Гистологическая картина почек при этом заболевании еще недостаточно изучена. Преобладают дегенеративные изменения главным образом в области извитых канальцев. Местами отмечаются некротические очаги, вокруг которых наступают воспалительные изменения. Часто обнаруживаются изменения и в области клубочков в виде утолщения капиллярных стенок, местами липоидной дегенерации отдельных внутрикапиллярных клеток и даже отложения липоида кое-где и вне клеток. Эти клубочковые изменения носят явно дегенеративный характер, что дало повод некоторым исследователям характеризовать это заболевание как гломерулонефроз.
Заболевание проявляется обыкновенно у первородящих беременных, чаще всего со второй половины беременности. Начинается оно с отеков нижних конечностей, к которым вскоре присоединяется и отек наружных половых частей.
Амилоидно-липоидный нефроз является осложнением определенных хронических заболеваний. Поэтому симптомы, обусловленные амилоидно-липоидным нефрозом, наслаиваются на симптомы основного заболевания. К симптомам относится прежде всего триада, характерная для липоидного нефроза, а именно отеки, альбуминурия и гиперхолестеринемия; кроме того, довольно скоро намечается тенденция к развитию недостаточности, причем отеки не всегда достигают больших размеров. В отдельных случаях они вовсе отсутствуют. В большинстве случаев отеки достигают больших размеров, располагаясь преимущественно на нижних конечностях и в области поясницы и сопровождаясь часто асцитом. Отечная жидкость очень бедна белком.
Альбуминурия резко выражена. Отмечаются значительнее колебания степени альбуминурии в различные дни.
Для липоидного нефроза характерна прежде всего упомянутая триада симптомов: отеки, массивная альбуминурия и гиперхолестеринемия. Отрицательные признаку – отсутствие гипертензии, гематурии и азотемии – также имеют огромное распознавательное значение. За липоидный нефроз ошибочно принимают главным образом отечную форму хронического нефрита и амилоидно-липоидный нефроз.
Отечную форму хронического нефрита некоторые даже называют псевдонефрозом. Внимательный анализ клинической картины этого заболевания дает, однако, возможность без труда исключить липоидный нефроз на основании тщательного и повторного определения удельного веса мочи. Кровяное давление у больных с отечной формой хронического нефрита повышено. Если первые исследования показали нормальные цифры кровяного давления, а повторные определения выявляют хотя бы незначительное повышение, даже повышение только минимального давления или верхние цифры его нормы – все это уже исключает нефроз. При повторных исследованиях мочи удается часто отметить микрогематурию, а удельный вес никогда не достигает таких высоких цифр, как при нефрозе.
Макроскопически почки большей частью увеличены; поверхность гладкая, бледновато-желтого цвета; раньше такую почку называли «большой белой почкой». На разрезе бесструктурный серо-желтый корковый слой резко отграничен от буроватого медуллярного слоя. Под микроскопом отмечается резко выраженная дегенерация всех канальцев. В канальцевом эпителии, кроме зернистого, гиалиново-капельного и вакуольного перерождения, отмечается отложение липоидов в виде двоякопреломляющих холестеринэстеров; липоиды отлагаются и в строме. Иногда этих липоидов настолько много, что корковый слой на разрезе приобретает серо-желтый вид. Отсюда и происходит название липоидного нефроза. Канальцы расширены и наполнены мелкозернистой массой и различными типами цилиндров. Дегенерированный канальцевый эпителий местами подвергается десквамации, а местами видна оживленная регенерация в виде фигур кариокинетического деления ядер.
Под липоидным нефрозом мы понимаем общее заболевание организма, в основе которого лежат: 1) изменения липоидного и белкового обмена и 2) выраженные дегенеративные изменений в почечных канальцах.
Липоидный нефроз может развиться в результате хронической туберкулезной интоксикации или интоксикации, обусловленной хроническим нагноительным процессом. Однако в тex случаях, где обнаруживается туберкулез или хроническое нагноение (например, остеомиелит), заболевание почек имеет чаще характер амилоидно-липоидного нефроза, т. е. амилоидоза, осложненного нефрозом. Сифилитическая инфекция также чаще приводит к амилоидно-липоидному нефрозу, хотя в некоторых случаях сифилис ведет к чистому липоидному нефрозу. Описаны случаи нефроза, развившиеся на почве малярии, дифтерии. Во многих случаях этиология липоидного нефроза остается неизвестной; в этих случаях говорят о генуинном нефрозе. Наиболее часто липоидный нефроз встречается в детском и школьном возврасте; заболевают преимущественно дети-лимфатики и дети с экссудативным диатезом.
