Category Archives: Гастроэнтерология


Болезни желчного пузыря, Гастроэнтерология

Функциональная холецистопатия (дискинезия)

Многие врачи злоупотребляют диагнозом "холецистит" и часто ставят его в тех случаях, когда нет воспалительных изменений в стенке пузыря, а имеется лишь функциональная холецистопатия, т. е. вегетативно-нервное двигательное расстройство желчного пузыря (функциональная дискинезия). Трудно сказать, насколько часто встречаются подобные дискинезы, но если из группы хронических холециститов исключить те, которые развиваются при желчнокаменной болезни, то среди остальных заболеваний желчного пузыря, диагностируемых как хронический холецистит, значительная часть, если не большинство, будет относиться к функциональным холецистопатиям.

Этиология и патогенез. В основе холецистопатий лежит функциональная неустойчивость (дистопия) вегетативной нервной системы. Экспериментальные и клинические наблюдения выявили, что вегетативная нервная система оказывает большое влияние на опорожнение желчного пузыря и общего желчного протока. В выделении желчи в кишечник, помимо сфинктера Одди, большую роль играет специальный сфинктер, заложенный в шейке пузыря (сфинктер Люткенса), регулирующий поступление желчи в пузырь и обратное выделение из пузыря. Нормальное сокращение желчного пузыря, происходящее под влиянием нервного или гуморального раздражения, сопровождается расслаблением сфинктера Одди. При нарушениях нервной регуляции (например, при усиленном раздражении блуждающего нерва) наступает усиленное сокращение желчного пузыря, но одновременно под влиянием того же раздражения наступает спастическое сокращение сфинктера Одди; таким образом, вместо содружественной функции желчного пузыря и сфинктера Одди получится дискинез, следствием которого является застой желчи в желчном пузыре и желчном протоке.

Иннервация сфинктера Одди сложна. Циркулярные мышцы верхнего и нижнего отрезков сфинктера Одди различно реагируют на нервные импульсы: например, усиленное раздражение симпатического нерва вызывает спазм нижележащего отдела, расположенного в самом устье протока, и, наоборот, расслабление вышележащего отрезка.

Клиника. Функциональные холецистопатии наблюдаются преимущественно у женщин астенической конституции, с энтероптозом.

Основная жалоба сводится к нерезким, тупым болям в правом подреберье. Боли носят либо постоянный, либо периодический характер; иногда интенсивность их меняется в течение дня. Иной раз боли приобретают характер схваток или типичного приступа печеночной колики с соответствующей иррадиацией, рвотой и т. д. В этих случаях больные должны быть тщательно обследованы на наличие холецистита.

Вопрос о холецистите возникает во всех случаях функциональной холецистопатии; решить этот вопрос не всегда легко. Во всяком случае, необходимо иметь в виду, что диагноз здесь не решается на основании незначительных субфебрильных повышений температуры, ибо субфебрилитет сам по себе может быть связан с дистонией вегетативной нервной системы. Черногубов утверждает, что субфебрилитет является постоянным симптомом функциональной холецистопатии и что основной особенностью субфебрилитета является его резистентность по отношению к приему пирамидона.

Через мягкие брюшные покровы печень прощупывается, особенно при глубоком вдохе; иногда вся печень слегка болезненна при пальпации, чаще чувствительность ее ограничена областью, соответствующей расположению желчного пузыря; иногда прощупывается желчный пузырь в виде яйцевидной формы эластического тела, выходящего чуть ниже края печени.

Большое значение для диагноза имеют результаты дуоденального зондирования. Характерно своеобразие пузырного рефлекса: иногда приходится перепробовать все употребляемые раздражители, чтобы получить пузырную желчь, а иной раз она выделяется спонтанно до применения какого-нибудь раздражителя, возможно, под влиянием рефлекторного раздражения оливой зонда. В большинстве случаев при известной настойчивости удается все же получить пузырную желчь (порцию В), очень концентрированную, дегтеобразную и часто в большом количестве; она содержит много билирубина (в 2–3 раза больше, чем в норме: 50–75 мг% вместо 25 мг% в норме) и холестерина; микроскопия осадка не обнаруживает лейкоцитов; посев желчи стерилен. Увеличенная концентрация желчи свидетельствует о ее застойном характере, капризность рефлексов–о вегетативно-нервных нарушениях, а стерильность желчи (порции В) и отсутствие лейкоцитов–об отсутствии воспалительных изменений в стенке пузыря. Труднее исключить органическое поражение желчного пузыря в том случаев, если не удалось вызвать пузырный рефлекс, ибо это может указывать и на закупорку пузырного протока. Холецистография после применения контрастного вещества (тетрагноста) дает часто большую тень пузыря и, таким образом, исключает предположение о закупорке пузырного протока. Обычно рентгеновское обследование не отмечает спаек желчного пузыря с соседними органами (особенно с двенадцатиперстной кишкой); это имеет большое значение для диагноза, так как при хронических холециститах нередко обнаруживаются признаки перихолецистита в виде сращений желчного пузыря с двенадцатиперстной кишкой.

У больных, страдающих функциональной холецистопатией, обнаруживаются обычно более или менее выраженные признаки дистонии вегетативной нервной системы в виде повышенной нервной возбудимости, потливости (влажных рук), тремора рук, блеска глаз, сердцебиений, быстрой утомляемости и т. д. На почве той же вегетативно-нервной дискинезии больные часто страдают запорами, болями в животе (аппендикулярной коликой, кишечной коликой типа colica mucosa); весьма часто у них можно обнаружить рубец в правой подвздошной области в результате произведенной аппендэктомии.

Течение болезни очень упорно и монотонно, если не присоединится осложнение в виде местного воспалительного процесса, е. в виде холецистита; дискинезии вместе с холециститом могут повести к желчнокаменной болезни, особенно у людей гиперстенической конституции с высоким уровнем холестеринемии.

Диагноз. Хотя функциональная холецистопатия встречается часто, все же не следует злоупотреблять этим диагнозом; при описанных выше признаках, характерных для данного заболевания, диагноз может быть поставлен только после тщательного обследования, исключающего органическое поражение желчного пузыря; особенно важно повторное дуоденальное зондирование.

