Патогенез желчнокаменной болезни



Исходя из приведенных фактов, дающих представление об этиологии желчнокаменной болезни, нужно сделать вывод о трех основных патогенетических звеньях, лежащих в основе этой болезни: 1) застое желчи, 2) инфекции желчного пузыря (и желчных путей) и 3) расстройстве холестеринового обмена.

Застой желчи объясняли раньше преимущественно механическими факторами. Указывали, например, что при беременности механические затруднения для оттока желчи обусловлены увеличенной маткой. Указывали еще, что у женщин застой желчи может быть связан с особенностями одежды (корсетами, шнурованием платья), а также с малой экскурсией диафрагмы во время дыхательных движений.

В настоящее время считается, что застой желчи наиболее часто обусловлен нарушениями вегетативно-нервной регуляции функции желчного пузыря, общего желчевыводящего протока и сфинктера Одди, т. е. вегетативно-нервной дискинезией желчевыводящего аппарата. Нужно думать, что сдвиги в состоянии вегетативной нервной системы во время беременности, а также в предменструальные периоды и во время климактерия благоприятствуют дискинезиям желчевыводящего аппарата, что и является одним из факторов частоты желчнокаменной болезни у женщин.

Понятно, что дискинезия желчевыводящих путей может отмечаться у женщин и вне, вышеуказанных биологических периодов и, конечно, может иметь место также и у мужчин. Нужно считать поэтому дискинезию общим патогенетическим фактором, благоприятствующим застою желчи. Кроме дискинезии, застою желчи благоприятствуют запоры, но последние также наиболее часто обусловлены вегетативно-нервными дискинезиями кишечника. Для развития застоя желчи известное значение имеет и сидячий образ жизни.

Может ли один только застой желчи привести к образованию камней? На этот вопрос надо ответить утвердительно; но при этих условиях желчные камни образуются не | желчном пузыре, а в желчных путях и имеют характер маленьких пигментных камней, т. е. состоящих почти из чистого билирубина с небольшое лишь примесью солей извести; такие камни встречаются редко и дают очень мало клинических пропаданий.

Наибольшее количество камней образуется в желчном пузыре; одного застоя желчи для этого недостаточно, в большинстве случаев необходим еще инфекционно-воспалительный процесс в стенке желчного пузыря, т. е., как когда-то говорили, "камнеобразующий катар". Наунин считал, что без этого воспалительного процесса камни не могут образоваться. Одним из обязательных условий он считал застой желчи в нижнем отрезке желчевыводящего протока; застой желчи, затрудняя отток из желчного пузыря, благоприятствует заносу восходящей инфекции в желчные пути и в желчный пузырь и развитию "камнеобразующего катара". Наунин считал, что катар вызывается маловирулентной инфекцией и поэтому воспалительные изменения не столь интенсивны. Он полагал, что первоначальное образование камней происходит во внутрипеченочных желчных ходах и продолжается в желчном пузыре, куда опускаются камни; он не исключал, однако, возможности образования камня непосредственно в желчном пузыре.

Ашоф показал, что возможно и асептическое формирование камней; образование камней в этих случаях он объяснил расстройством холестеринового обмена. Еще до Ашофа Шоффар выдвинул положение, что гиперхолестеринемия является одним из постоянных патогенетических факторов в развитии желчнокаменной болезни. Это положение нашло достаточное подтверждение в клинике: у многих больных, страдающих этой болезнью, содержание холестерина в крови действительно повышено. Важно подчеркнуть, что высокий уровень холестерина крови в ряде случаев предшествует развитию желчнокаменной болезни, т. е. может рассматриваться как предпосылка данной болезни. Таково нарастание холестерина крови во время беременности; таков высокий уровень холестеринемии, характерный для гиперстенической конституции. Если выше указывалось, что беременность создает предрасположение к образованию желчных камней благодаря дискинезиям желчных путей, то здесь следует добавить, что предрасполагающее значение беременности объясняется еще и таким не менее существенным фактором, как гиперхолестеринемия. Шоффар считает нарушение холестеринового обмена основным и решающим фактором в патогенезе желчнокаменной болезни; инфекции он совершенно не придает значения.

