Клиническое течение бронхоэктазий



Наличие бронхоэктазов далеко не всегда проявляется клинически и поэтому они часто остаются клинически нераспознанными.

Наиболее характерным признаком считают выделение с кашлем большого количества трехслойной и зловонной мокроты, но это наблюдается в далеко зашедших стадиях заболевания.

Весьма ценные указания дает анамнез, выясняющий, что в ранних стадиях, при еще необильном отделении мокроты, интенсивность кашля изменяется в зависимости от положения больного (горизонтальное, вертикальное); в то же время и мокрота выделяется неравномерно также в зависимости от положения больного. Расспрос выясняет, что кашель усиливается при положении на здоровом боку и в этом же положении отмечается большее выделение мокроты. Больной ложится тогда на другой бок или на спину и в таком положении может спокойно проспать всю ночь, но утром, как только он встает, начинается кашель с мокротой, который продолжается до тех пор, пока не выделится секрет, собравшийся за ночь в бронхоэктазах. Больной откашливает мокроту «полным ртом»; этот симптом является сравнительно ранним признаком бронхоэктазии. В дальнейшем отмечается обильное выделение мокроты, которое совершается легко и попрежнему усиливается в горизонтальном положении больного, на здоровом боку: но мокрота иногда уже имеет неприятный запах. Наконец, еще позже может наступить постоянное выделение чрезвычайно вонючей мокроты. Вонючий запах мокроты является необязательным признаком бронхоэктазии; появление его указывает на то, что в районе бронхоэктазов под влиянием вторичной гнилостной инфекции развился гнилостный бронхит.

В более ранней стадии количество мокроты невелико, она жидкая и имеет гнойный характер; слизи обычно мало и мокрота в плевательнице имеет вид отдельных монет («монетообразная мокрота»). В дальнейшем, когда мокроты выделяется много, она имеет сероватый или сероватобурый цвет и состоит из трех слоев: верхнего пенистого, иногда с отдельными как бы взлохмаченными тяжами, свешивающимися в средний жидкий серозный мутный слой, под которым располагается слой, содержащий обильный гной, иногда с дитриховскими пробками. Эластические волокна встречаются лишь изредка в виде отдельных экземпляров, что указывает на изъязвление бронхиальной стенки. Под микроскопом обнаруживается много гнойных клеток, иногда довольно много кристаллов жирных кислот и кристаллов гематоидина

Очень частым симптомом бронхоэктазии является кров харкание. Периодическое появление в небольшом количестве крови в виде прожилок наблюдается почти во всех случаях. Кроме того, наблюдается особая форма бронхоэктазии с периодическими обильными кровохарканиями, можно сказать, с кровотечениями, которые могут привести даже к смерти от потери крови. Эта форма названа французскими авторами сухой бронхоэктазией, потому что она не сопровождается отделением мокроты. Кровохаркание является единственной причиной обращения таких больных к врачу. Других жалоб больной не предъявляет. Сухие, периодически кровоточащие бронхоэктазы могут долго протекать без мокроты, но со временем и они обычно приобретают черты, типичные для данного заболевания.

Внешний вид больных и общее состояние могут долго оставаться без изменений. В некоторых случаях внешний вид и общее состояние мало меняются даже тогда, когда больные уже выделяют много мокроты. Чаще, однако, в период выделения большого количества мокроты, особенно гнилостной, больные худеют, бледнеют, лицо становится одутловатым, иногда развивается цианоз. Сравнительно рано пальцы приобретают вид «барабанных палочек». Реже (обычно только у тяжело больных и в молодом возрасте) развивается генерализованный периостит (osteoarthropatie hyperthrophiante pneumique), носящий название болезни Пьер Мари-Бамбергера.

Перкуссия легких в ранних стадиях болезни может не дать никаких изменений, кроме небольшой эмфиземы и ограниченной подвижности нижнего легочного края на пораженной стороне вследствие сопутствующего сухого плеврита. Иногда выявляется укорочение перкуторного звуки в нижней части легкого, обычно ближе к позвоночнику, что обусловлено пневмосклерозом. При более редкой локализации в верхней доле может обнаружиться винтриховское изменение перкуторного звука. Аускультация уже рано (до появления перкуторных изменений) выявляет небольшое количество мелкопузырчатых хрипов, прослушиваемых с большим постоянством обычно в нижней части легкого в паравертебрально расположенном участке. Еще большее диагностическое значение имеет появление на том же участке крупнопузырчатых хрипов. Для более поздних стадий болезни характерно большое количество влажных хрипов (крупнопузырчатых) под лопаткой, нередко и в подмышечной области (ближе к передней подмышечной линии). Дыхательный шум большей частью ослаблен, в отдельных случаях прослушивается бронхиальное и даже амфорическое дыхание.

Рентгеновское исследование легких выявляет ряд довольно полиморфных изменений в зависимости от формы бронхоэктазов (цилиндрических или мешковидных) и от степени наполнения их секретом. Цилиндрические бронхоэктазы имеют вид либо линейных затемнений, либо светлых полосок с двойным контуром. Мешковидные бронхоэктазы дают обычно ячеистый или сотовый рисунок. При этом наполненные секретом бронхоэктазы имеют вид округлых затемнений; бронхоэктазы, выполненные воздухом, представляются в виде кольцевидных телец с просветлением в центре. При врожденных бронхоэктазах крупноячеистый рисунок может быть виден на протяжении всего легочного поля. Бронхоэктазы не всегда дают ячеистый рисунок, к тому же значительные пневмоцирротические изменения и особенно большие плевральные сращения могут их сделать рентгенологически невыявляемыми.

Большое диагностическое значение приобретает бронхография, т. е. рентгеновский снимок бронхиального дерева, после наполнения его контрастным веществом (липиодолом). Цилиндрические бронхоэктазы определяются при бронхографии как контрастные линейные тени, которые по диаметру шире теней, обусловленных нормальными бронхами. Мешетчатые бронхоэктазы представляются округлыми тенями с горизонтальным уровнем контрастного вещества.



Метки: , , ,