Лечение. Лечение должно в первую очередь преследовать задачу улучшения функции вегетативной нервной системы. Следует применить гидротерапию (общие тепловые ванны с укутыванием, теплые души), электротерапию в виде, например, ионогальванизации кальцием по Щербаку, и местно диатермию на область правого подреберья. Сугубое внимание нужно обратить на функцию кишечника; при наличии запоров в диету необходимо включать побольше продуктов, богатых клетчаткой (овощи, фрукты, черный хлеб, гречневая каша); не следует исключать мяса, масла, ибо мясо и масло имеют значение не только как высококалорийные вещества, но и как активные раздражители. Для желчного пузыря очень важно регулярное питание, так как большие перерывы в приемах пищи поддерживают застой желчи. Хорошие результаты дают антиспастические средства, например, атропин с папаверином:
Rp, Atropini sulfuric. 0,015
Papaverini hydrochlorici 0,6
Extr. et pulv. rad. Valerianae q. s. ut f. pil. N. 30
DS. По 1 пилюле 3 раза в день перед едой
Иногда приходится прибегать к nervina (бромиды, валериана).


Гастроэнтерология

Тромбоз и эмболия чревной артерии (thrombosis et embolia a. mesentericae)

Этиология и патогенез. Тромбоз или возникает на почве артериосклероза в связи с ангиоспазмом, или присоединяется к эмболии. Эмболия же чаще встречается при болезнях сердца (эндокардитах, тромботических наложениях в ушке левого предсердия).

Патологическая анатомия. Чаще поражается a. mesenterica superior, в которой обнаруживается тромбоз или эмболия с некрозом кишечной стенки, питаемой пораженной ветвью сосуда. Брюшина всегда вовлечена в процесс.

Клиника. Болезненные явления или развиваются после более или менее длительного периода брюшной жабы или же сразу складываются в клиническую картину так называемой брюшной катастрофы—с резкими болями в животе, рвотой, коллапсом. Иногда вначале наблюдается жидкий стул, нередко с примесью крови. В дальнейшем больше вырисовывается симптомокомплекс непроходимости кишечника (задержка стула и газов), а затем и перитонита (симптом Блюмберга, повышение температуры, метеоризм и пр.).

Диагноз. Диагноз представляет большие трудности, если ранее не наблюдались причалки брюшной жабы. Иногда и при тромбозе артерии боль частично зависит от ангиоспазма. Некоторое облегчение боли от приема нитроглицерина дает точку опоры для диагноза.

Прогноз. Предсказание неблагоприятное, так как большинство больных погибает в первые 3—4 дня.
Лечение и профилактика. Лечение только хирургическое—резекция кишки. Ранняя операция (в первые часы) может привести к выздоровлению. Профилактика вытекает из этиологии и патогенеза.


Гастроэнтерология

Перемежающееся расстройство деятельности кишечника или брюшная жаба

Под таким названием Ортнер описал приступы болей, сопровождающихся метеоризмом и профузными зловонными поносами.

Это явление (dyspragia intestinorum intermittens angiosclerotica), по-видимому, обусловлено периодически наступающими спазмами кишечных сосудов с последующим нарушением тонуса мышечной стенки кишок, стазом и разложением кишечного содержимого. По механизму своего возникновения данное страдание относится к категории стенокардии (жаб), почему иногда называется брюшной жабой (angina abdominalis). Как и всякий другой сосудистый криз, брюшная жаба легче возникает на почве гипертонии и артериосклероза. Неумеренное курение табака также нередко ведет к припадкам кишечной недостаточности (диспрагии).

Клиника. Некоторые формы брюшной жабы (angina abdominalis) сопровождаются только припадком коротких болей в животе и не вызывают кишечной недостаточности. Ангиоспазм, возникнув в системе ветвей брюшной аорты, может подняться кверху в область ветвей грудной аорты (грудная жаба, коронароспазм) и мозговых сосудов (церебральная жаба). При более длительном спазме обычно появляется нарушение функций кишечника: живот вздут, больного слабит зловонными испражнениями. Вслед за прекращением ангиоспазма все болезненные явления проходят. Однако, как и при стенокардии, сохраняется склонность к возвратам.

Диагноз. Распознавание представляет значительные трудности. Нужно исключить припадки аппендицита, печеночную и почечную колику, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Положительный эффект от приема нитроглицерина решает диагноз в пользу ангиоспазма.

Прогноз. Как и при стенокардии, предсказание нужно делать с большой осторожностью, так как дело может кончиться тромбозом артерии со всеми тяжелыми последствиями, свойственными этой болезни. Табачная жаба может бесследно исчезнуть после прекращения курения.

Лечение и профилактика. При приступах болей дается нитроглицерин. Если присоединяются поносы, необходимо дать слабительное и назначить легкую молочно-растительную диету. Запрещается курение.


Гастроэнтерология, Колит

Воспаление прямой и сигмовидной кишок

Сигмовидная кишка всегда принимает участие при диффузном колите. При изолированном (сегментарном) колите ее воспаление нередко сочетается с воспалением прямой кишки.

Этиология и патогенез. Сужения, вызывающие стаз и разложение содержимого, довольно часто возникают в сигмовидной кишке: этому способствует и складка Кольрауша, расположенная у места перехода сигмовидной в прямую кишку, и дивертикулы сигмовидной кишки, и спазм. Проктиты (ректиты) возникают чаще в связи с геморроем, трещинами в области заднего прохода и опухолями (в самой кишке или в ее окружности), а также вследствие злоупотребления клизмами. Инфекция, вызывающая обострение проктита, может проникнуть через язвы и трещины и повести к общему сепсису. Воспаление дивертикулов является моментом, осложняющим течение проктосигмоидита (Proctosigmoiditis).

Патологическая анатомия. Помимо картины катаррального пли язвенного колита, обнаруживаются изменения, отмеченные при изложении этиологии (геморроидальные узлы, воспаленный дивертикул, опухоль). При перисигмоидите и перипроктите обнаруживается воспаление брюшинного покрова и скопление экссудата параректально, явления тромбофлебита при воспалении геморроидальных узлов. Хронические проктосигмоидиты ведут иногда к полипозным разращениям и более тяжелому изъязвлению слизистой.

Клиника. При остром проктосигмоидите больной жалуется на внезапно появившиеся боли в левой половине живота, отдающие в левую ногу и левую сторону поясницы или промежность. Стул част. Вместо испражнений (задержанных по нисходящей кишке) иногда выделяется только гной и кровь. Быстро присоединяются дизурические явления (частые болезненные позывы на мочеиспускание). В зависимости от силы токсикоинфекции находится тяжесть общего состояния и высота температуры (38,5—39,5°). Живот обычно не вздут. При пальпации сигмовидная и нисходящая ободочная кишка, вследствие их спазматического сокращения, определяются в виде болезненных тяжей. При соответствующем лечении все болезненные явления обычно затихают в течение 12—15 дней.

