случаях (приблизительно в 20%) болезнь с самого начала ограничивается поражением одного сустава (например, коленного или голеностопного).

Объективное исследование обнаруживает в большинстве случаев значительные изменения со стороны пораженных суставов в виде припухлости, иногда флюктуирующего отека периартикулярных тканей; пери- и параартрит нередко преобладает над внутрисуставными изменениями. Пассивные, особенно активные движения в области пораженных суставов чрезвычайно болезненны; преимущественная болезненность при активных движениях обусловлена поражением сухожильно-связочного аппарата. Очень болезненны места прикрепления суставных сумок и сухожилий к костям. Особенно характерна болезненность в месте прикрепления ахиллова сухожилия к пяточному бугру (ахиллодиния), что наблюдается в 50—70% случаев гонорейных артритов. Довольно быстро наступает атрофия мышц, прилежащих к заболевшим суставам.

Характерна резистентность суставных изменений, а также суставных болей к салицилатам.

Рентгенография суставов выявляет довольно быстрое (в течение первого месяца) развитие остеопороза в области суставных концов костей. В ряде случаев отмечается сужение суставных щелей, что стоит в связи с разрушением хрящей. Довольно характерно развитие экзостозов в форме выступов (шпор) на пяточной кости.

Существенным отличием гонорейного артрита от ревматического является поражение сердечно-сосудистой системы при ревматизме и интактность ее при гонорейном артрите.

Со стороны крови отмечают в большинстве случаев лейкопению (3 000—5 000 в 1 мм3) без значительных изменений лейкоцитарной формулы, причем с улучшением суставных явлений количество лейкоцитов нарастает. Реакция оседания эритроцитов значительно ускорена. Значение имеет положительная внутрикожная проба с гонококковой вакциной (0,2 см3 вакцины, содержащей 100 000 000 бактериальных тел в 1 см3); придают также диагностическое значение очаговой и общей температурной реакции в ответ на подкожное введение 0,5 см3 вакцины (той же концентрации).

Течение гонорейных артритов длительное (несколько месяцев и даже лет), с периодическими ремиссиями и обострениями. Нередко при недостаточно энергичном лечении развиваются анкилозы и контрактуры.

Лечение начинают обычно с инъекций (подкожных или внутримышечных) гонококковой вакцины в возрастающих дозах с интервалами в 3 — 4 дня между инъекциями; всего делают 10 — 12 инъекций. Большое значение имеет физиотерапия в первое время в виде ультрафиолета, позже — в виде диатермии, теплых ванн. Как только болевые явления стихают, рекомендуются активные движения и массаж. Остаточные явления хорошо поддаются грязелечению. За последнее время большим успехом пользуется рентгенотерапия, которую назначают в остром периоде заболевания. Только активная и систематическая физиотерапия может предупредить развитие стойких анкилозов.

Энтерогенный артрит развивается чаще всего в связи с дизентерией, реже в связи с инфекционными энтероколитами недизентерийного происхождения.

Начало энтерогенного артрита совпадает с периодом выздоровления от кишечной инфекции; в отдельных случаях заболевание развивается спустя 1—2 месяца после перенесенной кишечной инфекции. Первыми признаками являются повышение температуры и боли в суставах. Температура обычно не превышает 38°, может иметь ремиттирующий характер, чаще держится в течение ряда недель на субфебрильных цифрах.

Заболевание суставов имеет обычно характер полиартрита с наиболее частым поражением коленных, голеностопных суставов и позвоночника при значительных болях и очень упорном течении. Иногда налицо выраженная экссудация в полости сустава, часто наблюдается периартикулярный отек. При длительном течении наступает остеопороз и значительная мышечная атрофия. Энтерогенные артриты длятся 1—2 месяца и более.

Лечение. Преимущественно физиотерапевтическое. Начинают с ультрафиолета; при затихании процесса переходят на диатермию и теплые ванны; как только уменьшаются болевые явления, назначают активные движения и массаж.

Сифилитический артрит (arthirtis luetica) встречается не так редко. Слоним среди больных с различными заболеваниями суставов наблюдал сифилитический артрит приблизительно в 15% случаев.

Клиническая картина многообразна. Во вторичной стадии сифилитическое поражение суставов протекает в виде острого или подострого полиартрита, не уступающего салициловой терапии, но быстро и бесследно проходящего под влиянием специфической антисифилитической терапии. Полиартрит развивается нередко одновременно со специфическим розеолезным высыпанием на коже.

Поражение суставов наблюдается чаще в третичном периоде сифилиса (как врожденного, так и приобретенного). При этом в одних случаях преобладают синовиальные, в других костные или периартикулярные изменения.

Больные почти всегда жалуются на ночные боли в костях, особенно в области голеней, но эти боли никогда не достигают большой силы. Большинство больных переносит болезнь на ногах.

Наиболее часто поражаются коленные и голеностопные суставы. У одних больных наблюдаются большие безболезненные выпоты в полость суставов (гидроартрозы) без покраснения кожных покровов (белые опухоли) со значительными выпячиваниями синовиальных заворотов по бокам. У других больных выпота нет, но деформация сустава обусловлена утолщением синовиальной оболочки с ворсинчатыми отложениями, которые доступны пальпации. Встречаются, однако, и такие формы, которые вызывают мало внешних изменений. Пальпация может выявить болезненность; при этом особенно характерно, что болезненны не мягкие ткани, не связочный аппарат и не места прикрепления к костям суставных сумок, а суставные концы костей. Сифилитические артриты обычно не сопровождаются мышечными атрофиями. Большое диагностическое значение имеет рентгеновское исследование. Только при чисто синовиальной форме рентгенография не обнаруживает изменений, но эта форма встречается реже. Более характерны остеоартриты, которые рентгенологически оказываются периоститами, остеосклерозом, иногда с округлыми мелкими дефектами с хорошо очерченными контурами; дефекты эти, указывающие на гуммы, расположены в эпифизе пораженной кости, у края эпифиза или субхондрально. Остеопорозы отмечаются лишь в некоторых случаях.

Диагностическое значение имеет, конечно, положительная реакция Вассермана, которая отмечается, однако, лишь в 50—75% случаев. Еще более важно обнаружение сифилитического поражения других органов, например, в виде сифилитического аортита, гуммозного гепатита, поражения спинного мозга. Укажем также на диагностическое значение специфической антисифилитической терапии. Дальнейшее специфическое лечение вызывает резкое улучшение в тех случаях, когда еще нет больших необратимых изменений.

Лечение должно проводиться настойчивым применением внутрь йодистого калия (5% раствор по 2—4 столовых ложки в день); наряду с этим рекомендуют физиотерапию—диатермию, ванны.