Ашоф различает камни дискразического (обменного), воспалительного и застойного происхождения. Он так же, как Наунин, считает, что обязательным условием для образования камней является застой желчи. Застой сам по себе приводит иногда к образованию (пигментных) камней, о чем была речь выше. Но формирование камней происходит чаще всего в результате комбинации застоя либо с холестериновым диатезом, либо с инфекцией. Если при застое имеет место холестериновый диатез, то может образоваться чисто холестериновый (радиарный) камень. Если же к застою присоединяется инфекция, то может образоваться слоистый холестерин-билирубин-кальциевый камень.
Чисто холестериновые, т. е. дискразические, камни встречаются только в 7% случаев, в то время как у основной массы больных (60—80%) наблюдаются смешанные камни, т. е. содержащие много холестерина и достаточно большое количество билирубин-кальция.

Можно поэтому вывести заключение, что наиболее часто в образовании желчных камней принимают участие все три патогенетических фактора—застой желчи, инфекция и холестериновый диатез.

Труднее, однако, ответить на вопрос о характере тех непосредственных физико-химических процессов, которые приводят к формированию камня. Вопрос этот еще не выяснен окончательно.

Наунин был первым, который дал довольно стройную концепцию. Он указывал, что в результате катара слизистой эпителий набухает, наполняется конгломератом миелина жировыми каплями. Включения эти выталкиваются из клеток и собираются в виде холестериновых комьев, которые представляют начальный субстрат, "зародыш" будущего камня. На этот начальный субстрат наслаиваются известковые соли, которые также являются продуктом воспалительных изменений слизистой. Позднее происходит дальнейшая инфильтрация камня холестерином и выкристаллизовывание холестерина.

Шоффар, отрицавший значение инфекции, исходил из предположения, что параллельно повышению уровня холестеринемии идет и чрезмерное насыщение желчи холестерином, что приводит к выпадению холестерина из раствора. Точка зрения Шоффара была опровергнута тем, что у большинства больных желчнокаменной болезнью содержание холестерина в желчи оказалось не повышенным. Шоффар был неправ еще и потому, что желчь нельзя рассматривать как простой водный раствор. Достаточно указать, что билирубин и холестерин в воде нерастворимы, в желчи же они находятся в растворенном состоянии. Особенно важно подчеркнуть, что увеличение концентрации билирубина и холестерина в желчи не сопровождается выпадением их из раствора.

Желчь сохраняет свою стабильность благодаря так называемым защитным коллоидам; по-видимому, образование камня связано с нарушением стабильности желчи, с нарушением ее коллоидального равновесия, с какой-то, как говорят, декомпозицией желчи. По поводу природы этой декомпозиции имеются разные взгляды.

Известно, что выпадению холестерина из желчи препятствует наличие в ней солей желчных и жирных кислот, нейтрального жира и лецитина. Поэтому была высказана мысль, что необходимое для образования камня выпадение холестерина связано с обеднением желчи желчными кислотами (Григо). Действительно, на опытах в пробирке было показано, что изъятие из желчи желчных кислот сопровождается выпадением из раствора холестерина, но у больных, страдающих желчнокаменной болезнью, содержание в желчи желчных кислот не оказалось уменьшенным.

Скорее стабильность желчи нарушается под влиянием привнесения других коллоидов, именно белковых в виде бактериального белка или белка от распадающегося эпителия;

Выше указывалось, что при холестериновом диатезе в застойном желчном пузыре происходит выпадение, холестерина и без воспалительных изменений слизистой пузыря. Некоторые считают, что в этих условиях стабильность желчи нарушается под влиянием того, ничтожного количества белка, которое в физиологических условиях получается в результате слущивания эпителия и выделения слизи. При этом одни говорят, что холестерин выпадает вследствие привнесения коллоида с другим электрическим зарядом; другие полагают, что наступает коагуляция гидрофобного холестерина и выпадение его из раствора вследствие сенсибилизации холестерина белковым коллоидом; наконец, третьи полагают, что выпадение холестерина наступает под влиянием изменения актуальной кислотности застойной желчи.

Нужно сказать, что все эти предположения не дают удовлетворительного ответа на вопрос о физико-химических условиях образования чисто холестериновых, т. е. асептических, камней.



Метки: ,