Лечение направлено к уменьшению раздражения кишок. Очень хорошо действуют теплые сидячие ванны. Лучше всего пользоваться вазелиновым маслом (2—3 раза в день по1 столовой ложке перед едой). Хорошо действуют масляные клизмы. Диета та же, что при острых колитах. При хроническом проктосигмоидите больной страдает запорами, которые иногда перемежаются поносами («запорные поносы») с примесью крови, а иногда и обильными кровотечениями. Во время запоров в связи с длительным стазом и разложением содержимого сигмовидная кишка переполнена газами, раздута, а нередко, наоборот, спастически сокращена. При осмотре заднего прохода определяются сосочковые разрастания, геморроидальные шишки. При ректоскопии определяется воспаленная и изъязвленная (поверхностно) слизистая; при инфильтрирующем процессе заметны места сужения. Течение длительное, с вспышками обострения. Иногда наступает недостаточность заднепроходного сфинктера. Больной нередко истощается, у него развивается ипохондрическое настроение. При осложнении перисигмоидитом кишка прощупывается в виде плотного бугристого образования, окруженного экссудатом различной величины и формы. Экссудат в окружающей клетчатке (парасигмоидит, парапроктит) может нагноиться и привести к образованию абсцесса.

При назначении диеты должно иметь в виду устранение запоров без образования брожения (дается много сахаристых веществ и выключается или ограничивается клетчатка). Теплые бальнеопроцедуры (ванны) и электропроцедуры (диатермия, дарсонвализания) нужно проводить осторожно, по настойчиво. Обострения курируются но выше указанным правилам. При затихании всех явлений можно испробовать клизмы из протаргола (30—50 см3 раствора) или перманганата калия (100—50 см3 раствора 1 : 10 000) или же произвести через ректоскоп припудривание кишки висмутом, дерматолом и другими вяжущими средствами. При воспалении клетчатки показано хирургическое вмешательство.

Дивертикулит (Diverticulitis)

Развитие острого дивертикулита, вследствие разложения каловых масс в дивертикуле (кармане) сигмовидной кишки, вызывает явления, напоминающие острый аппендицит, только болевые ощущения локализованы слева: острые боли в левой половине живота с отдачей в левую ногу, рвота, задержка стула и газов, лейкоцитоз, повышенная температура. Сигмовидная кишка сокращена, болезненна. В отличие от аппендицита приступ почти никогда полностью не разрешается. Лечение только оперативное. Консервативное лечение соответствует тому, которое применяется при остром аппендиците.


Аппендицит, Гастроэнтерология

Хронический аппендицит (Appendicitis chronica)

Хронический аппендицит чаще развивается из острого. Поэтому все, что сказано об этиологии и патогенезе острого аппендицита, относится и к хроническому.

Патологическая анатомия. Патологоанатомическая картина разнообразна в зависимости от характера и интенсивности первоначального острого процесса. Нередко отмечается постепенное развитие цирротического (сморщивающего) процесса, который может, в конце концов, привести к облитерации (запустеванию) канала червеобразного отростка.

Клиника. Клиническая картина складывается или из повторно возникающих приступов острого аппендицита, заканчивающихся полным исчезновением всех болезненных симптомов (интермиттирующая форма), или же из обострений болезненных явлений, которые не покидают больного во все время его болезни (ремиттирующая форма). Больной жалуется на боли в правой стороне живота, которые иногда отдают в ногу и усиливаются при ходьбе, а иногда на запоры, сменяющиеся поносами, и на беспричинную тошноту. Температура в межприступный период держится на субфебрильных цифрах. Иногда имеется значительное истощение в связи с длительно проводившейся строгой диетой, которая, однако, не избавила от болей. Наблюдается также ряд болезненных явлений со стороны нервной системы: раздражительность, сердцебиение, головокружение и др.

Диагноз. В пользу хронического аппендицита говорит, во-первых, наличие в анамнезе острого припадка и, во-вторых, данные объективного исследования, которые указывают на поражение отростка. Сюда относятся рентгенологические и пальпаторные находки. Нормальный отросток при соответствующей технике обычно наполняется контрастной массой. Отсутствие рентгеновского изображения отростка заставляет подозревать его патологическое изменение. Если червеобразный отросток заполняется, то указанием на патологию служит ограничение подвижности, болезненность, определенные изменения контуров его. Пальпацией стремятся обнаружить болезненную точку соответственно расположению червеобразного отростка. Следует, однако, иметь в виду, что и в норме, а особенно при аномалиях отростка, и в патологических процессах в соседних органах, ведущих к сращению их с отростком, его положение меняется. Различные авторы дают различные указания на положение отростка. Точка МакБурнея соответствует середине расстояния между правой верхней передней остью подвздошной кости и пупком; точка Кюммеля—на 1 см вправо и вниз от пупка; точка Ланца, по-видимому, чаще совпадает с местоположением отростка и находится на границе правой и средней трети линии, соединяющей передне-верхние ости правой и левой подвздошных костей. Лучше пользоваться приемом Певзнера: искать болезненную точку у медиального края слепой кишки, которая на всем своем протяжении обычно безболезненна и определяется без особого труда путем пальпации. Некоторые другие симптомы также иногда облегчают правильное распознавание. Симптом Ровзинга: при надавливании на область нисходящей кишки боль ощущается в области слепой. Симптом Феррети: поколачивание молоточком по верхней передней ости дает справа более приглушенный звук, чем слева. Симптом Ситковского: болезненность к правой стороне живота при положении на левом боку. Анамнестические данные (указание на перенесенный острый припадок) играют решающую роль.

Для отличия от паранефрита и почечнокаменной болезни пользуются симптомом петитова треугольника: надавливание сзади непосредственно над гребешком подвздошной кости вызывает при аппендиците боль (так называемый «задний симптом»).

Прогноз. Предсказание всегда надо ставить с осторожностью, так как данное заболевание, вследствие своей длительности, может привести к значительному истощению больного и нарушить его трудоспособность. Произведенная во время обострения операция (аппендэктомия) может в ряде случаев привести к полному выздоровлению.
Лечение и профилактика. Если диагноз точно установлен,—с операцией медлить не следует. В период обострения оперируют, как и при остром аппендиците, по возможности в первые же 24 часа.