Очаговый нефрит представляет собой поражение почек, обусловленное заносом бактерий в ограниченное количество почечных клубочков. Он связан обычно с очаговой инфекцией, в большинстве случаев в области миндалин, реже – в области придаточных полостей носа, корней зубов, червеобразного отростка, желчного пузыря или полового аппарата. Очаговый нефрит выявляется иногда во время первичного тонзиллита, синусита и т. д., чаще во время одного из обострений хронической очаговой инфекции.
Очаговый нефрит в отличие от диффузного характеризуется следующими признаками: микрогематурией (более или менее выраженной), небольшой альбуминурией, скудной цилиндрурией.
Отечно-гипертоническая, форма острого нефрита встречается чаще. Одним из ранних проявлений этой формы болезни является одышка, порой очень выраженная, особенно во время ходьбы. Часто больные жалуются на боль в правом подреберье, что стоит в связи с острым набуханием печени, нередко на головные боли, иногда очень упорные, связанные с функциональными изменениями капилляров мозга. Некоторые больные указывают на боли в области поясницы, обусловленные напряжением почечной капсулы. Иногда больного доставляют в больницу в бессознательном состоянии с приступом судорог, сопровождающимся прикусыванием языка и непроизвольным мочеиспусканием, т. е. симптомокомплексом, напоминающим эпилепсию. В более легких формах больные ограничиваются жалобами на отечность лица или всего тела.
Отеки являются наиболее наглядным объективным признаком заболевания. Начавшись с лица, особенно с области век, отеки распространяются на все тело. Они обусловливают одутловатый и бледный вид лица; бледность объясняется, кроме того, спазмом кожных сосудов.
К третьей группе симптомов относятся гематурия, альбуминурия и цилиндрурия. Из них большее значение имеет гематурия, которая указывает на воспалительный процесс в гломерулах, на повышенную проницаемость почечных капилляров. Меньшее значение имеет альбуминурия и цилиндрурия.
Значение альбуминурии и цилиндрурии в клинической картине почечных заболеваний долго переоценивалось; нередко оно и до сих пор переоценивается. Между тем хорошо известно, что оба эти показателя легко возникают при самых незначительных раздражениях почек, например, под влиянием лихорадки, небольших аутоинтоксикаций, даже после длительной ходьбы. Приходится наблюдать очень тяжелые заболевания почек, когда альбуминурия, а также цилиндрурия слабо выражены. При остром нефрите, как и при других двусторонних гематогенных заболеваниях почек, альбуминурия происходит за счет белков крови.
Отеки являются также очень частым симптомом строго нефрита. Нередко они являются первым симптомом, который обращает на себя внимание больного. Если учесть не только видимые, но и скрытые отеки, т. е. те, которые не обнаруживаются при внешнем осмотре и пальпации, то нужно думать, что они являются постоянным симптомом острого диффузного нефрита. Отеки рассматривались раньше исключительно как следствие почечных изменений. Когда у больного с острым нефритом наблюдалось недостаточное количество выделяемой мочи; т. е. олигурия, особенно резко выраженная при тех формах, которые протекают с большими отеками, то естественно, что эти отеки рассматривались как непосредственное следствие олигурии. Раз выделяется малое количество мочи (а выделяется мало мочи вследствие того, что воспаленная почка не в состоянии больше выделить), то выпитая жидкость должна куда-то деваться; она уходит в ткани и поэтому получаются отеки.
фМакроскопически почки при остром нефрите имеют иногда нормальный вид, но чаще они полнокровны; на поверхности разреза видны увеличенные гломерулы, которые имеют вид сероватых или красных точек. Вскоре почки увеличиваются в размерах; на разрезе тогда виден расширенный корковый слой, в котором рассеяно много красных точек и отдельных тёмнокрасных пятен («большая пестрая почка»). В очень ранних стадиях острого нефрита можно обнаружить увеличенные гломерулы, богатые ядрами. Капилляры клубочков расширены, их контуры становятся неясными, отдельные из них некротизированы. Преобладают изменения внутри капилляров. Эндотелий капилляров набухает, во многих местах слущивается и заполняет просвет капилляров, который свободен от крови; кроме слущенного эндотелия, в нем много лейкоцитов. Несколько позднее просвет капилляров наполняется мелкозернистым, белковой природы экссудатом, который проникает и в просвет боуменовой капсулы. Этот выпот имеет характер серозной жидкости; иногда он богат фибрином или же носит чисто геморрагический характер. В стенках vasa afferentia обнаруживаются те же изменения, что и в капиллярах гломерул. Эпителий, выстилающий внутренний слой боуменовой капсулы, подвергается зернистой и жировой дегенерации, вскоре наступают дегенеративные изменения и канальцевого эпителия, которые могут быть выражены в различной степени, иногда настолько резко, что напоминают изменения, составляющие характернейшую черту нефрозов.