Кашель и мокрота при Pneumonia Crouposa



Кашель является в типичных случаях обязательным симптомом, появляющимся с первого дня болезни. Вначале кашель мучительный, так как усиливает колотье в боку; в первые 1- 2 дня он сопровождается отделением небольшого количества чрезвычайно «тягучей слизистой мокроты, которая позднее приблизительно в 75% случаев принимает «ржавый» оттенок. Ржавый цвет держится обычно лишь 3—4 дня и исчезает; к этому времени мокрота делается более жидкой, легче отделяется, приобретая характер слизисто-гнойной мокроты. Мокрота в первые дни заболевания, а тем более позднее, образуется в глубоких бронхах. Ржавый цвет мокроты объясняется выщелачиванием кровяного пигмента; тягучесть, вязкость указывают на большое содержание нуклеиновых веществ. Эти особенности мокроты—ржавый цвет и вязкость—наблюдаются главным образом в случаях, обусловленных пневмококками I типа или родственного ему VII типа. Жидкая мокрота, напоминающая мясные помои, указывает на то, что возбудителем является скорее всего пневмококк II типа. Под микроскопом в мокроте обнаруживаются эритроциты, немного лейкоцитов, фибрин и обычно много грамположительных пневмококков.

Методика определения типа пневмококков проста. Для этого несколько плевков мокроты собирают в стерильную чашку Петри. Если больной не отделяет мокроту, то его следует уложить на здоровый бок, что вызывает усиление кашля и отделение мокроты.

Метод Нейфельда. Каплю мокроты смешивают с каплей иммунной антипневмококковой сыворотки кролика и каплей метиленовой синьки. Так как пока еще трудно определить все 32 типа, то достаточно ограничиться определением I, II и III типа. Если к мокроте прибавлена капля иммунной сыворотки, соответствующей пневмококкам данной мокроты, то при микроскопическом исследовании заметно ясное набухание капсулы пневмококков (рис. 5). Реакция затрудняется, если в мокроте мало пневмококков.

Метод Сабина. 1—1,5 см3 мокроты впрыскивают мыши внутрибрюшинно. Обычно через 5—6 часов (иногда даже через 3—4 часа) отсасывают пастеровской пипеткой из брюшной полости мыши перитонеальную жидкость, которая содержит достаточно большое количество пневмококков. Из пастеровской пипетки переносят четыре капли на предметные стекла — по капле на каждое стекло; к каждой из трех капель прибавляют по 1 капле иммунной антипневмококковой сыворотки (I, II и III), а к четвертой капле в качестве контроля прибавляют каплю 0,85% раствора NaCl. Агглютинацию рассматривают под микроскопом (рис. 6). Сыворотка, давшая агглютинацию, определяет тип пневмококка. Если ни одна из трех сывороток не дала агглютинации, то пневмококк должен быть отнесен к сборной Х-группе. Местные изменения со стороны легких и плевры очень демонстративны. Грудная клетка на больной стороне отстает при дыхании. В стадии гиперемии в области, соответствующей поражению, голосовое дрожание слегка ослаблено, перкуторный звук имеет характер притуплённого тимпанита, а при аус-культации прослушивается крепитация (crepitatio indux).

В подмышечной области нередко прослушивается шум трения плевры. Кроме того, иногда обнаруживаются разлитые сухие хрипы, указывающие на сопутствующий бронхит.

В стадии красного, а также серого опеченения отмечается отчетливое притупление перкуторного
звука, которое до абсолютной тупости обычно не доходит, если не присоединяется
выпот в плевральной полости. Голосовое дрожание и бронхофония усилены. В области притупления выслушивается бронхиальное дыхание; часто оно выражено весьма резко. При поражении верхней доли первые симптомы — уплотнения (бронхиальное дыхание, бронхофония) обнаруживаются часто в подмышечной области (высоко), тщательное обследование которой имеет поэтому большое значение для диагностики. Иногда в разгаре пневмонии отмечается значительное ослабление дыхательных шумов. Если ослабление дыхательных шумов не связано с развившимся экссудативным плевритом, то оно указывает либо на закупорку секретом мелких бронхов, либо на особую форму заболевания, на так называемую массивную пневмонию.

В стадии разрешения притупление перкуторного звука постепенно уменьшается. В некоторых участках прослушивается бронхиальное дыхание, а в других—влажные мелкопузырчатые хрипы. Там, где экссудат всосался и остаются лишь увлажненные и спавшиеся альвеолы, снова появляется крепитация (crepitatio redux), но уже более грубая и более обильная, чем crepitatio indux. Разрешение пневмонии не обязательно совпадает с кризисом; чаще оно начинается за 1—2 дня до кризиса, а иногда лишь после кризиса.

Пневмония локализуется чаще в правом легком, в нижней его доле. Как было указано, может поражаться одна доля, иногда несколько долей. Процесс может ограничиться также частью доли, дальнейшее распространение пневмонии сопровождается обычно более тяжелым течением заболевания, хотя в отдельных случаях может и не быть зависимости между тяжестью течения и распространенностью местных изменений. Верхнедолевые пневмонии протекают тяжелее.

Рентгенологически крупозная пневмония определяется тенью. При поражении верхней правой доли нижняя граница тени имеет обычно резкое очертание, что объясняется горизонтальным границы легочной доли. При локализации пневмонии в верхней левой доле отмечается размытость очертания нижней границы тени, что находит объяснение в косом расположении междолевой щели слева. При поражении нижних долей рентгеновская тень может занимать почти все легочное поле за исключением над- и подключичного пространства. Рентгеновская картина обусловлена: а) кровенаполнением легочных сосудов, б) альвеолярным экссудатом и в) инфильтрацией межальвеолярной стромы. Эти три компонента неодинаково выражены в различных стадиях заболевания (рис. 8, 9), они неодинаковы также у разных больных, что делает понятной вариабильность рентгеновской картины. Большую роль играет и техника рентгеновского снимка; техника просвечивания (иногда жесткость лучей) может сделать тень незаметной. После кризиса тень делается сетевидной, пронизанной полосами, что объясняется главным образом гиперемией и инфильтрацией интерстициальной ткани; часто обнаруживаются диафрагмальные сращения.



Метки: ,