Консервативная терапия и профилактика соответствуют указаниям, данным при хроническом тифлоколите и остром аппендиците.


Аппендицит, Гастроэнтерология

Воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Острый аппендицит

Червеобразный отросток является лишь придатком (Appendix) слепой кишки, тем не менее его заболевание имеет настолько своеобразную клиническую картину, что оно описывается в виде самостоятельной болезненной формы. Различают острый и хронический аппендицит.

Острый аппендицит (Appendicitis acuta)

Этиология и патогенез. Предрасполагающим моментом для возникновения воспаления в червеобразном отростке слепой кишки является его относительная длина при узости внутреннего канала, что облегчает застой содержимого (стаз) и его разложение. Аномалии величины, формы и положения отростка (удлинение, перегибы, расположение сзади слепой кишки, сращение с другими органами) еще больше способствуют стазу его содержимого и воспалению. Задержка каловых масс в слепой кишке также вредно влияет на опорожнение придатка. Находимые в нем изредка копролиты (камни) или животные паразиты могут его совершенно закупорить и вызвать или воспаление, или кистозное расширение. Нормальная опорожняемость отростка иногда расстраивается под влиянием нервной системы: и гипертония (спазм), и атония (слабость мышечного слоя) нарушают эвакуацию содержимого из отростка. Основная роль принадлежит инфекции. Гематогенно (при ангине, гриппе, гнойных очагах, например, фурункулезе и др.) инфекция может проникнуть в червеобразный отросток, главным образом, по-видимому, вместе с инфицированным эмболом. Чаще имеет место энтерогенная инфекция, особенно при наличии кишечного стаза (хронические запоры). Из многочисленной микробной флоры возникновение воспаления обусловливают дипло-, стафило- и стрептококки. В. coli commune и анаэробы, по-видимому, присоединяются позже. Инфекция может переходить также и с соседних органов (при тифлите, перитифлите, воспалении правых придатков матки и др.). Заболевают аппендицитом чаще в самом цветущем возрасте (20—30 лет).

Патологическая анатомия. Острые аппендициты делятся на две большие группы. В первую группу входят доброкачественные формы: это острый катаральный, поверхностный, или простой, аппендицит (appendicitis catarrhalis simplex). Ко второй группе флегмонозных аппендицитов относится гнойный и (более тяжелый) гангренозный аппендицит. В последней группе часты прободения отростка и ряд патологоанатомических находок, указывающих на осложнения со стороны других органов: перитонит, паратифлит, поддиафрагмальный абсцесс, воспаление воротной вены с гнойниками в печени и др.

Клиника. В соответствии с патологоанатомическими данными можно нарисовать две клинические картины: одну, развертывающуюся на почве катарального аппендицита, и другую—на почве флегмонозного аппендицита.

Первая представляет более легкую, а вторая—более тяжелую форму.

Простой (катаральный) аппендицит (Appendicitis simplex) возникает обычно внезапно. Первый симптом — сильная боль сначала около пупка, потом распространяющаяся на правую сторону живота и отдающая в подложечную область. Больного тошнит, иногда рвет. Стул задержан, газы не отходят. Язык сух, несколько обложен. Область слепой кишки болезненна при ощупывании, иногда больше при быстром отдергивании пальпирующих пальцев (симптом Блюмберга). При ощупывании сигмовидной кишки боль ощущается в области отростка (симптом Ровзинга). Нижняя часть правой прямой мышцы напряжена (мышечная защита). Температура повышается (до 38° и больше). Пульс учащен. В крови умеренный лейкоцитоз. Кривые температуры, пульса и лейкоцитоза обычно сохраняют параллельность (признак Куршмана).

Иногда уже в течение первых двух суток все явления стихают: боль прекращается, отходят газы, температура падает. В более легких случаях, когда нет ли повышения температуры, ни лейкоцитоза, можно говорить о нервном спазме придатка, об аппендикулярной колике (Colica appendicuiaris).

Гнойный аппендицит (Appendicitis purulenta). Вначале картина может ничем не отличаться от той, которая охарактеризована выше (при простом аппендиците). Однако в отличие от предыдущей она принимает более тяжелый характер. Общее состояние ухудшается, температура не только не надает, по нередко повышается и принимает ремиттирующий тип; пульс еще более учащен, рвота появляется повторно. В илеоцекальной области имеется приглушение перкуторного звука и прощупывается инфильтрат. Симптом Блюмберга, мышечная защита со стороны брюшного пресса резко выражены. Лейкоцитоз становится больше, процент нейтрофилов очень велик; появляются юные формы. Подобная симптоматология говорит в пользу приближающейся перфорации, которая вскоре и может возникнуть. Развитие осумкованного абсцесса может не вызывать особого ухудшения клинической картины. Свободное прободение в брюшную полость ведет к развитию общего гнойного (перфоративного) перитонита и грозной картины так называемого «острого живота».

Гангренозный аппендицит (Appendicitis gangraenosa). Клиническая картина складывается еще тяжелее, чем при гнойном аппендиците, быстро приводит к симптомокомнлексу «острого живота». После потрясающего озноба и сильного подъема температуры последняя падает. Пульс становится малым, частым; кровяное давление понижено. Живот, вначале вздутый, с тимпанитом на месте печеночной тупости становится плотным, как доска. Дыхание вследствие этого поверхностно и часто. На лине, синевато-серого цвета, с запавшими глазами и заострившимся носом (Fades hippocratica) выступает холодный, липкий пот. Голос слабый, тусклый. Иногда в правом нижнем квадранте живота заметна отечность кожи, распространяющаяся на поясницу. Печень и почки почти всегда реагируют на общую интоксикацию: в моче находят белок, цилиндры, микрогематурию, билирубин, уробилин. Прощупать печень обычно не удается.

Течение. Как уже указывалось, катарральный аппендицит, если он и не оперирован, может при правильном консервативном лечении затихнуть по прошествии 3—4 дней. Если в дальнейшем бороться с запором, то рецидива может не быть. Однако у некоторых больных приступы острого аппендицита возникают повторно (рецидивирующий аппендицит). Операция, сделанная или в «холодном» периоде (при полном затухании процесса и нормальной температуре), или при новом приступе (в первые 24—48 часов), избавляет больного от новых приступов.

Диагноз. Диагноз в типичных случаях нетруден. При необычном же расположении отростка, например, при сращении его с желчным пузырем, боли распространяются кверху, к правой лопатке и напоминают печеночные колики: при иррадиации боли вниз, в пах, в половые органы можно думать о камне в мочеточнике (почечной колике). При отсутствии большой токсемии уробилинурия и ясная реакция па билирубин указывают па печеночно-пузырное заболевание; значительная гематурия и болезненное мочеиспускание указывают на почечнокаменную болезнь. Если же имеется большая токсемия, то, как говорилось выше, и печень, и почки могут реагировать на гнойный, особенно гангренозный, аппендицит (токсический гепатит и нефрит). Очень тяжелые приступы аппендицита приходится также дифференцировать от кишечной непроходимости, острого панкреатита и прободных форм язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

Прогноз. Прогноз всегда нужно ставить крайне осторожно, так как при самом, казалось бы, легком начале процесс может быстро пойти вперед и закончиться прободением отростка. Нарушение правила Куршмана имеет плохое прогностическое значение. Boвремя сделанная операция—лучшая гарантии от осложнений.

Лечение и профилактика. Лечение должно быть хирургическим и неотложным. Дорог не только каждый день, но и каждый час, так как при операции в первые 24 часа смертность почти отсутствует, на вторые сутки уже отмечается небольшой процент смертности, который значительно вырастает по прошествии 48 часов, когда выгоднее придерживаться консервативного лечения и операцию отложить на так называемый «холодный» период. При консервативном лечении в первые 2 дни назначается голодная диета (небольшое количество чая без сахара). В это же время нужно положить лед на правую сторону живота (подвесить пузырь). Начиная с третьего-четвертого дня, больные лучше переносят тепло (согревающий компресс, негорячую грелку). Слабительные запрещаются. Лучше в первые 6 дней не ставить и клизм. Затем назначают теплую масляную клизму. Начиная с третьего дня рекомендуется очень легкая диета, которая весьма осторожно расширяется. Сначала даются слизистые супы с маслом и кисели, потом мясной бульон с сырым яйцом, яйцо всмятку, белые сухари, протертые каши; затем протертые овощи, рубленое мясо (при отсутствии повышенной температуры). Блюда раздражающие, т. е. богатые клетчаткой и кислотами (сырые фрукты, черный хлеб), а также грубые сорта мяса (колбасы и пр.) запрещаются надолго. Следует, однако, заботиться о том, чтобы не развились запоры. Для этого назначают мед, другие сахаристые вещества, прованское масло, простоквашу, двухдневный кефир, чернослив, винные ягоды. Иногда приходится прибегать к длительному (месяцами) назначению вазелинового масла (Ol. Vaselini purissimi по 1 столовой ложке 1—2 раза в день перед едой).

Профилактика основывается на данных этиологии и патогенеза заболевания. Особенно здесь нужно указать на борьбу с запорами. Следует также предложить воздерживаться от резких телодвижений тем больным, которые однажды перенесли приступ аппендицита, так как уже неоднократно наблюдались прободения отростка при скрыто текущих аппендицитах.


Гастроэнтерология, Колит

Сегментарные колиты

Толстые кишки даже при диффузном воспалительном процессе в них (панколите) редко поражаются вполне равномерно на всем протяжении. Всегда одни отделы затронуты больше, другие меньше. Однако в клинике колитов выделяют сегментарные формы, при которых болезненный процесс отражается больше всего или почти исключительно на каком-нибудь одном отделе (сегменте) толстого кишечника, что накладывает вполне определенный отпечаток и на клиническую картину. Все, что способствует стазу (задержке кишечного содержимого), может, особенно в сочетании с инфекцией и интоксикацией, привести к местному (сегментарному) колиту.
Воспаление слепой и восходящей ободочной кишки. Тифлоколит (Typhlocolitis)

Из всех отделов толстого кишечника слепая кишка (Typhlon) поражается воспалением чаше других. Это зависит, во-первых, от того, что пищевая кашица (химус) здесь и в норме задерживается дольше, чем в остальных частях кишечника, а потому в патологических условиях стаз и разложение кишечного содержимого наступают сравнительно легко; во-вторых, от того, что воспалительное состояние близлежащих органов легко передается слепой кишке.

Этиология и патогенез. Некоторые конституциональные особенности, а именно—увеличение размера (Megacoecum) и подвижности кишки (Coecum mobile), нахождение дивертикулов, плохое функционирование илеоцекального сфинктера могут способствовать переполнению слепой кишки, длительной задержке (стазу) ее содержимого. Стаз в слепой и восходящей ободочной кишках особенно значителен в тех случаях, когда сильно опущен печеночный угол толстой кишки (Flexura hepatica), который может срастись с соседним участком поперечноободочной кишки, образуя двойной перегиб («двустволку»). Задержка кишечного содержимого в верхних (дистальных) отделах (у Flexura hepatica) ведет к его разложению и воспалению кишки (восходящий колит). При спазме илеоцекального сфинктера имеет место иной механизм возникновения тифлоколита: первично стаз и разложение содержимого возникают в тонкой кишке и, распространяясь на слепую кишку, вовлекают се в воспалительное состояние вторично. При указанных предрасполагающих моментах общие инфекции (грипп, сепсис и др.), действуя на весь кишечник, окажут наибольшее влияние па слепую и восходящую ободочную кишки. Лимфогенно инфекция может проникнуть в кишку со стороны окружающих органов (при воспалении придатков матки и др.).

Клиника. В зависимости от патогенеза и вирулентности присоединившейся инфекции клиническая картина острого тифлоколита может складываться по-разному. При спазме илеоцекального сфинктера, когда развивается стаз в тонких кишках, больной ощущает умеренную боль, вздутие и переливание в правой подвздошной области, общее недомогание. Стул в это время задержан. Живот вздут. Температура нередко субфебрильная. При проникновении разложившихся масс из тонкой кишки в слепую появляется понос жидкими вонючими массами («коровий» кал) 5—7 раз в день. Испражнения кислой реакции пронизаны пузырьками газа, почти без слизи (бродильная диспепсия). Затем в связи с развитием гниения в толстых кишках (гнилостная диспепсия) появляются симптомы колита: стул становится чаще, в испражнениях, приобретающих щелочную реакцию, обнаруживается слизь, гнои, иногда кровь, боли обостряются, достигают значительной силы, иррадиируют вдоль правой стороны живота или книзу, в пах, или по направлению к подложечной области; живот опадает (вместе с отхожденисм вонючих газов); язык сух, аппетит понижен, жажда. Общее самочувствие расстроено: головная боль, ломота во всем теле (токсемия). Температура поднимается до 38,5° и выше. Положение на правом боку вызывает боли. При пальпации определяется болезненная, сокращенная, а иногда раздутая слепая кишка. Если процесс не переходит на брюшинный покров, то заболевание может закончиться в 5—8 дней.

При развитии воспаления брюшины (перитифлит) может появиться экссудат вокруг кишки, прощупывающийся в виде плотного образования; воспаление регионарных (забрюшинных) лимфатических желез отражается на общем состоянии и температуре; боли усиливаются, носят схваткообразный характер, брюшной пресс в области правого прямого мускула напрягается (Defence musculaire), и вся картина напоминает аппендицит, от которого дифференцируется лишь с трудом, так как перитифлитический экссудат может подвергнуться гнойному расплавлению с образованием абсцесса.

В тех случаях, когда в основе заболевания лежит стаз вследствие нарушения проходимости печеночного угла кишки, клиническая картина несколько отличается от только что описанной. В стадии запора живот, особенно справа, сильно вздут. Слепая и восходящая кишки болезненны при пальпации, определяется плеск, урчание. Поперечноободочная кишка пуста. Нарастающие боли иногда принимают характер приступов, напоминающих печеночную колику, так как они иррадиируют кверху, по направлению к правой лопатке. Когда кишечные массы проникают через суженное отверстие, плеск и урчание обнаруживаются в поперечной кишке. Отходят газы вместе с частыми болезненными испражнениями. Живот опадает. Общие явления и при той, и при другой форме больше выражены в период запоров. В моче почти всегда появляется белок, цилиндры (преходящая токсическая нефропатия). При появлении в моче большого количества уробилина и ясной реакции на билирубин обычно находят несколько увеличенную и слегка болезненную печень (гепатит).

Хронический тифлоколит характеризуется периодической сменой запоров и поносов. В стадии запоров слепая кишка раздута, урчит, на пальпацию отвечает болезненным сокращением. В стадии поноса слепая кишка сокращена, урчание и плеск определяются в поперечноободочной кишке. Температура, субфебрильная или даже нормальная в период затихания процесса, при обострении болезни поднимается выше (38—39°). Нередко развивается малокровие и упадок питания, фурункулез. Нервно-психическое состояние больных также страдает (подавлено).

Диагноз при наличии поносов и указанных данных пальпации ставится легче, если речь идет о восходящем колите на почве изменений в области Flexurae liepaticae. При первичных изменениях в илеоцекальной области, протекающих с сильными болями и задержкой стула, дифференциальный диагноз от острого аппендицита затруднителен. Практически следует склоняться в сторону аппендицита. Рентгенологическое исследование облегчает диагноз, так как на экране хорошо определяются и места сужения, и аномалия размеров, и подвижность кишки.

Прогноз. Острый тифлоколит иногда может закончиться в 6—8 дней выздоровлением. Однако чаще при наличии указанных выше предрасполагающих к стазу моментов он затягивается и переходит в хроническую форму.

Лечение. Даже в самых упорных случаях настойчивое лечение, проведенное по правилам, изложенным выше, может закончиться выздоровлением или значительным улучшением, возвращающим трудоспособность. Осложнения гнойным перитифлитом и флегмоной кишки требуют немедленного хирургического вмешательства.


Гастроэнтерология, Колит, Язвы

Течение, прогноз и лечебные мероприятия при инфекционном язвенном колите

Острая форма язвенного колита при правильном лечении, постепенно затихая, заканчивается выздоровлением в 3—4 недели. Колиты на почве неустранимых интоксикаций (например, азотемические) принимают хроническое течение. Так называемые «дистрофические» колиты иногда также вначале протекают с картиной острого колита. Однако в большинстве случаев они развиваются медленно, плохо поддаются лечебным мероприятиям. Больные чрезвычайно истощаются и анемизируются. Этому содействуют возникающие иногда значительные кишечные кровотечения. Присоединяющийся местный перитонит усиливает самопроизвольные боли и делает мучительным всякое движение в кровати. Больные нередко погибают от сепсиса или от общего истощения.

Диагноз. Диагноз острого колита вытекает из изложенного выше. Имеет значение повторное исследование испражнений на дизентерийные палочки, серологическое и общее копрологическое исследование, затяжные, хронические, формы язвенного колита приходится дифференцировать с рядом других, также хронически протекающих в кишечнике процессов, а именно с хронической амебной дизентерией, туберкулезом, сифилисом, раком кишечника и полипами сигмовидной или прямой кишки.

Прогноз. Острый язвенный колит чаще заканчивается выздоровлением, лишь тяжелые случаи могут вести к смерти, в особенности у пожилых людей. Хронически протекающий язвенный колит ведет обычно к истощению и малокровию, значительно подрывает работоспособность, нередко (в 15—20%) наблюдается смертельный исход.

Лечение и профилактика. При наличии острого инфекционного язвенного колита прежде всего должна возникать мысль о вероятности дизентерии (в особенности в летнее время) с соответствующими выводами в отношении госпитализации больного, дезинфекции помещения и вещей и т. д.

При дизентерийной природе заболевания применяется противодизентерийная поливалентная сыворотка (по 40 тысяч единиц и больше внутримышечно, в тяжелых случаях повторно через день). В начале болезни назначают касторовое масло.

Диета при остром язвенном колите совпадает с наиболее строгой схемой, указанной при описании острого энтероколита. Яблочное лечение нередко переносится очень хорошо, и тогда его следует продлить, давая по 200—300 г яблок ежедневно (кроме первых двух дней, когда назначается до 1 кг и больше), еще неделю и в дальнейшем вновь и вновь повторять.

Местное лечение сигмоидита небольшими клизмами (100—200 см3) из раствора протаргола (1:10000), перманганата калия (1 : 5 000) или хлористого кальция (5 : 1000) не в остром периоде может дать улучшение.

В тех случаях «дистрофического» колита, когда болезнь, несмотря на энергично проведенное лечение, прогрессирует, возникает вопрос о хирургическом лечении. Выключение заболевшей части толстой кишки (при помощи аппендикостомии или искусственного заднепроходного отверстия) и лечение (промыванием) через фистулу иногда в скором времени создают поворот к лучшему.

Профилактика язвенного колита вытекает из данных этиологии и патогенеза.


Гастроэнтерология, Колит, Язвы

Язвенный колит (Colitis ulcerosa)

Этим названием обычно обозначается группа заболеваний, связанных с язвенным поражением толстой кишки, но отличающихся по своей этиологии от бациллярной и амебной дизентерии.

Этиология и патогенез. Тяжелый колит развивается при отравлении ртутью, мышьяком, при аутоинтоксикации на почве азотемии (при недостаточности почек), но чаще его причиной является инфекция, источником которой бывают загрязненные или испорченные пищевые продукты. Тяжесть процесса зависит и от конституциональных особенностей организма, и от ядовитости проникших в кишечник веществ. Из бактериальной флоры чаще всего находили разновидности кишечной палочки, стрептококки, паратифозные палочки и др. В настоящее время при остром язвенном колите в кишечнике все чаще и чаще находят дизентерийные палочки, что позволяет видеть в данном заболевании хроническую дизентерию. Бактериологическое (особенно однократное) исследование кала не решает вопроса, так как при хронической дизентерии дизентерийные палочки выделяются лишь периодически. Поэтому посевы кала должны быть повторными, их нужно производить с соблюдением всех правил (собирать испражнения в чистую посуду и немедленно отправлять в лабораторию). Очень помогает своевременному распознаванию болезни копрологическое исследование. Иногда язвенный колит как бы представляет дальнейшую, более грозную фазу развития токсикоинфекционного гастроэнтероколита. В таких случаях, возможно, имеет место сверхсенсибилизация слизистой оболочки кишечника и развитие гиперергического воспаления. Подтверждением такого взгляда на патогенез некоторых форм тяжелого колита служат характерные для аллергических (анафилактических) состояний находки в испражнениях (эозинофильные лейкоциты и кристаллы Шарко-Лейдена). Играет также роль активизация обычных сапрофитов кишечника, которые при определенных условиях становятся вирулентными. Некоторые авторы форму колита, с самого начала принимающего прогрессирующий, тяжелый характер, выделяют в самостоятельную нозологическую единицу («дистрофия» кишечника) и только ей присваивают название язвенного или тяжелого колита (Colitis ulcerosa chronica gravis).

Патологоанатомическая картина. Наряду с язвами различной величины и глубины, находимыми в различных местах толстой кишки (то у ее проксимального, то у дистального отрезка), отмечаются и другие признаки воспалительных изменений в слизистой оболочке. Почти всегда видны гиперплазированные фолликулы (Colitis follicularis), окруженные красной каймой намечающегося изъязвления. Брюшинный покров также иногда вовлечен в воспалительный процесс.

Клиника. Иногда острый язвенный колит начинается и некоторое время течет как острый гастроэнтероколит средней тяжести и лишь позже принимает крайне тяжелую форму. Чаще же сразу (или после 1—2 дней общего недомогания) все явления достигают большой интенсивности и сосредоточены главным образом в толстом кишечнике. Желудочные симптомы или совсем отсутствуют, или не играют существенной роли. Больной жалуется на сильные боли в животе (преимущественно справа или слева). Боли усиливаются, превращаются иногда в настоящие приступы кишечной колики, в особенности перед актом дефекации. Стул частый (10—20—30 раз и больше), понемногу. Испражнения сначала носят кашицеобразный характер и зловонны, затем состоят из слизи и крови, имеют вид «мясных помоев», теряют фекальный запах. Микроскопически определяются остатки пищи (мышечные волокна, крахмальные зерна и пр.), обрывки некротизированного эпителия, слизь, микробы в большом количестве (главным образом В. coli- и дипло-стрептококки), эритроциты, лейкоциты (нередко с эозинофильной зернистостью). Часто в самом начале заболевания наступают дизурические явления (частое и болезненное мочеиспускание) вследствие присоединившегося цистита. Отмечается олигурия. В моче немного белка, лейкоцитов и эритроцитов, позже и уробилина (при вовлечении в процесс печени). Общее состояние тяжелое: больной жалуется на слабость, головную боль, иногда на судороги в икроножных мышцах. Температура достигает 39° и выше. При осмотре находят сухой язык, сначала вздутый, а затем запавший живот. Осторожной (ввиду болезненности) пальпацией можно обнаружить спазматические сокращения в различных участках толстых кишок (чаще в области сигмовидной).


Гастроэнтерология, Колит, Энтерит

Лечебные и профилактические мероприятия при гастроэнтероколитах

Этиологическая и патогенетическая терапия сулит несомненный успех. Лечение эндокринно-нервных заболеваний, применение противомалярийных средств (хинин, акрихин, плазмоцид), выключение пищевых аллергенов, десенсибилизирующая терапия (аутовакцинация, инъекции раствора пептона), изгнание глистов, лечение гастрита, привычных запоров, подагры, ожирения, болезней сердца, почек и пр.,— все эти лечебные мероприятия всегда должны проводиться вместе с указываемыми ниже, главным образом диетическими, предписаниями. Лечение представляет благодарную, но и трудную для врача задачу; оно требует от больного большой дисциплины, а от врача настойчивости и, главное, хорошего знакомства с основами лечебного питания,— только тогда можно избежать при назначении диеты вредного трафарета. Много раз отмечалось, что длительное назначение строгой диеты (бедной калоражем, крайне монотонной и без достаточного количества витаминов) приводило к общему истощению или развитию гиповитаминозов и авитаминозов. Для правильного построения диетотерапии нужно иметь точное представление о всех особенностях патологического процесса у данного больного: форму гастрита, форму кишечной диспепсии, если она сопутствует заболеванию (бродильная или гнилостная), функциональное состояние кишечника (запор, понос), а также характер и динамику болезни (легкая, тяжелая, склонная к рецидивам), Особенности случая диктуют различную диетическую тактику: в одних случаях диета будет более строгая и переход к ее расширению будет более осторожным; в других случаях смена диет может совершаться быстрее.

Врач должен учесть в подборе блюд индивидуальное к ним отношение больного (плохую переносимость). Существует огромное количество рекомендуемых «столов». Мы приводим здесь некоторые образцы и указываем на возможные варианты их использовании. Эти облегчит построение диеты в каждом конкретном случае.

Начинать лечение лучше всего с голодных или яблочных дней. Затем нужно перейти на щадящую диету с учетом той или другой формы кишечной диспепсии.

В зависимости от успешности строгих диет более или менее быстро переходят на расширенные: сначала с полным устранением механических и химических раздражителей, а потом лишь с ограничением овощей, фруктов и исключением молока в чистом виде к так называемому «колитному» столу Певзнера.

Следует навсегда запретить сало, свинину, утку, гуся, копченые продукты из мяса и рыбы, огурцы, капусту и бродящие напитки.

Постепенный переход от более легкого к более расширенному питанию имеет, однако, свои отрицательные стороны. Они заключаются в том, что в течение сравнительно долгого времени больной находится на однообразном и недостаточно полноценном столе, теряет аппетит и силы, истощается. Поэтому можно пользоваться системой так называемых зигзагов, т. е. в период «легкого» стола включать на один день в неделю более «тяжелый» стол и затем снова возвращаться к легкому. Это—«нагрузочный зигзаг». При положительном результате в следующую неделю делаются два «зигзага», потом три и т. д. При такой системе истощение менее угрожает больному. После установления питания, приближающегося к рациональному (нормальному), желательно каждые 1—1,5 месяца, а при надобности и чаще, возвращаться на некоторое время к легкой диете (10—20 дней). Или же можно и в этом случае прибегнуть к системе «зигзагов», на этот раз «разгрузочных», т. е. включать в полноценный и разнообразный стол щадящую диету в обратном порядке тому, что делается при «нагрузочных зигзагах»: сначала часто (3—4 раза в неделю), а потом все реже и реже. В более легких случаях нет надобности прибегать к длительному применению малокалорийных и монотонных диет, но на сравнительно короткий срок все же следует предложить щадящую диету. Нужно иметь в виду, что яблочные дни особенно хороши при инфекционных гастроэнтероколитах и мало действительны при чисто алиментарных. Больных, страдающих наклонностью к поносам, следует предупредить, чтобы они не принимали пищи и питья в холодном виде.

Лекарственная терапия имеет второстепенное значение. От слабительных следует отказаться, так как они раздражают кишечник и иногда, как уже говорилось, могут послужить поводом для его заболевания. Лишь при «запорных поносах», при скоплении в толстых кишках разлагающихся каловых масс можно 1 —2 раза назначить касторовое масло (1—2 столовых ложки). Длительное (месяцами) применение вазелинового масла устраняет запор. При очень обильных водянистых испражнениях следует назначить мел (Calcii carbonici depurati 3—4 раза в день по 1 —1,5 г), молочнокислый кальций в той же дозе. При гипацидном и тем более при анацидном гастрите назначается соляная кислота, пепсин, панкреатин, горечи.

Rp. Acidi liydrochlorici diluti Pepsini rossici aa 4,0 Aq. destillatae ad 150,0 MDS. По 1 столовой ложке после еды 2—3 раза в день
Rp. Pancreatine sicci 1,0 D. t. d. N. 10
S. По 1 порошку 2 раза в день перед едой со щелочной водой
T-rae Chinae compositae 15,0 MDS. По 20 капель 2 раза в день перед едой (при атонических запорах)
Rp. OI. Vaselini purissimi 100,0
DS. По 1 столовой ложке 1—2 раза в день перед едой

 

Из «физиотерапевтических мероприятий применяются тепловые процедуры (согревающий компресс, грелка, припарки из льняного семени, диатермия, грязелечение). Тепло успокаивает боли при обострении процесса и действует рассасывающим образом на вяло протекающие воспалительные инфильтраты. В периоды обострения болезни больного необходимо уложить в постель на несколько дней. Это совершенно обязательно при проведении голодной и яблочной диеты и в первые дни строго щадящего стола. В дальнейшем, наоборот, нужно заботиться о том, чтобы необоснованно строгими предписаниями не подавить психику больного, особенно склонного к ипохондрии. Пребывание в диетических санаториях и на курорте (Железноводск, Ессентуки, Боржоми и др.) укрепляет общее состояние, нервную систему, облегчает проведение различных физиотерапевтических и бальнеологических процедур и диетотерапии. Минеральные воды выбираются в соответствии с секреторными функциями желудка; при поносе воды пьют в теплом и даже горячем виде.

Что касается профилактики колитов, то она сводится к следующему. Необходимо заботиться о жевательном аппарате (пломбирование зубов, протезирование): хорошо прожеванная пища предъявляет меньшие требования к функциональному напряжению желудка и кишок. Культурная обстановка при приеме пищи не только предохраняет от загрязнения продуктов, но и создает благоприятные условия для психической фазы пищеварения. Отсутствие торопливости в еде, так сказать, внимательное отношение к акту питания служит той же цели. Пищевая санитария, конечно, имеет огромнейшее значение при организации рационального питания. Следует избегать быстрых переходов от чисто вегетарианского стола к столу, богатому грубыми сортами мяса. Если имеется индивидуальная невосприимчивость к тем или другим продуктам (молоко, яйца, раки, ягоды), они должны быть совершенно исключены (во избежание пищевой аллергии). В отношении общего режима у лиц, ведущих малоподвижный образ жизни, склонных к ожирению и запорам (чаще атоническим), нужно добиваться занятий физкультурой, требовать внимательного наблюдения за правильностью стула, который следует регулировать диетическими мероприятиями (пищей, богатой клетчаткой, простоквашей, медом и пр.), применением вазелинового масла (2—3 раза в день по 1 столовой ложке за час до еды). Слабительных и клизм следует избегать. Спастические запоры, свойственные больше невропатам, устраняются более легкой (менее богатой шлаками) диетой, общеуспокаивающими средствами и гидротерапевтическими процедурами (теплые ванны, души, укутывания). Укрепление тонуса нервной системы достигается легким спортом. Особенно полезно плавание в реке или (зимой) в бассейне. При некоторой слабости сердечно-сосудистого аппарата (особенно у тучных) вполне показана лечебная физкультура. Значительное расстройство кровообращения требует лекарственного лечения, однако нужно помнить, что строфантин может вызвать или обострить воспалительное состояние желудочно-кишечного тракта. Настойчивое, а, следовательно, и успешное лечение острого гастроэнтероколита является лучшей профилактикой против перехода его в хронический.

Если в данном случае твердо установлены этиология и патогенез заболевания, они должны быть приняты прежде всего во внимание при организации лечения. Болезни сердечно-сосудистого аппарата, почек, обмена веществ, нервно-эндокринные расстройства курируются по правилам, сообщаемым в соответствующих главах. При наличии глист нужно произвести их изгнание. Аллергические формы требуют устранения аллергена, если это возможно, или проведения специфической или неспецифической десенсибилизации (аутовакниной, инъекциями 5% раствора пептона).